Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Вывихи плеча - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ВЫВИХИ ПЛЕЧА (LUXATIO HUMERI)
Вывихи плеча встречаются наиболее часто и составляют большую часть всех вывихов, наблюдаемых у человека. У мужчин возникают они в 4—5 раз чаще, чем у женщин. Возраст пострадавших колеблется от 30 до 60 лет. Частота вывиха плеча объясняется его анатомо-физиологическими особенностями: шаровидной формой сустава и большим объемом совершаемых в нем движений, несоответствием друг другу суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связочного аппарата (по существу имеется только одна клювовидно-плечевая связка), обширностью и недостаточной прочностью суставной капсулы. Мышцы, окружающие плечевой сустав, прикрывают его только в задневерхнем и частично передневнутреннем отделах, оставляя неприкрытым нижний отдел сустава.

Вывихи в плечевом суставе возникают чаще всего вследствие непрямого механизма травмы — падения на отведенную и вытянутую руку или на локоть и др. Прямой механизм травмы, при котором действующая сила выбивает головку плечевой кости из сустава в направлении сзади наперед или спереди назад, наблюдается реже. В зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости, различают передневерхние, передненижние, нижние, задневерхние и задненижние вывихи плеча. К передневерхним вывихам плеча относятся подклювовидный (1uxatio humeri subcoracoidea) и подключичный (luxatio humeri subclavicularis) вывихи, к передненижнему — подмышечный (luxatio humeri axillaris), к нижним — вывих плеча под суставную впадину (luxatio humeri subglenoidea), к задневерхнему — подакромиальный (luxatio humeri subacro- mialis) и к задненижнему вывиху — подостный (luxatio humeri infraspinata).
Подключичный вывих головки правой плечевой кости
Рис. 114. Подключичный вывих головки правой плечевой кости и характерная деформация при нем.
В большинстве случаев встречаются передневерхние вывихи, т. е. подклювовидный (70—75 % всех вывихов в плечевом суставе) и подключичный, поэтому они представляют наибольший клинический интерес (рис. 114).

Клиника. При сравнительном осмотре отмечается уплощение рельефа дельтовидной мышцы, акромиально-ключичный сустав резко контурирует под кожей. Сразу под ним имеется западение мягких тканей. Подключичная ямка сглажена. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Ось плеча перемещается кнутри и проходит через клювовидный отросток или среднюю часть ключицы. Надплечье, голову и туловище больной наклоняет в поврежденную сторону, что уменьшает напряжение мышц и болевые ощущения. Головка плеча на своем обычном месте не прощупывается, а определяется под ключицей или в другом месте соответственно виду вывиха. Активные движения невозможны, пассивные производятся в незначительном объеме. Характерной особенностью их является пружинистость, зависящая от нарушения мышечного синергизма. При пассивном изменении положения плеча в момент прекращения усилий оно возвращается в первоначальное положение. Иногда вывих плеча осложняется сдавлением плечевого сплетения. При этом появляется боль, иррадиирующая в периферические отделы верхней конечности. Могут наступить парезы и параличи. Чаще всего подобные расстройства возникают в области дельтовидной мышцы вследствие повреждения подкрыльцового нерва. Нередко возникает отрыв большого бугорка плечевой кости вследствие резкого сокращения прикрепляющихся к нему мышц (надостной, подостной и малой круглой).

Характерна клиническая картина при подмышечном вывихе: плечо отведено от туловища почти до горизонтальной линии, а головка плечевой кости прощупывается в подмышечной ямке.
При задних вывихах плеча, встречающихся довольно редко, рука приведена и несколько повернута внутрь, а ось плечевой кости при осмотре больного сбоку со стороны повреждения проходит сзади плечевого сустава. Диагноз вывиха в плечевом суставе, а также морфологические особенности его уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.
Лечение. При вывихах плеча проводят местное или общее обезболивание и устраняют вывих в порядке оказания неотложной помощи пострадавшему. В полость сустава вводят 30—40 мл 1 % раствора новокаина, под кожу — 1 мл 1 % раствора морфина. Устраняют вывих плеча одним из наиболее распространенных способов: по Джанелидзе, с помощью аппарата Трубникова, по Кохеру, Гиппократу—Куперу или Мухину—Моту.
Способ Джанелидзе применяют при устранении свежих передневерхних вывихов. Заключается он в осуществлении двух основных этапов устранения вывиха. Больного укладывают на стол на бок, соответствующий стороне вывиха. Предварительно делают местное обезболивание. Рука больного, упираясь о край стола подмышечной областью, свисает. Наружный край лопатки фиксируют либо к плоскости стола, либо с помощью мешочка с песком. Несоблюдение этого условия часто приводит к неудачам при устранении вывиха. Голову больного поддерживает помощник либо под нее ставят небольшой столик, тумбочку или специальный штатив Трубникова, преобразованный в последующем во вправляющий аппарат. С помощью последнего производят щадящее вправление вывиха плеча манжеточным вытяжением по оси конечности и вправляющей петлей.
Классический способ Джанелидзе не предусматривает применения каких-либо приставок или аппаратов. Больной лежит в положении на больном боку, рука свободно свисает, а голова поддерживается ассистентом. Через 10—15 мин лежания в таком положении под действием тяжести поврежденной конечности наступает расслабление мышц плечевого пояса. Это первый этап устранения вывиха. При втором этапе хирург становится со стороны лица больного к нему боком, одноименным вывихнутой руке пострадавшего. Предплечье сгибают под прямым углом, захватив его у локтевого сгиба рукой, одноименной вывихнутой, а другой рукой — за область лучезапястного сустава. Производя вытяжение по оси плеча и осуществляя с помощью предплечья наружную и внутреннюю ротацию плеча, хирург устраняет вывих (рис. 115).

Устранение вывиха плеча
Рис. 115. Устранение вывиха плеча: а — по Джанелидзе, б — по Моту, в — по Кохеру.
Способ Мухина—Мота заключается в фиксации лопатки пострадавшего с помощью полотенца или простыни, перекинутой через надплечье и подмышечную ямку больной руки. Устраняют вывих в положении больного лежа на столе или сидя на стуле. Сложенные вместе концы полотенца или простыни скручивают со стороны спины пострадавшего. Их удерживает помощник. Последний может стоять и у здоровой руки больного. Хирург одной рукой, разноименной с вывихнутой, берет предплечье пострадавшего за область лучезапястного сустава, а другой рукой захватывает плечо за нижнюю треть. Согнутую под прямым углом руку больного хирург постепенно отводит, пока плечо не займет горизонтальное положение. Осуществляя вытяжение по оси плеча (помощник производит противовытяжение) и производя с помощью предплечья ротационные движения его, хирург, слегка приводя и отводя плечо, устраняет вывих. После устранения вывиха делают рентгеновские снимки.
После устранения вывиха верхнюю конечность фиксируют в среднефизиологическом положении с помощью клиновидной подушки и мягких бинтов в течение 2 нед. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1—1,5 мес.
Способ Кохера применяют после неудавшейся попытки устранить свежий вывих по Джанелидзе или при несвежих вывихах плеча. Заключается этот способ в последовательном осуществлении четырех этапов устранения вывиха. Первые три из них производят медленно, постепенно, а четвертый — быстро. При устранении вывиха плечо и предплечье больного используют как рычаги. Вправление головки плечевой кости производят под наркозом. Больного, укладывают на спину.
Первый этап — хирург рукой, разноименной с вывихнутой, захватывает руку пострадавшего за нижнюю треть плеча, а второй рукой — за лучезапястный сустав, сгибает ее в локтевом суставе до 90°, осуществляет вытяжение по оси плеча и приводит его к туловищу. Помощник фиксирует надплечья больного. Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, хирург отводит предплечье кнаружи до тех пор, пока оно не станет во фронтальную плоскость туловища. Этим достигается наружная ротация плеча. Третий этап — перемещение локтевого сустава к средней линии тела. При этом сохраняются наружная ротация плеча и вытяжение его по оси. Четвертый этап — используя предплечье как рычаг, не меняя положения локтевого сустава, хирург производит внутреннюю ротацию плеча. Для этого кисть пострадавшего хирург перемещает на противоположный плечевой сустав, а предплечье в это время ложится на грудную клетку. При этом хирург не должен ослаблять усилий, направленных по оси плеча. Иногда головка плечевой кости вправляется после второго или третьего этапа. Если этого не произошло, вправление наступает после четвертого этапа. При вправлении вывиха плеча по методу Кохера благодаря рычагообразным манипуляциям плечом и предплечьем пострадавшего развивается значительная сила, которая может вызвать перелом плечевой кости. Поэтому при устранении вывиха не следует допускать грубых и резких движений.
Способ Гиппократа—Купера состоит в следующем. Больного укладывают на пол на разостланное одеяло или простыню либо на стол. Оказывающий помощь садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха и обеими руками захватывает его руку за кисть и лучезапястный сустав, пятку (без обуви) помещают в подмышечную ямку пострадавшего. Осуществляя вытяжение по оси руки, пяткой отодвигают сместившуюся головку плечевой кости по направлению к суставной впадине лопатки и устраняют вывих. Этот способ наиболее часто применяют в том случае, если поблизости нет лечебного учреждения, а также в военно-полевых условиях.

Если устранению свежего вывиха мешает интерпозиция мягких тканей, и в частности, ущемившаяся между суставными поверхностями головки плечевой кости и впадины лопатки капсула сустава, оторванный большой бугорок, или если вывиху головки сопутствует перелом хирургической шейки плечевой кости и консервативным путем сопоставить фрагмент не удалось, прибегают к открытому устранению вывиха по способу В. Д. Чаплина или Бари с отсечением верхушки клювовидного отростка (при передних вывихах плеча), сопоставлению фрагментов и фиксации их металлическим винтом либо крючкообразной балкой Воронцова — Хавкина, Климова или кронштейном Ревенко и др. Застарелые вывихи плеча также подлежат оперативному лечению — открытому вправлению сместившейся головки плечевой кости.
Если застарелый вывих плеча сочетается с отрывом большого бугорка плечевой кости или края суставной ямки лопатки со смещением отломков в сустав (что всегда является механическим препятствием для устранения вывиха), производят мобилизацию, удаление или подшивание их к своему обычному месту, по возможности восстанавливают форму и целость плечевой кости и суставной поверхности лопатки и вправляют вывихнутое плечо. Если покровный хрящ суставных поверхностей поврежден значительно, застарелый вывих плеча устраняют по типу артропластики.
Преждевременное прекращение фиксации, ранняя форсированная разработка движений в плечевом суставе и преждевременная выписка больного после вправления головки вывихнутого плеча мешают полному анатомическому восстановлению поврежденной сумки сустава, связок, а также мышечного синергизма и способствуют развитию привычного вывиха плеча (luxatio humeri habitualis). Он возникает у больного по нескольку раз в месяц или даже в неделю от незначительных насилий (отведение плеча, его ротация, запрокидывание руки за голову, на поясницу, при чихании, во сне и др.). Обычно больные сами устраняют эти вывихи или прибегают к помощи врача.
Лечение больных с привычными вывихами плеча оперативное. Предложено до 200 видов операций. В основном их можно разделить на операции на капсуле, на мышцах и сухожилиях и на костях. Существуют и комбинированные методы оперативного лечения привычного вывиха плеча.
Абсолютно надежного способа оперативного лечения привычного вывиха плеча нет. Все известные методы в определенном проценте случаев дают рецидивы. Поэтому особое внимание следует уделять профилактике привычного вывиха, заключающейся в грамотном атравматичном устранении свежего вывиха плеча и методически правильном последующем его лечении.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »