Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Хронический пиелонефрит - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого, но чаще развивается исподволь, постепенно, нередко начиная с детского возраста (чаще у девочек). Хронический пиелонефрит, как и острый, условно подразделяют на первичный (самостоятельное заболевание почки) и вторичный (осложнение другого урологического заболевания).

Для хронического пиелонефрита характерна неравномерность, мозаичность поражения паренхимы почки в разных ее участках. Морфологическая картина разнообразна: в начале заболевания преобладает лимфогистиоцитарная инфильтрация, которая постепенно замещается фиброзной тканью или подвергается гнойному расплавлению и в поздних стадиях наступает гибель функционирующих элементов паренхимы почки, вначале канальцев, затем клубочков.
Хронический пиелонефрит, как правило, начинается только в одной почке, так как для его развития необходимо сочетание общих причинных факторов (инфекция в организме, ослабление его иммунитета) с неблагоприятными местными условиями в почке. Однако если указанные общие факторы остаются, а в дальнейшем нарушается уродинамике и гемодинамика во второй почке, в ней также возникает хронический пиелонефрит. Таким образом, можно рассматривать хронический пиелонефрит как одностороннее, но потенциально двустороннее заболевание. Двустороннее поражение встречается примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом, его грозное осложнение — хроническая почечная недостаточность.
Симптоматика и клиническое течение. Признаки хронического пиелонефрита довольно скудны, что затрудняет его раннее распознавание. Нередко болезнь выявляют случайно, при обследовании по другому поводу. Общие симптомы данного заболевания (слабость, субфебрильная температура тела, утомляемость, ухудшение аппетита и т. д.) неспецифичны, а местные (тупые боли в области почки) нередко отсутствуют или (при вторичном пиелонефрите) затушевываются признаками первичного заболевания (почечно-каменная болезнь, гидронефроз, туберкулез почки и др.). Наиболее частым и постоянным признаком хронического пиелонефрита являются изменения мочи, но они редко достигают степени, видимой простым глазом и, как правило, выявляются лишь при микроскопическом и бактериологическом исследовании.
В клиническом течении хронического пиелонефрита различают ряд стадий: активного воспаления, латентного (скрытого) течения и ремиссии (затихания, которое может оказаться, в отличие от выздоровления, временным). В стадии активного хронического пиелонефрита наблюдаются все клинические симптомы этого заболевания: субфебрильная температура тела, тупые боли в области почки, лейкоциты (в том числе активные) и бактерии в моче. При переходе процесса в латентную стадию температура тела нормализуется, боли исчезают, остается лишь незначительная бактериурии и лейкоцитурия. В фазе ремиссии и этих изменений в моче нет, но они могут вновь возникнуть под влиянием каких-либо неблагоприятных провоцирующих факторов: общих (переохлаждение, общие инфекции, воспалительные очаги в организме) или местных (беременность, гинекологические заболевания, другие причины нарушения уродинамики). В результате ремиссия может перейти в фазу латентного и даже активного воспаления.
Осложнения хронического пиелонефрита разнообразны и весьма серьезны. В самой почке исходом могут быть два различных состояния: нефросклероз («сморщивание» почки) и пионефроз (гнойное расплавление почечной паренхимы). Нефросклероз чаще бывает исходом латентно протекающего первичного пиелонефрита. В свою очередь он может осложниться нефрогенной гипертонией (см. главу IX), а при двустороннем поражении почек — хронической почечной, недостаточностью (см. главу X).
Пионефроз чаще всего встречается при активном вторичном пиелонефрите, осложняющем камни почек и мочеточников, а также при туберкулезе почки. Паренхима почки истончена, на разрезе состоит из полостей, заполненных гноем, в остатках паренхимы — картина хронического пиелонефрита, склероза и жировой дистрофии. Фиброзная капсула почки утолщена, жировая капсула склерозирована и плотно сращена с почкой. При пальпации почка увеличена и неподвижна. Моча резко мутна, с крупными хлопьями и комками гноя.
Течение пионефроза может осложниться обострением хронического воспалительного процесса в остатках паренхимы почки, что вызывается нарушением оттока гноя из нее.
Длительное течение хронического пиелонефрита часто приводит и к распространению воспалительно-рубцового процесса на клетчатку, окружающую сосудистую почечную ножку (педункулит). Сравнительно редким осложнением активного хронического пиелонефрита бывает некротический папиллит — омертвение и отторжение почечных сосочков. Он чаще наблюдается при пиелонефрите, осложняющем сахарный диабет. Отторжение сосочков, омертвевших и пропитавшихся мочевыми солями, может стать причиной камнеобразования, закупорки верхних молевых путей и обострения хронического пиелонефрита. Если прогрессирующий некроз мозгового вещества почки имеет двусторонний характер, он приводит к хронической почечной недостаточности.
Диагностика хронического пиелонефрита основывается главным образом на результатах лабораторных и рентгенологических исследований. При анализе мочи выявляют протеинурию (не выше 1 г/л), лейкоцитурии) (в активной фазе с активными лейкоцитами и клетками Штернгеймера — Мальбина), бактериурии). На выделительных урограммах отмечают изменение конфигурации чашечек почки, их колбовидную форму вследствие сглаженности сосочков пирамид и расширения чашечек, уменьшение толщины паренхимы почки, выраженное неравномерно в разных ее сегментах, в поздних стадиях — значительное расширение чашечек за счет атрофии и сморщивания почечной паренхимы.
В связи с этим на выделительных урограммах значительно увеличивается отношение площади чашечно-лоханочной, системы (которая увеличивается) к площади всей почки (которая уменьшается). Кроме того, в связи с неравномерным развитием пиелонефрита в разных участках почки расстояние между чашечками и наружным контуром почки становится неодинаковым.
При пионефрозе рентгеноконтрастное вещество почкой не выделяется. Во время ретроградной пиелографии обнаруживают значительное разрушение почечной паренхимы в виде больших, неправильно-округлой формы, с неровными контурами полостей. При цистоскопии у больных с пионефрозом можно видеть выделение из устья соответствующего мочеточника резко мутной мочи, а часто даже густого гноя, наподобие пасты из тюбика. При хромоцистоскопии для хронического пиелонефрита характерно запаздывание и ослабление окраски выделяющейся из устья мочеточника мочи. При пионефрозе индигокармин из пораженной почки не выделяется.
В дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита (с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, туберкулезом, аномалиями почек и др.) находят применение бактериологические, иммунологические исследования и биопсия почки.

Ввиду высокой частоты хронического пиелонефрита, скудности его клинической симптоматики, возможности длительного латентного течения важную роль в раннем распознавании этой болезни приобретают профилактические обследования определенных групп населения методами ускоренного выявления бактериурии.

Таким обследованиям подлежат люди, в большей степени подверженные заболеванию хроническим пиелонефритом (группы повышенного риска): дети, особенно девочки; беременные, гинекологические больные и женщины, перенесшие осложненные беременности или гинекологические заболевания; больные с аномалиями почек и мочевых путей, а также со всеми заболеваниями, нарушающими отток мочи из почек.
Лечение хронического пиелонефрита представляет собой трудную проблему. При первичном хроническом пиелонефрите оно чаще всего консервативное. Антибактериальную терапию проводят согласно тем же принципам, что и при остром пиелонефрите (в соответствии с видом микрофлоры мочи и ее чувствительностью), но при хроническом пиелонефрите чаще применяют химиопрепараты (фурагин, фурадонин, фуразолидон, уросульфан, этазол, неграм и невиграмон, 5-НОК, нитроксалин и др.), чем антибиотики. Последние (те же, что и при остром пиелонефрите) применяют только в активной фазе воспаления. Важное значение имеет ликвидация очагов инфекции в организме: тонзиллита, кариеса, кожных гнойничков и др., регуляция деятельности кишечника. Полезны отвары трав (полевой хвощ, медвежьи ушки, почечный чай и др.). Важное значение имеет санаторно-курортное лечение (Железноводск, Пятигорск и другие курорты, минеральные воды которых обладают мочегонным действием).
При вторичном хроническом пиелонефрите необходимо параллельное лечение основного заболевания: либо консервативное (например, при туберкулезе почки), либо оперативное (при аномалиях почек и мочевых путей, мочекаменной болезни и др.). При одностороннем хроническом пиелонефрите с исходом в сморщивание, осложнившемся нефрогенной гипертензией, почку удаляют. Нефрэктомия необходима и при пионефрозе, представляющем угрозу интоксикации для всего организма, в том числе и для второй почки.



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »