Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Пиелонефрит - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

Глава VI
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Неспецифические, т. е. обусловленные не какой- то специфической инфекцией (туберкулез, сифилис и т. д.), а разнообразными микробами, воспалительные заболевания могут развиваться во всех без исключения органах мочевой и мужской половой систем.

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс в паренхиме и чашечно-лоханочной системе почки — представляет собой самое частое урологическое заболевание.
Пиелонефрит может быть острым и хроническим. Кроме того, его делят на первичный, возникающий в почке без какого-либо предшествовавшего её заболевания, и вторичный, являющийся осложнением другого заболевания почки и мочевых путей.
Этиология и патогенез. Пиелонефрит может быть вызван самыми различными видами патогенной (болезнетворной) инфекции, но наиболее частыми его возбудителями в последние годы бывают кишечная палочка, стафилококк, протей, энтерококк, палочка сине-зеленого гноя, стрептококк и др. Инфекция попадает в почки из любого воспалительного очага (кожный фурункул, тонзиллит, пульпит, желудочно-кишечные заболевания, общие инфекционные болезни и др.). Теоретически считают возможными четыре пути попадания инфекции в почки: гематогенный (с током крови), уриногенный (восходящий по просвету или стенке мочевых путей), лимфогенный (по лимфатическим путям) и контактный (непосредственно из соседних органов). Однако к настоящему времени клиническими и экспериментальными исследованиями установлено, что практически единственным путем попадания инфекции в почку является гематогенный.
Вместе с тем попадание инфекции в почку еще не означает развития заболевания в ней.

Схема возникновения и развития пиелонефрита
Рис. 23. Схема возникновения и развития пиелонефрита.
Основные очаги инфекции: а — тонзиллит; б — кариес; в — фурункул кожи; г — аднексит; д — цистит: е — энтероколит.
Основные причины нарушения уродинамики и гемодинамики в почке: ж — аномалии почки; з — мочекаменная болезнь; и — увеличение матки (беременность, фибромиома); к — заболевания яичника (аднексит, киста, опухоль): л — аномалии мочевых путей: м — аденома предстательной железы; н — простатит: о — стриктура мочеиспускательного канала; п — рак шейки мочевого пузыря.

Только особо вирулентная инфекция (плазмокоагулирующий стафилококк) способна сама создать в почке условия для возникновения и развития воспаления. В большинстве случаев инфекция проходит сквозь кровеносную систему здоровой почки, не поражая ее, а для оседания и размножения микроорганизмов, для развития патологического процесса необходимы определенные местные условия в почке — расстройства кровообращения в ней. Наиболее частой причиной этих расстройств служат нарушения оттока мочи из почки: повышение давления в чашечно-лоханочной системе приводит к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса и застою венозной крови в почке (рис. 23).
Таким образом, в процессе возникновения и развития пиелонефрита важную роль играют факторы не только общего (для всего организма) характера (общие инфекционные болезни, очаги инфекции в организме, ослабление иммунобиологических сил организма), но и неблагоприятные местные условия (в самой почке). Поэтому пиелонефрит начинается, как правило, только в одной почке.
Нарушения динамики опорожнения верхних мочевых путей чаще возникают у женщин (на почве осложненной беременности, гинекологических заболеваний), в результате чего наблюдается преобладание женщин среди больных пиелонефритом.

Острый пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы острого пиелонефрита достаточно характерны: боли в области пораженной почки, повышение температуры тела гектического типа с ознобом, изменения в моче. Особенно выразительны проявления вторичного острого пиелонефрита (при камнях почки или мочеточника, стриктурах или сдавлениях мочеточника и других состояниях, нарушающих отток мочи из почки), когда отмечаются сильные боли в области почки, нередко типа почечной колики, и лихорадка протекает значительно тяжелее. Чем больше нарушен отток мочи из почки, тем быстрее и тяжелее клиническое течение острого вторичного пиелонефрита.
В своем течении острый пиелонефрит проходит две стадии: серозную и гнойную. Особенно быстро стадия гнойного воспаления наступает при вторичном пиелонефрите — уже через 2—3 дня от начала заболевания, а иногда и раньше. Наиболее тяжелыми формами острого гнойного пиелонефрита являются апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, которые также чаще встречаются при вторичном остром пиелонефрите.

Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит представляет собой развитие множественных гнойничков в почечной паренхиме, главным образом в корковом слое.

Течение острое, температура тела резко повышается до 39—40С с потрясающим ознобом, появляются боли в области почки, а также признаки сепсиса. Почка бывает увеличенной, напряженной и болезненной.
Карбункул почки — очаговое гнойно-некротическое поражение почки, возникает либо в том случае, когда инфекционный эмбол из какого-нибудь периферического гнойного очага в организме закупоривает крупный конечный сосуд почки, либо в результате слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите. Карбункул почки имеет вид выпячивания на ее поверхности, которое клиновидно проникает в паренхиму и состоит из некротической ткани и гноя. Клиническая картина аналогична таковой при апостематозном пиелонефрите.
При прорыве карбункула в лоханку моча становится гнойной, а при опорожнении его в околопочечную клетчатку развивается гнойный паранефрит.
Абсцесс почки, т. е. ограниченный гнойный очаг в глубине паренхимы почки, встречается крайне редко.
Наиболее грозным осложнением острого гнойного пиелонефрита, главным образом вторичного, является бактериемический (эндотоксический) шок, обусловленный проникновением в кровь и распадом большого количества бактерий с высвобождением эндотоксинов, которые вызывают резкое снижение тонуса сосудов и картину тяжелого шока.
Диагностика. При остром пиелонефрите в крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При исследовании крови, взятой из кожи обеих поясничных областей и пальца, наибольшие изменения, как правило, находят в крови из кожи поясницы на стороне заболевания («сравнительный лейкоцитоз»). При исследовании мочи обнаруживают протеинурию (не выше 1 г/л), лейкоцитурии) (в том числе клетки Штернгеймера— Мальбина и активные лейкоциты), бактериурии). Однако в первые дни острого пиелонефрита (серозная стадия) белка и лейкоцитов в моче может еще не быть, тогда как бактериурии — наиболее ранний симптом заболевания.
При выделительной урографии, изотопной ренографии выявляют понижение функции пораженной почки, особенно значительное при вторичном пиелонефрите и в гнойной его стадии. На урограмме, сделанной при дыхании больного, можно увидеть ограничение подвижности пораженной почки. Сцинтиграфия позволяет определять стадии и формы острого пиелонефрита: при серозном процессе — равномерное понижение накопления препарата в почке, при гнойничковом — разрежение его накопления во всей почке или в некоторых ее сегментах, при карбункуле почки — очаговое отсутствие накопления изотопа. Если с лечебной целью предпринимают катетеризацию лоханки, может быть произведена и ретроградная пиелография. При карбункуле она выявляет деформацию, смещение чашечек. В некоторых случаях сходство сцинтиграфической и рентгенологической картины создает трудности в дифференциальном распознавании карбункула и опухоли почки, в связи с чем применяют почечную артериографию.
Лечение острого пиелонефрита определяется в основном его стадией и формой. При первичном пиелонефрите, когда нет окклюзии (закупорки) мочевых путей и нарушения оттока мочи из почки, применяют главным образом консервативную терапию. Наибольшее значение имеет антибактериальная терапия в соответствии с результатами определения чувствительности мочевой инфекции к антибиотикам и химиопрепаратам. Если же таких данных нет, но известен вид патогенной флоры, он также может быть ориентиром в выборе антибактериальных препаратов: кишечная палочка наиболее чувствительна к левомицетину, мономицину, неомицину, ампициллину, карбенициллину, неграму, нитроксалину, гентамицину; протей — к ампициллину, гентамицину; палочка сине-зеленого гноя — к карбеницилину и белкомицину; стафилококк — к тетраолеану, ампициллину, карбенициллину, гентамицину. Таким образом, наиболее частые возбудители пиелонефрита (кишечная палочка и стафилококк) обладают и наиболее широкой чувствительностью к антибактериальным препаратам, что делает благоприятным прогноз в большинстве случаев первичного пиелонефрита. Режим больного — постельный, диета — богатая углеводами и белками, обильное питье (соки, морсы). При значительной интоксикации назначают внутривенные капельные вливания изотонического раствора хлорида натрия, растворов глюкозы, полиглюкина, других препаратов дезинтоксикационного действия (гемодез и т. д.), крови, плазмы, эритроцитарной массы.
При остром вторичном пиелонефрите даже самая мощная антибактериальная терапия неэффективна из-за нарушенного оттока мочи из почки; поэтому главный лечебный фактор в этих случаях — восстановление оттока мочи, которое производят разными способами в зависимости от характера препятствия оттоку мочи и длительности заболевания, его стадии и формы. При временном и легко преодолимом препятствии оттоку мочи (например, небольшой камень мочеточника или сдавление мочеточника беременной маткой) в ранние сроки заболевания (в пределах 3 дней) при отсутствии признаков гнойного пиелонефрита дренирование лоханки может быть выполнено путем ее катетеризации по мочеточнику.
В этой же стадии пиелонефрита, но при препятствии оттоку мочи более стойкого характера (камень лоханки или мочеточника больших размеров) необходимо срочное оперативное вмешательство — удаление камня.
В более поздние сроки заболевания при наличии признаков апостематозного пиелонефрита или карбункула почки требуется экстренное оперативное вмешательство, направленное уже не на устранение причины нарушения оттока мочи, а на ликвидацию развившегося гнойного процесса в почке,— люмботомия, обнажение и ревизия почки, при гнойничковом процессе — декапсуляция почки со вскрытием наиболее крупных гнойников, при карбункуле почки — рассечение или иссечение его. Одновременное удаление камня допустимо в тех случаях, когда он находится в лоханке или в верхней части мочеточника и это не утяжеляет операцию или когда состояние больного позволяет продлить операцию и удалить камень из более низких отделов мочеточника. Во всех случаях вторичного пиелонефрита операцию заканчивают дренированием лоханки: или через ее стенку, если это позволяют размеры лоханки (пиелостомия), или через отверстие в паренхиме (нефропиелостомия).
Одновременно проводят интенсивную антибактериальную терапию и применяют прочие консервативные методы лечения согласно тем же принципам, что и при первичном пиелонефрите.
Вместе с тем и при первичном остром пиелонефрите возможны ситуации, когда консервативное лечение неэффективно в течение нескольких дней и появляются признаки апостематозного пиелонефрита или карбункула почки. В этих случаях также требуется экстренная операция.



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »