Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебник акушерства и гинекологии

Физиология родов - Учебник акушерства и гинекологии

Оглавление
Учебник акушерства и гинекологии
Женский таз
Женские половые органы
Связки внутренних половых органов, смежные органы
Циклические процессы в яичнике
Циклические процессы в матке
Овариально-менструальный цикл
Личная гигиена женщины
Асептика и антисептика в акушерстве и гинекологии
Гигиена обслуживающего персонала
Оплодотворение и зачатие
Развитие яйца
Плодное яйцо в конце беременности
Изменения в организме женщины при беременности
Распознавание беременности
Объективное исследование
Определение срока родов и начала дородового отпуска
Наблюдение и уход за беременной
Гигиена беременной
Физиология родов
Наблюдение и уход за роженицей
Обезболивание родов
Акушерское пособие при рождении плода
Акушерское пособие при головном предлежании
Акушерское пособие при тазовом предлежании
Ведение последового периода
Первый туалет новорожденного
Многоплодные роды
Изменения в организме женщины после родов
Общий режим родильниц
Наблюдение и уход за родильницей
Уборка родильниц
Гимнастика в послеродовом периоде
Личная гигиена родильницы
Основные формы акушерской патологии
Преэклампсия и эклампсия
Кровотечения при беременности
Преждевременное прерывание беременности
Патология родов
Родовая травма матери и плода
Неправильные положения плода
Внутриутробная асфиксия плода
Патология послеродового периода
Общие основы лечения и уход за больными послеродовыми заболеваниями
Акушерские операции
Гинекологическое обследование
Объективное исследование гинекологической  больной
Гинекологические заболевания
Воспалительные гинекологические заболевания
Опухолевидные образования и истинные опухоли
Травмы половых органов
Лечение гинекологических больных
Консервативные методы лечения
Физиотерапия
Лучевая терапия
Оперативные методы лечения
Уход за гинекологической больной после операции
Женская консультация
Родильный дом
Гинекологическое отделение
Транспортировка

Предвестники родов

По истечении 280 дней, или 10 акушерских месяцев, беременность заканчивается срочными родами. Уже за 2—3 недели до родов появляются некоторые признаки их приближения. Возбудимость мышцы матки к этому времени повышается, и можно наблюдать ее сокращения. Они происходят через неправильные промежутки времени, иногда через час, иногда значительно реже. Беременная иногда чувствует эти сокращения и отмечает, что временами «ноет» в пояснице или нижней части живота. Сокращения матки можно наблюдать при ощупывании матки рукой через брюшную стенку.
За 1—2 дня до родов нередко появляются слизистые выделения из влагалища. Появление выделений происходит при сокращении матки вследствие выжимания слизи, находящейся в канале шейки матки.

Роды

Роды представляют собой физиологический процесс, при котором происходит изгнание плодного яйца из организма матери. Женщина, у которой начались роды, называется роженицей. Во время родов происходит полное раскрытие шейки матки, разрыв околоплодных оболочек и отхождение околоплодных вод. После этого происходит рождение плода, а затем отделение и выделение последа.
В начале родовой деятельности наблюдаются сокращения матки, которые носят название схваток. В конце родов к схваткам присоединяются потуги — сокращения брюшного пресса и других произвольных мышц. Все это приводит к раскрытию шейки матки и изгнанию плода.

Продолжительность родов бывает различной и зависит от многих причин.
Первые роды бывают более продолжительными, чем повторные. При первых родах плод продвигается медленнее, так как шейка матки и другие мягкие ткани родовых путей оказывают значительное сопротивление поступательному движению плода. При повторных же родах плод проходит через более растянутые родовые пути, как говорят, более подготовленные.
Роды у пожилых первородящих продолжаются дольше, чем у молодых, так как мягкие ткани с возрастом теряют свою эластичность, растяжимость.
При тазовых предлежаниях роды продолжаются дольше, чем при головных; одной из причин этого является то, что мягкие ткани плода (ягодицы) медленнее растягивают родовые пути, чем плотная головка.
В среднем можно считать, что продолжительность родов у первородящих составляет 20 часов, а у повторнородящих— вдвое меньше—10 часов. Роды, длящиеся свыше суток, обычно являются неправильными, патологическими.
Некоторые особенности родового процесса позволяют разделить его на три периода, которые следуют один за другим.
Первый период—раскрытие шейки матки.
Второй период — изгнание плода.
Третий период — последовый.
Первый период родов (раскрытие шейки матки).
Сокращения мышцы матки, которые происходили через неправильные промежутки времени уже в последние 2—3 недели беременности, с началом родов приобретают иной характер. Теперь они происходят через правильные промежутки времени.
В начале родов схватки повторяются через 15—20 минут. Постепенно промежутки между ними становятся все короче и уменьшаются до 3—5 минут.

Продолжительность схваток, которая в начале родов бывает небольшая (10—15 секунд), постепенно удлиняется и доходит до 1 минуты. Наряду с укорочением промежутков между отдельными схватками и увеличением их продолжительности, усиливаются сокращения маточной мускулатуры.


Рис. 52. Действие, оказываемое плодным пузырем при сокращении матки в период раскрытия ее шейки.
Схватки можно проследить, положив руку на живот роженицы; при наступлении схватки матка становится значительно плотнее. Ввиду того что схватки представляют собой сокращение гладкой непроизвольной мускулатуры, начало и конец их не зависят от воли роженицы. Она не может ни вызвать, ни прервать схватку. При каждой схватке мышца матки сокращается и оказывает сильное давление на находящееся в ней плодное яйцо. В его состав, как известно, входит околоплодный пузырь, образуемый оболочками, внутри которого находится значительное количество вод и плод. Давление, которое повышается внутри матки при схватках, действует со всех сторон на плодное яйцо (рис. 52). Околоплодный пузырь, наполненный водами, встречает всюду противодействие со стороны стенок матки, за исключением самого нижнего отдела. Здесь расположено внутреннее отверстие (внутренний зев) канала шейки матки, в который и вклинивается околоплодный пузырь.
Раскрытие шейки матки у первородящих и повторнородящих происходит различно.

Рис. 53. Раскрытие шейки матки у первородящей. Внутренний зев раскрывается. Канал шейки исчезает.  Шейка сглаживается.
1 — внутренний зев; 2 — наружный зев.


Рис. 54. Раскрытие шейки матки у первородящей. Внутренний зев и канал шейки полностью раскрыты.
Начинается раскрытие наружного зева.
1 — внутренний зев; 2 — наружный зев.

У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева и канал шейки матки постепенно исчезает. Это называется сглаживанием шейки (рис. 53).
У повторнородящих такой последовательности не бывает. У них раскрытие внутреннего зева, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева происходят одновременно (рис. 56 и 57).
Только после этого начинает раскрываться наружный зев шейки матки (рис. 54). Постепенно он полностью раскрывается, и полость матки вместе с раскрытой шейкой представляет единое целое (рис. 55).

Рис. 55. Полное открытие шейки матки у первородящей.
1 — внутренний зев; 2 — наружный зев.


Рис. 56. Раскрытие шейки матки у повторнородящей. Внутренний зев раскрывается, канал шейки исчезает и одновременно раскрывается наружный зев.
1 — внутренний зев; 2 — наружный зев
После того как наступило полное или почти полное раскрытие шейки матки, околоплодный пузырь в нижнем отделе разрывается. При этом изливаются околоплодные воды, но не все. Головка плода, вставившаяся во вход в малый таз, плотно облегается нижним отделом матки, что препятствует излитию значительной части вод, находящихся в матке (рис. 58).
Полным открытием шейки матки и излитием околоплодных вод заканчивается первый период родов. Он длится у первородящих в среднем около 16 часов, а у повторнородящих вдвое меньше.

Рис 57. Полное открытие шейки матки у повторнородящей.
1 — внутренний зев; 2 — наружный зев.
Второй период родов (изгнание плода)
Не встречая сопротивления со стороны шейки матки, которая теперь полностью открыта, и со стороны оболочек околоплодного пузыря, который вскрылся, предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу. Она все более и более давит на тазовое дно, что и вызывает при каждой схватке у роженицы потуги.
Потуги представляют собой сокращения поперечнополосатой произвольной мускулатуры. Основное действие потуги зависит от сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы. Во время потуги роженица делает глубокий вдох и задерживает на некоторое время дыхание. Диафрагма опускается вниз, и объем брюшной полости уменьшается. Следующее за этим сокращение мышц передней брюшной стенки еще более уменьшает объем брюшной полости. Брюшной пресс оказывает и непосредственное давление на матку.

Потуги обычно совпадают по времени со схватками и способствуют вместе с последними продвижению плода. В отличие от схватки потугу роженица может по своей воле или произвести, или, хотя и с трудом, сдержать.

Рис. 58. Полное открытие шейки матки. Воды разделены головкой на две части.
1 —передние воды; 2 — задние воды; 3 — место соприкосновения головки со стенками родового канала.

Под влиянием родовой деятельности плод, а затем и послед проходят через родовой канал и, таким образом, происходит рождение сначала плода, а потом последа.

Доношенный плод весит в среднем 3200 г и имеет длину 50 см. Самой крупной и плотной частью плода является его головка. Кости головки довольно тонкие и неплотные; лицевая часть черепа относительно невелика. Главной особенностью черепа плода является то, что многие кости его не соединены неподвижно друг с другом: между ними проходит полоса крепкой, но мягкой соединительной ткани. Эти прослойки соединительной ткани между костями носят название швов.

В местах соединения трех или четырех костей швы переходят в более широкие участки соединительной ткани, называемые родничками (рис. 59).
Отсутствие прочного соединения костей черепа друг с другом имеет очень большое значение для родов. Крупная головка может в известной мере менять свою форму, уплощаться, удлиняться, и благодаря этому она приспособляется своими размерами к родовым путям.
Наиболее важными швами (рис. 59), соединяющими кости черепа новорожденных, являются следующие:

  1. стреловидный шов, проходящий между двумя теменными костями;
  2. лобный шов, находящийся между двумя лобными костями; этот шов является как бы продолжением кпереди стреловидного шва;
  3. венечный шов, проходящий между лобной и теменной костью;
  4. затылочный (ламбдовидный) шов, располагающийся между обоими теменными и затылочной костями.

На головке новорожденного имеются роднички (рис. 59):

  1. большой родничок — на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов; этот родничок имеет форму ромба с четырьмя углами;
  2. малый родничок — на месте слияния стреловидного шва с затылочным. Этот родничок меньше большого родничка. Он имеет форму треугольника; основание такого треугольника обращено к затылку, а верхний угол — ко лбу.

Головка доношенного плода имеет следующие размеры:

  1. малый косой — от большого родничка до подзатылочной ямки—9 см (рис. 60);
  2. большой косой — от подбородка до затылочною бугра — 13 см (рис. 60);
  3. прямой размер — от середины лба до затылочного бугра— 12 см (рис. 60);
  4. большой поперечный размер — между двумя теменными буграми—9 см (рис. 59).

Окружность головки, измеренная по прямому размеру, равна 34 см, а по малому косому размеру —32 см, по большому косому —40 см.


Рис. 59. Швы и роднички на головке новорожденного (вид сверху).
1 — стреловидный шов; 2 — лобный шов; 3 — венечный шов; 4 — затылочный (ламбдовидный) шов; 5 — большой родничок; 6—малый родничок; 7—большой поперечный размер.

Рис. 60. Размеры головки (вид сбоку).

1 — малый косой размер; 2 — большой косой размер; 3 — прямой размер.

Плод, проходя через родовой канал, совершает различные движения, которые называются механизмом рождения плода или механизмом родов.

Рис. 61. I позиция. Головка вступает во вход малого таза.
До начала родов головка плода находится или целиком над входом в малый таз, или только часть ее опущена во вход. Головка несколько согнута, подбородок приближен к груди. Плод расположен в матке таким образом, что его спинка, а следовательно, и затылок обращены или в левую сторону—I позиция (рис. 61), или в правую сторону — II позиция (рис. 62).
Рис. 62. II позиция. Головка вступает во вход малого таза
Под действием изгоняющих сил головка проходит вход в таз. Стреловидный шов головки в этот момент располагается соответственно поперечному размеру входа в таз или несколько косо. Затем гол сивка опускается в полость малого таза. В полости малого таз головка еще более сгибается, затылок опускается глубже, а подбородок сильнее прижимается к груди. В результате сгибания головка проходит родовой канал уже не прямым своим размером, а малым косым, равным 9 см.
По мере продвижения головки в полости малого таза происходит постепенный поворот ее затылком кпереди (рис. 63) или, значительно реже, кзади.
Подходя к выходу таза, головка заканчивает поворот; затылок обращен теперь кпереди (редко кзади), стреловидный шов устанавливается в прямом размере таза, личико плода обращено кзади (рис. 64).


Рис. 63. Головка в полости газа. Она еще больше согнулась, чем во входе. Затылок поворачивается кпереди.

Рис. 64. Головка в выходе таза. Затылок направлен кпереди, личико кзади.
Подзатылочная область головки оказывается под нижним краем лонного сочленения и упирается в него, а темя и лоб находятся на тазовом дне. Дальнейшему прямому движению головки препятствует тазовое дно. Поэтому головка начинает все более и более разгибаться, растягивается тазовое дно, и, наконец, она рождается из родового канала (рис. 65).

В то время как головка проделывает в тазу внутренний поворот затылком кпереди, туловище плода также поворачивается спинкой кпереди. Плечики вступают во
вход таза в поперечном размере, в полости таза они поворачиваются и в выходе устанавливаются' в прямом размере. Этот внутренний поворот туловища плода сопровождается поворотом уже родившейся головки (рис. 66).
Рождение плечиков происходит в определенной последовательности. Сначала из-под лонного сочленения выходит плечико, обращенное кпереди. Некоторая часты его показывается снаружи. Затем из-за промежности рождается плечико, обращенное кзади.
После рождения плечиков вся остальная часть плода рождается очень быстро, так как окружность груди, живота и тазового пояса плода значительно меньше окружности плечевого пояса и намного меньше окружности головки.
Матка, освободившаяся от плода, сокращается. Ее дно стоит на уровне пупка; в матке еще находится послед.   

Второй период родов продолжается у первородящих в среднем 2 часа, а у повторнородящих — вдвое меньше.

Рис. 65. Головка на тазовом дне. Стрелка показывает направление разгибания головки.


Рис. 66. Рождение плечиков. Спина и затылок плода повернулись в сторону.
Механизм рождения плода при ягодичном предлежании отличается от механизма родов при головном предлежании.


Рис. 67. Рождение предлежащих ягодиц.

Рис. 68. Рождение плечевого пояса при ягодичном предлежании плода.
Ягодицы подходят к выходу таза таким образом, что спинка плода обращена при I позиции в левую сторону, при II позиции — в правую. Ягодица, обращенная кпереди, подходит под нижний край лонного сочленения и показывается из половой щели. Затем из-за промежности выходит ягодица, обращенная кзади (рис. 67). Вслед за этим довольно быстро рождается все туловище плода, вплоть до плечевого пояса. Рождение плечевого пояса происходит в том же порядке, как и рождение ягодиц. Вначале из-под лонного сочленения рождается переднее плечико, а затем из-за промежности — заднее (рис. 68). Последней рождается головка.
Спускаясь все глубже к выходу таза, стреловидный шов головки устанавливается в прямом размере выхода таза. Под нижний край лонного сочленения подходит и упирается подзатылочная область головки. Затем из-за промежности рождается лицо, лоб и темя (рис. 69). На этом рождение плода в тазовом предлежании заканчивается.

Рис. 69. Рождение головки при ягодичном предлежании.
Описанный механизм родов при головном и ягодичном предлежании, повороты головки и туловища зависят от многих причин. Однако основной причиной является приспособление частей плода к размерам входа, полости и выхода таза.
Третий период родов (последовый)
Рождение последа, как и рождение плода, происходит вначале силой схваток, а затем потуг. Однако рождение последа происходит не сразу после рождения плода.

 


Рис. 70. Отделение детского места от стенки матки

Рис. 71. Детское место отделилось. Оно опускается во влагалище и увлекает за собой оболочки.
Обычно проходит около четверти часа; за это время схваток не бывает. Затем они появляются снова, хотя более слабые и короткие, чем при рождении плода. Под влиянием сокращений матки детское место начинает постепенно отделяться от стенки матки. Между отслоившимся участком детского места и стенкой матки скопляется кровь (рис. 70). Она изливается из кровеносных сосудов матери, разрывающихся при отделении детского   места от стенки матки. Небольшая часть крови (30—50 мл) обычно просачивается между стенкой матки и оболочками последа и изливается наружу. Схватки между тем продолжаются, и, наконец, детское место отделяется от стенки матки на всем протяжении. Постепенно оно опускается во влагалище и увлекает за собой оболочки, которые отделяются от стенки матки (рис. 71). После этого при натуживании послед рождается целиком.
Продолжительность третьего периода у первородящих в среднем 1 час, а у повторнородящих — вдвое меньше.
На этом роды заканчиваются. Матка находится в сокращенном состоянии, она плотна на ощупь, и дно ее ясно прощупывается немного ниже пупка.



 
« Уровень общей неспецифической реактивности организма   Фармакологическая регуляция психических процессов »