Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Камни почки и мочеточника - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

Глава VII
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Камни почки и мочеточника занимают по частоте первое место среди хирургических заболеваний этих органов, наблюдаются в любом возрасте, но чаще между 20 и 50 годами. Вначале камни образуются в одной почке. Камни обеих почек встречаются примерно в 15% случаев. По химическому составу камни делят на мочекислые, или уратные (из мочевой кислоты и ее солей), оксалатные (из кальциевых солей щавелевой кислоты), фосфатные (из кальциевых солей фосфорной кислоты), карбонатные (из кальциевых солей угольной кислоты). Значительно реже наблюдаются цистиновые, холестериновые, ксантиновые и белковые камни. Состав камней чаще всего смешанный. В таких случаях, говоря об уратном, фосфатном и других камнях, имеют в виду преобладающий минеральный компонент.
Камни почки и мочеточника (нефроуретеролитиаз) представляют собой одно заболевание — почечнокаменную болезнь, поскольку в мочеточник камни попадают только из почки и никогда не образуются в нем самом.
Этиология и патогенез. Причины камнеобразования можно разделить на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние). К внешним причинным факторам относят особенности минерального состава почвы и воды (этим объясняется наличие эндемических очагов почечнокаменной болезни в Средней Азии, Закавказье и других местностях); к внутренним — нарушения водно-солевого обмена в организме (при повышении функции околощитовидных желез, авитаминозах, переломах костей, мочекислом диатезе и т. д.). И те и другие причины приводят к повышению выделения с мочой некоторых солей — фосфатов (фосфатурия), оксалатов (оксалатурия), мочевой кислоты (урикурия) и ее солей (уратурия). В результате моча становится перенасыщенным раствором, из которого кристаллы солей не выпадают благодаря присутствию в ней защитных

Рис. 25. Внешний вид камней мочевого тракта.
А — коралловидный камень почки; Б, В — камни почечной лоханки; Г — камень мочеточника; Д — камень мочевого пузыря.
коллоидов. При выпадении части коллоидов из раствора из него выпадает и часть кристаллоидов. Первые образуют ядро камня, вторые — его минеральную оболочку. Факторами, изменяющими свойства коллоидов и вызывающими их выпадение в осадок, чаще всего являются застой мочи и мочевая инфекция. Продукты инфекционно-воспалительного процесса в почке (бактерии, белок, лейкоциты и эритроциты) также могут стать органическим ядром (матрицей) камня.
Камни почки и мочеточника могут быть одиночными и; множественными. Почечные камни располагаются в лоханке или чашечках. Величина камней различна (рис. 25, Б, В, Г).
Особую форму нефролитиаза представляют коралловидные камни, образующие как бы слепок чашечно-лоханочной системы (рис. 25, А). Эти камни значительно чаще встречаются у женщин (в 80% случаев), что связано с более выраженными у них нарушениями уродинамики и пиелонефритом. По этой же причине рецидивные камни почек (после их оперативного удаления) чаще бывают коралловидными, чем первичные камни.
В свою очередь камни почек и мочеточников также могут вызывать нарушение оттока мочи из почки и развитие в ней воспалительного процесса. Мочевая инфекция сопровождает нефролитиаз в 70—80% случаев. При камнях, нарушающих отток мочи, развивается вначале расширение почечной лоханки (пиелоэктазия), а затем и атрофия почечной паренхимы (гидронефроз).
С и м и т о м а т и к а. Наиболее частый симптом нефролитиаз а — острые и тупые боли в почечной области. В большинстве случаев периодически повторяются приступы почечкой колики. Тупые боли в поясничной области наблюдаются в межприступный период, а также при больших, малоподвижных, особенно коралловидных камнях почки.
В связи с травмированием слизистой оболочки камнем, а также застоем венозной крови в почке вследствие нарушенном уродинамики часто наблюдаются гематурия и эритроцитурия. Характерно для почечнокаменной болезни появление болей, гематурии и эритроцитурии после ходьбы, тряской езды, физической нагрузки. Типична также определенная последовательность появления болей и гематурии при камнях почки: вначале — боль, затем — гематурия. При сопутствующем пиелонефрите наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия.
При двусторонних камнях или камнях единственной почки может развиться острая или хроническая почечная недостаточность.
В диагностике важен анамнез — отхождение или удаление в прошлом камней. Решающая роль в распознавании нефролитиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Уже обзорная урография в большинстве случаев позволяет обнаружить камни и определить их число, величину и примерную локализацию (рис. 26). Однако в 5—10% случаев камни почки или мочеточника не дают тени на рентгенограмме («невидимые», или рентгенонегативные, камни — цистиновые, белковые, из мочевой кислоты и уратоз). Такие камни выявляют только при рентгеноконтрастных исследованиях: в виде дефектов наполнения на фоне жидкого рентгеноконтрастного вещества или тени на фоне кислорода.


Рис. 26. Обзорные урограммы при мочекаменной болезни.
А — коралловидные камни почек;
Выделительная урография дает представление и о функции почек, и о состоянии мочевых путей, уточняет локализацию камня, выявляет рентгенонегативные камни. В неясных случаях применяют ретроградную уретеропиелографию с кислородом (пневмопиелография) или жидким рентгеноконтрастным веществом. Дифференцировать камни почек и мочеточников приходится с камнями желчного пузыря с помощью выделительной урографии в полубоковом положении, с флеболитами и обызвествленными лимфатическими узлами путем выделительной урографии, а при резко сниженной функции почки — рентгенографии с введенным в мочеточник рентгеноконстрастным катетером в разных проекциях.


Рис. 26 (продолжение).
Б— камень почечной лоханки;
В момент почечной колики важным дифференциально- диагностическим методом является хромоцистоскопия. С этой же целью может быть применена радиоизотопная ренографии. Радиоизотопные методы исследования позволяют оценить функциональное состояние почек и мочеточников, но не выявляют специфических для данного заболевания изменений.
Лечение. Первую помощь при почечной колике см. в главе XIII. Лечение почечнокаменной болезни может быть консервативным (медикаментозным или инструментальным) или оперативным.


Рис. 26 (продолжение). В — камень мочеточника
Медикаментозные литолитические (растворяющие камень) средства имеются в основном для камней из мочевой кислоты и ее солей и при этом эффективны не во всех случаях. Поэтому медикаментозное лечение сводится чаще всего к спазмолитической и диуретической терапии для уменьшения болей, облегчения самостоятельного отхождения конкремента из мочеточника, если размеры камня и тонус мочеточника позволяют на это рассчитывать. Для этой цели рекомендуют водную нагрузку (прием 1,5 л жидкости в течение получаса) с последующей усиленной, ходьбой и прием противоспазматических и диуретических средств (но-шпа, цистенал, ависан, атропин, папаверин, платифиллин, фуросемид, лазикс).


При камнях мочеточника средних размеров (от 0,5 до 1 см в диаметре) применяют инструментальные методы лечения. Наиболее эффективны экстракторы — петлевидные или корзинчатые инструменты, которыми камень мочеточника можно захватить и извлечь в мочевой пузырь (рис. 27).
Оперативное лечение применяют при камнях, вызывающих у больного частые приступы почечкой колики или постоянные тупые боли, при условии, что камень не имеет тенденции к самостоятельному отхождению, затрудняющих отток мочи и нарушающих функцию почки, поддерживающих мочевую инфекцию, атаки острого пиелонефрита или прогрессирующий хронический пиелонефрит, приводящих к частой, стойкой и интенсивной гематурии.
При коралловидных камнях почки в настоящее время также применяют активную хирургическую тактику.
Оперативное лечение камней почек и мочеточников может заключаться:          1) в удалении камня — пиелолитотомия, каликолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия; 2) в удалении почки; 3) в удалении части почки — резекции ее; 4) во вскрытии и дренировании почки — пиелостомия, нефропиелостомия.

Рис. 27. Корзинчатый экстрактор для камней мочеточника.
В большинстве случаев при почечнокаменной болезни выполняют органосохраняющие операции. Нефрэктомию производят только при далеко зашедшем калькулезном гидронефрозе и пионефрозе.
При двусторонних камнях почки и мочеточника может быть предпринято одноэтапное оперативное вмешательство, а если состояние больного не позволяет его выполнить, операцию производят в два этапа. В первую очередь хирургическое вмешательство предпринимают на той стороне, на которой промедление более опасно.
При ургентных (неотложных) состояниях (анурия, апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, угрожающая; жизни гематурия) оперативное вмешательство производят в экстренном порядке.
Камень является лишь симптомом почечнокаменной болезни, поэтому удаление его не гарантирует от рецидивов, которые наблюдаются в среднем в 10% случаев после пиело- или уретеролитотомии и в 20—25% после нефрэктомии на противоположной операции стороне.
Оперативное лечение не требуется при камнях в почечных чашечках, не нарушающих отток мочи из них, и в некоторых случаях при коралловидных камнях, когда отток мочи из чашечно-лоханочной системы не нарушен, особенно у пациентов пожилого возраста.
Важной составной частью лечения почечнокаменной болезни является диетотерапия и санаторно-курортное лечение. Питание при всех видах камней должно быть разнообразным с исключением только острых блюд, но с некоторым ограничением мясной пищи при уратах и оксалатах, молочно-растительной — при фосфатах. Санаторное лечение проводят на минеральных курортах, воды которых обладают мочегонным и дезинфицирующим действием (Трускавец, Железноводск, Джермук и др.), при камнях, способных отойти самостоятельно, или после оперативного удаления камней.



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »