Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Внутренние повреждения коленного сустава - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Внутреннее повреждение коленного сустава понятие собирательное. Оно объединяет ряд закрытых повреждений различных анатомических образований коленного сустава.
Термином внутреннее повреждение коленного сустава чаще пользуются в остром периоде травмы, так как при наличии гемартроза, резкого болевого синдрома и нарушении функции дифференциальную диагностику и локальный характер повреждения выявить невозможно.
Больные с повреждением мениска составляют 50 %.
Различают следующие закрытые повреждения коленного сустава: ушиб и травматический синовит, повреждения менисков (медиального и латерального), крестообразных связок (передней и задней), коллатеральных связок (малоберцовой и большеберцовой), перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, болезнь Гоффы (травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела, поднадколенниковой синовиальной складки, крыловидных складок), сочетанные повреждения коленного сустава, внутрисуставные переломы и др.

Дифференциальная диагностика перечисленных внутрисуставных повреждений коленного сустава затруднена, особенно в остром периоде травмы.

Ушиб, гемартроз и травматический синовит коленного сустава

Легкие формы ушиба коленного сустава не вызывают значительного расстройства функции коленного сустава и клинические проявления быстро проходят. Более сильные ушибы сопровождаются кровоизлиянием в подкожную клетчатку, болезненностью при движениях в суставе. Тугое бинтование и покой способствуют восстановлению функции сустава через 2—3 дня.
Более серьезным последствием ушиба коленного сустава является гемартроз — кровоизлияние в сустав. Возникает он (в отличие от синовита) сразу же после ушиба в связи с надрывом синовиальной оболочки. Последняя в момент ушиба прижимается к твердой основе (кости) и под продолжающимся действием травмирующего агента разрывается. Чаще это происходит в области самого большого переднего верхнего заворота коленного сустава или передних боковых заворотов. Нередко гемартроз коленного сустава осложняется длительно протекающим хроническим синовитом.
Гемартроз сопутствует многим повреждениям коленного сустава, поэтому после острого периода следует исключить такие повреждения, как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, повреждение мениска, коллатеральных или крестообразных связок и др. Вовремя не диагностированные и не леченные, они со временем вызывают хронический синовит.
При синовите сустав пунктируют, аспирируют жидкость и проводят внутрисуставное введение малых доз гидрокортизона и подкожное гиалуронидазы в сочетании с физиотерапевтическим лечением и лечебной физкультурой, что оказывает противовоспалительное действие во всех элементах сустава. Это препятствует развитию грануляций и спаек и способствует быстрому восстановлению функции в суставе, предупреждает развитие раннего деформирующего артроза. Затем на коленный сустав накладывают тугое бинтование. Конечность фиксируют в течение 7 дней, а потом назначают лечебную физкультуру, тепло. Выздоровление наступает через 2—3 нед. Травматический синовит является одним из симптомов внутреннего повреждения коленного сустава (повреждение мениска, разрыв какой-либо связки и др.). Клинически при повторной травме сустав резко увеличивается в объеме, при пункции в синовиальной жидкости обнаруживаются эритроциты. При повторных клинических и рентгенологических исследованиях выявляют основную причину заболевания, на ликвидацию которой и должны быть направлены лечебные мероприятия. При хронической рецидивирующей гигроме подколенной области показано оперативное лечение — удаление гигромы вместе с капсулой.

Повреждения менисков

Из группы внутренних повреждений коленного сустава наиболее часто встречаются повреждения межсуставных полулунных хрящей или менисков, дополняющих конгруэнтность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. Латеральный мениск представляет собой хрящевое образование в виде части окружности (повреждается значительно реже), медиальный имеет полулунную форму. Концы менисков (передний и задний) прикрепляются с помощью связок к eminentia intercondylari большеберцовой кости. Передний отдел обоих менисков соединен расположенной в полости сустава поперечной связкой.
Латеральный и медиальный мениски — подвижные анатомические образования, занимающие определенное положение, соответствующее положению суставных поверхностей.
Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто, преимущественно у мужчин. Повреждение менисков возникают вследствие непрямой травмы, чаще у спортсменов, танцоров и балерин (резкое приседание с наружным отклонением голени и внутренней ротацией бедра, резкая форсированная ротация туловища вместе с бедром кнутри при фиксированной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе и др.).
Прямой механизм травмы (удар по внутренней или наружной поверхности коленного сустава, падение на согнутое колено и ушиб о камень, ступеньку лестницы, скамью и др.) реже приводит к повреждению мениска.
Определенную роль в разрыве мениска играют такие предрасполагающие факторы, как рано развивающийся деформирующий остеоартроз коленного сустава, перенесенный ревматизм, хронические заболевания коленного сустава (подагра, диабет) и др. Все эти заболевания приводят к преждевременному старению мениска, потере его эластичности и прочности, в результате чего и происходит его разрыв. Различают продольные, косо-поперечные, поперечные полные и неполные разрывы мениска, отрыв переднего или заднего его рогов, полный отрыв мениска от капсулы сустава и коллатеральной связки — паракапсулярный разрыв мениска.
Медиальный мениск чаще повреждается в средней части или у переднего его рога (рис. 101). При этом возникают продольные трансхондральные разрывы. Реже разрывается задний рог мениска. Разрыв мениска приводит к развитию гемартроза, который в остром периоде маскирует травму. В дальнейшем появляется хронический синовит коленного сустава.
Для установления диагноза важны тщательно собранные анамнестические данные: характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями. Поврежденный мениск может смещаться и кнаружи (за суставную щель) и тогда определяется болезненный выступающий валик. Ущемление мениска сопровождается блокадой сустава и резкой болью. Блокада наступает вслед за травмой. Больной не в состоянии передвигаться, стать на больную ногу, согнуть или разогнуть ее, «пока что-то не щелкнет и не станет на свое место». Обычно это происходит через несколько минут после «заскакивания чего-то в суставе» при максимальном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе и надавливании на поврежденный мениск. Иногда ущемление исчезает, как только больной инстинктивно прижмет ладонью больное место (симптом «ладони»). После вправления ущемившегося мениска боль прекращается. Такие «заскакивания» и явления блокады сустава являются важными диагностическими признаками. Со временем развивается атрофия четырехглавой мышцы и медиальной широкой мышцы бедра. На этом фоне при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурируется портняжная мышца (симптом Чаклина). При повреждении медиального мениска на внутренней поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной чувствительности — гиперестезии (симптом Турнера). Иногда при пальпации мениска боль под пальцем резко усиливается в момент разгибания голени (симптом Байкова). Характерна затрудненная ходьба вниз по лестнице и щелкающий звук во время приседания. Часто формируется небольшая сгибательная контрактура в коленном суставе: насильственное пассивное разгибание голени болезненно.
Разрыв медиального мениска правого коленного сустава
Рис. 101. Разрыв медиального мениска правого коленного сустава.

Для выявления разрыва мениска используют симптом Мак- Маррея, заключающийся в пассивном сгибании ноги в коленном суставе то в положении внутренней ротации голени (определяется повреждение медиального мениска), то наружной (определяется повреждение латерального мениска). Больного укладывают на спину, одной рукой фиксируют бедро (нога согнута в тазобедренном и коленном суставах), второй захватывают стопу за пятку со стороны подошвенной поверхности и используют ее как рычаг для придания голени положения внутренней или наружной ротации. При повреждении медиального мениска слегка сгибают ротированную кнутри голень. Появляющаяся боль под острым углом сгибания свидетельствует о том, что разорван передний отдел мениска — передний рог, под прямым углом — разорвана средняя часть мениска, под тупым — поврежден задний отдел — задний рог мениска. Аналогичные данные получают и при повреждении латерального мениска, но при сгибании ротированной кнаружи голени.
При пальпации медиального мениска отмечается боль по ходу медиальной щели коленного сустава; иногда пальпируется болезненный эластический валик или припухлость — поврежденный мениск. Болезненность по ходу суставной щели при пальпации определяется даже тогда, когда явного ущемления мениска нет. Больше всего болезненность ощущается на участке суставной щели, расположенном между связкой надколенника и большеберцовой коллатеральной связкой коленного сустава. Поврежденный мениск перестает быть амортизирующим буфером коленного сустава и превращается в инородное тело, постоянно травмирующее сустав. При повторных травмах он попадает между суставными поверхностями и ущемляется между ними. Каждое такое ущемление сопровождается болью, блокадой сустава и увеличением жидкости в суставе вследствие обострения хронического синовита. В мениске при повторной травме возникает хронический процесс — менисцит, характеризующийся постоянной болью вследствие развития в нем дегенеративных изменений (потеря эластических свойств, разволокнение полулунного хряща, частичное его обызвествление и др.). Со временем в коленном суставе развивается ранний деформирующий артроз, поэтому важна своевременная диагностика и раннее оперативное лечение этого повреждения.
Рентгенография коленного сустава с введением в полость сустава воздуха, кислорода или рентгеноконтрастных веществ (40 % сергозина и 40 % кардиотраста) позволяет в большинстве случаев диагностировать повреждение мениска.
Анамнез и клиническая диагностика в данном случае являются ведущими.
Лечение. В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2—3 дня назначают тепло, массаж голени и бедра. Спустя 2 нед острые явления проходят.
При блокаде сустава показана его пункция, удаление жидкости (гематомы) и введение в сустав 25—30 мл 1 % раствора новокаина. После обезболивания вправляют ущемившуюся часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем резко разгибают с одновременной внутренней ротацией голени. При этом ущемившаяся часть мениска становится на место, явления блокады сустава исчезают, движения делаются свободными. Конечность фиксируют задней гипсовой шиной, предварительно наложив тугое бинтование на коленный сустав.
Некоторые формы разрывов менисков, в частности паракапсулярные разрывы, иногда приводят к прочному рубцовому сращению мениска с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой. Могут срастись также и небольшие повреждения мениска, надрывы его. Полные разрывы мениска обычно не срастаются и заболевание приобретает рецидивирующий хронический характер. Если ущемление мениска и блокада сустава повторяются, показано оперативное лечение—артротомия и удаление поврежденного мениска. Полное удаление мениска проводят даже при частичном его повреждении, так как при удалении только части его нередко наступают рецидивы ущемления и блокады сустава, развивается ранний деформирующий артроз. Полное удаление поврежденного мениска всегда заканчивается выздоровлением.
Наличие выпота в суставе и сгибательная контрактура не являются противопоказанием к хирургическому лечению. Операцию менискэктомии проводят под проводниковой или внутрикостной анестезией.
После операции на коленный сустав накладывают давящую повязку и на 2 нед заднюю гипсовую шину. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло, электрофорез. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес.
Экспериментальные исследования, а также наблюдения при повторных артротомиях, произведенных по поводу других повреждений или заболеваний оперированного ранее коленного сустава, показали, что удаленный мениск со временем восстанавливается. Это не является истинной регенерацией хрящевого мениска. Между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, увеличивая их конгруэнтность, по краю формируется сращенный с капсулой соединительно-тканный тяж — подобие хрящевого мениска. Так, под влиянием функции, воссоздается нечто подобное утраченному органу.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »