Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Диафизарные переломы костей голени - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Диафизарные переломы костей голени (Fracturae ossis cruralis diaphysis)
Диафизарные переломы костей голени составляют около 30 % всех переломов костей голени. По отношению ко всем переломам костей скелета они занимают от 10 до 17 % случаев. Они могут быть закрытыми и открытыми. Различают переломы обеих костей голени и изолированные переломы большеберцовой или малоберцовой кости. Возникают они в результате прямого (удар, давление колесом) или непрямого (падение при катании на лыжах или на коньках и др.) механизма травмы. В последнем случае важным моментом в возникновении перелома обеих костей является фиксация стопы (например, попадание конька в трещину льда) и сгибающий или скручивающий механизм травмы. При этом, как правило, образуются косые или винтообразные переломы на границе нижней и средней трети большеберцовой кости. Малоберцовая кость ломается значительно выше в проксимальном отделе. Если сгибающий и скручивающий механизмы травмы сочетаются, может возникнуть оскольчатый перелом большеберцовой кости с образованием крупного осколка треугольной формы.
При поперечных переломах, возникающих чаще при прямом механизме травмы (резкий удар), обе кости ломаются обычно на одном уровне. При одновременном воздействии двух травмирующих агентов или при сильной травме, действующей двухмоментно вначале на одном, а вслед за этим и на другом уровне, может возникнуть двойной перелом большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости или двойные диафизарные переломы обеих костей. Изолированные переломы большеберцовой или малоберцовой кости встречаются реже и возникают чаще вследствие прямой травмы.
Клиника. При переломах костей голени со смещением фрагментов отмечаются следующие симптомы: пассивное положение конечности, наружная ротация дистального отдела голени и стопы, искривление оси голени, ее укорочение на 1—3 см, контурирование под кожей по передней поверхности голени конца одного из фрагментов большеберцовой кости, что нередко вызывает прокол или некроз (пролежень от давления) кожи в этой области. При быстро нарастающей гематоме и отеке голени образуются эпидермальные пузыри с серозным или серозно-кровянистым содержимым.

Неглубокая пальпация одним или двумя пальцами области перелома резко болезненна. Нередко удается прощупать оба или один из фрагментов большеберцовой кости; при этом может выявиться симптом крепитации. Малоберцовую кость тоже тщательно ощупывают, так как ее перелом, располагаясь выше уровня перелома большеберцовой кости, нередко просматривается. Подвижность на протяжении голени, невозможность поднять выпрямленную в коленном суставе ногу и резкое ограничение из-за боли активных движений в смежных суставах дополняют клиническую картину перелома обеих костей голени со смещением фрагментов.
Клиническая картина изолированных переломов одной из костей голени, особенно малоберцовой, и субпериостальных изолированных переломов у детей менее богата симптомами. С помощью рентгеновских снимков, сделанных в двух проекциях, уточняют характер перелома и степень смещения фрагментов, что имеет важное значение при определении лечебной тактики.
Лечение переломов костей голени, как и других сегментов аппарата движения и опоры, должно быть направлено на устранение смещения фрагментов, восстановления оси голени и функции конечности в целом. При переломах обеих костей голени без смещения фрагментов или с незначительным смещением, не требующим репозиции, в том числе и субпериостальных переломах у детей, лечение сводится к обезболиванию (введение в гематому 25— 30 мл 1 % раствора новокаина) и фиксации голени циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до середины бедра или верхней его трети.
При смещении фрагментов под местной анестезией производят ручное сопоставление их и фиксацию голени циркулярными гипсовыми повязками. Если фрагменты последних после одномоментной репозиции сопоставлены по ширине хорошо, но смещены под углом, открытым кпереди, кзади, кнаружи или кнутри, эти виды смещений не устраняют, а после формирования первичной мозоли, удерживающей фрагменты от возможного их смещения, производят исправление оси голени. С этой целью в гипсовой повязке на уровне перелома вырезают клиноподобный (серповидный) сегмент, наибольшая ширина которого направлена в сторону, противоположную открытому (в одну или две стороны) углу между фрагментами (рис. 104). На остальном протяжении по окружности гипсовую повязку разрезают, на основании рентгеновских снимков, произведенных накануне, отклоняют периферический отдел нижней конечности со стопой в нужную сторону до соприкосновения краев гипсовой повязки в месте удаленного сегмента и корригируют угловую (угловые) деформацию (рис. 105). Гипсовую повязку скрепляют циркулярными турами гипсового бинта, предварительно подложив вату в образовавшийся дефект на месте ее рассечения. Производят контрольные рентгеновские снимки. Дальнейшее лечение без особенностей. Широко используют доколачивание по пятке поврежденной ноги для стимуляции процесса регенерации костной ткани в области перелома. Это позволяет ускорить сращение перелома и избежать развития нейротрофических изменений в периферических отделах конечности и, в частности, в костях стопы (атрофия Зудека).
Система постоянного скелетного вытяжения при переломе костей голени
Рис. 105. Система постоянного скелетного вытяжения при переломе костей голени: спица проведена над лодыжками, на голени на уровне перелома — вправляющие петли, на бедре — клеевое вытяжение, стопа поддерживается петлей «стопкой».
Исправление углообразной деформации голени в гипсовой повязке
Рис. 104. Исправление углообразной деформации голени в гипсовой повязке на уровне перелома:
о. — вырезан клиноподобный (серповидный) сегмент в гипсе, наибольшая ширина которого направлена в стороны, противоположные открытым углам между фрагментами; б — деформация коррегирована, вырезанный сегмент гипсовой повязки удален, периферический отдел голени вместе со стопой отклонен в стороны, противоположные открытым углам деформации.
Гипсовую повязку снимают через 2,5—3 мес, обследуют больного клинически и рентгенологически. Если костная мозоль сформировалась, изготавливают заднюю гипсовую шину и приступают к осторожной разработке движений в коленном и голеностопном суставах. Если сращение не наступило, гипсовую повязку накладывают еще на 1,5—2 мес и назначают дозированную нагрузку в гипсовой повязке, для чего в последнюю для удобства равномерной нагрузки вгипсовывают деревянный каблук.
Трудоспособность при лечении диафизарных переломов костей голени фиксационным методом восстанавливается обычно через 5—6 мес.


Рис. 106. Перелом костей голени в средней трети со смещением до (а) и после (б) скрепления фрагментов большеберцовой кости металлической пластинкой с винтами. Через 8 мес — полное сращение.

Если одномоментная репозиция не удается (поперечные переломы с большим смещением, несвежие переломы и др.) или заведомо известно, что после вправления наступит вторичное смещение фрагментов (косые и винтообразные переломы, в том числе и у детей), прибегают к методу постоянного скелетного вытяжения за лодыжки или за пяточную кость с помощью спицы. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 150° и укладывают на жесткую ортопедическую подушку или шину. Первоначальный груз на скелетной тяге 3 кг. В течение первых 2—3 дней его увеличивают до 6—9 кг, чем ликвидируют смещение по длине. Смещение фрагментов под углом и по ширине устраняют с помощью боковых вправляющих петель (рис. 106).
Если фрагменты большеберцовой кости методом постоянного скелетного вытяжения оказываются недовправленными по ширине или под углом, но растянутыми по длине, производят местную анестезию области перелома и, не снимая скелетной тяги, осуществляют репозицию фрагментов руками. Если фрагменты сопоставлены, что подтверждено клинически сравнительным измерением обеих голений и рентгенологически, груз на клемме постепенно уменьшают до первоначального. Через 4 нед в области перелома формируется первичная костная мозоль. В дальнейшем применяют лечение циркулярной гипсовой повязкой. Повязку накладывают, не снимая скелетной тяги, а после наложения гипса и контрольного рентгеновского снимка клемму или спицу удаляют. В гипсовой повязке назначают ходьбу с помощью костылей и дозированную нагрузку. Через 3 мес гипс снимают и, если перелом сросся, назначают энергичный физиофункциональный комплекс лечения. Постепенно переходят на ходьбу з одним костылем и палочкой, затем только с палочкой. Полную нагрузку разрешают через 4—4,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5,5—6 мес.
Если одномоментно или методом постоянного скелетного вытяжения вправить фрагменты не удалось, прибегают к операции, которую производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Обнажают фрагменты большеберцовой кости, сопоставляют их с помощью однозубых крючков и, в зависимости от плоскости излома, фиксируют стержнями ЦИТО, Кюнчера, вводимыми внутрикостно из области бугристости большеберцовой кости, фиксатором Новикова, компрессирующими пластинками Демьянова, Каплана-Антонова, Дани, балками Полякова, Воронцова, Климова, винтами, круговыми проволочными швами. Иногда фиксацию фрагментов проводят двумя способами. Нужный фиксатор подбирают на основании рентгеновских снимков, однако, готовясь к операции, отбирают два-три вида фиксаторов и инструментарий к ним.
После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3 мес. После сращения перелома фиксаторы удаляют. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
При закрытых несвежих и застарелых поперечных, косых, винтообразных и некоторых оскольчатых переломах диафиза большеберцовой кости, когда одномоментно или методом постоянного скелетного вытяжения вправить фрагменты не представляется возможным, применяют методику открытого сопоставления фрагментов большеберцовой кости с помощью двух фигурных погружных аутотрансплантатов. Существо операции заключается в выкраивании в проксимальном фрагменте большеберцовой кости двух фигурных трансплантатов прямоугольной и клиновидной формы. Первый проводят по костно-мозговой полости к области перелома. После сопоставления фрагментов трансплантат проводят дальше и фиксируют им фрагменты. После этого клиновидный трансплантат через отверстие, оставшееся после взятия трансплантатов, плотно заколачивают в костно-мозговые полости фрагментов между прямоугольным трансплантатом и стенкой костно-мозговой полости. Создается прочная фиксация фрагментов.
После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра на 2,5—3 мес. Затем гипсовую повязку снимают, производят контрольный рентгеновский снимок и, в зависимости от выраженности регенераторных проявлений, гипсовую повязку накладывают еще на 1,5—2 мес.
К 5—5,5 мес трудоспособность восстанавливается полностью.
Многолетний опыт применения этой операции показал высокую ее эффективность.
При диафизарных переломах малоберцовой кости специальных лечебных манипуляций не проводят, так как они не сопровождаются значительными функциональными расстройствами. Исключение составляет перелом головки или шейки малоберцовой кости, при котором может быть поврежден малоберцовый нерв. В таких случаях, если нет динамики восстановления функции нерва, проводят оперативное вмешательство и ревизию нерва. При диафизарных переломах малоберцовой кости, даже со смещением фрагментов, накладывают U-образную гипсовую повязку или повязку типа Дельбе (лонгетно-кольцевая повязка без стремени и без фиксации стопы) на 4 нед, предварительно сделав обезболивание области перелома. Такие переломы обычно хорошо срастаются и без сопоставления фрагментов, поэтому возможно их лечение и хорошо наложенным тугим бинтованием широким марлевым бинтом без кромки. Трудоспособность при изолированных диафизарных переломах малоберцовой кости обычно восстанавливается через 1—1,5   мес. При изолированных переломах большеберцовой кости в нижней и средней трети без смещения или с незначительным смещением, не требующим репозиции, осуществляют обезболивание и фиксацию голени U-образной гипсовой повязкой, а при переломах в верхней трети — циркулярной гипсовой повязкой со стопой до верхней трети бедра.
Значительные трудности при лечении вызывают изолированные переломы большеберцовой кости со значительным смещением фрагментов, особенно поперечные, косопоперечные и винтообразные переломы. Объясняется это тем, что малоберцовая кость ограничивает свободу действий хирурга. Поэтому фрагменты сопоставляются плохо, что приводит в дальнейшем к развитию ложного сустава. После сопоставления фрагментов и наложения гипсовой повязки проводят рентгенологический контроль в двух проекциях. Если репозиция не удалась или имеется значительное смещение фрагментов (особенно при косых и винтообразных изолированных переломах большеберцовой кости), прибегают к открытому сопоставлению фрагментов и остеосинтезу. Если хорошей адаптации плоскостей излома мешает малоберцовая кость, являющаяся естественной распоркой, ее косо остеотомируют из отдельного разреза несколько ниже или выше уровня перелома большеберцовой кости. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.
В последние годы закрытую репозицию изолированных переломов большеберцовой кости со смещением успешно производят чрескожной диафиксацией по Папу с помощью одной или двух спиц Киршнера. Лучшие результаты дает использование спиц с упорными площадками. Эффективным является применение компрессионно-дистракционных аппаратов различных конструкций (Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури, В. К. Калнберз, С, С. Ткаченко, М. В. Волков и О. В. Оганесян и др.).
Оперативное лечение открытых, в том числе и огнестрельных переломов костей голени, осуществляется по общепризнанным методикам.
При раздробленных и размозженных переломах голени с обширным повреждением мягких тканей, костного вещества и нарушением целостности магистральных сосудов и нервов производят первичную ампутацию в пределах здоровых тканей.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »