Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Опухоли предстательной железы - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

Аденома предстательной железы (парауретральная аденома)

Заболевание, которое условно называют аденомой предстательной железы, часто наблюдается у пожилых мужчин. Аденома исходит не из собственной ткани предстательной железы, а из парауретральных (находящихся около мочеиспускательного канала) желез в том отделе мочеиспускательного канала, который окружен предстательной железой. Аденома сдавливает ткань предстательной железы и превращает ее в так называемую хирургическую капсулу аденомы. Поэтому правильнее было бы называть это заболевание парауретральной аденомой, однако по традиций пользуются термином «аденома предстательной железы».
В этиологии аденомы предстательной железы большую роль играет нарушение гормонального баланса в пожилом возрасте: уменьшение продукции андрогенов яичками приводит к усилению выработки гонадотропного (стимулирующего развитие половых органов) гормона гипофиза, а это в свою очередь — к аденоматозным разрастаниям; парауретральных желез. Имеет также значение повышение содержания эстрогенов в мужском организме, наступающее с возрастом.       
Симптоматика и клиническое течение. У мужчин старше 50 лет аденома предстательной железы встречается в 30—40%, однако клинические проявления болезни наблюдаются только у 15% мужчин этого возраста. Величина аденомы различна. Масса ее варьирует от 5—10 г до 200 г и более. По мере своего роста аденома ведет к сдавлению, удлинению и искривлению простатического отдела мочеиспускательного канала, что вызывает вначале учащение, а затем затруднение мочеиспускания. Повышенное внутрипузырное давление и сдавление аденомой интрамуральных отделов мочеточников ведет к ослаблению тонуса верхних мочевых путей и снижению почечной функции.
Течение болезни делят на три стадии, характеризующиеся не размером аденомы, а степенью опорожнения мочевого пузыря. Симптомы первой стадии — учащение мочеиспускания ночью, умеренное его затруднение, вялость струи мочи. Мочевой пузырь опорожняется полностью благодаря компенсаторной гипертрофии детрузора. Когда резервные силы детрузора иссякают, болезнь переходит во вторую стадию, основным признаком которой служит наличие «остаточной мочи» вследствие наступившей гипотонии мышечной стенки мочевого пузыря. Количество остаточной мочи нарастает от 100—200 мл до 500—700 мл и даже более. Вследствие этого мочеиспускание становится учащенным и днем, значительно затрудненным, появляются ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, симптомы почечной недостаточности: сухость во рту, жажда, полиурия. Вторая стадия вследствие нарастающей декомпенсации мочевой системы неизбежно переходит в третью.
В третьей стадии аденомы предстательной железы вследствие атонии детрузора сократительная способность мочевого пузыря исчезает, он резко растянут, иногда определяется на глаз и на ощупь как шаровидное образование внизу живота. В связи с атонией не только детрузора, но и внутреннего сфинктера мочевого пузыря моча выделяется по каплям непроизвольно, а мочевой пузырь остается переполненным. Такое сочетание задержки и недержания мочи называют парадоксальной ишурией. В третьей стадии развивается далеко зашедшая хроническая почечная недостаточность.
Таким образом, для первой стадии аденомы предстательной железы характерна гипертония мочевого пузыря, для второй — гипотония, а для третьей — атония его.
Рис. 30. Изменения мочевых путей при аденоме предстательной железы.

а — сдавление и удлинение простатического отдела мочеиспускательного канала; б — растяжение моченого пузыря; в — расширение мочеточников вследствие сдавления их интрамуральных отделов при ретротригональном росте аденомы.

Однако нарушения со стороны верхних мочевых путей и почек не всегда соответствуют стадии заболевания по приведенной традиционной классификации, так как могут зависеть не от нарушения тонуса мочевого пузыря, а от сдавления интрамуральных отделов мочеточников аденомой при ее «ретротригональном» (позади мочепузырного треугольника) росте (рис. 30). В результате и при полном опорожнении мочевого пузыря может развиться далеко зашедшая хроническая почечная недостаточность.
Осложнениями аденомы предстательной железы являются острая задержка мочеиспускания в результате отека предстательной железы из-за нарушения диеты (приема алкоголя, острой пищи) или передержания мочи; гематурия вследствие кровотечения из расширенных вен простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря; острые и хронические воспалительные процессы в мочеполовых органах (пиелонефрит, простатит, эпидидимит), а также камни мочевого пузыря.
Диагностику аденомы предстательной железы осуществляют путем ректального пальцевого исследования, при котором через переднюю стенку прямой кишки определяют округлое безболезненное образование равномерной плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью; цистографии, с помощью которой получают изображение вдающейся в мочевой пузырь аденомы (простатография) и — в отдельных случаях — цистоскопии, при которой устанавливают выбухание боковых и средней доли парауретральной аденомы в просвет мочевого пузыря. Цистоскопию, как и катетеризацию мочевого пузыря с диагностической целью, при аденоме предстательной железы в настоящее время применяют редко во избежание воспалительных осложнений. Цистографию осуществляют нисходящим путем.
Определение остаточной мочи также лучше выполнять без катетеризации мочевого пузыря: путем перкуссии надлобковой области после мочеиспускания, с помощью нисходящей цистографии (по величине тени рентгеноконтрастного вещества тотчас после мочеиспускания), радиоизотопной цистометрии, эхографии.
Лечение аденомы предстательной железы в большинстве случаев оперативное. Консервативных способов излечения от данного заболевания не существует. Поэтому при клинически выраженных признаках болезни необходимо прибегать к хирургическому вмешательству, в том числе и в первой стадии, не дожидаясь декомпенсации функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. Более раннее оперативное лечение дает более благоприятные результаты. Радикальный метод оперативного лечения — удаление всей аденомы (аденомэктомия). Эту операцию обычно производят, чреспузырным путем: высокое сечение мочевого пузыря, вылущение аденомы из предстательной железы («хирургической капсулы») через разрез или разрыв слизистой оболочки в области шейки мочевого пузыря или простатической части мочеиспускательного канала. Операция может быть произведена в два этапа, что целесообразно только при резкой гипотонии или атопии мочевого пузыря и вызванной этим почечной недостаточности. Первый этап — наложение надлобкового мочепузырного свища (эпицистостомия), устраняя застой мочи в мочевой системе, способствует улучшению почечной деятельности. Второй этап (собственно аденомэктомия) выполняют через 3—4 нед (иногда позднее) после первой операции, в зависимости от общего состояния больного и почечной функции.
В некоторых неотложных ситуациях аденомэктомию выполняют экстренно (при кровотечении из шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, причиной которого является аденома) или срочно (при острой полной задержке мочеиспускания).
При аденомэктомии, как одноэтапной, так и двухэтапной, в мочевом пузыре либо временно оставляют надлобковую дренажную трубку, либо ушивают его наглухо, дренируя катетером по мочеиспускательному каналу.
В случае невозможности или высокого риска радикальной аденомэктомии (из-за тяжести состояния, сопутствующих заболеваний), при небольших размерах аденомы, преимущественном увеличении средней ее доли может быть выполнено удаление части аденомы путем трансуретральной электрорезекции.

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы составляет 3—5% всех раковых заболеваний у мужчин, встречается, как правило, после 50 лет. В отличие от аденомы рак исходит из ткани самой предстательной железы, чаще — из периферических ее участков.
В этиологии рака предстательной железы важную роль играет нарушение баланса половых гормонов: нарушение соотношения между андрогенами и эстрогенами.
Симптоматика. В начальном периоде болезнь протекает бессимптомно либо вызывает расстройства мочеиспускания, не отличающиеся от таковых при аденоме предстательной железы. По мере роста раковой опухоли она может прорасти капсулу предстательной железы, перейти на окружающие ткани, сдавить нижние отделы мочеточников, инфильтрировать шейку мочевого пузыря. Метастазы рака предстательной железы возникают чаще всего в костях таза, крестце, поясничных позвонках, в бедренных костях, реже — в лимфатических узлах и легких. Нередко первым и даже единственным симптомом заболевания являются пояснично-крестцовые боли, зависящие от костных метастазов или давления опухоли на нервные стволы и корешки, а иногда — патологический перелом кости на месте метастаза. При сдавлении нижних отделов мочеточников на первый план выступают боли в области почек и почечная недостаточность. Болезнь обычно протекает сравнительно медленно, раковая кахексия наблюдается редко.
Диагностика в большинстве случаев основывается на исследовании пальцем через прямую кишку, выявляющем бугристые узлы или один массивный инфильтрат в предстательной железе, отсутствие четких ее контуров, а также рост опухоли кверху, в сторону семенных пузырьков в виде рогов; на нахождении в секрете предстательной железы атипических клеток; на характерной рентгенологической картине костных метастазов (пятнистость, мраморность) и, наконец, на результатах биопсии предстательной железы. С помощью биохимических исследований выявляют повышенное содержание в крови фосфатазы, которую выделяет ткань рака предстательной железы. При цистоскопии может быть найдено прорастание шейки мочевого пузыря, при выделительной урографии — несимметричное расширение почечных лоханок и мочеточников. Для раннего распознавания костных метастазов в последние годы с успехом применяют радиоизотопные методы исследования.
Важное значение в раннем распознавании рака (как и аденомы) предстательной железы имеет проведение профилактических ректальных исследований у мужчин старше 45 лет, поскольку нередко пожилые мужчины считают появляющиеся у них расстройства мочеиспускания нормальным явлением для своего возраста и не обращаются к врачу.
Лечение рака предстательной железы в принципе должно быть оперативным и радикальным: удаление всей железы с клетчаткой, лимфатическими узлами, семенными пузырьками промежностным, позадилобковым внепузырным, чреспузырным или чрезбрюшинным позади пузырным путем. Однако операция возможна лишь на ранних стадиях болезни, а таких больных в связи с малосимптомным началом заболевания немного. Поэтому наиболее распространенным в настоящее время методом лечения рака предстательной железы является применение женских половых гормонов — эстрогенотерапия. Она включает в себя кастрацию или энуклеацию (вылущение паренхимы) яичек для уменьшения продукции андрогенов и введение эстрогенов, что приводит к значительному уменьшению опухоли и ее метастазов. Гормональное лечение должно продолжаться до конца жизни больного. При этом условии жизнь больных раком предстательной железы может быть продлена на многие годы.
С успехом применяют при раке предстательной железы фосфорилированные эстрогены (фосфэстрол и др.), действие которых основано на повышенной выработке фосфатазы раковой опухолью предстательной железы.
Активный эстроген освобождается под ее действием только в ткани опухоли и не оказывает вредного влияния на другие органы и системы.
При полной или частичной задержке мочеиспускания на почве рака предстательной железы применяют трансуретральную электрорезекцию ее, восстанавливающую мочеиспускание.

Саркома предстательной железы

Саркома предстательной железы встречается значительно реже, чем рак, и чаще в детском и молодом возрасте. Симптоматика такая же, как и при раке, но течение болезни значительно более быстрое. Опухоль прорастает в соседние и метастазирует в отдаленные органы. Методы диагностики те же.
Лечение: радикальное удаление опухоли удается редко, лучевая терапия малорезультативна, прогноз неблагоприятный.

Опухоли семенных пузырьков

Первичные опухоли семенных пузырьков, доброкачественные и злокачественные, встречаются крайне редко. Симптоматика их напоминает признаки рака предстательной железы: боли в промежности и крестце, дизурия. Характерна гемоспермия. Диагностика путем ректальной пальпации опухоли и везикулографии. Лечение оперативное — везикулэктомия.



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »