Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Опухоли мочевых путей - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

Опухоли мочевых путей (чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря) представляют единую группу новообразований, происходящих из переходного эпителия, имеющих чаще всего папиллярное (сосочковое) строение и склонных к распространению по ходу мочевых путей: от чашечек до мочевого пузыря. Только опухоли мочеиспускательного канала, выстланного цилиндрическим эпителием, составляют отдельную группу.
Опухоли верхних мочевых путей и мочевого пузыря начинаются с доброкачественного новообразования — папилломы (нежной, с длинными ворсинками, на тонкой ножке), которая, однако, постепенно превращается в папиллярный рак. Различают четыре стадии раковой опухоли мочевых путей; I — опухоль, инфильтрирующая только слизистую оболочку и подслизистый слой; II — начало инфильтрации мышечного слоя органа; III — прорастание всего мышечного слоя; IV — прорастание за пределы органа (рис. 29). Метастазы чаще всего наблюдаются в регионарные лимфатические узлы. Распространение опухолей по ходу мочевых путей (так называемое имплантационное метастазирование) обусловлено проникновением опухолевых клеток по подслизистому слою и всегда происходит сверху вниз. Никогда опухоль не распространяется из нижележащих отделов мочевого тракта в вышележащие, против тока мочи и динамики сокращений мочевых путей.


Рис. 29. Стадии рака мочевых путей (I, II, III, IV).
а — слизистая оболочка моченых путей; б — мышечный слой мочевых путей; в — окружающая клетчатка.

Опухоли верхних мочевых путей

Симптоматика

Характерными признаками опухолей чашечек, лоханки и мочеточника являются гематурия и боли вследствие затруднения оттока мочи.
Основной метод диагностики — выделительная урография, с помощью которой выявляют дефект наполнения в чашечке, лоханке или мочеточнике. Иногда при цистоскопии обнаруживают ворсину опухоли, торчащую из устья мочеточника. Характерным признаком папиллярного рака мочеточника считается выделение крови из его устья при проведении мочеточникового катетера через препятствие.
Лечение в большинстве случаев состоит в нефроуретерэктомии с резекцией мочевого пузыря в зоне, прилежащей к устью мочеточника. При первичной опухоли нижнего отдела мочеточника производят резекцию мочеточника с уретероцистоанастомозом, при более высоком или обширном поражении мочеточника может быть выполнено удаление его с замещением отрезком тонкой кишки. После оперативного лечения необходима регулярная цистоскопия в течение всей жизни больного ввиду возможности имплантационного метастазирования еще до операции.

Опухоли мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря встречаются сравнительно часто, составляя 30% всех опухолей мочеполовых органов, причем частота их увеличивается. Преимущественный возраст больных — старше 50 лет. 95% новообразований мочевого пузыря составляют эпителиальные опухоли — папилломы и рак, остальные виды опухолей — саркомы, фибромы, липомы и другие — крайне редки.

Симптоматика.

Самый частый признак опухоли мочевого пузыря — гематурия, тотальная или терминальная, нередко с бесформенными сгустками. Рак, глубоко инфильтрирующий стенку мочевого пузыря (II и более поздние стадии), вызывает боли в конце акта мочеиспускания и его учащение, а при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря — странгурию. Если опухоль сдавливает интрамуральный отдел мочеточника, появляются боли в почке, а при двустороннем поражении такого рода — симптомы хронической почечной недостаточности.
Основной метод диагностики опухолей мочевого пузыря — цистоскопия. Ветвистое новообразование на тонкой ножке, дающее тень и окруженное неизмененной слизистой оболочкой, характерно для папилломы. Широкое основание опухоли, короткие толстые ее ворсины или их отсутствие, буллезный (пузырчатый) отек в окружности опухоли типичны для рака.
Гистологическое исследование кусочка опухоли, взятого через операционный цистоскоп (эндовезикальная биопсия), позволяет дифференцировать опухоль с грануляционной тканью, воспалительным процессом, но не позволяет судить о доброкачественности или злокачественности опухоли (см. с. 85). Инфильтрирующий рост опухоли можно обнаружить при бимануальном исследовании под наркозом. При цистографии обнаруживают дефект наполнения, асимметрию, деформацию контуров мочевого пузыря. О глубине прорастания стенки мочевого пузыря позволяет судить ультразвуковое сканирование этого органа. Некоторую информацию об этом и о вовлечении в процесс тазовой клетчатки можно получить при тазовой артериографии и венографии. Лимфография и лимфосканирование либо лимфосцинтиграфия позволяют выявить признаки поражения регионарных лимфатических узлов.
Необходимо также рентгенологическое исследование верхних мочевых путей, поскольку новообразование мочевого пузыря может быть имплантационным метастазом папиллярной опухоли лоханки или мочеточника.
Лечение папиллом мочевого пузыря осуществляют путем трансуретральной электрорезекции его. При больших размерах папилломы электрорезекцию производят на вскрытом мочевом пузыре — трансвезикально. При раковых опухолях I—III стадии применяют хирургическое вмешательство, чаще всего резекцию мочевого пузыря. При расположении опухоли вблизи устья мочеточника одновременно выполняют и пересадку мочеточника в оставшуюся часть мочевого пузыря (уретероцистоанастомоз). При обширном, опухолевом поражении мочевого пузыря осуществляют радикальную цистэктомию (удаление мочевого пузыря с предстательной железой, семенными пузырьками, клетчаткой, малого таза и местными лимфатическими узлами) и пересадку мочеточников в сигмовидную кишку (уретеросигмоанастомоз) или (при нарушенном тонусе мочеточников) в кожу (уретерокутанеостомня). Последняя операция может быть применена и при иноперабельном раке мочевого пузыря с целью избавить больного от мучительной дизурии или нарастающей почечной недостаточности вследствие сдавления опухолью интрамуральных отделов мочеточников.
Все радикальные операции должны сопровождаться удалением регионарного лимфатического аппарата (тазовая лимфаденэктомия).
Лучевую терапию опухолей мочевого пузыря (телегамма-терапия) применяют в пред- и послеоперационном периоде, а при иноперабельных опухолях — в качестве самостоятельного, но паллиативного (нерадикального) метода лечения. Из химиотерапевтических средств наиболее эффективен препарат дибунол, который способен уменьшить размеры
опухоли при его местном применении (вливания в мочевой пузырь). После оперативного лечения в целях своевременного выявления рецидива за больными устанавливают цистоскопический контроль: в течение первого года — каждые 3 мес, второго — каждые 6 мес, а затем 1 раз в год в течение всей жизни.

Опухоли мочеиспускательного канала

Опухоли мочеиспускательного канала у мужчин встречаются сравнительно редко. Исключение составляют вирусные папилломы (так называемые остроконечные кондиломы) ладьевидной ямки (см. с. 181). Опухоли более глубоких отделов мочеиспускательного канала (папилломы, рак, крайне редко — саркома) проявляются следующей симптоматикой: изменения струи мочи, уретроррагии или инициальная гематурия. Диагностика осуществляется с помощью уретрографим и уретроскопии. Лечение оперативное: резекция мочеиспускательного канала с удалением регионарных (пахово-бедренных и подвздошных) лимфатических узлов; в запущенных случаях — ампутация полового члена с промежностной уретростомией.
Значительно чаще опухоли мочеиспускательного канала встречаются у женщин, главным образом в виде полипа в области его наружного отверстия. По микроскопическому строению полип мочеиспускательного канала представляет собой истинную опухоль доброкачественного характера (папиллома, аденома) и по мере своего существования может претерпевать озлокачествление.
Симптоматика полипа мочеиспускательного канала: кровотечения, расстройства мочеиспускания (затруднение, сопровождающееся болезненностью его, разбрызгивание струи мочи).
Диагностика. Полипы обычно выявляют гинекологи и направляют больную на консультацию к урологу. Важно отличать полип от имеющего с ним внешнее сходство пролапса (выпадение, выпячивание) женского мочеиспускательного канала, при котором стейка его легко вправляется.
Лечение полипов и других доброкачественных опухолей женского мочеиспускательного канала оперативное: клиновидная или циркулярная (круговая) резекция уретры в пределах здоровых тканей. Консервативные методы лечения полипа женского мочеиспускательного канала, особенно прижигания химическими веществами или электрическим током, не только не обеспечивают полного разрушения полипа и не гарантируют от рецидива, но и способствуют росту и озлокачествлению опухоли. Лишь при самых небольших, мягких и гладких полипам мочеиспускательного канала можно воздержаться от операции при условии регулярного наблюдения.
Рак мочеиспускательного канала у женщин встречается редко и также главным образом в области его наружного отверстия. Лечение состоит в резекции уретры и регионарной лимфаденэктомии в сочетании с лучевой терапией.



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »