Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Острая почечная недостаточность - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

Глава X
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Почечная недостаточность может возникать неожиданно — острая почечная недостаточность (ОПН) или развиваться исподволь, постепенно — хроническая почечная недостаточность (ХПН). Причинами почечной недостаточности могут быть различные заболевания, часть которых не относится к урологии (общие системные поражения; сердечно-сосудистые заболевания, нефриты и некоторые другие нефропатии). Однако и в урологической практике ОПН и ХПН встречаются часто, причем у урологических, больных отличаются важными особенностями.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Этиология. ОПН по причинам ее возникновения делят на преренальную (допочечную), ренальную (почечную) и постренальную (послепочечную).
Причинами преренальной ОПН являются заболевания сердца и поражения сосудов, либо общие (сердечно-сосудистая недостаточность, шок, коллапс), либо местные (тромбоз, эмболия почечных сосудов). В обоих случаях ОПН наступает вследствие резкого нарушения кровообращения почек. Причинами ренальной ОПН бывают болезни или повреждения, поражающие непосредственно паренхиму почек — острый гломерулонефрит, тяжелая травма обеих почек или единственной (анатомически либо функционально) почки, отравления нефротоксическими ядами (сулема, этиленгликоль, уксусная кислота и др.), поражение почек на почве юстабортного сепсиса (некронефроз), гемолиза в результате переливания несовместимой крови, миолиза вследствие «синдрома раздавливания» — размозжения большого количества мышечной ткани и других интоксикаций.

Как видно из перечисленного, преренальная и ренальная формы ОПН, объединяемые под названием «секреторная ОПН», в большинстве своем относятся к сфере терапии, гинекологии, токсикологии и других специальностей. Между тем третья, постренальная (экскреторная или обтурационная), форма ОПИ целиком относится к урологии.
Причинами постренальной ОПН бывают заболевания, приводящие к быстрому и полному нарушению оттока мочи из обеих почек или единственной почки. Чаще всего это происходит при почечнокаменной болезни (в результате закупорки лоханки или мочеточника камнями), но может быть и при гидронефрозе, стриктурах мочеточников различного происхождения, сдавлении мочеточников опухолью, исходящей из органов таза, увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами.
Симптоматика и клиническое течение. Течение ОПН принято делить на четыре стадии: начальную (продромальную), когда появляются первые симптомы заболевания, вызывающего ОПН, и предвестники последней; олигоанурическую, когда диурез (мочеотделение) резко уменьшается или прекращается; стадию восстановления диуреза, когда вновь начинается мочеотделение; стадию выздоровления, характеризующуюся полиурией и низкой концентрацией мочи. Однако для экскреторной ОПН, которая наиболее часто встречается в урологической практике, начальная (продромальная) стадия нехарактерна, поскольку закупорка верхних мочевых путей, как правило, развивается остро и сразу же проявляет себя олигурией или анурией. Поэтому целесообразнее выделять только три стадии экскреторной ОПН: олигоанурическую, стадию восстановления диуреза и полиурическую. Как только полностью восстанавливается концентрационная способность почек и в связи с этим прекращается полиурия, можно считать ОПН ликвидированной.
Однако лишь в редких случаях олигоанурическая стадия экскреторной ОПН самостоятельно переходит в следующую стадию, стадию восстановления диуреза (например, при отхождении камня мочеточника единственной почки). В большинстве случаев добиться восстановления диуреза удается только с помощью специального лечения: катетеризации лоханки по мочеточнику, оперативного удаления камня или дренирования лоханки. Если такое лечение не предпринимают, резко повышается содержание продуктов азотистого обмена в крови (гиперазотемия), нарушаются электролитный баланс (гиперкалиемии и др.), кислотно- щелочное состояние (ацидоз) и развивается симптомо-комплекс уремии: спутанное сознание, сухость во рту, жажда, кожный зуд, отечность лица и других участков тела, запах аммиака изо рта, тошнота, рвота, понос. Появляется выпот в брюшной и плевральной полостях, в околосердечной сумке, развивается сердечно-легочная недостаточность. Гиперкалиемии приводит к нарушениям сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца.
Диагностика. Распознавание ОПН, особенно экскреторной ее формы, несложно, если своевременно отмечают и правильно истолковывают ее симптомы: уменьшение или прекращение мочеотделения, боли в области почек. Более трудной задачей является распознавание причины ОПН, что определяет лечебную тактику. Для этого экстренно предпринимают необходимое урологическое обследование. Уже обзорная урография нередко вносит ясность в диагноз, если на снимке обнаруживают тени, характерные для мочевых камней, в проекции лоханок и мочеточников. Выделительную урографию, как правило, не применяют, так как почки не функционируют и не выделяют рентгеноконтрастного вещества. Зато весьма эффективна ретроградная уретеропиелография. Даже катетеризация мочеточника и лоханки без рентгенологического исследования имеет важное диагностическое значение, так как выявляет или исключает препятствие по ходу верхних мочевых путей и застой мочи в них. Если удается провести катетер в лоханку и получить обильное выделение мочи по нему (что подтверждает экскреторный характер анурии), то катетер оставляют. Введя по катетеру рентгепоконтрастное· вещество, устанавливают характер и локализацию препятствия оттоку мочи.
Важное диагностическое значение имеют радиоизотопные методы исследования, которые применимы при любом, даже самом тяжелом состоянии больного. Изотопная ренографии выявляет отсутствие функции почек; сцинтиграфия или сканирование дают возможность заподозрить отсутствие одной из почек, установить размеры почек; динамическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография позволяют ориентировочно решить вопрос о природе ОПН: секреторная или экскреторная.
Лабораторные исследования позволяют судить о тяжести ОПН по содержанию в крови азотистых шлаков. Наиболее важными показателями являются содержание в крови мочевины, креатинина (причем для ОПН в отличие от ХПН характерно более быстрое нарастание содержания в крови мочевины, чем креатинина) и калия.


Рис. 32. Аппарат «искусственная почка».
Важное значение имеет определение кислотно-щелочного состояния, так как при почечной недостаточности и особенно быстро при ОПН оно изменяется в сторону ацидоза. Многие симптомы, входящие в синдром уремии, зависят не столько от накопления азотистых шлаков в крови, сколько от ацидоза и гиперкалиемии.
Лечение зависит от формы и стадии ОПИ. При секреторной ОПН лечение начинают с консервативных мероприятий (борьба с отравлением, антибактериальная терапия при сепсисе, общие дезинтоксикационные мероприятия: введение концентрированных растворов глюкозы с витаминами, полиглюкина, гемодеза, растворов бикарбоната натрия (соды) при ацидозе, диуретики, анаболические.
т. е. снижающие распад белков, гормоны и др.]. При неэффективности консервативной терапии прибегают к аппарату «искусственная почка» (рис. 32).
Устройство «искусственной почки» довольно сложно. Главной действующей частью этого аппарата является диализатор с полупроницаемой мембраной, которая с одной стороны омывается кровью больного, а с другой — диализирующим раствором специального состава. Аппарат подсоединяют к сосудам больного двумя трубками: отводящей и приводящей. Обычно отводящую трубку соединяют с артерией больного, а приводящую — с веной. Перед подключением аппарат заполняют донорской кровью. После подключения кровь больного поступает в аппарат, где пос:еп.1шо освобождается от накопившихся в ней вредных продуктов обмена и различных токсических веществ. Один сеанс гемодиализа (очищение крови) обычно продолжается 3—6 ч, и за это время удается значительно снизить содержание в организме токсических веществ, что быстро приводит к улучшению состояния больного. Если функция собственных почек в течение ближайших 1—2 дней не восстанавливается в достаточной степени, то сеанс повторяют, и вновь накопившиеся «шлаки» снова удаляются из организма. При необходимости сеансы могут повторяться многократно.

В редких случаях, при противопоказаниях к применению «искусственной почки» (сердечно-сосудистая недостаточность и др.), пользуются перитонеальным диализом. Этот метод заключается в промывании брюшной полости через вставленные в нее трубки раствором смешанного состава с целью отмыть продукты азотистого обмена, выделившиеся брюшиной. Брюшину в этих случаях используют как естественную диализирующую мембрану.
Как правило, при ОПН «искусственная почка» помогает преодолеть наиболее тяжелый период заболевания и добиться перехода ОПН в стадию восстановления диуреза.
При экскреторной ОПН лечение заключается в устранении препятствия оттоку мочи, своевременное восстановление которого, как правило, приводит к ликвидации ОПН.
Мероприятия по восстановлению оттока мочи из почек можно разделить на три вида: катетеризация лоханки по мочеточнику, оперативное удаление препятствия оттоку мочи и дренирование лоханки почки оперативным путем (пиелостомия, нефропиелостомия), к каждому из которых существуют свои показания. И в пред-, и в послеоперационном периоде проводят консервативную терапию.
В настоящее время ОПН любого происхождения в принципе излечима и большинство больных с помощью современных методов лечения возвращаются к жизни и трудовой деятельности.



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »