Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебник акушерства и гинекологии

Объективное исследование - Учебник акушерства и гинекологии

Оглавление
Учебник акушерства и гинекологии
Женский таз
Женские половые органы
Связки внутренних половых органов, смежные органы
Циклические процессы в яичнике
Циклические процессы в матке
Овариально-менструальный цикл
Личная гигиена женщины
Асептика и антисептика в акушерстве и гинекологии
Гигиена обслуживающего персонала
Оплодотворение и зачатие
Развитие яйца
Плодное яйцо в конце беременности
Изменения в организме женщины при беременности
Распознавание беременности
Объективное исследование
Определение срока родов и начала дородового отпуска
Наблюдение и уход за беременной
Гигиена беременной
Физиология родов
Наблюдение и уход за роженицей
Обезболивание родов
Акушерское пособие при рождении плода
Акушерское пособие при головном предлежании
Акушерское пособие при тазовом предлежании
Ведение последового периода
Первый туалет новорожденного
Многоплодные роды
Изменения в организме женщины после родов
Общий режим родильниц
Наблюдение и уход за родильницей
Уборка родильниц
Гимнастика в послеродовом периоде
Личная гигиена родильницы
Основные формы акушерской патологии
Преэклампсия и эклампсия
Кровотечения при беременности
Преждевременное прерывание беременности
Патология родов
Родовая травма матери и плода
Неправильные положения плода
Внутриутробная асфиксия плода
Патология послеродового периода
Общие основы лечения и уход за больными послеродовыми заболеваниями
Акушерские операции
Гинекологическое обследование
Объективное исследование гинекологической  больной
Гинекологические заболевания
Воспалительные гинекологические заболевания
Опухолевидные образования и истинные опухоли
Травмы половых органов
Лечение гинекологических больных
Консервативные методы лечения
Физиотерапия
Лучевая терапия
Оперативные методы лечения
Уход за гинекологической больной после операции
Женская консультация
Родильный дом
Гинекологическое отделение
Транспортировка

Это исследование обычно начинается с измерения температуры тела, взвешивания и измерения роста. Затем производится наружный осмотр и исследование по органам.
Наружный осмотр лучше всего производить, раздев беременную и осмотрев ее стоя и лежа. Сначала осматривают кожу, нет ли на ней каких-либо признаков заболеваний (сыпи, расчесы, рубцы), устанавливается наличие пигментации по средней линии живота, на молочных железах и на лице. В стоячем положении обращают внимание на форму живота. Отвислый живот при беременности во второй половине указывает на слабость брюшной стенки, иногда на узкий таз, что требует надлежащих советов и помощи.

Большое внимание следует обратить на то, нет ли у беременной отеков и расширения вен на нижних конечностях. Чтобы определить наличие отеков, надо произвести сильное и продолжительное надавливание пальцем в нижней части голени с внутренней поверхности там, где под кожей прощупывается большая берцовая кость. При наличии отеков после надавливания пальцем на коже остается углубление, ямка. При наличии отеков требуется лечение, а иногда и направление беременной в палату патологии беременности родильного дома. При сильно утолщенных, извитых венах на нижних конечностях также требуется лечение, а иногда и госпитализация. При осмотре беременной обращают внимание на строение скелета. Устанавливают, нет ли укорочения одной из нижних конечностей и неподвижности в одном или нескольких суставах. Изменение в костях и суставах нижних конечностей обычно сопровождаются изменениями в строении таза. Все это может повести к тяжелым осложнениям во время родов. Не менее важно выявить, нет ли изменений в скелете, образовавшихся в результате перенесенного в детстве рахита. Основными признаками рахитических изменений скелета являются искривление голеней (кривые ноги), узкая грудная клетка и наличие утолщений в месте перехода ребра в реберные хрящи (так называемые рахитические четки), редкие, кривые зубы, широкая форма головы. Рахитические изменения в строении таза можно установить, кроме того, на основании осмотра и измерения самого таза, о чем будет сказано ниже.
Закончив наружный осмотр, переходят к исследованию по органам. Некоторые признаки заболеваний может выявить медицинская сестра, при этом надо немедленно показать беременную врачу. Надо выяснить, не предъявляет ли беременная каких-либо жалоб, которые указывали бы на заболевания сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, одышка, отеки), органов дыхания (кашель, боли в груди), органов пищеварения (тошнота, рвота, поносы, запоры), мочевых органов (отеки, боли в пояснице, учащенное и болезненное мочеиспускание). Сестра должна уметь измерить артериальное давление и определить наличие белка в моче.
Измерение артериального давления производится при помощи специального аппарата. Повышение давления служит признаком серьезного осложнения беременности, что требует немедленного лечения.


Рис. 35. Ромб Михаэлиса правильной формы.
Не менее серьезным осложнением является появление белка в моче. Для определения его можно пользоваться самым простым способам. Мочу, полученную после подмывания половых органов или взятия ее катетером, наливают в пробирку в количестве 5—10 мл. К моче добавляют 2—3 капли концентрированной уксусной кислоты. После этого мочу кипятят. Появление в моче мути или белых хлопьев указывает на наличие в моче белка.
После исследования состояния внутренних органов переходят к специальному акушерскому исследован и ю беременной. При акушерском исследовании необходимо выяснить следующее:

  1. форму таза беременной, нет ли его сужения, так как последнее препятствует нормальному течению родов;
  2. срок беременности;
  3.  расположение плода в матке;
  4. жив ли плод;
  5.  число плодов в матке.

На первые два вопроса можно ответить в любой период беременности, а на последующие три вопроса только во второй половине ее.
Исследование таза беременной производится путем осмотра и путем наружного и внутреннего тазоизмерения.
Если посмотреть на спину беременной женщины, то можно заметить, что в области крестца вырисовывается ромбовидная фигура—ромб Михаэлиса (рис. 35).

Верхний угол ромба при нормальном тазе острый. Если же данный угол тупой, ромб как бы придавлен сверху, то это указывает на рахитические изменения в тазу, которые часто создают препятствия для рождения плода. Более правильное и полное представление о размерах таза дает его наружное измерение. Снаружи можно измерить большой таз. О размерах малого таза, через который проходит плод при рождении, можно судить на основании измерения большого таза. Если наружное измерение таза показывает, что большой таз имеет нормальные размеры, то это позволяет считать, что и размеры малого таза также нормальные. При уменьшении размеров большого таза обычно бывает сужен и малый таз.

Рис. 36. Точки приложения тазомера при определении поперечных размеров таза.
1 — размер между остями подвздошных костей; 2 — размер между гребешками подвздошных костей; 3 — размер между большими вертелами бедренных костей

Наружное измерение таза производится при помощи инструмента, напоминающего большой циркуль, который называется тазомером. При измерении таза пуговки, имеющиеся на концах ножек тазомера, должны быть поставлены на определенные точки таза. Указатель на шкале тазомера показывает, на каком расстоянии друг от друга находятся его пуговки.
Для измерения поперечных размеров таза пуговки  азомера ставятся (рис. 36):

  1. на выдающиеся в стороны концы передне-верхних остей подвздошных костей (см. рис. 1);
  2. на наиболее удаленные друг от друга наружные стороны гребешков подвздошных костей (см. рис. 1);
  3. на наружные поверхности больших вертелов бедренных костей (см. рис 1).

Для измерения этих размеров беременная ложится на спину на кушетку, при этом ноги должны быть вытянуты. Измеряющий таз садится справа от нее, ближе к ногам (рис. 37).
При нормальном тазе поперечные размеры его следующие: 1) между остями подвздошных костей (distania spinarum) 26 см, 2) между гребешками подвздошных костей (distantia cristarum) 29 см и 3) между большими вертелами бедренных костей (distantia trochan- terica) 32 см.
Для измерения прямого размера таза (conjugata externa) пуговка тазомера ставится сзади на место соединения последнего поясничного и первого крестцового позвонка. Это место соответствует верхнему углу описанного выше ромба (рис. 35). Передняя пуговка тазомера ставится на середину верхнего края лонного сочленения.
Измерение прямого размера таза производится или и положении беременной стоя, или лежа на боку (рис. 38.) При нормальном тазе прямой размер его ранен 20 см. Если вычесть из величины наружного прямого размера 9 см, то получится величина прямого размера входа в таз. Как известно, в нормальном тазе прямой размер входа равен 11 см (20—9=11).
Срок беременности определяется с учетом времени последней менструации, первого шевеления плода и некоторых других признаков. Однако главным признаком, позволяющим судить о сроке беременности, является величина матки. В первые 3 месяца беременности матка хотя и значительно увеличивается в размерах, но остается еще в полости малого таза и не прощупывается через переднюю брюшную стенку. Поэтому для определения срока беременности в первые 3 месяца пользуются влагалищным двуручным исследованием. Этот метод исследования применяется не только для определения срока беременности, но и во многих других случаях.


Рис 37 Измерение поперечных размеров таза

Рис. 38. Измерение прямого размера таза

Непосредственно перед исследованием беременная должна помочиться. Если наружные половые органы загрязнены, то их следует подмыть. После этого беременную укладывают на спину на кровать, а еще лучше на жесткую кушетку. Значительно удобнее это исследование производить на специальном гинекологическом кресле.
Если исследование производится на кровати или на кушетке, то надо, чтобы женщина подложила под крестец сжатые кулаки. Таз при этом приподнимается и, таким образом, облегчается исследование.

Рис. 39. Прощупывание беременной матки между рукой, находящейся снаружи, и пальцами, введенными во влагалище.
Исследование производится следующим образом: левой рукой раздвигают половые губы и осматривают, в каком состоянии находятся наружные половые органы. Затем указательный и средний палец правой руки вводят во влагалище, вплоть до шейки матки. После этого левую руку кладут на низ живота и производят давление на область матки, которая оказывается между наружной рукой и пальцами руки, введенными во влагалище, и хорошо прощупывается (рис. 39). Такое исследование позволяет определить, в каком положении находится матка, какова ее величина, форма и консистенция. Беременная матка увеличена, имеет округлую форму и мягковатую консистенцию. До 1,5 месяцев изменения в матке очень незначительны, и в этот срок распознать их при  исследовании почти невозможно. После ощупывания матки определяют состояние ее придатков.

Для определения величины матки после 3 месяцев беременности нет надобности прибегать к влагалищному исследованию. К этому времени дно матки уже отчетливо прощупывается через брюшную стенку. Чтобы найти дно матки, пользуются очень простым приемом. Кисть одной или обеих рук кладут ребром на живот беременной и отыскивают наиболее высоко расположенную часть матки (рис. 40). Эта часть матки и будет ее дном. Данный прием называется

Рис. 40. Первый прием наружного акушерского исследования. Определение дна беременной матки.
первым приемом наружного акушерского исследования. На основании высоты стояния дна матки можно судить о сроке беременности (рис. 41 и табл. 2).
Высота стояния дна матки более точно измеряется сантиметровой лентой. Для этого конец ленты прикладывают к верхнему краю лонного сочленения и ведут по средней линии живота до дна матки, которое отчетливо, определяется через брюшную стенку (рис. 42).

Высота стояния дна матки в различные сроки беременности
(в акушерских месяцах)

Как видно из приведенных данных, высота стояния дна беременной матки над лонным сочленением в 8 и 10 месяцев одинакова. Выше всего матка стоит в 9 акушерских месяцев. Это объясняется тем, что на  последнем месяце беременности матка немного отклоняется кпереди, а предлежащая часть плода опускается ко входу в малый таз. Опущение дна матки обычно ощущает сама беременная: она говорит, что живот как бы опускается и становится легче дышать.
Помимо определения высоты стояния дна матки, начиная с 6 месяцев беременности, измеряется также окружность живота. Это измерение производится сантиметровой лентой, которая проходит по окружности живота на уровне пупка (рис. 43). В конце беременности окружность. живота равняется приблизительно 90—100 см. Если окружность живота более 100 см, то это указывает на то, что плод очень крупный или в матке не один, а несколько плодов. Кроме того, чрезмерное увеличение окружности живота может быть при очень большом количестве околоплодных вод или вследствие какой-либо другой причины. Чрезмерная окружность живота может быть результатом осложненной, неправильно протекающей беременности, что надо установить.
Расположение плода в матке также решается наружным акушерским исследованием.


Рис. 41. Высота стояния дна матки от четырех до десяти месяцев беременности.
Как уже было сказано, в подавляющем большинстве случаев плод располагается в матке в продольном положении и только в 1 % случаев в поперечном или косом. В этих редких случаях почти всегда необходимо акушерское вмешательство с целью исправления положения плода. Исправление положения плода производится на последнем месяце беременности или уже во время родов, так как до этого неправильное положение может быть временным и переходить в правильное — продольное.
Определение положения плода в матке производится при помощи второго приема наружного акушерского исследования. Он заключается в том, что ладони обеих рук располагаются по сторонам матки и ими производится ощупывание плода (рис. 44). Ввиду того что плод при продольном положении располагается таким образом, что спинка его лежит слева (I позиция) или справа (II позиция), то естественно, что ручки и ножки (так называемые мелкие части плода) будут располагаться с противоположной стороны по отношению к спинке. Осторожно и внимательно ощупывая матку, можно определить с одной стороны как бы бугристую поверхность плода, а с противоположной стороны — гладкую. Ощущение бугристой поверхности зависит от того, что рука исследующего пальпирует мелкие части плода; ощущение гладкой поверхности бывает при пальпации спинки.

Если плод находится не в продольном, а в поперечном или косом положении, то с одной стороны удается определить крупную, плотную, округлую часть плода — это головка. С другой стороны тоже определяется крупная часть плода, но она менее округлая и несколько мягче — это ягодицы.

Рис. 42. Измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением при помощи сантиметровой ленты

Рис. 43. Измерение окружности живота беременной сантиметровой лентой.
Нередко при исследовании вторым приемом можно определить шевеление плода.
При продольном положении плода необходимо решить, какая часть предлежит, т. е. головка или ягодицы обращены ко входу в таз. Предлежание тазовым концом во время родов менее благоприятно, чем головное, особенно для плода.

 


Рис. 44. Второй прием наружного акушерского исследования. Определение мелких частей и спинки плода

Рис. 45. Третий прием наружного акушерского исследования. Определение предлежащей части.

Определение предлежащей части производится при помощи третьего приема наружного акушерского
исследования. Этот прием заключается в том, что Правой рукой, расположенной над лонным сочленением, захватывают предлежащую часть (рис. 45). Если предлежит головка, то при исследовании рука ощущает плотную круглую часть. При движении из стороны в сторону руки, захватившей головку, иногда удается установить, что головка подвижна; в других же случаях она оказывается неподвижной, так как уже опустилась во вход в малый таз.
Если плод предлежит ягодицами, то рука исследующего ощущает крупную, но более мягкую часть; головку же плода удается найти в области дна матки.
При поперечном или косом положении при исследовании обычно не ощущается никакой предлежащей части.
Если установлено ягодичное предлежание или имеется подозрение на него, беременную нужно немедленно показать врачу.
Для определения предлежащей части плода пользуются еще четвертым приемом наружного акушерского исследования. Этот прием заключается в том, что исследующий, встав спиной к голове беременной, обхватывает предлежащую часть концами пальцев обеих рук (рис. 46). Сближая пальцы и углубляя их в таз, определяют, какая часть плода предлежит: головка или ягодицы.
Этим приемом удобно определять предлежащую часть, если она уже вставилась во вход в таз. Применяя этот прием во время родов, можно определить, как предлежащая часть опускается в малый таз.
В некоторых случаях для определения предлежащей части пользуются внутренним исследованием через влагалище или через прямую кишку или производят рентгеновский снимок (рис. 47).
Жив ли плод, устанавливается на основании выслушивания его сердечных тонов и определения шевеления. И то и другое можно обнаружить только во второй половине беременности.
Выслушивание сердцебиения плода производится при помощи акушерского стетоскопа.


Рис 46. Четвертый прием наружного акушерского исследования

Сердечные тоны плода значительно лучше прослушиваются со стороны спинки. Это происходит потому, что плод располагается в матке, выгнув спинку и скрестив на груди ручки и ножки. В результате такого членорасположения сердце плода со стороны спинки находится значительно ближе к стенке матки, чем со стороны грудки (рис. 48).

Рис. 49. Места наиболее ясной слышимости сердечных тонов плода.
.
1 — головное предлежание, спинка плода слева: 2 — головное предлежание, спинка плода справа; 3 — тазовое предлежание, спинка плода слева; 4 — тазовое предлежание. спинка плода справа

При различных положениях плода сердцебиение яснее выслушивается также в различных местах живота. При головном предлежании сердечные тоны лучше прослушиваются ниже пупка, при тазовом — выше его. Если спинка плода находится слева, то сердечные тоны лучше слышны также слева от средней линии живота, а если спинка находится справа, то они лучше прослушиваются справа (рис. 49).
Число сердечных тонов плода в конце беременности в норме составляет 120—140 ударов в минуту. Сердечные тоны необходимо считать очень точно и при этом пользоваться часами с секундной стрелкой. Учащение и урежение сердечных тонов указывают на опасность, угрожающую жизни плода.

Определение жизни плода по его шевелению имеет значение только в том случае, если шевеление ясно определяется самим исследующим. Ощущение шевеления плода беременной может быть ошибочным. Иногда беременная сокращения кишечника принимает за шевеление плода.
Вопрос о том, один или несколько плодов находится в матке, также решается только во второй половине беременности, более точно в последние два месяца.
Как уже было сказано, окружность живота 100 см и больше может указывать на многоплодную беременность. При пальпации живота иногда удается прощупать две головки. Одна из них может располагаться внизу над входом или во входе в таз, другая — вверху в дне матки. Это имеет место, когда один из плодов находится в головном предлежании, другой — в ягодичном. Нередко оба плода находятся или в головном, или в ягодичном предлежании. Бывают случаи, когда один или оба плода находятся в поперечном положении.
Другим признаком многоплодной беременности является отчетливое выслушивание нескольких сердцебиений плодов в различных местах. При этом между точками двух отчетливых сердцебиений находится участок, где сердечные тоны плода прослушиваются плохо или совсем не прослушиваются. Иногда при одновременном выслушивании сердцебиений в разных местах двумя лицами удается определить значительную разницу в числе сердечных сокращений. Это указывает на наличие двух плодов.
Несмотря на значительное количество признаков многоплодной беременности, они не всегда бывают достаточно выражены, и поэтому определить наличие многоплодной беременности иногда трудно.
Точное распознавание числа плодов, находящихся в беременной матке, возможно только при помощи рентгеновского снимка.



 
« Уровень общей неспецифической реактивности организма   Фармакологическая регуляция психических процессов »