Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Переломы костей стопы - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ (ERACTURAE OSSIS PEDIS)
К переломам костей стопы относятся переломы таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых костей и фаланг пальцев.

Переломы таранной кости (Fracturae ossis tali)

Переломы таранной кости встречаются сравнительно редко и относятся к группе тяжелых переломов. Наиболее часто ломается шейка таранной кости, затем тело (блок) и редко — задний отросток таранной кости. Переломы от непрямого механизма травмы возникают при падении с высоты и опоре на пятки или в результате чрезмерного сгибания стопы в тыльном или подошвенном направлении. В первом случае возникает компрессионный перелом тела таранной кости, во втором — перелом шейки, который может осложниться вывихом тела таранной кости кзади. При подошвенной флексии стопы часто происходит перелом заднего отростка таранной кости. Если таранная кость при упомянутых механизмах травмы не ломается, давление тяжести тела через кости голени и таранную кость передается на соседние кости стопы — ладьевидную, пяточную, клиновидные и первые три плюсневые кости и тогда может повреждаться каждая из упомянутых костей.
Диагностика перелома таранной кости затруднена, так как симптомы этого повреждения (гемартроз, болезненность, ограничение функции, отечность стопы и голеностопного сустава, сглаженность контуров последнего, невозможность нагружать стопу и др.) имеют много общего с признаками других повреждений — переломов лодыжек, дистального переднего или дистального заднего края большеберцовой кости и др. Поэтому эти повреждения нередко не диагностируются врачами, трактуются как ушибы, растяжения (разрывы) связок голеностопного сустава, переломы лодыжек и др.
Важное для диагностики значение имеет тщательное клиническое обследование больного. В ряде случаев удается выявить симптомы, свойственные повреждению таранной кости: кровоизлияние и отечность больше выражены с внутренней стороны голеностопного сустава, нередко они распространяются на нижнюю треть голени; при переломах шейки таранной кости стопа находится в положении подошвенного сгибания и варуса, и при переломе блока — в положении дополнительного сгибания и незначительного вальгуса. При переломе шейки таранной кости болезненность при пальпации больше локализуется в переднем отделе голеностопного сустава, а при переломе заднего отростка — сзади по обе стороны от пяточного сухожилия. При переломе шейки или блока таранной кости характерным является болезненность в области щели голеностопного сустава при поколачивании по пятке, прощупывание тела таранной кости спереди или сбоку (кнаружи или кнутри) от пяточного сухожилия при вывихе его кзади. При вывихе тела таранной кости кзади стопа находится в положении подошвенного сгибания вследствие натяжения пяточного сухожилия над сместившимся фрагментом. Кожа над пяточным сухожилием натянутая и бледная вследствие недостаточного ее кровообращения. Пассивная тыльная флексия большого пальца резко болезненна. Большой палец стопы нередко находится также в положении сгибания. Это объясняется натяжением длинного сгибателя большого пальца сместившимся фрагментом блока таранной кости кзади и кнутри, благодаря чему сухожилие сгибателя I пальца относительно укорачивается. Боль вызывается давлением сухожилия через опору таранной части на поврежденную таранную кость. Этот симптом считается патогномоничным. Окончательный диагноз перелома таранной кости ставят после тщательного рентгенологического обследования. При этом следует помнить, что за перелом заднего отростка таранной кости на профильных рентгеновских снимках легко можно принять часто встречающуюся в этом месте добавочную сесамовидную косточку треугольной формы — os trigonum (s. talus accessorium). Эта косточка располагается позади таранной кости и представляет собой задний отросток таранной кости (processus posterior tali), не слившийся в свое время с остальной частью таранной кости. Края последней на боковых снимках выглядят всегда ровными, с плавным переходом от одной грани к другой. Фрагмент же при изолированном переломе отростка таранной кости имеет зазубренный один из краев. В сомнительных случаях проводят сравнительные снимки в боковой проекции здоровой стопы.

Лечение. При переломах таранной кости без смещения фрагментов лечение заключается в фиксации стопы под прямым углом к голени циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2—3 недель. Более продолжительная фиксация стопы может привести к развитию тугоподвижности в голеностопном суставе и развитию асептического некроза тела таранной кости или нейродистрофических изменений в костях и мягких тканях стопы. Затем гипсовую повязку снимают и в течение 3 недель фиксируют стопу задней гипсовой шиной. Назначают ранние упражнения в голеностопном суставе, массаж, теплые ванночки, а затем озокерит или парафин. Нагрузку разрешают в ортопедической обуви или при наличии ортопедической вкладки-супинатора через 1,5     мес. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3 мес.
Переломы шейки таранной кости со смещением фрагментов и переломы, сопровождающиеся вывихом таранной кости, требуют в первом случае одномоментной репозиции фрагментов, во втором — оперативного лечения.
Сопоставление фрагментов при переломе шейки таранной кости со смещением проводят под местным обезболиванием области перелома 1 % раствором новокаина 30—40 мл. Учитывая, что перелом шейки таранной кости сопровождается смещением дистального фрагмента в тыльную сторону, стопе при вытяжении по оси голени придают положение максимальной подошвенной флексии. Травматологу помогают два помощника. Один удерживает стопу, другой фиксирует голень. После придания стопе упомянутого положения травматолог надавливает на головку таранной кости, а ассистент, удерживающий стопу, переводит последнюю из положения крайнего подошвенного сгибания в положение легкого подошвенного сгибания. Удерживая стопу в приданном ей положении, накладывают циркулярную гипсовую повязку от пальцев стопы до коленного сустава. Качество вправления проверяют рентгенологически. Дальнейшее лечение аналогично лечению перелома без смещения фрагментов. Если репозиция не удалась или имеется переломовывих таранной кости, прибегают к хирургическому лечению. Производят открытое сопоставление фрагментов, а при необходимости осуществляют фиксацию их перекрещивающимися спицами или костным штифтом из ауто- или аллокости. После операции на 1 мес накладывают циркулярную гипсовую повязку или скелетное вытяжение за пяточную кость. Проводят раннюю функциональную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 2,5— 3 мес. Для профилактики развития плоскостопия назначают ношение в течение года ортопедической вкладки-супинатора. Нормализации функции ноги в голеностопном суставе при данной патологии способствует грязелечение.
При изолированном переломе заднего отростка таранной кости проводят фиксацию конечности задней гипсовой шиной в течение 2—3 недель. Боль и ограничение функции в дальнейшем являются показаниями к удалению заднего отростка. В тяжелых случаях многооскольчатого перелома таранной кости с вывихом фрагментов производят артродез голеностопного сустава или астрагалэктомию — удаление таранной кости.

Переломы пяточной кости (Fracturae ossis calcaneus)

Переломы пяточной кости возникают в момент опоры на пятки при падении с высоты и составляют 3 % по отношению ко всем переломам. Из всех переломов костей предплюсны переломы пяточной кости встречаются наиболее часто. Нередко они, учитывая характерный для них механизм травмы, сочетаются с переломами других костей стопы, голени, бедра таза или позвоночного столба. Различают переломы переднего и заднего отростков пяточной кости, ее тела и пяточного бугра. Наиболее часто встречаются переломы заднего отдела пяточной кости, расположенного между местом прикрепления пяточного сухожилия и задней суставной поверхностью пяточной кости. По направлению плоскости излома переломы пяточной кости могут быть продольными и поперечными. Горизонтальный перелом заднего отдела пяточной кости может возникнуть от сочетания травмы и резкого сокращения икроножной мышцы. Под действием тяги последней отломок смещается в проксимальном направлении. Нередко при резком некоординированном сокращении икроножной мышцы может возникнуть отрыв пяточного бугра (отрывной перелом). При поперечных переломах пяточной кости центральный фрагмент вместо наклонного занимает горизонтальное положение, что приводит к уплощению продольного свода стопы. Еще большему уплощению продольного свода стопы способствуют раздробленные, многооскольчатые переломы пяточной кости, сопровождающиеся компрессией.
Клиника. Перелом пяточной кости проявляется отеком, кровоизлиянием в подлодыжечную область, сглаженностью контуров пяточного сухожилия (преимущественно с внутренней стороны), болезненностью при пальпации пятки. Последняя, как правило, увеличена в объеме, что особенно заметно при сравнительном осмотре области прикрепления пяточного сухожилия и пяток сзади. Нагрузка на пяточную кость из-за резкой болезненности невозможна.
При многооскольчатых и компрессионных переломах пяточной кости продольный свод стопы уплощается, верхушки лодыжек на стороне повреждения располагаются дистальнее, чем на здоровой стороне. При переломе заднего отдела пяточной кости со смещением фрагментов в краниальном направлении и ретракцией икроножной мышцы, а также в связи с резко выраженным болевым синдромом, значительно ослабевает сила подошвенной флексии стопы. Диагноз уточняют рентгенографически.
Лечение. При переломах пяточной кости без смещения конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в положении легкой подошвенной флексии стопы. Такое положение стопы предотвращает возможность вторичного смещения фрагментов в связи с развитием посттравматической ретракции трехглавой мышцы голени. Через 3—4 нед разрешают ходить с помощью костылей с дозированной нагрузкой на стопу (на передний ее отдел).

Через 1 —1,5 мес. гипсовую повязку снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло. Полную нагрузку разрешают через 2—3 мес.
При переломах пяточной кости со смещением фрагментов производят местную анестезию (30—35 мл 1 % раствора новокаина) и ручное вправление фрагментов при вправлении их на деревянном клине. При этом обращают особое внимание на моделирование продольного свода стопы в положении крайней подошвенной флексии стопы. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе под углом 75—80° и подошвенного сгибания стопы под углом 95—100°. Этим достигается полное расслабление икроножной мышцы, необходимое для удержания фрагментов во вправленном положении. При наложении гипсовой повязки тщательно моделируют продольный свод стопы. При переломах пяточной кости со значительным смещением фрагментов и неудаче одномоментной репозиции применяют постоянное скелетное вытяжение за пяточный бугор. При этом, под контролем рентгеновских снимков, особенно в боковой проекции, следят за тем, чтобы спица Киршнера была наложена правильно — через центральную часть пяточного бугра. В противном случае спица или клемма быстро прорежут кость и выйдут из нее в мягкие ткани.
После наложения скелетной тяги больного укладывают на ортопедическую койку со щитом, ногу помещают на ортопедическую подушку (пятка должна свисать и не касаться подушки)· На бедро накладывают клеевое вытяжение с грузом 2—3 кг. Стопе с помощью клеевых тяг придают положение подошвенного сгибания, а моделировку продольного свода ее осуществляют вправляющей петлей с тягой, направленной к головному концу. Сопоставление фрагментов производят в течение 2—3 дней с помощью грузов 4— 6 кг. На клеевой тяге, наложенной по тыльной и подошвенной поверхности переднего отдела стоп, помещают груз в 2,5—3 кг, на вправляющей петле, наложенной на свод стопы,— в 2—2,5 кг. Системой скелетного вытяжения и вправляющих петель достигается эквинусная установка стопы и расслабление икроножной мышцы, низведение сместившегося в краниальном направлении заднего отдела пяточной кости и формирование продольного свода стопы вправляющей петлей. После сопоставления фрагментов пяточной кости, что проверяют рентгенологически, груз на клемме или спице постепенно уменьшают до 3 кг. Через 1 мес скелетное вытяжение снимают, клеевое вытяжение сохраняют еще 2 нед. Затем можно применить и циркулярную гипсовую повязку без стопы (тутор), но с вгипсованным в нее стременем, изготовленным из облегченного прочного металла (рис. 107). Стремя вгипсовывают в гипсовую повязку таким образом, чтобы его опорная часть выходила за пределы подошвенной поверхности стопы на 5—6 см. В этой повязке, опираясь на стремя, больной может самостоятельно стоять, совершать небольшой объем движений в голеностопном суставе и пальцами стопы или ходить с помощью костылей, дозированно нагружая ногу. Стопа при этом находится вне нагрузки.


Рис. 107. Металлическое стремя, вгипсованное в гипсовую повязку: в момент опоры происходит разгрузка стопы и голеностопного сустава.

Давление при опоре, минуя стопу, через стремя равномерно передается на вышележащие отделы конечности, чем предотвращается вторичное смещение фрагментов пяточной кости и развитие плоскостопия, что, как правило, наблюдается при ранней нагрузке поврежденной стопы. Через 2—3 нед повязку со стременем снимают. Назначают массаж, лечебную физкультуру. Затем накладывают гипсовую повязку с моделировкой продольного свода стопы. Разрешают ходьбу с помощью костылей и дозированную нагрузку. Полная нагрузка с вкладкой-супинатором допускается через 3 мес. Свежие переломы пяточной кости, за исключением изолированного отрыва пяточного бугра вследствие резкого сокращения икроножной мышцы (бугор фиксируют винтом), оперативному лечению не подлежат. В запущенных случаях, когда перелом пяточной кости сросся неправильно и ему сопутствует уплощение свода стопы, имеется варусная или вальгусная деформация пяточной кости с нарушением опорной функции стопы,— показана корригирующая остеотомия пяточной кости с применением с целью коррекции деформации костного ауто- или аллоклина и металлического винта. Размер костного клина рассчитывают заранее по рентгенограмме. В некоторых случаях при подобных операциях предварительно проводят Z-образное рассечение пяточного сухожилия. В конце операции при необходимости его удлиняют.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »