Начало >> Статьи >> Архивы >> Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Изменения мочи - Учебное пособие по урологии с уходом за больными

Оглавление
Учебное пособие по урологии с уходом за больными
Введение
Анатомия и физиология почек
Анатомия и физиология мочевых путей
Анатомия и физиология мужских половых органов
Симптомы урологических заболеваний - боли
Расстройства мочеиспускания
Изменения мочи
Патологические выделения из мочеиспускательного канала
Изменения спермы
Общеклинические методы исследования
Лабораторные методы исследования
Анализы выделений из мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы и спермы
Рентгенологические методы исследования
Исследование мужских половых органов
Исследование сосудов мочеполовых органов
Радиоизотопные методы исследования
Ультразвуковые методы исследования
Инструментальные методы исследования
Цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия
Эндоскопические инструментальные методы исследования
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почек
Аномалии верхних мочевых путей
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии яичка
Аномалии полового члена
Повреждения почки
Повреждения мочеточника, мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала
Повреждения мошонки, яичка, члена
Пиелонефрит
Острый пиелонефрит беременных
Хронический пиелонефрит
Паранефрит
Забрюшинный фиброз
Цистит
Уретрит
Простатит
Везикулит, эпидидимит
Орхит, фуникулит, баланит, кавернит
Внутрибольничная инфекция в урологии
Туберкулез почки и мочевых путей
Туберкулез мужских половых органов
Сифилис мочеполовых органов, актиномикоз
Паразитарные заболевания
Камни почки и мочеточника
Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
Опухоли паренхимы почки
Опухоли мочевых путей
Опухоли предстательной железы
Опухоли яичка и его придатка
Опухоли полового члена
Заболевания почечной артерии
Заболевания почечной вены
Нефроптоз (опущение почки)
Варикоцеле
Нефрогенная артериальная гипертензия
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Инородные тела мочевых органов
Мочеполовые свищи
Водянка оболочек яичка и семенного канатика
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Цистальгия, энурез
Половые расстройства у мужчин
Уход за урологическими больными после операции
Первая помощь при урологических заболеваниях

Изменения мочи делят на количественные и качественные.
Количественные изменения мочи подразделяют на увеличение ее количества (полиурия), уменьшение его (олигурия) и полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь, (анурия).
Полиурия (диурез более 2 л в сутки) и олигурия (диурез менее 500 мл в сутки) могут быть физиологическими явлениями: диурез может быть увеличен за счет обильного приема жидкости или уменьшен вследствие ограниченного ее приема, усиленного потоотделения. Кроме того, оба симптома могут быть результатом внепочечного заболевания; полиурия наблюдается при диабете, олигурия — при рвоте и поносе, при сердечно-сосудистой недостаточности, лихорадке. В урологической практике полиурия и олигурия служат чаще всего признаками почечной недостаточности: олигурия — острой, полиурия — хронической (см. главу X).
Анурия — отсутствие мочи в мочевом пузыре вследствие прекращения поступления ее из почек — один из наиболее грозных симптомов в урологии. Однако причиной ее, так же как полиурии и олигурии, могут быть факторы, не связанные с почками и мочевыми путями. Поэтому различают три основных вида анурии: преренальную (допочечную), ренальную (почечную) и постренальную (послепочечную).

Первые две формы относятся к секреторной анурии (отсутствует мочеотделение, т. е. почки не выделяют мочу), а третья — к экскреторной анурии (нарушено мочевыведение, т. е. поступление мочи из почки в мочевой пузырь) (рис. б).
Основные причины преренальной анурии — это расстройства кровообращения или общие (сердечная недостаточность, шок, коллапс, когда артериальное давление падает ниже уровня, необходимого для фильтрации крови в почечных клубочках, т. е. ниже 80/50 мм рт. ст), или местные (тромбоз, эмболия сосудов обеих почек или единственной почки).
Причины ренальной анурии разнообразны: отравление ядами, поражающими почечную паренхиму, острый некроз ее при септических состояниях, особенно часто — при постабортном анаэробном сепсисе, гемолиз вследствие переливания несовместимой крови и др.
В урологической практике наиболее часто встречается постренальная анурия (экскреторная, обтурационная), вызванная поражением верхних мочевых путей, чаще всего — закупоркой камнями мочеточников о обеих сторон или при единственной почке, реже — двусторонним гидронефрозом или сдавлением мочеточников при опухолях тазовых органов (мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки, матки, ее придатков), либо при метастазах в забрюшинные лимфатические узлы.
Анурию необходимо отличать от острой задержки мочеиспускания, при которой мочевой пузырь переполнен. Переполнение мочевого пузыря может быть установлено не только по его клиническим симптомам (позывы на мочеиспускание, боли, болезненность внизу живота, тупость перкуторного звука над лобком), но и путем катетеризации мочевого пузыря и ультразвукового сканирования.
К количественным изменениям мочи можно отнести и никтурию, при которой основной диурез смещен с дневных часов на ночные. Причиной никтурии чаще всего бывает скрытая сердечно-сосудистая недостаточность — задержка жидкости в тканях днем и выделение ее ночью, когда сердце работает с меньшей нагрузкой.
Качественные изменения мочи весьма разнообразны. Они касаются различных качеств мочи: ее плотности (удельного веса), реакции, прозрачности, цвета, содержания в ней белка, а также связаны с появлением в моче патологических примесей, выявляемых при микроскопическом исследовании осадка мочи.

Относительная плотность мочи в нормальных условиях колеблется от 1,005 до 1,030, в среднем составляя 1,015— 1,020. Плотность мочи несколько выше, чем воды, поскольку в моче, кроме воды, содержатся выводимые из организма продукты обмена (шлаки). При патологических процессах соотношение воды и шлаков в моче может меняться, в связи с чем меняется и ее плотность.
Кратковременное повышение или понижение плотности мочи (на протяжении нескольких часов или дней) может и не быть патологическим признаком, если связано с нарушением обычного питьевого режима и питания: при обильном приеме жидкости плотность мочи уменьшается, а при ограничении приема жидкости увеличивается. Однако более стойкие изменения плотности мочи следует считать симптомом заболевания: либо почек, либо других органов и систем.
Стойкое увеличение плотности мочи выше 1,030 (гиперстенурия) может быть симптомом сахарного диабета, при котором в моче содержится большое количество сахара, или следствием патологических примесей к моче: крови, гноя, солей; оно наблюдается также при некоторых заболеваниях гипофиза и околощитовидных желез.
Стойкое уменьшение плотности мочи ниже 1,010 (гипостенурия) более характерно для заболеваний самих почек. Этот симптом свидетельствует о нарушении концентрационной функции почечных канальцев, что чаще всего бывает при далеко зашедшем пиелонефрите и свидетельствует о хронической почечной недостаточности. В этих случаях наблюдается монотонность плотности мочи, отсутствие ее колебаний в достаточно широких пределах — изостенурия. Сочетание последней с гипостенурией носит название изогипостенурия.
Реакция нормальной мочи слабокислая. Некоторые урологические заболевания, главным образом инфекционно- воспалительные, приводят к изменению реакции мочи: туберкулезная инфекция — к стойкому и резкому окислению, неспецифическая мочевая инфекция, разлагающая мочевину с образованием аммиака, к ощелачиванию ее.
В норме свежевыпущенная моча имеет соломенно-желтый цвет и совершенно прозрачна.
Прозрачность свежевыпущенной мочи нарушается вследствие появления в ней патологических примесей: гноя, бактерий, слизи, солей, лимфы, жира. При стоянии помутнение появляется и в нормальной моче вследствие выпадения солей в осадок.
Помутнение свежевыпущенной мочи вследствие наличия в ней видимой простым глазом примеси гноя — это пиурия. После отстаивания такой мочи на дне сосуда образуется толстый слой осадка. Равномерная примесь гноя на протяжении всей струи мочи характерна для воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря, помутнение начальной порции мочи свойственно воспалению мочеиспускательного канала, из которого гной смывается в начале мочеиспускания, а появление гноя лишь в последней порции мочи типично для воспалительного процесса в предстательной железе или семенных пузырьках, из которых содержимое поступает в мочеиспускательный канал в конце мочеиспускания, вследствие сокращения мышц тазового дна. Для воспалительных заболеваний предстательной железы и мочеиспускательного канала характерно также появление гноя в моче в виде нитей, сформировавшихся в протоках предстательной железы и придаточных желез мочеиспускательного канала.

Гнойные нити быстро опускаются на дно сосуда, тогда как нити из слизи, более легкие, плавают в моче.
Помутнение мочи может быть вызвано и повышением содержания солей в ней. Фосфаты в моче (фосфатурия) придают ей молочный вид, как и при пиурии, оксалаты (оксалатурия) вызывают помутнение с сероватым оттенком, ураты или мочевая кислота (уратурия, урикурия) — с красноватым, кирпичным оттенком.
Для быстрого распознавания причины помутнения мочи существуют следующие простые приемы, выполнимые средним медицинским работником. Если моча становится прозрачной после нагревания, это означает, что помутнение ее обусловлено присутствием уратов. Исчезновение мути после нагревания мочи с добавлением в нее соляной кислоты указывает на наличие в ней оксалатов. При фосфатурии для достижения прозрачности мочи требуется ее нагревание с добавлением уксусной кислоты.
Более редкой причиной помутнения мочи является значительное содержание в ней микробов (бактериурия). Еще реже моча мутнеет за счет появления в ней лимфы (хилурия), что наблюдается при некоторых паразитарных болезнях в странах Африки. Так же редко наблюдается л и π у р и я (жир в моче), обусловленная или сахарным диабетом, или переломами трубчатых костей, из которых жир попадает в кровь, а из нее — в почки. Столь же редкий симптом — пневматурия (пузырьки газа в моче), наблюдающаяся главным образом при мочеполовых и кишечно-мочевых свищах, а также при мочевой инфекции, вызывающей газообразование.
Изменение цвета мочи — также важный симптом. Особого внимания требует гематурия (кровь в моче), при которой моча приобретает красный цвет различной интенсивности в зависимости от степени примеси крови в моче: от едва заметной розоватой окраски до ярко-алого цвета (цвета «чистой» крови). При средней степени гематурии, которая наблюдается чаще всего, моча выглядит, как мясные помои или как клюквенный морс. Примесь к моче старой, измененной крови (вследствие размывания мочой оставшихся в мочевых путях сгустков после прекращения кровотечения) окрашивает ее в бурый, коричневый цвет.
При интенсивной гематурии наступает свертывание крови в моче и в ней появляются кровяные сгустки. Их форма позволяет предположительно судить об источнике кровотечения: червеобразные сгустки характерны для кровотечения из почки и верхних мочевых путей (они формируются при
прохождении крови по мочеточнику); бесформенные сгустки чаще появляются в моче при кровотечении из мочевого пузыря. О локализации источника кровотечения позволяет судить также характер окрашивания струи мочи. Если окрашена только или преимущественно начальная порция мочи (инициальная гематурия), то источник кровотечения располагается по ходу мочеиспускательного канала. При появлении или усилении примеси крови к моче в конце акта мочеиспускания (терминальная гематурия) следует думать о наличии источника кровотечения в мочевом пузыре, при сокращении которого начинается или усиливается кровотечение. Тотальная гематурия (равномерное окрашивание мочи на протяжении всей струи) свидетельствует о локализации источника кровотечения в почке или верхних мочевых путях. При тотальной гематурии судить о стороне поражения легче, если она сопровождается болями с области той или иной почки. Если же при тотальной гематурии нет ни болей, ни каких-либо других симптомов, то для выяснения стороны поражения необходима экстренная цистоскопия, при которой устанавливают выделение крови из устья того или иного мочеточника. Поэтому при появлении такой гематурии следует, не назначая гемостатической терапии, незамедлительно отправить больного к специалисту-урологу. Причинами гематурии чаще всего бывают опухоли почки и мочевых путей, а также повреждения, туберкулез этих органов, мочекаменная болезнь и многие другие заболевания (рис. 7). Любое нарушение оттока мочи из почки может привести к кровотечению вследствие разрыва тонкостенного свода (форникса) малой чашечки (форникальное кровотечение).
Красный цвет моча приобретает также при гемоглобинурии  — появлении в ней свободного кровяного пигмента гемоглобина, что наблюдается при гемолизе вследствие переливания несовместимой крови, отравлений некоторыми ядами, ожогов, заболеваний крови. При этом моча имеет такую же окраску, как и при гематурии, но совершенно прозрачна. Подтвердить наличие гемоглобинурии можно путем химических проб и микроскопии осадка мочи, не обнаруживающей в нем эритроцитов.
Несколько иной цвет мочи — красно-бурый — наблюдается при миоглобинурии, т. е. попадании в мочу мышечного пигмента миоглобина. Это происходит при сдавлении и размозжении большого количества мышечной ткани.

Миоглобинурия часто сопровождается острой почечной недостаточностью вследствие закупорки миоглобином канальцев почки (синдром раздавливания или размозжения).
Повышение содержания белка в моче (протеинурия) наблюдается при очень многих заболеваниях почек и мочевых путей. В норме содержание белка в моче не превышает 0,03 г/л (0,03%0), а более высокий уровень считают протеинурией. Принято делить протеинурию на две различные формы: почечную и внепочечную. Почечная протеинурия может быть истинной или ложной. Истинная почечная протеинурия возникает вследствие поражения базальных мембран клубочков почки, начинающих пропускать в мочу крупные белковые молекулы (при гломерулонефрите, нефрозе, нефросклерозе и др.), или нарушения обратного всасывания (реабсорбции) в канальцах мелких белковых молекул, прошедших через клубочки. В первом случае протеинурия может достигать высокого уровня: нескольких единиц и даже нескольких десятков граммов на литр. Ложная почечная протеинурия появляется, когда в мочу из очага воспаления или кровотечения в почке попадают лейкоциты пли эритроциты и при распаде их образуется белок. Таков же механизм внепочечной протеинурии при поражении мочевых путей или предстательной железы, она всегда является ложной. Таким образом, истинная почечная протеинурия бывает клубочковой и канальцевой, могут быть и смешанные формы.
При урологических заболеваниях (пиелонефрит, туберкулез почки, опухоли паренхимы почки и мочевых путей) протеинурия чаще всего бывает канальцевой или ложной. Различить клубочковую и канальцевую протеинурию позволяют современные методы иммунологического исследования, с помощью которых определяют величину белковых молекул. При поражении базальной мембраны почечных клубочков в мочу попадают крупномолекулярные белки (клубочковый тип протеинурии), а при нарушении реабсорбции белка в канальцах — белки с молекулами меньших размеров (канальцевый тип протеинурии).
При урологических заболеваниях протеинурия редко достигает высокого уровня, обычно не превышает 1 г/л. Только при интенсивных (так называемых профузных) кровотечениях большое количество распадающихся эритроцитов в моче приводит к высокой ложной протеинурии.
Особый вид наличия белка в моче представляет ортостатическая протеинурия, наблюдающаяся иногда у детей и подростков в вертикальном положении тела.
Важные качественные изменения мочи обнаруживают при микроскопическом исследовании ее осадка. Наиболее часто при этом выявляют лейкоцитурии) и эритроцитурию. Этими терминами следует обозначать изменения, выявляемые под микроскопом, а наименования пиурия и гематурия оставить для макроскопических изменений, ибо гной и кровь в моче видны простым глазом, а лейкоциты и эритроциты — только при микроскопическом исследовании.
Лейкоцитурия — практически постоянный спутник воспалительных заболеваний органов мочевой системы и предстательной железы. В норме в моче при общем ее анализе лейкоциты или отсутствуют, или составляют не более 5 в поле зрения, а при исследовании количества лейкоцитов в моче за сутки (метод Каковского — Аддиса) или в 1 мл мочи (метод Де-Альмейда — Нечипоренко) — соответственно не более 2 млн. и 2 тыс. Большие количества лейкоцитов в моче называют лейкоцитурией. Для активного воспалительного процесса, помимо обычных лейкоцитов, характерны особые их формы — не погибшие, а «живые» клетки (клетки Штеригеймера — Мальбина или активные лейкоциты).
Эритроциты в нормальной моче полностью отсутствуют при общем ее анализе и составляют не более 1 млн. при анализе по Каковскому — Аддису и не более 1 тыс. при исследовании по Де-Альмейда — Нечипоренко. Большее количество эритроцитов в моче, т. е. эритроцитурия, может служить симптомом многих заболеваний почек и мочевых путей: гломерулонефрита, нефротуберкулеза, мочекаменной болезни, опухолей почки и мочевого пузыря и некоторых других. Кратковременная и умеренная, эритроцитурия может быть результатом физического перенапряжения, злоупотребления острой пищей.
При микроскопических исследованиях мочи можно выявить также бактериурию, т. е. наличие бактерий в моче, и приблизительно определить их количество: большое, умеренное, незначительное. Более точно степень бактериурии определяют при посеве мочи (см. главу III).
Появление в моче цилиндров, представляющих собой слепки почечных канальцев и состоящих из различных видов белка (цилиндрурия), более характерно для «терапевтических» болезней почек (гломерулонефрит, нефроз и т. д.), но не для урологических заболеваний, при которых в моче иногда появляются лишь гиалиновые цилиндры в небольших количествах: единичные или 2—3 в поле зрения при общем анализе, не более 100 тыс. при анализе по Каковскому — Аддису и 100 —по Де-Альмейда —Нечипоренко.



 
« Учебник акушерства и гинекологии   Фармакологическая регуляция психических процессов »