Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Хроническая почечная недостаточность - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

Этиология. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) часто встречается в урологической практике. К ней приводят такие распространенные заболевания, как хронический пиелонефрит, туберкулез почек, почечнокаменная болезнь, аномалии почек и мочевых путей (поликистоз почек, гидронефроз), заболевания предстательной железы (аденома и рак). ХПН нередко встречается как осложнение опухолей женских половых органов (фибромиомы и рак матки, кисты и рак яичников). Поскольку хронический пиелонефрит и почечнокаменная болезнь в настоящее время опередили по частоте болезни почек, относящиеся к «внутренней» медицине (гломерулонефрит и т. д.), наиболее частой причиной ХПН теперь являются урологические заболевания.
Из перечисленных урологических заболеваний наиболее частой причиной ХПН является хронический пиелонефрит, особенно если учесть, что и при ряде других страданий (почечнокаменная болезнь, туберкулез почек, гидронефроз, поликистоз почек) он играет важную роль в патогенезе ХПН, ибо практически всегда сопутствует этим заболеваниям и вместе с ними приводит к необратимым изменениям в почечной паренхиме.
Симптоматика и клиническое течение. В течении ХПН при урологических заболеваниях различают четыре стадии. Первая — субклиническая (до клинических проявлений) — характеризуется начальными нарушениями почечных процессов, уловимыми лишь самыми чувствительными биохимическими и радиоизотопными методами. Во второй — компенсированной — стадии уже значительно нарушена концентрационная способность почечных канальцев, по за счет сохранившейся клубочковой фильтрации, компенсаторной полиурии, а также выделения азотистых шлаков внепочечным путем: кожей, слизистыми и серозными оболочками (желудочно-кишечным трактом, плеврой, брюшиной и т. д.) они полностью выводятся из организма. Однако нарушена водосберегающая функция почек, в связи с чем появляются жажда, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, быстрая утомляемость, понижение аппетита, расстройства пищеварения, головные боли. В этой стадии начинают страдать и другие функции почек: эритропоэтическая, регулирующая кровяное давление, в связи с чем появляется анемия и возможна артериальная гипертензия.
В следующей, третьей, стадии наступает декомпенсация основной, азотовыделительной функции почек и появляется гиперазотемия. Однако в этой стадии еще возможны колебания в течении ХПН под влиянием либо лечебных воздействий, либо исчезновения тех неблагоприятных факторов, которые вызвали обострение ХПН (простудные заболевания или другие инфекции, неправильное питание и др.). Поэтому эту стадию называют интермиттирующей, т. е. перемежающейся, ХПН. По мере прогрессирования патологического процесса в почках периоды компенсации становятся более редкими и короткими, а периоды декомпенсации, наоборот, более частыми и продолжительными и, наконец, если не принимаются необходимые лечебные меры, ХПН переходит в четвертую и последнюю — терминальную, т. е. конечную, стадию. Эта стадия характеризуется далеко зашедшей гибелью функционирующей почечной паренхимы, гиперазотемия нарастает до 1,0—1,5 ммоль/л (100—150 мг%) содержания мочевины и 0,06—0,07 ммоль/л (6—7 мг%) креатинина в крови и выше. В терминальной стадии ХПН уже резко выражена анемизации, содержание гемоглобина в крови падает до 4—6 г%, как правило, имеется тяжелая, не поддающаяся медикаментозному лечению артериальная гипертензия. В связи с выделением азотистых шлаков пищеварительным трактом возникает воспаление его слизистой оболочки, в частности стоматит, осложнением которого бывает паротит (воспаление околоушной железы). Развивается симптомокомплекс уремии (см. с. 192).
Диагностика ХПН несложна в поздних стадиях в связи с выраженной клинической симптоматикой, но большее значение имеет распознавание ее на ранних этапах, когда еще возможно восстановление функций собственных почек пациента. Поэтому следует обращать внимание на такие, даже незначительно выраженные, симптомы, как утомляемость, жажда, сухость во рту, бледность, понижение аппетита. Наличие этих симптомов у урологического больного позволяет заподозрить возникновение ХПН. Подтвердить наличие ХПН и определить ее стадию позволяют специальные методы исследования: биохимические, устанавливающие повышение содержания мочевины, креатинина и калия в крови, нарушение кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза, клиренс-тесты, радиоизотопные исследования (ренография и др.), экскреторная урография и др.
Возможности рентгенологического исследования при далеко зашедшей ХПН ограничены, так как выделительная урография из-за резкого понижения концентрационной способности почек и недостаточного выделения рентгеноконтрастного вещества не дает четкой картины. Не всегда возможна и ретроградная уретеропиелография в связи с тяжестью состояния больных и возможностью усугубления ХПН. Поэтому ведущее значение при третьей и четвертой стадиях ХПН приобретают радиоизотопные методы исследования, применимые в любом состоянии больного и практически не имеющие противопоказаний. Изотопная ренография позволяет дать сравнительную оценку функции двух почек, т. е. выявить наиболее пораженную, а также определить преимущественное нарушение секреции или эвакуации изотопа, т. е. поражение паренхимы почки или окклюзию мочевых путей. Эти сведения чрезвычайно важны для ХПН урологического происхождения, так как при ней в большинстве случаев поражение двух почек выражено неравномерно и первоначальные изменения возникают не в паренхиме, а в мочевых путях. Важную информацию при ХПН дают и другие радиоизотопные исследования: определение клиренса по гиппурану, динамическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография. Нарушения уродинамики могут быть установлены ультразвуковым сканированием.
Лечение ХПН у урологических больных при первых трех стадиях сводится к воздействиям на основное заболевание, послужившее причиной возникновения и развития почечной недостаточности: медикаментозное лечение пиелонефрита или туберкулеза почки, удаление камня, нарушающего отток мочи, реконструктивно-пластические операции при гидронефрозе и других аномалиях мочевых путей, удаление аденомы предстательной железы и т. д. Параллельно с этим, как и при ОПН, проводят лекарственную терапию, направленную на дезинтоксикацию организма, промывания желудка, сифонные клизмы с целью отмывания азотистых шлаков. Назначают диету с ограничением белков и поваренной соли и повышенным содержанием овощей (особенно картофеля) и фруктов.
В стадии терминальной ХПН, когда паренхима собственных почек больного полностью и необратимо погибла, применяют гемодиализ и пересадку почки.

Рис. 33. Пересадка почки. а — анастомоз почечной артерии донора с в и у грен ней подвздошной артерией реципиента по типу конец в конец; б — анастомоз почечной вены донора с наружной подвздошной веной реципиента по типу конец в бок; в — уретероцистоанастомоз.

Первую в СССР успешную пересадку почки от живого донора выполнил в 1965 г. Б. В. Петровский, а первую пересадку почки от трупа — Н. А. Лопаткин в 1966 г. В настоящее время в нашей стране и за рубежом значительно чаще производят пересадку трупной почки, так как при ней не наносят вред здоровью другого человека и можно повторять ее неоднократно. Донорами трупной почки в основном служат лица, погибшие от черепно-мозговой травмы, почки у них изымают в реанимационных отделениях тотчас после констатации клинической смерти. Изъятые почки перфузируют, т. е. промывают их сосуды специальными растворами, и консервируют до момента пересадки (обычно на несколько часов, за которые почку можно доставить к нуждающемуся в ней пациенту на любое расстояние). Донора и реципиента подбирают по биологической совместимости путем специальных проб.
Пересадку почки осуществляют в подвздошную ямку реципиента, артерию почки соединяют конец в конец с внутренней подвздошной артерией реципиента, почечную вену — с наружной подвздошной веной конец в бок (рис. 33). Мочеточник трансплантата имплантируют в мочевой пузырь донора (уретероцистоанастомоз). Важное значение имеет послеоперационная иммунодепрессивная терапия, т. е. лечение препаратами (имуран, преднизолон и др.), подавляющими естественную реакцию организма на чужой орган — реакцию, которая может привести к отторжению пересаженной почки (реакция отторжения). Поскольку препараты, подавляющие иммунитет, делают больного менее защищенным от любой инфекции, он находится в изолированном боксе в условиях абсолютной стерильности: ежедневно меняют стерильное белье, как нательное, так и постельное, в палате 2 раза в сутки производят дезинфекцию, медицинская сестра обрабатывает руки дезинфицирующими средствами, надевает стерильный халат и стерильные перчатки.

Для перевязок, инъекций и других процедур для каждого больного выделяют инструментарий, который хранится в индивидуальном стерильном биксе. Больные получают антибиотики широкого спектра действия.
Если возраст и состояние больного не позволяют предпринять операцию пересадки почки, то продление жизни и даже работоспособности больного может быть обеспечено с помощью гемодиализа аппаратом «искусственная почка» (хронический, или систематический, гемодиализ). В настоящее время благодаря усовершенствованию аппаратов «искусственная почка», появлению многоместных моделей (при которых один аппарат обеспечивает гемодиализ у 6—8 больных) такая помощь может быть оказана большому числу больных. Многим из них гемодиализ проводят амбулаторно, т. е. больные периодически (1—2 раза в неделю) являются в отделение гемодиализа на несколько часов. Для того чтобы каждый раз не вскрывать сосуды больного для подключения аппарата «искусственная почка», в них вставляют и фиксируют специальные, сообщающиеся между собой трубки (артериовенозный шунт) или анастомозируют между собой артерию и вену (на руке или на ноге), что приводит к значительному расширению вены, которая легко пунктируется.
По отношению к собственным почкам больного с терминальной стадией ХПН лечебная тактика может быть различной. При отсутствии тяжелой артериальной гипертензии или активного пиелонефрита они могут быть оставлены. При не поддающейся лекарственным воздействиям нефрогенной артериальной гипертензии, грозящей расстройствами мозгового кровообращения, необходимо удаление обеих собственных почек. Как правило, после этого артериальное давление снижается или нормализуется, состояние больных улучшается, а гомеостаз (т. е. постоянство внутренней среды организма) поддерживается систематическими сеансами гемодиализа или пересаженной почкой.
При терминальной ХПН на почве нефролитиаза в ряде случаев возможно некоторое улучшение почечной функции и состояния больного после удаления камня, нарушающего отток мочи, с применением гемодиализа в пред- или послеоперационном периоде.
Имеющиеся в настоящее время в распоряжении урологов консервативные и оперативные методы лечения позволяют оказать эффективную помощь большинству больных с ХПН урологической этиологии, в том числе и в терминальной стадии.



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »