Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Рентгенологические методы исследования - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

Рентгенологические исследования органов мочевой и мужской половой систем играют чрезвычайно важную и в ряде случаев ведущую роль в диагностике урологических заболеваний.

Рентгенологическое исследование урологического больного начинают с обзорной рентгенографии мочевой системы (обзорной урографии), за которой следует то или иное необходимое исследование с помощью введения рентгено- контрастных веществ в мочевые пути, половые органы или сосуды мочеполовых органов. Соответственно все рентгенологические исследования в урологии можно разделить на три основные группы: 1) исследования ночек и мочевых путей; 2) исследования мужских половых органов; 3) исследования сосудов мочеполовых органов.
Ввиду возможности побочных реакций на введение в кровь рентгеноконтрастного вещества, вплоть до шока и коллапса, а также осложнений при выполнении ангиографии (кровотечение и его последствия) в рентгеновском кабинете урологического отделения всегда должны находиться средства реанимации: система для переливания крови, набор стерильных инструментов для вскрытия вены или артерии, инструменты для интубации трахеи и искусственного дыхания, кислород, 30% раствор тиосульфата натрия (антидот к йодсодержащим рентгеноконтрастным веществам), сердечно-сосудистые лекарственные средства.

Исследование почек и мочевых путей

Обзорная рентгенография мочевой системы (обзорная урография) впервые произведена в 1896 г., через 1 год после открытия рентгеновских лучей. Снимок делают на пленке размером 30x40 см, захватывая практически всю мочевую систему, от верхних полюсов ночек до начала мочеиспускательного канала (рис. 8). Этот метод исследования позволяет оценить состояние грудных позвонков и ребер, поясничного отдела позвоночника, крестца, тазовых костей, увидеть косо расположенные контуры поясничных мышц, в большинстве случаев — тени обеих почек и, что самое главное, патологические тени в области мочеполовых органов (камни, обызвествления и др.). Наибольшую важность обзорная урография имеет в распознавании мочекаменной болезни, так как мочевые камни в большинстве своем рентгенопозитивны, т. е. задерживают рентгеновские лучи и дают изображение в виде тени на обзорном снимке.
Выделительная (экскреторная) урография (впервые произведена в 1929 г.) — наиболее употребительный и ведущий в настоящее время метод рентгенодиагностики большинства урологических заболеваний. При этом методе в организм (чаще всего внутривенно) вводят 20 мл 00—80% раствора рентгеноконтрастного вещества, выделяемого почками, которое вначале насыщает паренхиму печек, затем поступает из нее с мочой в чашечно-лоханочную систему, а оттуда — по мочеточникам в мочевой пузырь. При трудностях пунктирования вен современные рентгеноконтрастные препараты могут быть введены и подкожно, внутримышечно, внутрикишечно, что особенно важно в детской практике.
Рентгенограммы делают через определенные промежутки времени после введения рентгеноконтрастного вещества и фиксируют на снимках различные фазы контрастирования органов мочевой системы, начиная с повышения контрастности теней почек вследствие насыщения паренхимы рентгеноконтрастным веществом — нефрограмма. Для ее получения снимок делают через 1—3 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. На последующих снимках получают изображение мочевых путей, их делают обычно через 7—10, 15—20 и 25—30 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества. На первых двух снимках обычно получают изображение чашечно-лоханочной системы обеих почек и мочеточников (рис. 9). На последнем снимке, если функция почек удовлетворительная и больной не мочился, получают изображение контрастированного мочевого пузыря (нисходящая цистограмма), а верхние мочевые пути в топ или иной степени уже свободны от рентгеноконтрастного вещества. Иногда при пониженной функции почек и замедленном опорожнении верхних мочевых путей для получения их изображения приходится делать и более поздние снимки (через 1—2—3 ч).

Рис. 8. Обзорная урограмма. Нормальная картина.
За последние 10—15 лет значительно усовершенствована рентгеновская техника (аппараты, пленки), появились новые рентгеноконтрастные препараты (трийотраст, уротраст, верографин, урографии и т. д.), содержащие три атома йода в молекуле вместо одного, введены новые модификации выделительной урографии: с введением двойной или тройной дозы рентгеноконтрастного вещества; с компрессией, т. е. сдавлением, мочеточников через переднюю брюшную стенку, что создает временный застой контрастированной мочи в чашечках, лоханках и верхних отделах мочеточников и улучшает изображение; с инфузией, капельным вливанием тройной дозы рентгеноконтрастного вещества в 120 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.


Рис. 9. Выделительная урограмма. Нормальная картина.
Благодаря указанным усовершенствованиям выделительная урография в последние годы позволяет в большинстве случаев получить четкое изображение мочевых путей и обойтись без ретроградной пиелографии. Получение четкого изображения практически всего мочевого тракта с помощью одного только внутривенного вливания раствора рентгеноконтрастного препарата является огромным достижением современной урологии. Простота выполнения, нетравматичность и относительная безопасность современной выделительной урографии позволяют применять это исследование и в амбулаторных условиях.

Рис. 10. Восходящая (ретроградная) уретеропиелограмма. Нормальная картина.

Противопоказаниями к выделительном урографии являются терминальная стадия хронической почечной недостаточности, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, непереносимость йодистых препаратов.
В связи с возможными осложнениями выделительной урографии проводит пробу на индивидуальную чувствительность к используемому рентгеноконтрастному препарату: предварительно вводят 1 мл его (пробная доза) или первый миллилитр основной дозы вводят медленно, тщательно контролируя состояние больного. При появлении признаков осложнения (одышка, цианоз, ослабление пульса, падение кровяного давления) необходимо экстренно, мо медленно ввести в вену 10—20 мл 30% раствора тиосульфата натрия, нейтрализyющего йодосодержащие вещества.
Восходящая (ретроградная) уретеропиелография впервые выполнена в 1906 г. Ее производят путем заполнения верхних мочевых путей рентгеноконтрастным веществом против тока мочи с помощью катетеризации мочеточников I лоханок через цистоскоп.
Техника цистоскопии и катетеризации верхних мочевых путей описана на с. 84. По установленному в мочеточнике или лоханке (в зависимости от целей исследования) катетеру вводят 2—5 мл рентгеноконтрастного вещества и в конце (ведения производят снимок (рис. 10). В большинстве случаев используют те же жидкие рентгеноконтрастные препараты, что и при выделительной урографии, но в меньшей концентрации (20—30%).

Для выявления теней рентгенонегативных камней, не видимых на обзорной урограмме, в мочевые пути по катетеру вводят газ (кислород, углекислый газ), создающий вокруг камня среду, еще более проницаемую для рентгеновских лучей, и тем самым контрастирующую его в виде тени. Этот вариант восходящей уретеропиелографии, который в прежние годы выполняли с помощью воздуха, по традиции принято называть пневмоуретеропиелографией.
Ретроградная уретеропиелография — менее физиологичный метод исследования, чем выделительная урография, особенно у мужчин, у которых цистоскопия более травматична и опасна, чем у женщин. Поэтому ее в настоящее время применяют редко, только тогда, когда выделительная урография и все другие методы исследования не позволяют поставить диагноз. Переполнение чашечно-лоханочной системы рентгеноконтрастным веществом может вызвать заброс его в паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс) и острый пиелонефрит. Во избежание этих осложнений необходимо строго соблюдать требования асептики, не перерастягивать чашечно-лоханочную систему вводимым рентгеноконтрастным веществом, а по окончании процедуры — оставлять в лоханке на несколько часов катетер для наилучшего ее опорожнения. Катетер удаляют тогда, когда моча по нему начинает выделяться в обычном ритме, т. е. редко и с паузами после нескольких капель. За оставленным в лоханке катетером необходимо тщательное наблюдение. Одновременно с обеих сторон восходящую уретеропиелографию производят лишь в исключительных случаях.

Нисходящая (антеградная) пиелоуретерография — более новый (впервые применен в 1949 г.) способ непосредственного наполнения верхних мочевых путей рентгеноконтрастным веществом: посредством чрескожной пункции чашечно- лоханочной системы. Этот метод применяют в тех случаях, когда выделительная урография не дает изображения верхних мочевых путей из-за резкого снижения функции почки, а ретроградная уретеропиелография невозможна в связи с препятствием на том или ином участке мочевых путей (сужение мочеиспускательного канала или мочеточника, камень или опухоль мочеточника, сморщивание мочевого пузыря). Более простой вариант антеградной пиелоуретерографии — наполнение чашечно-лоханочной системы и мочеточника рентгеноконтрастным веществом по дренажной трубке, находящейся в лоханке почки после операции нефропиело- или пиелостомии. Такую процедуру выполняют для проверки правильности нахождения дренажной трубки и
для того, чтобы убедиться в нормальной эвакуации рентгеноконтрастного вещества но мочеточнику в мочевой пузырь, т. е. в достаточной проходимости мочеточника.
В ряде случаев контрастное рентгенологическое исследование почек проводят с помощью введения в околопочечную жировую клетчатку кислорода, который, окружая почку, делает более четкими ее наружные контуры. Метод, заключающийся во введении кислорода (примерно в количестве 500 мл) непосредственно в околопочечную клетчатку через брюшную стенку в поясничной области (с помощью длинной иглы, как при околопочечной блокаде новокаином), называют пневморен. При другом методе иглу вводят между копчиком и прямой кишкой, введенный по ней кислород (в среднем 1 л) распространяется в забрюшинное пространство, в том числе и в околопочечную клетчатку с обеих сторон — пресакральный пневморетроперитонеум. При обоих методах получают также изображение надпочечников.
Введение газа производят в операционной, перевязочной или в рентгеновском кабинете в условиях строгой асептики. Кислород можно вводить по игле через надетую на ее павильон резиновую трубку шприцами Жане или, что более отвечает требованиям асептики, с помощью аппарата типа аппарата Боброва. При. пользовании им одну из соединенных друг с другом бутылей заполняют кислородом, другую — стерильной жидкостью. От первой бутыли резиновая трубка идет к игле, от второй — к резиновой груше. Нажимая на последнюю, нагнетают воздух в бутыль с жидкостью. Жидкость перемешается в соседнюю бутыль, вытесняя из нее кислород, который и поступает в иглу.
После введения газа в пресакральное пространство больной перед началом рентгенографии около 1 ч лежит на животе, чтобы газ проник в околопочечное пространство. Для скопления газа вокруг только одной точки больной должен лежать на противоположном боку. После окончания пневморетроперитонеума больной до утра следующего дня должен находиться в лежачем положении, чтобы газ не проник выше в грудную клетку, средостение).
Для рентгенологического исследования мочевого пузыря после обзорного снимка и нисходящей цистографии иногда применяют восходящую цистографию (рис. 11). В мочевой пузырь вводят резиновый катетер, а по нему — рентгено- контрастное вещество: или жидкое (в концентрации 5—10%) или газообразное (кислород, углекислый газ) в количестве 50—200 мл. Восходящую цистографию с жидким рентгено- контрастным веществом применяют главным образом при опухолях мочевого пузыря, получая дефект наполнения или разрежение контрастности в участке опухоли.


Рис. 11. Восходящая цистограмма. Нормальная картина.
Кислород используют в тех случаях, когда нужно получить тень камня или вдающейся в мочевой пузырь аденомы предстательной железы.
Целесообразно пользоваться сравнительно тонким резиновым катетером и извлекать его лишь по окончании цистографии, чтобы выпустить по тому же катетеру (не вводя его вновь) жидкость или газ из мочевого пузыря. Это особенно важно в случае нарушения опорожнения мочевого пузыря.
При опухолях мочевого пузыря нередко применяют осадочную цистографию с барием. В мочевой пузырь по катетеру вводят 10—15% бариевую взвесь в количестве 150— 200 мл, после чего в течение 30—40 мин больной ходит, ложится, садится (для перемены положения тела), а затем самостоятельно мочится. Вновь вводят катетер, выпускают остатки бария, отмывают мочевой пузырь до чистой промывной жидкости и наполняют его кислородом (150—200 мл).


Рис. 12. Восходящая уретрограмма у мужчины. Нормальная картина.
При рентгенографии на фоне заполняющего мочевой пузырь кислорода виден барий, осевший на ворсинчатой или изъязвленной поверхности опухоли и дающий четкое ее изображение. На гладкой нормальной слизистой оболочке барий не задерживается. Другой способ двойного контрастирования мочевого пузыря— лакунарная цистография (см. с. 60).
Уретрографию производят 10% раствором рентгеноконтрастного вещества, которое вводят или в мочеиспускательный канал снаружи (восходящая уретрография), или предварительно в мочевой пузырь, а в момент снимка больной мочится (нисходящая уретрография). Нисходящая уретрография может быть выполнена и после нисходящей цистографии при окончании выделительной урографии.
Больного при этом укладывают в полубоковое положение, ногу, прилежащую к рентгеновскому столу, сгибают в колене, другую — вытягивают. При восходящей уретрографии для введения рентгеноконтрастного раствора используют шприц с резиновым наконечником, который вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Левой рукой берут половой член, как при катетеризации, и вытягивают вдоль бедра согнутой ноги. Правой рукой в наружное отверстие уретры вставляют наконечник шприца. После наполнения переднего отдела мочеиспускательного канала ощущается препятствие, которое легко преодолевается, и раствор поступает в задний отдел капала. В этот момент и должен быть произведен снимок (рис. 12).

При нисходящей уретрографии мочевой пузырь наполняют раствором рентгенокоптрастного вещества до позыва па мочеиспускание с помощью катетера, введенного в пузырь, или шприца с наконечником но уретре. Затем больного просят помочиться и в момент выделения рентгеноконтрастной жидкости производят снимок.
Уретрография противопоказана после произведенного в тот же день или накануне инструментального вмешательства (катетеризация, цистоскопия, бужирование и т. д.), так как всасывание рентгенокоптрастного раствора через поврежденные участки слизистой оболочки может дать нежелательные последствия (уретральная, или резорбтивная лихорадка).
Томоурография — послойное рентгенологическое исследование, применение томографии в урологической практике начато в 1939 г. Метод позволяет сделать снимок только интересующего исследователя слоя туловища, что дает при обзорной и выделительной урографии, пневморетроперитонеуме изображения надпочечников, почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря, хотя и с менее четкими контурами, но без наслоения кишечных газов и других теней соседних органов. Метод также важен для уточнения отношения к почкам и мочевым путям теней, характер которых на обычных снимках неясен.
В последние годы разработан вариант томографии — зонография — метод, при котором снимок захватывает более толстый слой тканей, получается более четкое их изображение.
Если томографию производят в начальной фазе выделительной урографии, когда рентгеноконтрастное вещество насыщает паренхиму почек,— томонефрография, то определяют не только наружные контуры почек, но и степень контрастирования их паренхимы, что позволяет дифференцировать опухоль и кисту почки.
Кимоурография — выявление сократительной способности мочевых путей, заполненных рентгеноконтрастным веществом, при помощи подвижной решетки, расположенной между больным и рентгеновской пленкой. Проходящие через щели решетки рентгеновские лучи фиксируют на пленке моменты систолы и диастолы мочевых путей в виде зубцов и углублений между ними. По их размерам судят об амплитуде сокращений различных отделов мочевого тракта.

Кинематоурография — метод, вытеснивший в последние годы кимоурографию и позволяющий более четко и демонстративно представить на пленке сократительную деятельность мочевых путей. С помощью специального дополнения к рентгеновскому аппарату производят съемку на обычную киноленту во время выделительной урографии, цистографии в момент мочеиспускания, ретроградной уретеропиелографии или антеградной пиелоуретерографии. Последующий просмотр фильма позволяет детально изучить моторную функцию мочевых путей и выявить самые начальные нарушения уродинамики, не проявляющие себя при других методах исследования.
Рентгенотелевидение — метод, вошедший, в урологическую практику в последние годы благодаря созданию электронно-оптического преобразователя (ЭОП), который позволяет в десятки раз усилить яркость изображения при тон же дозе рентгеновских лучей и благодаря этому передать на телевизионный экран достаточно четкое изображение.
Рентгенотелевидение в настоящее время применяют при многих рентгенологических исследованиях в урологии, так как этот метод позволяет сократить количество используемых рентгеновских пленок или вовсе обойтись без них. Контроль с помощью телеэкрана значительно облегчает выполнение многих сосудистых исследований в урологии, а некоторые из них, связанные с необходимостью селективной, т. е. избирательной, катетеризации ветвей аорты и нижней полой вены, подвздошных артерий и вен, стали возможными только после появления рентгенотелевидения.
Важную роль рентгенотелевидение играет и в операционной урологической клиники, облегчая поиски камней и их осколков в мочевых путях и контроль за введением в них различных инструментов, рентгенологические исследования на операционном столе.
Использование кинематографии и телевидения в урологии сделало ненужным применявшееся ранее исследование динамики сокращения мочевых путей с помощью рентгеноскопии (пиелорентгеноскопия).



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »