Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Переломы диафиза бедренной кости - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Переломы диафиза бедренной кости (Fracturae ossis femoris diaphysis)
Диафизарные переломы бедренной кости встречаются в 24,9 % случаев переломов этого сегмента.
Переломы диафиза бедренной кости возникают вследствие прямого и непрямого механизма травмы и относятся к числу тяжелых травм аппарата движения и опоры, часто сопровождающихся шоком. Локализуются они на протяжении всего диафизарного отдела бедренной кости — от подвертельной области до надмыщелковой включительно. Различают подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней третях бедренной кости и надмыщелковые переломы. У взрослых преобладают поперечные, винтообразные и косые переломы со смещением, у детей — косые, субпериостальные без значительного смещения фрагментов, а также с их смещением.
Поперечные переломы чаще возникают от прямого механизма травмы (удар по бедру бампером движущейся машины или другим предметом); винтообразные и косые переломы чаще возникают при непрямой спортивной травме, например, у лыжников и конькобежцев. В обоих случаях могут возникнуть крупно- и мелкооскольчатые переломы. Последние чаще возникают при наезде колесом автомобиля, трактора или если на бедро падает большой груз. Наиболее часто встречаются переломы в средней, а также на границе средней и верхней третей бедренной кости. Смещение фрагментов бывает различным в зависимости от уровня перелома и механизма травмы. Наиболее типичными механизмами травмы являются насильственное сгибание диафиза бедра, сдвиг, скручивание и комбинации этих видов воздействия. Обычно все виды смещения фрагментов, особенно у взрослых (смещение по ширине, длине, оси и периферии), сочетаются. При переломах бедренной кости в верхней трети, в том числе и при подвертельных переломах, локализующихся чуть ниже малого вертела, центральный фрагмент под действием тяги ягодичных мышц (mm. gluteus medius et minimus) отводится кнаружи, под действием подвздошнопоясничной мышцы сгибается кпереди, а внутренняя запирательная и близнецовые мышцы ротируют его кнаружи. Периферический фрагмент смещается кнутри и кверху (действие приводящих, двуглавой и четырехглавой мышц).
Наиболее типичной деформацией, развивающейся между фрагментами, является варусная позиция их с углом, открытым кнутри, а также кзади. Эту типичную деформацию при переломах бедра в верхней трети называют также деформацией типа «галифе». Она, как правило, сопровождается укорочением конечности.
смещение фрагментов при переломе бедренной кости в нижней трети
Рис. 99. Типичное смещение фрагментов при переломе бедренной кости в нижней трети.
При переломах диафиза бедренной кости в средней трети смещение фрагментов аналогичное, но выражено в меньшей степени. Если уровень перелома располагается дистальнее (на границе средней и нижней третей), проксимальный фрагмент под действием приводящих мышц приводится. Такое же смещение проксимального фрагмента наблюдается и при переломах бедренной кости в нижней трети, а также при надмыщелковых переломах. Дистальный же фрагмент под действием икроножной мышцы смещается кзади (рис. 99). Угол между смещенными фрагментами оказывается открытым кпереди. При этом возможно повреждение сосудов и нервов в подколенной ямке. Зачастую концом сместившегося дистального фрагмента сдавливается сосудисто-нервный пучок, что вызывает отек голени и стопы, похолодание и побледнение их и появление зон нарушения чувствительности кожи. Нередко при этом формируется сосудистая аневризма. Иногда при надмыщелковых переломах, при соответствующем механизме травмы, дистальный фрагмент смещается кпереди. В этих случаях на профильных рентгенограммах он оказывается согнутым в коленном суставе, а угол между фрагментами, как и при смещении дистального фрагмента бедра кзади, открыт также кпереди. У детей и подростков с еще не закрытыми ростковыми зонами при травме дистального отдела бедренной кости наступает разъединение ее по линии росткового хряща (травматический эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости).
Первая помощь при диафизарных переломах бедренной кости заключается в максимальном покое поврежденной конечности и обеспечении транспортной иммобилизации. С этой целью накладывают шину Дитерихса, лестничную шину Крамера пли средства подручной иммобилизации, во избежание развития шока во время транспортировки, больному вводят наркотические анальгетики, обезболивают область перелома.
Переломы диафиза бедра в большинстве случаев легко диагностируются.


Рис. 100. Система скелетного вытяжения при лечении перелома бедренной кости.
Клиника. Характерными признаками диафизарных переломов бедренной кости являются резкая боль при относительном покое, а также нарушение функции, подвижность в необычном месте, наружная ротация дистального отдела конечности, припухлость, вызванная кровоизлиянием и отеком местных тканей, деформация, укорочение конечности от 5—6 до 10—12 см, крепитация (специально добиваться крепитации не следует). Ногу больной поднять не может. Нагрузка по оси выпрямленной ноги вызывает отраженную болезненность в области перелома. При повреждении сосудов и нервов пульс на периферических сосудах и, в частности, на a. dorsalis pedis, отсутствует, чувствительность стопы нарушена. Диагноз уточняют рентгенологически.
Рентгенограмму производят в двух проекциях, не снимая временной иммобилизации.
Лечение. Эффективность лечения во многом зависит от правильной врачебной тактики и выбора надлежащего метода лечения применительно к каждому больному с учетом его возраста, состояния внутренних органов, локализации и морфологических особенностей перелома. Если перелом бедренной кости сопровождается травматическим шоком, проводят соответствующую противошоковую терапию (введение наркотических анальгетиков, сердечных средств, обезболивание области перелома инъекцией в гематому 50 мл 1 % раствора новокаина, переливание крови, кровезаменителей, противошоковой жидкости и др.). После выведения больного из шока лечение диафизарных переломов бедренной кости у взрослых проводят по показаниям методом постоянного скелетного вытяжения (рис. 100) или оперативным путем. Одномоментную репозицию фрагментов в первые часы после травмы, в том числе и с помощью различных цуг-аппаратов, с последующей фиксацией конечности кокситной гипсовой повязкой у взрослых в последние годы принимают редко.
У детей в возрасте до 5—6 лет гипсовую повязку применяют чаще, особенно при переломах без смещения, при косых переломах с незначительным смещением фрагментов и при поднадкостничных переломах. За рубежом с этой целью широко применяют шину Томаса. Она же служит хорошим средством и для транспортной иммобилизации при переломах бедра у взрослых и детей.
При лечении закрытых диафизарных переломов бедра сочетают метод постоянного скелетного вытяжения с функциональным методом. Область перелома обезболивают введением в гематому 30—40 мл 1 % раствора новокаина, а также места введения спицы вплоть до надкостницы (вводят 15—25 мл 0,5 % раствора новокаина). Спицу проводят над мыщелками бедренной кости или, если имеются ссадины или раны в упомянутой области, за бугристость большеберцовой кости.
При пользовании спицей ее удобнее вводить в направлении снаружи вовнутрь.
Спицу вводят в кость при строгом соблюдении асептики, а затем накладывают стерильную повязку. После введения спицу закрепляют в скобе Киршнера или ЦИТО, к которой крепится шнур или прочная леска. Последнюю перебрасывают через блоки и к концу ее подвешивают грузы. На голень накладывают клеевое вытяжение с грузом 2 кг, на стопу — поддерживающую петлю с грузом 1 кг. Это стабилизирует периферическую часть конечности и предотвращает ее (и дистальный фрагмент бедренной кости) ротационное смещение. Конечности придают среднефизиологическое положение — легкое сгибание в тазобедренном и коленном суставах (до угла 150—165°), периферический отдел конечности устанавливают по оси центрального фрагмента. Чем последний короче, тем больше должно быть отведение конечности и сгибание в тазобедренном суставе. Чем дистальнее расположена плоскость перелома в нижней трети бедренной кости, тем угол сгибания в коленном суставе должен быть большим, вплоть до прямого или острого угла (135—130°). С этой целью в щите кровати для стопы и голени делают специальное отверстие или конечность укладывают на клиновидную ортопедическую подушку. Этим достигают наиболее полного расслабления икроножной мышцы и выведение смещенного кзади дистального фрагмента бедра. Для более полного расслабления икроножной мышцы стопе придают положение максимальной подошвенной флексии.
Пострадавших с такими низкими переломами бедренной кости можно лечить и методом постоянного скелетного вытяжения в положении лежа на животе на ортопедической койке, согнув конечность в коленном суставе под острым углом. Стопу и голень поддерживают в этом положении клеевым вытяжением, наложенным на голень, и манжеткой — «стопкой», фиксирующей стопу. При лечении больного в положении на спине конечность укладывают на ортопедическую твердую подушку или на шину Белера, или на функциональные шины Чаклина, Богданова, Шулутко, с помощью которых можно менять угол сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Для предотвращения сползания больного под действием грузов скелетного вытяжения ножной конец кровати приподнимают, а под здоровую стопу для опоры помещают фанерный ящик размером 35X25X15 см. В первые три дня тягой по оси бедра постепенно наращиваемым грузом 8—12 кг (величиной груза варьируют в зависимости от возраста больного, степени развитости мускулатуры, характера смещения фрагментов, вида перелома и др.) устраняют смещение отломков по длине. Правильной укладкой ноги и системой дополнительных вправляющих петель, а иногда и дополнительной ручной репозицией ликвидируют и другие виды смещения. Во избежание провисания бедра и вторичного смещения фрагментов при укладывании ноги пострадавшего на ортопедическую подушку применяют широкую фланелевую подвешивающую петлю на бедро с грузом 2 кг.
После сопоставления фрагментов, определяемого клинически (сравнительное измерение длины обоих бедер, пальпация и др.) и рентгенологически, груз на скелетной тяге, чтобы предотвратить перерастяжение, уменьшают до 6—7 кг. С первых дней назначают функциональную терапию: движения стопой, пальцами, сокращение четырехглавой мышцы бедра («игра» надколенником) и др. Через 1—1,5 мес после консолидации фрагментов, что определяется клинически (отсутствие их подвижности, больной может поднять ногу и др.) и рентгенологически (видна формирующаяся мозоль), скелетное вытяжение на бедре заменяют клеевым с грузом 2 кг. Через 2,5—3 мес больному разрешают ходить с костылями, назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло.
Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. Правильное применение метода постоянного скелетного вытяжения при соответствующих показаниях, как правило, дает хорошие результаты как у взрослых, так и у детей.
Если методом постоянного скелетного вытяжения фрагменты вправить и удержать не удалось, прибегают к открытому их сопоставлению.
Поперечные, двойные переломы бедренной кости, фрагменты которых трудно репонируются как одномоментно, так и методом постоянного скелетного вытяжения, переломы с интерпозицией мягких тканей, открытые переломы и переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка подлежат оперативному лечению. В настоящее время широкое распространение получил метод интрамедуллярного (внутрикостно-мозгового) остеосинтеза фрагментов бедренной кости металлическими гвоздями ЦИТО, Дуброва, Богданова, Кюнчера, металлическими фиксаторами Новикова, Климова, Крупко, различными конструкциями системы АО и др.
В настоящее время при диафизарных переломах бедренной кости общепризнанным стал метод открытого сопоставления фрагментов диафиза бедренной кости. Через разрез по наружной поверхности бедра фрагменты фиксируют металлическим стержнем. Стержень вводят из области большого вертела или ретроградно — из области перелома.
Стержень подбирают по рентгенограммам поврежденного и здорового бедра в соответствии с шириной костно-мозговой полости в средней части диафиза и длиной всей бедренной кости. Слишком толстый стержень трудно вводить в костно-мозговые полости фрагментов, что может привести к раскалыванию последних, а очень узкий не обеспечивает их прочной фиксации. Остеосинтез производят под наркозом.
При косых и винтообразных переломах диафиза бедренной кости дополнительно применяют круговые проволочные швы, что улучшает адаптацию плоскостей излома. При низких и высоких метафизарных переломах, где костно-мозговая полость сильно расширена, для остеосинтеза используют другие металлические конструкции (фиксаторы, балки и др.).
Важно правильно определить хирургическую тактику и последовательность оперативных вмешательств — остеосинтеза и наложения в показанных случаях сосудистого шва на поврежденные магистральные сосуды. Сосудистый шов лучше накладывать после сопоставления и фиксации фрагментов, а на сосуд временно накладывают сосудистые зажимы.
Хорошие результаты при переломах бедренной кости в верхней трети и подвертельных переломах, при которых обычные стержни не обеспечивают достаточно прочной фиксации фрагментов из-за расширения в этой части костно-мозговой полости, дают гвоздь- штопор Сиваша, компрессирующий гвоздь-винт Крупно, гвоздь с анкерным устройством Фишкина, гвоздь с чекой Моськина и др.
При надмыщелковых переломах бедра внутрикостно-мозговой остеосинтез гвоздем не эффективный в связи с расширением костно-мозговой полости на этом уровне, а также коротким дистальным фрагментом. В этих случаях прибегают к различным фиксаторам типа пластинок, балок, в том числе и с компрессирующими устройствами, накладываемыми на поверхность обоих фрагментов в области перелома и прикрепляемыми к фрагментам винтами или специальными шплинтами-распорками (балки Климова, Воронцова, пластинка Крупно и др.).
При низких диафизарных и надмыщелковых переломах бедра с успехом могут быть применены и эластические стержни Богданова. Изгибая, их вводят по одному с боковых отделов каждого мыщелка, выводят концы в область перелома, сопоставляют фрагменты открытым способом и продвигают оба стержня в костномозговую полость проксимального фрагмента. Изогнутые стержни занимают в костно-мозговой полости пристеночное положение, создавая необходимую фиксацию фрагментов бедренной кости. После применения металлосинтеза с целью скрепления фрагментов кости обязательно накладывают кокситную гипсовую повязку.
При лечении диафизарных переломов бедра широко распространен метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза с помощью внешних аппаратов Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Калнберза, Демьянова, Волкова-Оганесяна и др.
При открытых (огнестрельных) переломах диафиза бедренной кости перед остеосинтезом фрагментов производят раннюю хирургическую обработку раны с тщательным иссечением всех загрязненных и нежизнеспособных тканей. Рану и концы фрагментов обильно промывают раствором фурацилина (1 : 500, 1 : 1000) и экономно скусывают последние. Мелкие, свободно лежащие костные осколки удаляют. Крупные костные отломки, соединенные с надкостницей и жизнеспособными мышечными пучками, тщательно промывают раствором антисептика и оставляют в ране на своих местах.
Квалифицированно произведенная ранняя хирургическая обработка открытой костно-мышечной раны бедра является наилучшим способом профилактики раневой инфекции. Применение ее в сочетании с антибактериальной терапией позволяет в большинстве случаев перевести открытый перелом бедра в закрытый. Остеосинтез фрагментов осуществляют одним из упомянутых выше фиксаторов. Чаще применяют металлические стержни.
Затем на конечность накладывают гипсовую повязку, через 3 нед разрешают ходьбу с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес. После консолидации перелома металлические фиксаторы удаляют.
Оперативный метод лечения диафизарных переломов бедра у детей применяется редко, только по строгим показаниям.
При замедленной консолидации или образовании ложного сустава применяют компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова или проводят оперативное лечение — внутрикостно-мозговой остеосинтез с применением аутопластики. Хорошие результаты отмечаются при применении костных аутотрансплантатов длиной 4-5 см и толщиной до 3—4 мм, взятых в виде стружки во всю толщу крыла подвздошной кости. Эти трансплантаты помещают вокруг фрагментов на уровне перелома, ориентируя их вдоль длинной оси бедра. Концы костных фрагментов для лучшего проявления процессов регенерации костной ткани обрабатывают долотом, делая па них насечки по типу «еловой шишки». Неправильно сросшиеся диафизарные переломы бедренной кости с нарушением функции нижней конечности также подлежат оперативному лечению: фрагменты разъединяют, вскрывают костно-мозговые полости фрагментов и проводят остеосинтез металлическим стержнем. При необходимости его сочетают с костной аутопластикой.
После операции накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5—3 мес или аппарат Илизарова для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. В дальнейшем назначают массаж, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »