Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Переломы костей голени - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ (FRACTURAE OSSIS CRURALIS)
Переломы костей голени составляют от 10 до 30 % по отношению ко всем переломам. Возникают переломы костей голени при прямом (непосредственное приложение травмирующей силы) или непрямом (сила приложена вдали от перелома) механизме травмы. Различают переломы проксимальных отделов костей голени (переломы мыщелков большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости), диафизарные переломы (переломы обеих костей, изолированные переломы одной из костей голени) и переломы лодыжек (область голеностопного сустава).
Перечисленные локализации переломов голени отличаются как по механогенезу их возникновения, клиническому течению, так и по методам лечения. Особенного внимания заслуживают переломы проксимального и дистального концов большеберцовой кости, являющиеся тяжелыми внутрисуставными повреждениями.

Переломы проксимальных отделов костей голени

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще при падении на прямые ноги пли при отклонении голени кнаружи либо кнутри, т. е. при непрямом механизме травмы. Встречаются они одинаково часто у лиц обоего пола, от 2 до 11 % по отношению ко всем переломам костей голени. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть компрессионными и по типу откалывания (рис. 103). Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.
Клиника. Сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, сустав чуть согнут, имеется гемартроз и травматический синовит, положительный симптом баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи (genu valgum) при переломе наружного мыщелка или кнутри (genu varum) при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости увеличен по сравнению со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. Пальпация области перелома резко болезненна. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в этом суставе отсутствуют, а попытка произвести пассивные движения вызывает резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может.

Рис. 103. Переломы наружного (а — компрессионный, б — по типу откалывания) и обоих мыщелков большеберцовой кости (в).
Нагрузка по оси выпрямленной ноги вызывает резкую болезненность в области перелома. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может быть поврежден малоберцовый нерв, что распознается по характерным нарушениям чувствительности, а также двигательным расстройствам стопы.
Данный вид повреждения нередко сопровождается разрывом большеберцовой или малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава, разрывом крестообразной связки, в том числе и повреждением межмыщелкового возвышения большеберцовой кости или повреждением мениска. Последний вид повреждения наиболее часто сопутствует изолированным повреждениям наружного или внутреннего мыщелка коленного сустава. Рентгенологическое исследование в двух проекциях позволяет уточнить диагноз и выявить морфологические особенности перелома.
Лечение. Лечебные мероприятия при переломах мыщелков большеберцовой кости аналогичны лечению внутрисуставных переломов дистального конца бедренной кости. При переломах одного или обоих мыщелков большеберцовой кости без смещения и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей лечение заключается в проведении пункции коленного сустава, отсасывании крови и суставной жидкости, в сустав вводят 25—30 мл 1 % раствора новокаина и фиксируют конечность задней гипсовой шиной от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы или циркулярной гипсовой повязкой. Срок фиксации 3—4 нед. Затем назначают движения в коленном суставе, не снимая шины. Можно применить и шарнирную гипсовую повязку, позволяющую проводить раннюю функцию в коленном суставе. Эту гипсовую повязку накладывают также и больным, плохо переносящим клеевое или скелетное вытяжение. Если фиксация осуществлялась циркулярной гипсовой повязкой, ее заменяют задней гипсовой шиной. Назначают массаж, тепло. Больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка наступая на больную ногу. Полная нагрузка разрешается только через 2,5—3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5—4         мес. При упомянутых переломах может быть применено и клеевое вытяжение за бедро и голень с грузами по 2 кг на каждую тягу. Преимущество этого метода — возможность раннего применения физиофункционального лечения. Сроки вставания больного с постели, нагрузки конечности и восстановления трудоспособности те же.
При изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением его в дистальном направлении проводят пункцию сустава, вводят в него новокаин, а затем производят одномоментную репозицию смещенного мыщелка большеберцовой кости. С этой целью поврежденную ногу выпрямляют в коленном суставе. Ассистент обхватывает коленный сустав обеими руками, прочно фиксируя его, а хирург захватывает голень на уровне голеностопного сустава и отклоняет ее в сторону, противоположную сломанному мыщелку. Этими действиями хирург корригирует деформацию (genu valgum или genu varum), благодаря чему поврежденный мыщелок большеберцовой кости подтягивается коллатеральной связкой коленного сустава и становится на место. Данная методика вправления, отличающаяся энергичными действиями хирурга и его ассистента, наиболее часто применяется при вколоченных («просевших») переломах одного из мыщелков большеберцовой кости, когда необходимо применить усилия, направленные на расколачивание области перелома (разъединение фрагментов) и подтягивание на коллатеральной связке поврежденного мыщелка до уровня нормального его положения. После вправления фрагментов конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой со стопой до паховой складки в течение 5 нед.
Если поврежденный и сместившийся мыщелок находится в положении как бы отколовшегося клина и относительно мобилен (не сколочен с большеберцовой костью), применяют постоянное скелетное вытяжение за лодыжки или пяточную кость грузом от 3 до 5 кг. На бедро накладывают клеевые тяги с грузом 2 кг. Конечности придают положение разгибания в коленном суставе. Обязательными компонентами при этом методе лечения являются боковые вправляющие петли. При переломе внутреннего мыщелка одну петлю (фиксирующую) накладывают на коленный сустав или мыщелки бедренной кости непосредственно над суставной щелью с боковой тягой 2 кг в направлении снаружи кнутри. Вторую петлю (вправляющую) накладывают над лодыжками с боковой тягой в направлении изнутри кнаружи также с грузом 2 кг. Такая система вытяжения постепенно исправляет деформацию genu varum, образующуюся при переломе внутреннего мыщелка, и устраняет смещение его в дистальном направлении путем создания насильственного положения genu valgum. Это способствует подведению к мыщелку плоскости излома большеберцовой кости.
При необходимости, пользуясь контрольными рентгенограммами, поверхности перелома сближают путем надавливания на отколовшийся мыщелок. Сделав местную анестезию, врач сжимает верхний отдел большеберцовой кости руками и достигает нужной коррекции. Аналогичную систему вытяжения накладывают и при переломе наружного мыщелка со смещением с той лишь разницей, что тягам вправляющей и фиксирующей петель придают противоположное направление. Функциональную терапию начинают применять после исчезновения острой боли на 2—3-й день. Движения в коленном суставе больной производит активно и пассивно, используя мышечную силу своих рук. Для этого применяют подвешивающую петлю на бедро и тягу через блок к рукам пострадавшего. Движения в сочетании с вытяжением и системой вправляющих петель улучшают сопоставление фрагментов и способствуют восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей. Через 5 нед скелетное и клеевое вытяжения снимают. Больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу. Назначают тепло, массаж, лечебную физкультуру. Полная нагрузка допускается через 4 мес. При переломах одного или обоих мыщелков со значительным смещением прибегают к скелетному вытяжению за лодыжки или пяточную кость с грузами 5—8 кг. После устранения смещения по длине устраняют смещение по ширине путем сжатия мыщелков большеберцовой кости руками или аппаратом Новаченко. Через 4 нед скелетное вытяжение заменяют клеевым, а через 2 нед снимают и его. Больным разрешают ходить с помощью костылей. Назначают тепло, массаж, лечебную физкультуру. Полная ранняя нагрузка поврежденной конечности недопустима. Восстановление трудоспособности наступает через 5—6 мес.
В последние годы широко начали применять закрытый компрессионный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости. Метод этот чаще применяют при изолированных не раздробленных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости или при Т-образных переломах обоих мыщелков без значительного смещения фрагментов.
Мыщелок или мыщелки плотно сближают с помощью двух тонких встречных спиц, имеющих упорные площадки — петлеобразное или булавовидное расширение на расстоянии 5—10 см от тупого конца спицы. С помощью электрической дрели спицы вводят во взаимно противоположных направлениях во фронтальной плоскости, на расстоянии 2 см друг от друга. Одну спицу вводят дистально, вторую — над ней, проксимально. Обе спицы должны располагаться перпендикулярно по отношению к продольной оси большеберцовой кости и находиться строго во фронтальной плоскости. Заостренные концы спиц закрепляют и натягивают гаечным ключом в дуге Киршнера, имеющей растягивающее винтовое приспособление. С помощью вращения последнего спицы натягивают еще больше. Упорные площадки обеих спиц упираются в костную ткань мыщелков, предварительно минуя небольшие кожные разрезы, произведенные заблаговременно скальпелем. Таким образом, натягивая спицы во взаимно противоположном направлении, сближают плоскости перелома и прочно их фиксируют. Места входа и выхода спиц заклеивают стерильными салфетками, а конечность фиксируют задней гипсовой шиной. Спицы удаляют через 5— 6 нед и начинают разработку движений в коленном суставе.
Если фрагменты вправить не удалось, прибегают к оперативному лечению — открытому сопоставлению мыщелков и фиксации их костными аллоштифтами или металлическими болтами и винтами, а также экстракортикальными пластинками с винтами. Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием.
В случае сильной компрессии мыщелка и невозможности добиться вправления и конгруэнтности суставных поверхностей прибегают к оперативному лечению — пластическому приподнятию мыщелка по методу Ситенко. С этой целью используют данные рентгенограмм, определяют положение сместившегося мыщелка и степень наклона его суставной поверхности. Конец широкого долота устанавливают под поврежденным мыщелком в косом положении в направлении плоскости излома или в положении, приближающемся к параллельному по отношению к суставной поверхности смещенного мыщелка большеберцовой кости. Производят неполную остеотомию мыщелка. С помощью этого же долота мыщелок вместе с суставной поверхностью приподнимают до уровня суставной поверхности противоположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости, а образовавшийся костный дефект заполняют костным клином из ауто- или аллокости, предварительно заготовленным и рассчитанным по рентгенограмме. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку со стопой до верхней трети бедра сроком на месяц. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.

Переломы головки малоберцовой кости (Fracturae capilis fibulae)

Изолированные переломы головки (и шейки) малоберцовой кости происходят, как правило, в результате прямой травмы и могут осложняться повреждением малоберцового нерва.
Клиника отмечается припухлостью в области головки малоберцовой кости, болезненностью при пальпации. При повреждении малоберцового нерва больной отмечает нарушение чувствительности по наружной поверхности голени и стопы. При полном перерыве малоберцового нерва стопа отвисает, тыльное сгибание ее невозможно. При ходьбе также отмечается болезненность в области головки малоберцовой кости.
Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. При неосложненных переломах головки и шейки малоберцовой кости ногу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра. Срок фиксации 2—3 нед. При повреждении малоберцового нерва проводят лечение прозерином, дибазолом, тиамином, цианокобаламином (вит. Β1 и В12). После снятия повязки назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК.

При полном разрыве малоберцового нерва производят неврорафию (сшивание нерва). После операции голень и бедро фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра на 5—6 нед, затем проводят консервативное лечение.
При стойком отвисании стопы, указывающем на повреждение малоберцового нерва, проводят оперативное лечение — пересадку мышц или тенодез, фиксирующий стопу в функционально выгодном положении, подтаранный артродез голеностопного сустава, а также задний артрориз.
При повреждении малоберцового нерва назначают ортопедическую обувь с высокими берцами и высокой шнуровкой, удерживающую стопу в правильном положении.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »