Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Переломы бедренной кости - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(FRACTURAE OSSIS MEMBRI INFERIORIS)
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
(FRACTURAE OSSIS FEMORIS)
Переломы бедренной кости возникают вследствие прямой и непрямой травмы. В зависимости от локализации повреждения переломы бедренной кости подразделяются на переломы проксимального конца (переломы шейки, переломы вертельной области — чрез- вертельные, межвертельные, изолированные переломы большого и малого вертелов), переломы диафиза (верхняя, средняя и нижняя трети) и переломы дистального конца (переломы мыщелков).
Помимо этого переломы бедра подразделяются на закрытые, открытые и огнестрельные. Клиническое течение, лечение и исход упомянутых групп переломов бедра разные.
Переломы бедра являются одним из тяжелых видов травмы аппарата движения и опоры, нередко сопровождающимся тяжелым травматическим шоком. Особенно тяжело протекают огнестрельные переломы бедра, являющиеся одним из частых повреждений в военное время и сопровождающиеся значительной кровопотерей и шоком. Являясь инфицированными, эти переломы нередко осложняются анаэробной инфекцией и заканчиваются смертью. Своевременная борьба с шоком, квалифицированно произведенная хирургическая обработка раны, надежная иммобилизация и интенсивная антибактериальная терапия позволяют спасти раненого с огнестрельным переломом бедра. В мирное время чаще встречаются закрытые переломы бедра.
Среди закрытых переломов чаще встречаются диафизарные переломы бедра, затем переломы шейки, вертельной (трохантерной) области и, наконец, дистального конца — мыщелков бедренной кости.
Все больные с переломами бедра подлежат стационарному лечению.

Рис. 97. Переломы проксимального отдела бедренной кости:
Переломы проксимального отдела бедренной кости
а — межвертельный; б — чрезвертельный; в — перелом основания шейки; г — чрезшеечный; д — субкапитальный.

Переломы проксимального конца бедренной кости (Fracturae ossis femoris regii proximalis)

К этой группе переломов относятся переломы шейки бедренной кости (медиальные, или субкапитальные, срединные, или интермедиарные, и латеральные, или базальные) и переломы вертельной области (чрезвертельные, межвертельные, изолированные переломы большого или малого вертелов) (рис. 97).
Переломы шейки бедренной кости и вертельной области могут быть аддукционными и абдукционными, что определяется по углу между центральным и периферическим (вместе с диафизом бедра) фрагментами.
При аддукционном переломе угол между фрагментами открыт в направлении средней линии тела. Дистальный фрагмент вместе с диафизом бедра приведен, шеечно-диафизарный угол уменьшен, развивается деформация coxa vara. При абдукционном переломе угол между фрагментами открыт кнаружи. Дистальный фрагмент вместе с бедром оказывается в отведенном положении. Формируется деформация coxa valga. Дистальный фрагмент шейки бедра может также смещаться кпереди или кзади, что определяется на профильной рентгенограмме.
Переломы шейки бедренной кости являются внутрисуставными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным переломам.

Переломы шейки бедренной кости (Fracturae colli ossis femoris)

Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости происходит главным образом через внутрикостные сосудистые артериальные ветви a. circumflexa femoris medialis et lateralis. В меньшей степени кровоснабжение идет через сосуды связки головки бедренной кости (lig. capitis femoris), которая у людей старшего возраста большей частью облитерируется. При переломах шейки бедренной кости, являющихся внутрисуставными, основная внутрикостная артериальная сеть нарушается, что значительно снижает питание проксимального отдела шейки и головки бедренной кости и, следовательно, отрицательно влияет на процессы регенерации костной ткани в области перелома, а также приводит к явлениям аваскулярного некроза шейки и головки.
Переломы шейки бедренной кости встречаются довольно часто и преимущественно у женщин пожилого возраста (60 лет и старше), у которых тонус мускулатуры понижен, а хрупкость костной ткани повышена. Переломы шейки подразделяются на медиальные, интермедиарные и латеральные. При медиальном переломе линия перелома проходит вблизи головки (субкапитальные переломы) или непосредственно через шейку бедренной кости, но ближе к головке (чрезшеечные медиальные переломы). При интермедиарном переломе (интермедиарные переломы средней части шейки, или срединные переломы) линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости. При латеральном переломе ломается основание шейки и линия перелома проходит в непосредственной близости от вертельной области. Такие переломы называются базальными, или латеральными, переломами шейки бедренной кости.
Эти виды переломов чаще возникают при аддукционном механизме травмы, т. е. при падении на бок. Периферический фрагмент при этом приведен и смещен кверху и кнаружи. Абдукционный механизм травмы — опора и падение с разведенными ногами — встречается реже. Периферический фрагмент при этом находится в отведенном положении, смещен кверху, а иногда внедряется в центральный фрагмент (головку), образуя вколоченный перелом. Медиальные и интермедиарные переломы шейки бедренной кости, за за исключением вколоченных, срастаются плохо, особенно при консервативном методе лечения (гипсовая повязка, скелетное вытяжение). Неблагоприятными условиями для сращения этих переломов являются плохое кровоснабжение проксимального отломка, отсутствие надкостницы в области шейки бедра, вертикальное расположение плоскости излома, трудности хорошего сопоставления фрагментов и плотного соприкосновения их вследствие большой подвижности головки, соединенной с вертлужной впадиной только круглой связкой, а также понижение регенераторных процессов у лиц пожилого возраста. Лучшая консолидация перелома наблюдается при латеральных (базальных) переломах шейки бедренной кости (хорошее кровоснабжение отломков, лучшие условия для их сопоставления и др.). Эти переломы, как правило, срастаются.
Клиника. При переломе бедренной кости отмечаются умеренная боль в области тазобедренного сустава, резкая наружная ротация всей нижней конечности под влиянием ее массы, что определяется при сравнительном осмотре по стопе и надколеннику (наружный край стопы прилегает к плоскости кровати, надколенник повернут кнаружи), положительный симптом «прилипшей пятки» (больной не в состоянии поднять выпрямленную в коленном суставе ногу), укорочение конечности на 2—3 см вследствие смещения дистального фрагмента в краниальном направлении. Линия Шемакера на стороне повреждения проходит ниже пупка, большой вертел находится выше линии Розера-Нелатона, равнобедренность треугольника Бриана нарушена. Ощупывание области шейки (под паховой связкой) и нагрузка по оси бедра и на большой вертел (поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по большому вертелу) вызывают резкую боль в области тазобедренного сустава. Вследствие смещения кпереди под влиянием образовавшейся гематомы бедренной артерии и прижатия ее к паховой связке отмечается усиленная пульсация ее над и, в меньшей степени, под паховой связкой (симптом С. С. Гирголава). Переломы шейки бедренной кости нередко вызывают боль, иррадиирующую в коленный сустав. Это объясняется наличием анастомозов между запирательными и подкожными нервами.
При попытке произвести активные движения, а также при пассивных движениях боль в области тазобедренного сустава усиливается. Иногда больной может пассивно произвести небольшие сгибательные движения в тазобедренном суставе, однако, не отрывая пятку от плоскости кровати.
При вколоченных переломах перечисленные симптомы отсутствуют совсем или выражены слабо. Наружная ротация нижней конечности не определяется или выражена весьма умеренно. Укорочение ноги обычно отсутствует или бывает незначительным, в пределах 1 —1,5 см. При вколоченных переломах шейки бедра (субкапитальных и базальных) движения в тазобедренном суставе (активные и пассивные) возможны. Больной может прийти к врачу самостоятельно с жалобами на боль в области тазобедренного сустава. При пальпации определяется локальная болезненность под паховой связкой. Если такой больной продолжает ходить, то под воздействием механических сил нагрузки может произойти «раско- лачивание» перелома и фрагменты смещаются. Такое смещение может произойти и во время лечения вследствие постепенно наступающего краевого рассасывания костной ткани краев сколоченных фрагментов по плоскости перелома.
«Расколачивание» перелома происходит чаще всего в случаях, когда плоскость перелома проходит вертикально и когда действуют механические силы (нагрузка, тяга мышц), направленные на срез. Вколоченные переломы шейки бедренной кости с горизонтальной плоскостью перелома «расколачиваются» редко. Тщательно собранный анамнез, клинические данные и рентгенологическое обследование облегчают диагноз, позволяют уточнить характер перелома и наметить план лечебных мероприятий.
Лечение. При вколоченных медиальных переломах шейки бедренной кости проводят иммобилизацию конечности в положении отведения и внутренней ротации в течение 3—4 мес с помощью циркулярной гипсовой повязки для тазобедренного сустава. Больные пожилого возраста плохо переносят длительную иммобилизацию гипсовой повязкой, поэтому им лучше применить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузами по 2 кг или манжеточное вытяжение за голеностопный сустав с грузом 2—3 кг.
Если вколоченность перелома сочетается с такими деформациями, как укорочение, наружная ротация, значительная coxa vara или coxa valga, вколоченность необходимо устранить и дальше лечить больного одним из описанных ниже методов.
При медиальных переломах шейки бедренной кости со смещением проводят оперативное лечение. Лишь в отдельных случаях при имеющихся противопоказаниях прибегают к репозиции фрагментов по Уитмену, а затем фиксируют конечность циркулярной гипсовой повязкой с высоким поясом в положении отведения и внутренней ротации. Применяют местное обезболивание: 40—45 мл 1 % раствора новокаина вводят в сустав из точки, расположенной на 1 см ниже средней части паховой связки. Вправление фрагментов производят следующим образом. Больного укладывают на ортопедический стол с тазодержателем. Помощник фиксирует таз, хирург сгибает больную ногу в коленном и тазобедренном суставах, производит тракцию по оси бедра, ротируя его кнутри, а затем, не прекращая тяги, разгибает и отводит конечность. После репозиции перелома хирург руками или с помощью специального аппарата осуществляет вытяжение по оси разогнутой, отведенной и ротированной внутрь нижней конечности. В таком положении фиксируют тазобедренный сустав циркулярной гипсовой повязкой с поясом и гильзой на противоположное бедро сроком на 4—6 мес. Затем назначают ходьбу на костылях, массаж, лечебную физкультуру, тепло.
При наличии противопоказаний к наложению гипсовой повязки и осуществлению оперативного метода лечения применяют постоянное скелетное вытяжение. Конечности придают положение отведения и легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Под голень помещают ортопедическую подушку, а стопу противоположной ноги упирают в деревянный ящик. Наружную ротацию ноги устраняют с помощью ротационных петель, наложенных на бедро и голень. Спицу проводят над мыщелками бедренной кости. Этот метод позволяет уже со второго дня применить функциональную терапию (движения в голеностопном и межфаланговых суставах стопы, «игра» надколенника — сокращение четырехглавой мышцы бедра). Назначают дыхательную гимнастику.
Смещение по длине устраняют с помощью грузов от 5—6 до 7— 8 кг в зависимости от степени смещения фрагментов и развития мускулатуры больного. Через 6—7 нед спицу удаляют и на 2—3 нед накладывают клеевое вытяжение на бедро и голень. Через 2,5—3        мес допускается ходьба на костылях без нагрузки на поврежденную конечность. Дозированную нагрузку разрешают через 3,5—4         мес, полную нагрузку — только после сращения перелома, подтвержденного клинически и рентгенологически, но не раньше, чем через 6 мес.
Лечение латеральных (базальных) переломов шейки бедренной кости проводят путем фиксации конечности гипсовой повязкой либо методом постоянного скелетного вытяжения по описанной выше методике. Последний метод широко используют при медиальных переломах шейки бедренной кости со смещением для вправления фрагментов и удержания их в таком состоянии при подготовке больного к операции.
Длительное неподвижное пребывание в постели больных пожилого возраста с гипсовой повязкой или постоянным скелетным вытяжением влечет за собой развитие гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистых расстройств, трофических нарушений (например, пролежней), приводящих в 21,2 % к смерти пострадавших. При консервативном лечении место перелома срастается в среднем только у 20 % больных.
Медиальный перелом шейки бедренной кости
Рис. 98. Медиальный перелом шейки бедренной кости со смещением до (а) и после (б) операции остеосинтеза фрагментов трехлопастным гвоздем Смита— Петерсена.

Внедрение оперативного метода лечения Смит-Петерсеном (1931 г.) позволило коренным образом улучшить исходы и увеличить частоту сращений переломов шейки бедра до 87,7 %. Вот почему в настоящее время при отсутствии прямых противопоказаний (свежий инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности и др.) шире начали применять оперативное лечение больных, особенно с медиальными переломами шейки бедренной кости. Для введения металлического гвоздя в шейку и головку предложено свыше 100 различных способов и направителей. При пользовании любым методом важно, чтобы гвоздь прошел через центр шейки и вошел в головку бедренной кости. Кроме того, необходимо добиться сколоченности перелома. Правильность введения гвоздя проверяют рентгенологически (рис. 98).
Латеральные (базальные) переломы шейки бедренной кости у людей пожилого возраста в последние годы начали широко оперировать. Фиксацию фрагментов осуществляют металлическим трехлопастным гвоздем и металлической накладной пластинкой, соединяющейся с гвоздем. Пластинку прикрепляют к метафизу и диафизу бедренной кости 3—4 винтами. После остеосинтеза фрагментов больного укладывают на ортопедическую койку, ногу помещают на ортопедическую подушку, шину Белера или Богданова накладывают накожное или манжеточное вытяжение на голень с грузом 2— 3 кг.
Если гвоздь введен недостаточно глубоко в головку или проник в вертлужную впадину, для предотвращения постепенного выскальзывания гвоздя при движениях накладывают гипсовую повязку с поясом сроком на 3—4 мес.
Учитывая, что данная патология встречается преимущественно у людей пожилого возраста, в послеоперационном периоде необходимо следить за деятельностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также за свертываемостью крови. При повышении последней назначают антикоагулянты. В зависимости от патологии внутренних органов назначают соответствующее медикаментозное лечение.
Через 2—3 нед после остеосинтеза по поводу перелома шейки бедренной кости больному разрешают вставать и ходить с помощью костылей, слегка наступая на больную ногу. Нагрузку на ногу постепенно увеличивают так, чтобы через 3 мес больной мог ходить с одним костылем и палкой. Полную нагрузку разрешают через 5—6 мес. Оперативный метод лечения переломов шейки бедренной кости позволяет уменьшить количество осложнений и летальность, добиться сращения в значительно большем проценте случаев, чем при консервативном лечении, а также значительно сократить средний срок пребывания больного в стационаре.

Трудоспособность больных с медиальными и срединными переломами шейки бедренной кости восстанавливается через 6— 12 мес, с латеральными (базальными) — через 4—6 мес.
Если у больных пожилого возраста из-за сопутствующих заболеваний описанные виды лечения применить нельзя, прибегают к кратковременной укладке больного на ортопедическую койку, ноге после обезболивания места перелома придают среднефизиологическое положение, используя для этого ортопедическую подушку и мешочки с песком, и накладывают манжеточное вытяжение с небольшими грузами (3—4 кг) на 1 нед. После острых явлений приступают к ранней активации больных, обучают сидеть их в постели, и затем ходить с помощью костылей. При этом уменьшается возможность декомпенсации и тяжелых осложнений.
Если перелом шейки бедренной кости не сросся через 3—6 мес или у больного развился ложный сустав, при отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов, производят костную пластику со вскрытием сустава либо простую, но достаточно эффективную операцию внесуставного остеосинтеза шейки бедра трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена с применением костного аутотрансплантата или аллотрансплантата, вводимого в шейку дистальнее гвоздя. Последняя операция предпочтительнее, так как лица пожилого возраста плохо переносят более травматичную операцию открытого остеосинтеза и костной пластики, а повреждение капсулы сустава при его вскрытии ухудшает и без того недостаточно хорошее кровоснабжение шейки и головки бедренной кости.
Операцию внутрисуставного остеосинтеза трехлопастным гвоздем лучше осуществлять с применением костного аутотрансплантата. Последний у лиц пожилого возраста, у которых регенераторные проявления выражены слабо, более предпочтителен в связи с тем, что аутокость является более совершенным остеопластическим материалом, стимулирующим восстановительные процессы в поврежденной кости. Упомянутую операцию применяют лишь в тех случаях, когда рассасывание шейки бедра выражено незначительно, а аваскулярные изменения в головке бедренной кости отсутствуют. В противном случае данная операция оказывается не эффективной.
Перед операцией с целью репозиции фрагментов на 1—1,5 нед над мыщелками бедра накладывают скелетное вытяжение. Во время операции перелом прочно сколачивают. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой для тазобедренного сустава с поясом и гильзой на здоровое бедро сроком на 3 мес.
У больных с выраженным аваскулярным некрозом шейки и головки бедренной кости проводят менее продолжительную, но более эффективную операцию Путти—Мак-Маррея — межвертельную остеотомию бедренной кости в слегка скошенном направлении снизу вверх и снаружи кнутри. После остеотомии диафиз бедренной кости для создания упора смещают кнутри под плоскость несращения шейки и головки, ногу отводят.

Для удержания бедренной кости в приданном положении можно применить пластинку ЦИТО, или Харьковского института ортопедии и травматологии, позволяющую скрепить фрагменты. Гипсовую повязку с поясом накладывают на 3—4 мес. Затем гипс снимают, назначают дозированную ходьбу с помощью костылей, массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение. Шейка, как правило, срастается, явления аваскулярного некроза головки бедренной кости проходят. В результате этих мероприятий конечность становится опорной и достаточно выносливой, хотя объем движений в тазобедренном суставе ограничен.
Если проксимальный отдел шейки бедренной кости рассасывается полностью, а головка подвергается деструкции, прибегают к ее удалению и различным реконструктивным операциям, пересадке консервированных костно-хрящевых и металлических колпачков на конец дистальной культи шейки бедра, консервированных полусуставов из аллокости, а также производят эндопротезирование — аллопластическое замещение шейки и головки бедренной кости искусственными протезами К. М. Сиваша, Я. Л. Цивьяна, А. В. Каплана, И. А. Мовшовича, Жюде, Мак-Ки, Остина-Мура, Томпсона, Чарнли и др.
Эндопротезирование тазобедренного сустава не требует длительной фиксации конечности гипсовой повязкой и позволяет рано начать ходьбу с нагрузкой на конечность, что очень важно для лиц пожилого возраста.
При рассасывании головки и шейки бедренной кости и наличии деформирующего артроза с резким болевым синдромом и значительным нарушением функции прибегают к артродезу тазобедренного сустава.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »