Начало >> Статьи >> Архивы >> Травматология и ортопедия

Вывихи предплечья - Травматология и ортопедия

Оглавление
Травматология и ортопедия
Исторический очерк
Особенности обследования ортопедотравматологического больного
Опрос
Осмотр
Пальпация
Перкуссия и аускультация
Определение объема движений в суставах
Определение мышечной силы
Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Определение функции
Рентгенологическое исследование
Лабораторные исследования
Консервативный метод лечения
Механотерапия
Трудотерапия
Массаж
Термотерапия и электротерапия
Бальнеотерапия и климатотерапия
Рентгенотерапия, гипсовые повязки
Шины
Мягкие фиксирующие средства, вытяжение
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Ортезы
Протезы
Протезирование
Реабилитация в травматологии и ортопедии
Оперативный метод
Операции на костях
Операции на суставах
Ампутация
Травматизм, его классификация
Производственный травматизм
Непроизводственный травматизм
Повреждения связок
Повреждения сухожилий
Повреждения нервов конечностей
Переломы костей
Регенерация костной ткани
Современные принципы лечения закрытых переломов
Основные принципы лечения открытых переломов
Основные принципы лечения множественных и сочетанных повреждений
Основные принципы лечения комбинированных повреждений
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков
Неосложненные переломы тел позвонков
Осложненные переломы позвоночного столба
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Пневмоторакс
Гемоторакс
Подкожная эмфизема
Переломы ребер
Переломы грудины
Переломы ключицы
Переломы лопатки
Переломы плечевой кости
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья
Перелом диафиза локтевой кости
Переломы диафиза лучевой кости
Переломы лучевой кости в типичном месте
Переломы костей кисти
Переломы пястных костей
Переломы фаланг пальцев кисти
Открытые повреждения кисти
Трудовая реабилитация при последствиях повреждений верхних конечностей
Переломы костей таза
Переломы костей таза без нарушений непрерывности тазового кольца
Переломы костей  таза с нарушением непрерывности тазового кольца
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Переломы бедренной кости
Переломы вертельной области
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Внутренние повреждения коленного сустава
Повреждения крестообразных связок
Повреждения коллатеральных связок
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Травматическое повреждение поднадколенникового жирового тела
Переломы надколенника
Переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Переломы лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе
Переломы костей стопы
Переломы ладьевидной кости
Переломы кубовидной и плюсневых костей
Неправильно сросшиеся переломы
Несрастающиеся переломы
Ложные суставы
Вывихи
Вывихи позвонков
Вывихи ключицы
Вывихи плеча
Вывихи предплечья
Вывихи костей запястья
Вывихи пястных костей
Вывихи пальцев кисти
Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывихи надколенника
Вывихи стопы
Открытые повреждения суставов
Электротравмы и электроожоги
Ожоги
Отморожение
Родовые травматические повреждения у новорожденных
Повреждения плечевого сплетения
Разрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переломы ключицы
Переломы плечевой кости
Переломы бедренной кости
Ортопедия
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Синдактилия
Полидактилия
Эктродактилия
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация
Воронкообразная грудная клетка
Добавочные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Спондилолиз, спондилолистез
Системные врожденные заболевания скелета
Костно-хрящевые экзостозы
Костно-суставный туберкулез
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный коксит
Туберкулезный гонит
Опухоли костей
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Первичные злокачественные опухоли костей
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Вторичные злокачественные опухоли костей
Заболевания, пограничные с опухолями костей
Остеохондропатии
Остеохондропатия головки бедренной кости
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кост
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия головок II—III плюсневых костей
Остеохондропатия апофизов тел позвонков
Остеохондропатия тела позвонка, полулунной кости кисти
Остеохондропатия бугра пяточной кости, частичные остеохондропатии суставных поверхностей
Болезнь Кенига
Дефекты осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральные детские параличи
Последствия полиомиелита
Плоскостопие
Поперечно распластанная стопа
Остеоартроз
Деформирующий артроз коленного сустава
Деформирующий артроз голеностопного, плечевого сустава, мелких суставов позвоночного столба
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Хондроматоз суставов
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей
Гематогенный остеомиелит
Травматический и раневой остеомиелит
Абсцесс Броди
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний
Контрактуры и анкилозы
Профессиональные заболевания
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока
Вибрационная болезнь
Радиационное лучевое поражение костей
Термические поражения костей
Кессонная болезнь

ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (LUXATIO ANTEBRACHII)
Вывихи предплечья встречаются чаще у мужчин в молодом возрасте и занимают по частоте второе место после вывихов плеча. Они составляют 25—27 % по отношению ко всем вывихам, возникающим в организме человека. Возникновению травматических вывихов предплечья способствует ряд анатомо-физиологических особенностей локтевого сустава — недостаточная прикрытость сустава мышцами, тонкая и малопрочная капсула, не укрепленная спереди и сзади прочными связками. В суставе отсутствуют боковые движения вследствие точной конгруэнтности суставных поверхностей и наличия боковых связок, а в то же время функциональные запросы к верхней конечности в целом и локтевому суставу, в частности, велики. Вывихи предплечья возникают преимущественно вследствие непрямого механизма травмы — упора при падении на кисть вытянутой и разогнутой в локтевом суставе руки, удара, направленного по оси согнутого в локтевом суставе предплечья, приходящегося на согнутую в кулак кисть или на ладонную поверхность разогнутой кисти и др.
Различают вывихи обеих костей предплечья кпереди, кзади, в лучевую или локтевую стороны (внутренние или наружные вывихи предплечья, чаще всего сочетающиеся с задним вывихом его), изолированные вывихи лучевой кости и изолированные вывихи локтевой кости.
Наиболее часто встречаются задний и наружнозадний вывихи предплечья. Передний вывих предплечья, а также изолированные вывихи лучевой или локтевой костей и расходящиеся (дивергирующие) вывихи костей предплечья встречаются редко.

Вывихи обеих костей предплечья (Luxatio ossis antebrachialis)

Вывихи обеих костей предплечья могут быть кзади, кпереди, кнаружи, кнутри и расходящиеся (дивергирующие). Наиболее часто встречается задний вывих (рис. 116). Частота его возникновения по отношению ко всем вывихам предплечья достигает 90 %. Вывихи кпереди, кнаружи и кнутри наблюдаются реже. Последние два вида смещения чаще сочетаются с вывихами предплечья кзади (рис. 117) или кпереди. Необходимо помнить, что задненаружный вывих может привести к повреждению (перерастяжению или ущемлению) локтевого нерва, а передние иногда сочетаются с патологическими отклонениями со стороны локтевого и срединного нервов. Расходящиеся вывихи костей предплечья, при которых рвутся кольцевидная и межкостная связки, встречаются чрезвычайно редко. Вывихи костей предплечья нередко осложняются переломами надмыщелков плеча, венечного, локтевого отростков или головки лучевой кости.
Клиника. При неосложненном заднем вывихе предплечья рука слегка согнута в локтевом суставе (примерно, до угла 120— 130°), пассивна, предплечье, как правило, пронировано, больной поддерживает его здоровой рукой. Локтевой сустав отечный, увеличен в объеме. Имеется гемартроз. Характерно выстояние локтевого отростка кзади, а выше него — западение мягких тканей. Вывих нередко сочетается со смещением предплечья кнаружи (задненаружный вывих), в результате чего при осмотре больного спереди определяется варусная деформация в области локтевого сустава (cubitus varus). При задневнутреннем вывихе предплечья в области локтевого сустава формируется деформация типа cubitus valgus. При сравнительном осмотре отмечается относительное укорочение предплечья на стороне повреждения. При пальпации

Рис. 116. Задний вывих предплечья.
Задненаружный вывих левого предплечья
Рис. 117. Задненаружный вывих левого предплечья в двух проекциях (а, б).
определяется локальная болезненность, отчетливо прощупывается смещенный кзади локтевой отросток. При пальпации точек, образующих треугольник Гютера, выявляется нарушение равнобедренности, вершина его направлена не дистально, а проксимально. Движения в локтевом суставе невозможны из-за болезненности и носят пружинящий характер. Пассивная пронация и супинация не ограничены.
Разновидностью заднего вывиха предплечья является расходящийся (дивергирующий) вывих обеих костей предплечья. Возникает он при сложном механизме травмы, когда одновременно действует прямая травма на проксимальный отдел костей предплечья (при падении на острый выступ), разъединяющая их (рвется соединяющая обе кости кольцевидная связка и частично межкостная перепонка предплечья), а травма, направленная вдоль оси согнутого в локтевом суставе предплечья в направлении спереди назад, смещает разошедшиеся кости кзади. Плечевая кость внедряется между костями предплечья. При этом сильно повреждается капсула сустава.
При вывихе костей предплечья кпереди (переднем вывихе), возникающем чаще при падении на спину и ударе согнутой в локтевом суставе руки областью локтевого отростка (прямая травма, обычно она направлена не перпендикулярно к длинной оси плеча, а под углом к ней и в направлении сзади наперед), предплечье под действием травмирующей силы смещается кпереди. Сила тяжести туловища, действуя по оси плеча, в момент опоры на локоть выталкивает дистальный конец плечевой кости кзади. При этом вывихе отмечается относительное кажущееся укорочение плеча на больной стороне. Локтевой сустав имеет необычно закругленную форму. Локтевой отросток (вершина треугольника Гютера) не прощупывается. На его месте имеется западение мягких тканей, а в области локтевого сгиба при пальпации выявляется болезненный костный выступ — венечный отросток. Пассивные про- и супинационные движения возможны. При этом можно прощупать вращающуюся головку лучевой кости. Вывиху сопутствует гемартроз.
Устранение заднего вывиха предплечья
Рис. 118. Устранение заднего вывиха предплечья.
Если вывих предплечья сопровождается переломом пли отрывом одного из апофизов локтевого сустава, это вызывает резкую местную локальную болезненность при пальпации. Вывихи предплечья, осложненные повреждением локтевого, локтевого и срединного или лучевого нервов, вызывают боль по ходу нервного ствола, иррадиирующую соответственно в IV и V пальцы или в эти же пальцы и дистальные фаланги II, III и частично IV пальцев или в I и частично II пальцы кисти. Диагноз и морфологию вывиха уточняют по рентгенограммам, произведенным в двух проекциях.
Лечение. При травматическом вывихе обеих костей предплечья проводят обезболивание, устраняют вывих, кратковременно фиксируют конечность. Назначают физиотерапию и ЛФК. Обезболивание должно быть полным. По показаниям применяют наркоз, проводниковую или местную анестезию. В полость сустава (в гематому) над выстоящим кзади локтевым отростком по наружной или внутренней его поверхности вводят 30 мл 1 % раствора новокаина. Инъекцию анестетика с внутренней поверхности локтевого сустава необходимо проводить с большей осторожностью, чтобы не травмировать проходящий поблизости локтевой нерв.
Задний вывих предплечья устраняют в положении больного лежа на спине (рис. 118). После наступления обезболивания руку пострадавшего сгибают в плечевом суставе таким образом, чтобы плечо заняло строго вертикальное положение. Кисть в таком положении фиксирует помощник, стоящий у противоположной вывихнутой руке стороны стола. Хирург становится возле больного на стороне повреждения лицом к вывихнутой руке и захватывает обеими руками плечо в нижней трети, устанавливая большие пальцы на смещенный кзади локтевой отросток, а остальными пальцами удерживает руку за область локтевого сгиба. Помощник медленно сгибает предплечье и вытягивает по его оси. Хирург, надавливая большими пальцами на локтевой отросток, сдвигает предплечье кпереди и, осуществляя противодавление остальными пальцами на область локтевого сгиба, смещает плечо кзади. Устранение вывиха происходит плавно без труда и значительных усилий.
Методика устранения дивергирующих вывихов кзади в принципе не отличается от методики устранения заднего вывиха предплечья. После сопоставления суставных поверхностей при наложении циркулярной гипсовой повязки в положении сгибания предплечья под прямым углом их сдавливают с боков в области локтевого сустава с целью максимального сближения костей. В связи с тем что удержать такие вывихи во вправленном положении трудно, прибегают к оперативному лечению — пластическому восстановлению кольцевой связки с помощью ауто- или аллофасции, или пластических материалов (лавсановая лента) и открытому устранению вывиха предплечья. Кольцевую связку можно и не восстанавливать, так как эта операция очень травматична, а фиксировать лучевую кость к локтевой трансоссально с помощью костного шила со свинчивающейся ручкой. Через 4 нед. шило удаляют.
Вывих предплечья кпереди устраняют в положении больного лежа на спине. Плечо поврежденной руки отводят по отношению к туловищу до 90° и укладывают на подставной столик. Под нижнюю треть плеча подкладывают сложенную простыню или мешочек с песком. Плечо фиксирует помощник. Второй помощник заводит матерчатую петлю за область локтевого сгиба и верхнюю треть предплечья. Хирург медленно сгибает предплечье и слегка нагружает его по оси в направлении к локтевому суставу, а помощник оттягивает его кзади при помощи петли. Ощутив характерный щелчок, сопровождающий устранение вывиха, хирург медленно разгибает предплечье. При устранении вывиха разгибание предплечья совершается свободно, без пружинистого сопротивления. При вывихах предплечья кпереди вытяжение по оси предплечья осуществлять не следует, так как это наносит дополнительную травму больному (например, разрыв капсулы сустава). Если задние или передние вывихи предплечья сочетаются со смещениями предплечья кнаружи или кнутри, дополнительно устраняют и боковое смещение.
После устранения вывиха конечность фиксируют задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания руки в локтевом суставе под углом 90° (при заднем и боковых вывихах) или 120° (при переднем вывихе). Фиксацию продолжают 10—12 дней. Через 3—4 дня больному назначают сгибательные движения в локтевом суставе в шине. Через 1 нед шину можно снимать, осторожно производить массаж мышц предплечья и плеча (минуя локтевой сустав) и разработку движений в плечевом и лучезапястном суставах. После удаления шины назначают теплые ванночки, лечебную физкультуру несколько усложняют. Через 1 нед объем движений восстанавливается. Следует отметить, что сильные механические и тепловые раздражители способствуют развитию тугоподвижности и оссифицирующего процесса в локтевом суставе. Поэтому назначать и проводить упомянутое лечение необходимо внимательно и с большой осторожностью.
При устранении свежего вывиха предплечья, сопровождающегося переломом, особенно отрывным переломом надмыщелка плеча (наиболее часто происходит отрывной перелом внутреннего надмыщелка плечевой кости), нередко происходит ущемление фрагментов в суставной щели локтевого сустава или неправильное их сопоставление. Это в дальнейшем нарушает функцию сустава.
В таких случаях проводят оперативное лечение: извлечение из сустава ущемившихся костных фрагментов, их сопоставление и фиксацию с помощью швов, проведенных трансоссально, костных либо металлических гвоздей или винтов.
Лечение несвежих заднего, переднего или боковых вывихов предплечья осуществляется так же, как и свежих. Для облегчения устранения вывиха после обезболивания делают несколько редрессирующих движений предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес. Застарелые вывихи предплечья подлежат оперативному лечению. Операцию производят по типу артропластики.

Изолированный вывих лучевой кости (Luxatio radii)

Изолированный вывих лучевой кости встречается у взрослых и у детей (пронационный вывих головки лучевой кости). У взрослых эта патология в изолированном виде наблюдается редко в виде вывиха головки луча кпереди, кнаружи или кзади. Вывихи головки лучевой кости кнаружи или кзади встречаются очень редко, поэтому большого практического значения не имеют. Вывихи головки лучевой кости у взрослых, как правило, сочетаются с переломом локтевой кости в верхней трети.
Чаще происходят вывихи головки кпереди. Возникают они вследствие разрыва кольцевой связки лучевой кости при крайней степени насильственной пронации предплечья, находящегося в положении разгибания. Изолированному вывиху головки лучевой кости кпереди способствует и одновременное резкое и некоординированное сокращение двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся в верхнем отделе лучевой кости к tuberositas radii.
Клиника. Отмечается сглаженность локтевого сгиба. Предплечье пронировано и слегка согнуто в локтевом суставе. Головка лучевой кости пальпируется в области передненаружной поверхности локтевого сгиба. Переднезадний размер этого сустава увеличен, что особенно хорошо видно при сравнительном осмотре. При пальпации передней поверхности локтевого сустава определяется изолированный костный выступ — сместившаяся головка лучевой кости. Попытка произвести пассивную супинацию предплечья встречает пружинящее сопротивление и вызывает резкую боль. Активное и пассивное сгибание предплечья невозможно из-за упора головки лучевой кости в переднюю поверхность плечевой. Рентгенограмма, произведенная в двух проекциях, облегчает постановку диагноза.
Лечение. Устранение вывиха головки лучевой кости кпереди у детей производят без обезболивания. У взрослых — после тщательной проводниковой анестезии или под наркозом. Хирург обхватывает кисть больного рукой, одноименной с поврежденной. Помощник двумя руками фиксирует руку пострадавшего за нижнюю треть плеча. Хирург постепенно проводит вытяжение по оси пронированного предплечья, разгибает его, затем производит супинацию, энергично надавливает на головку лучевой кости большим пальцем противоположной руки и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление головки. Фиксируют руку в течение 2 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 85° и крайней супинации предплечья циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча. Для предотвращения рецидива смещения головки кпереди, что бывает весьма часто и обусловлено разрывом, а в ряде случаев и частичной интерпозицией поврежденной кольцевой связки, под гипсовую повязку подкладывают ватно-марлевый пелот. После снятия гипсовой повязки на 1 нед накладывают заднюю гипсовую шину, назначают массаж, лечебную физкультуру, теплые ванны. Через 1 мес трудоспособность восстанавливается. Невправленные вследствие интерпозиции разорванной кольцевой связи, несвежие и застарелые вывихи головки лучевой кости кпереди подлежат оперативному лечению с восстановлением кольцевой связки этой кости или трансоссальной фиксации лучевой кости к локтевой шилом со свинчивающейся ручкой. Через 4 нед шило удаляют. При боли, резком ограничении движений в локтевом суставе, про- и супинационных движений предплечья проводят резекцию головки лучевой кости. Эта операция особенно показана в тех случаях, когда наряду с резко ограниченной функцией и наличием боли имеются признаки предрасположенности травмируемых смещенной головкой тканей локтевого сустава к развитию оссификации в мышцах (myositis ossificans) (на рентгенограмме отмечаются едва заметные тени отложения солей вокруг головки). При таком минимальном оперативном вмешательстве ткани локтевого сустава травмируются меньше, что не дает толчка к усилению процесса оссификации в мышцах.

Изолированный вывих локтевой кости (Luxatio ossis ulnae)

Изолированные вывихи локтевой кости в локтевом суставе кзади практически невозможны из-за сочленения головки лучевой кости с плечевой костью. Наиболее часто возникает изолированный вывих дистального отдела локтевой кости, ее головки в тыльную или ладонную сторону, сопровождающийся в результате травмы разрывом связок дистального лучелоктевого сустава и боковой локтевой связки запястья, соединяющей головку локтевой кости с запястьем. Это повреждение, как и предыдущее, свойственно детям. Головка локтевой кости при резком потягивании ребенка за кисть и пронировании предплечья теряет связь с сочленяющимися с ней костями (боковой поверхностью лучевой и трехгранной) и смещается к тылу и в лучевую сторону. У взрослых головка локтевой кости чаще смещается в ладонную сторону, особенно в случаях, сочетающихся с переломом лучевой кости. Клиническая картина довольно характерна. Постановка диагноза трудностей не вызывает, устранение вывиха у детей осуществляют под общим обезболиванием. У взрослых применяют местную анестезию (20 мл 1 % раствора новокаина). Производят отклонение кисти в лучевую сторону и нажатие на головку локтевой кости. После устранения вывиха конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в течение 2—3 нед. Затем на 1 нед. накладывают заднюю гипсовую шину, теплые ванночки, массаж, лечебную физкультуру. Через 1 мес. наступает выздоровление.



 
« Токсинобразующие микроскопические грибы   Тромбофлебиты нижних конечностей »