Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Туберкулез почки и мочевых путей - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
К специфическим (вызванным особым и единственным для данного заболевания возбудителем) воспалительным процессам в мочеполовых органах относят туберкулез, сифилис и актиномикоз.

Различают две формы туберкулеза почки: острую (милиарную) и хроническую. Милиарная форма не имеет самостоятельной клинической картины, являясь результатом общей генерализации туберкулезного процесса с аналогичными высыпаниями в других органах. Хронический туберкулез почки представляет собой самостоятельное клинически выраженное заболевание.
Туберкулез почки встречается преимущественно в возрасте 20—50 лет. Примерно в 1/3 случаев он бывает двусторонним.
Патогенез. Туберкулезная инфекция попадает в почки всегда гематогенным путем из очага туберкулеза в организме. Туберкулез органов мочевой системы всегда начинается с паренхимы почки, откуда процесс переходит на чашечки, лоханку, мочеточник и мочевой пузырь. Туберкулез паренхимы почки начинается с мелкоочагового поражения коркового слоя, причем поражаются обе почки, но в дальнейшем в одной из них процесс затихает, а в другой прогрессирует.
Мелкоочаговое туберкулезное поражение коры обеих почек протекает без клинических проявлений («субклинический» туберкулез) и чаще всего длительно, годами, остается в полузатихшем, «дремлющем» состоянии. К его активизации и превращению в клинически выраженное заболевание приводят неблагоприятные условия либо общего характера (ослабление иммунологических сил организма и т. д.), либо местные (нарушение уродинамики).

Стадии туберкулеза почки
Рис. 24. Стадии туберкулеза почки. Объяснения в тексте.
В развитии туберкулеза почки можно выделить четыре основные стадии: I — недеструктивная (без разрушения), или инфильтративная, т. е. стадия туберкулезной инфильтрации паренхимы, до казеозного распада; II — начальная деструкция, т. е. разрушение почечного сосочка (туберкулезный папиллит) или образование небольшой каверны; III — ограниченная деструкция: большая каверна или несколько каверн, но лишь в одном из трех сегментов почки (чаще поражается верхний сегмент); IV — субтотальная (поликавернозный процесс в двух почечных сегментах) или тотальная (туберкулезный пионефроз) деструкция (рис. 24).
Почечные чашечки, лоханка, мочеточник и мочевой пузырь вовлекаются в туберкулезный процесс нисходящим путем. На их слизистой оболочке образуются бугорки, которые изъязвляются, а затем рубцуются, что приводит к стриктурам шеек чашечек, мочеточника и сморщиванию мочевого пузыря. В мочеточнике поражается чаще всего нижняя треть, а в мочевом пузыре — область устьев мочеточников.
Одновременно с туберкулезом в почке нередко присутствует неспецифический воспалительный процесс, который может и предшествовать туберкулезу, и следовать за ним, и развиваться параллельно на почве одних и тех же способствующих факторов. Камни почки и мочеточника также могут быть и предрасполагающим к нефротуберкулезу фактором, и осложнением его.
Симптоматика. Наиболее частый симптом туберкулеза почки — боли в ее области, которые могут быть тупыми (при увеличении объема почки, вовлечении в процесс фиброзной капсулы) и острыми, типа почечной колики (при закупорке мочеточника казеозными массами). Второй по частоте симптом — дизурия, свидетельствующая о переходе воспалительного процесса на мочевой пузырь. Весьма характерны для туберкулеза почки также изменения мочи. Реакция мочи в большинстве случаев стойко кислая; протеинурия умеренная (не выше 1 г/л). В раннем периоде болезни лейкоцитурия незначительная. По мере прогрессирования процесса количество лейкоцитов в моче увеличивается.
Примерно у V3 больных с почечным туберкулезом наблюдается гематурия, чаще тотальная, почечного происхождения (вследствие деструкции, застойных явлений в паренхиме), реже терминальная, из мочевого пузыря.
При посевах мочи на обычные среды примерно у половины больных выявляется неспецифическая бактериурии. Таким образом, признаки неспецифического пиелонефрита не исключают возможности одновременного наличия нефротуберкулеза.
Наиболее достоверным и ранним симптомом туберкулеза почки является наличие возбудителя этого заболевания — микобактерий туберкулеза — в моче.
Диагностика. Боли в почке, дизурия, пиурия, гематурия, особенно у лиц, болеющих или болевших туберкулезом легких или других органов, должны вызвать подозрение на туберкулез органов мочевой системы. Однако подтвердить это подозрение может лишь один из следующих трех признаков этого заболевания: наличие микобактерий туберкулеза в осадке мочи, специфические изменения в мочевом пузыре, установленные при цистоскопии, и данные рентгенологического исследования.
Поиски микобактерий туберкулеза в осадке мочи проводят бактериоскопическим путем (исследуют осадок мочи, собранной за сутки), бактериологическим способом: при трехкратном посеве утренней мочи на яично-картофельную питательную среду, биологическим методом: подкожным или внутрибрюшинным введением мочи больного морской свинке. При наличии в моче микобактерий туберкулеза свинка погибает от милиарного туберкулеза через 6—8 нед или ее умерщвляют через 1,5—2 мес и исследует органы гистологически и бактериологически.
В последние годы для распознавания туберкулеза почки с успехом применяют подкожное введение туберкулина (туберкулиновый провокационный тест), которое вызывает усиление лейкоцитурии и эритроцитурии, изменение ренографической кривой, повышение содержания некоторых белков в моче.
С помощью цистоскопии можно судить не только о характере заболевания, но и о стороне поражения, так как туберкулезные изменения в пузыре больше выражены на стороне пораженной почки.
Рентгенологическая диагностика туберкулеза почки складывается из обзорной урографии, выделительной урографии и в редких случаях ретроградной и антеградной пиелографии. На обзорном снимке иногда выявляют тени петрификатов в паренхиме почки. На экскреторных урограммах в ранних стадиях туберкулеза почки видны изъеденность, неровность чашечек, деформация, сдавление их, а в более поздних — полное отсутствие («ампутация»), отдельных чашечек, наличие дополнительных полостей (каверн). Туберкулезное поражение мочеточника характеризуется на урограмме его укорочением, натянутостью, четкообразными сужениями. Мочевой пузырь, пораженный туберкулезом, на цистограмме деформирован, скошен, уменьшен.
С помощью изотопной ренографии выявляют снижение секреторной и экскреторной функций почки и мочевых путей, при сканировании или сцинтиграфии — дефекты накопления изотопа в участках крупных казеозных очагов и каверн.
Лечение. В настоящее время у большинства больных применяют консервативное лечение. Стойкого излечения туберкулеза почки исключительно консервативным путем можно добиться при незначительных, поражениях почки без признаков деструкции или при язвенно-кавернозных очагах малой величины (1-я и 2-я стадии) и в ряде случаев при 3-й стадии.
Применяют комбинацию трех препаратов с различным механизмом действия на микобактерии туберкулеза, благодаря чему их привыкание к лекарствам не наступает или замедляется. Лечение обычно начинают с комбинации препаратов первого ряда: стрептомицина, ПАСК и одного из препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК).
При этом введение стрептомицина не должно быть продолжительным (не более 2 мес, т. е. 120 г препарата), так как он вызывает грубое рубцевание туберкулезных очагов, что особенно нежелательно при поражении мочевых путей, а кроме того, оказывает вредное побочное действие на слуховой и вестибулярный аппарат. После первого курса применяют противотуберкулезные препараты второго ряда, арсенал которых в настоящее время весьма обширен (циклосерин, канамицин, рифампицин, препараты группы ГИНК и др.).
Важное значение имеет и санаторно-курортное лечение. В нашей стране функционируют многочисленные фтизиоурологические отделения в туберкулезных санаториях и отдельные фтизиоурологические санатории.
Лечение туберкулеза почки должно быть длительным, 1—2 года и больше. Во время лечения и после него необходимы контрольные обследования. Признаками выздоровления считают стойкое отсутствие в моче лейкоцитов и микобактерий туберкулеза, исчезновение или стабилизацию патологических изменений на урограммах. До полного выздоровления больные состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах, под наблюдением фтизиоурологов.
Оперативное лечение у большинства больных туберкулезом почки является органосохраняющим. Нефрэктомию производят только при туберкулезном пионефрозе или поликавернозном процессе в двух из трех сегментов (4-я стадия); при значительной деструкции в одном почечном сегменте (3-я стадия) применяют резекцию почки, вскрытие каверн (кавернотомия) или иссечение их (кавернэктомия).
При рубцовых изменениях мочеточника и мочевого пузыря применяют различные реконструктивные пластические операции.
Перед операциями и длительно после них проводят специфическую противотуберкулезную химиотерапию.



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »