Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

Переломы лодыжек — наиболее частые повреждения голени. По отношению ко всем переломам голени они составляют 35— 40—60 %. Механизм этих переломов может быть различным. Чаще всего это непрямой механизм травмы: подворачивание стопы кнаружи или кнутри, избыточная подошвенная или тыльная флекция стопы, ротация ее и различные сочетания упомянутых механизмов травмы.
При изолированных переломах лодыжек различают пронационный (подворачивание стопы кнаружи) и супинационный (подворачивание стопы внутрь) механизмы травмы. Медиальная лодыжка, например, чаще ломается при резкой супинации стопы, а латеральная — при ее пронации. Резкая тыльная флексия стопы приводит к отколу переднего отдела суставной поверхности большеберцовой кости, а подошвенная — к отколу заднего края. Сочетание перечисленных механизмов травмы приводит к сложным переломам дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей, а также к переломовывиху голеностопного сустава.
Различают изолированные переломы латеральной или медиальной лодыжки, обеих лодыжек, обеих лодыжек в сочетании с краевым переломом заднего или переднего края большеберцовой кости (перелом Десто) и перелом медиальной лодыжки с переломом малоберцовой кости на 6—7 см выше верхушки латеральной лодыжки (перелом Дюпюитрена). Изолированные переломы латеральной лодыжки встречаются чаще переломов медиальной лодыжки и происходят в результате непрямой травмы — подвертывания стопы внутрь или наружу. Нередко они сочетаются с разрывом связок межберцового синдесмоза, вследствие чего наступает смещение стопы кнаружи и расширение «вилки» голеностопного сустава. Припухлость, кровоизлияние, локальная болезненность по линии перелома лодыжки и в области дельтовидной связки, которая, как правило, также повреждается, ограничение подвижности в голеностопном суставе облегчают диагностику. Смещение фрагментов и подвывих стопы кнаружи определяют клинически и при рентгенологическом обследовании.
Изолированные переломы медиальной лодыжки встречаются реже и возникают в результате подворачивания стопы внутрь с одновременной тыльной ее флексией. Переломы одной лодыжки, особенно без смещения, трудно диагностируются и иногда принимаются за разрывы связок.
Переломы двух лодыжек встречаются довольно часто. Они, как и однолодыжечные переломы, делятся на супинационные (аддукционные) и пронационные (абдукционные).

Супинационные переломы лодыжек возникают в результате внезапного подвертывания стопы внутрь при продолжающейся нагрузке всей тяжестью тела, в результате чего резко напрягаются наружные связки, которые и отламывают латеральную лодыжку. Таранная же кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, ломает ее на уровне щели голеностопного сустава. Значительных смещений и деформаций при этом виде перелома не происходит. Нередко эти супинационные (аддукционные) переломы сопровождаются подвывихом таранной каст и, следовательно, всей стопы внутрь (перелом Мальгеня). Деформация выражена не сильно. Пронационные переломы возникают при резком подворачивании стопы наружу. Пронационный механизм травмы приводит к резкому напряжению дельтовидной связки и задней большеберцово-таранной части медиальной связки и перелому внутренней лодыжки. Это способствует увеличению пронации стопы, таранная кость еще больше отклоняется кнаружи, оттесняет кнаружи латеральную лодыжку, вследствие чего рвутся связки межберцового синдесмоза, а затем ломается малоберцовая кость. Линия перелома проходит на 6—7 см выше конца латеральной лодыжки (перелом Дюпюитрена). Пронационно-абдукционные переломы голеностопного сустава иногда сопровождаются не только переломами лодыжек и разрывом межберцового синдесмоза, но и ротационным смещением таранной кости (перелом Мезоннева). Это необходимо учитывать при устранении подвывиха таранной кости и сопоставлении фрагментов лодыжек, Если к пронационному механизму травмы присоединяется тыльное сгибание стопы, то под действием давления таранной кости на большеберцовую ломается ее передний дистальный край; если же присоединяется подошвенное сгибание стопы, то по тем же причинам ломается задний дистальный край большеберцовой кости (перелом Десто). Стопа при этом соответственно смещается кпереди и в краниальном направлении или кзади и в краниальном направлении, чему способствует разрыв связок и капсулы сустава. Развивается подвывих или вывих стопы. Клиническая картина пронационных переломов лодыжек характерна. Вследствие смещения таранной кости кнаружи развивается подвывих стопы и вальгусная ее деформация (pes valgus).
В результате разрыва вилки голеностопного сустава (разрыв межберцового синдесмоза встречается и в изолированном виде) надлодыжечная область расширена.
Клиника. Отмечаются гематома, отек голеностопного сустава и резкая локальная болезненность при пальпации соответственно линии перелома. Рентгенологически уточняют морфологию перелома, характер смещения фрагментов и таранной кости.
Лечение. При изолированных и двулодыжечных переломах без смещения проводят местное обезболивание перелома путем введения в гематому 10—15 мл 1 % раствора новокаина и фиксацию стопы и голени U-образной гипсовой повязкой Волковича с кольцами. Срок фиксации 4—6 нед. При двулодыжечном супинационном переломе со смещением проводят точную репозицию. Предварительно производят местное обезболивание. Стопе при потягивании по оси голени и осуществлении противотяги придают варусное положение, которое способствует натяжению мощного сумочно-связочного аппарата (lig. talofibulare anterior et posterior, lig. calcaneo fibulare) и притяжению латеральной лодыжки к большеберцовой кости; медиальная лодыжка под давлением таранной кости смещается кнутри и становится на свое место. Стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до колена. Важно стопу удержать во вправленном положении как в момент наложения гипсовой повязки, так и до ее затвердения. Качество репозиции проверяют рентгенологически. Через 2,5—3 нед повязку меняют. Стопе придают обычное положение и накладывают гипсовую повязку еще на 1—1,5 мес. При пронационных переломах лодыжек с подвывихом стопы кнаружи, повреждением дистального заднего края большеберцовой кости (задний перелом Десто) и подвывихом стопы кзади (так называемые «трехлодыжечные» переломы) вправление производят противотягой и тягой по оси голени, фиксацией нижнего отдела голени и смещением стопы кнутри и кпереди. Этого достигают равномерным надавливанием рукой на пяточную область в направлении сзади наперед.
При сопоставлении фрагментов при «трехлодыжечных» переломах голеностопного сустава вначале проводят вправление отколовшегося переднего или заднего фрагмента дистального конца большеберцовой кости. Затем, манипулируя стопой и не ослабляя приданного стопе положения тыльной или подошвенной флексии, сопоставляют лодыжки, т. е. придают стопе соответствующие положения пронации или супинации. Фиксацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой. При расхождении межберцового синдесмоза при наложении гипсовой повязки сдавливают вилку голеностопного сустава. Для этого применяют бимануальное сдавление межберцового синдесмоза, аппараты Свердлова, Белера или пневматическое приспособление для устранения межберцового диастаза Каплана. Если коррекцию упомянутой деформации производят вручную, стопу и вилку голеностопного сустава прочно удерживают во вправленном положении вплоть до затвердения гипсовой повязки. Качество вправления проверяется рентгенограммой. Через 2—2,5 мес циркулярную гипсовую повязку снимают, назначают массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру, ортопедические вкладки-супинаторы для предотвращения развития посттравматического плоскостопия и вальгусной деформации стопы, что особенно часто бывает при пронационных переломах. Восстановление трудоспособности при переломе наружной лодыжки происходит через 2 мес, внутренней — через 2,5 мес, обеих лодыжек— через 3—3,5 мес, а при «трехлодыжечных» переломах — через 3,5—4 мес.
Если удержать стопу во вправленном состоянии с помощью гипсовой повязки не удалось, применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с корригирующими петлями. Если и это не дало эффекта, прибегают к оперативному лечению с применением поперечного болта, болта с контргайкой и цанговым устройством Иванова для устранения расхождения вилки голеностопного сустава, эластических стержней Богданова, коротких конусообразных гвоздей или винтов для остеосинтеза лодыжек и отколовшегося переднего или заднего края большеберцовой кости.
Если эти повреждения сочетаются с переломом дистального переднего или заднего края большеберцовой кости, что создает инконгруэнтность суставных поверхностей, фрагмент этот также сопоставляют хирургическим путем и фиксируют винтом.
При хирургическом лечении повреждений области голеностопного сустава, особенно сопровождающихся подвывихом стопы, следует в начале устранить все возможные смещения таранной кости, а затем только сопоставлять фрагменты и фиксировать их заранее подобранными фиксаторами.
При неправильно сросшихся переломовывихах в голеностопном суставе с расстройством функции и болевым синдромом прибегают к артродезу голеностопного сустава.
Изолированные неправильно сросшиеся и застарелые несросшиеся переломы лодыжек также лечат оперативно. В первом случае производят коррекцию деформации с помощью остеотомии, во втором — удаляют рубцы между фрагментами, освежают последние и фиксируют их эластическим стержнем Богданова, винтом или металлическим гвоздем. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на 1 —1,5 мес. Затем проводят лечебную физкультуру и массаж, назначают ортопедические вкладки-супинаторы.
Трудоспособность восстанавливается через 2—3—3,5 мес. (в зависимости от объема травмы).



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »