Начало >> Статьи >> Архивы >> Вербальный галлюциноз в клинике шизофрении

Взаимоотношения с другими психопатологическими синдромами - Вербальный галлюциноз в клинике шизофрении

Оглавление
Вербальный галлюциноз в клинике шизофрении
Особенности при различных вариантах шизофрении
Взаимоотношения с другими психопатологическими синдромами
Лечение вариантов шизофрении с вербальным галлюцинозом
Некоторые вопросы патогенеза
Выводы

Взаимоотношения вербального галлюциноза с другими психопатологическими синдромами

В постепенно развивающихся вариантах отдельные элементы психического автоматизма могут появляться в самом начале, однако, не надолго опережая слуховые галлюцинации.
При присоединении синдрома Кандинского к вербальному галлюцинозу все проявления психического автоматизма осуществлялись через словесную информацию: "озвученные" мысли, "разбалтывание мыслей", "озвученное" разматывание воспоминаний. При этом галлюцинации нередко сохраняли свойства истинных, но формировались но закономерностям синдрома Кандинского-Клерамбо. Происходила не столько замена истинных галлюцинаций псевдогаллюцинациями сколько присоединение последних.
В связи с тем, что в понятие вербального галлюциноза включаются и псевдогаллюцинации (Шредер, Леонхард, Клейст, Лемке и Реннерт, С. Г. Жислин, Л. В. Снежневский и др.) их трудно противопоставлять.
Основное заключается и том, что вербальный галлюциноз, как истинный, тик и псевдогаллюциноз, связанный с различными компонентами синдрома Кандинского-Клерамбо, сохранял известную автономность и ведущую роль.
При непрерывном течении процесса галлюциноз обычно с самого начала сочетался с отдельными проявлениями психическою автоматизма, преимущественно идеаторного. Присоединение других компонентов психического автоматизма шло в плане параллельного "словесного объяснения". При подостром течении болезни на более отдаленных этапах параноидной формы, синдром психического автоматизма формировался на основе уже развившегося истинного слухового галлюциноза.
В проблеме взаимоотношений галлюциноза и бреда существует две стороны:
1) возможность существования галлюциноза без бреда и
2) первичность одного из этих ингредиентов.
Галлюциноз существовал без бредового сопровождения преимущественно у леченных больных к составлял моносимптом на фоне дефекта различной степени выраженности. Больные сознавали болезненный характер данного явления, тяготились им. В некоторых случаях галлюциноз носил навязчивый характер, сопровождаясь иногда отдельными кататоническими симптомами.
Бред сопутствовал галлюцинозу при большей остроте состояния и большей интенсивности галлюцинаций. В первом случае речь шла преимущественно об образном несистематизированном или аффективном бреде, во втором-чаще о вариантах объяснения происхождения галлюцинаций. И в том и в другом случае можно говорить о галлюцинаторном бреде.

При появлении галлюцинаций в начале непрерывно текущего процесса бред целиком строился на их информации (развитие бреда шло параллельно формированию галлюциноза), принимая чувственный образный характер. Зыбкость систематизации, изменчивость ее сохранялась нередко и на дальнейших этапах течения.

Одним из спорных вопросов является правомерность выделения галлюциноза в рамках бредовых форм типа психозов Маньяна-Ласега. Существует мнение, что речь идет о закономерном возникновении галлюцинации на определенном этапе формирования галлюцинаторно-параноидного синдрома, выходящего за рамки галлюциноза. Специальное изучение дает основание выделять варианты, в которых выраженность, массовость слуховых галлюцинаций их роль во влиянии на структуру и содержание бредового синдрома и, прежде всего, структура самого галлюцинаторного синдрома позволяет говорить о вербальном галлюцинозе. Последний вступал во взаимоотношения с уже существующим бредом, формируя галлюцинаторно-параноидный синдром, отличающийся определенной специфичностью. Особенности подобных синдромов заключались в меньшей значимости элементов психического автоматизма, необычной яркости информационно-вербального сензорного компонента, преобладающего над мыслительным. Кроме того, галлюциноз, подобно катализатору, ускорял дальнейшее формирование бреда с быстрым появлением парафрении включений и парафренным преобразованием содержания галлюциноза. Структура парафренного синдрома в значительной степени определялась возрастом больного и особенностями преморбидной личности.
В парафренных синдромах у больных молодого возраста чаще фигурировали конфабуляторные включения сексуального содержания и иного происхождения. Особенно характерно утверждение о существовании у молодых женщин и девушек большого количества детей, разговоров о предстоящих родах, связях и замужестве с видными деятелями, принцами и т. д. В среднем возрасте преобладали идеи переустройства общества, насаждения рая на земле и т. п.
В более позднем возрасте больше заострялась фантастичность, принимая нелепый характер со значительным нарушением временных отношений, направленностью в прошлое, привлечением давно умерших людей и ситуаций далекого прошлого с использованием механизмов озвученных псевдогаллюцинаций.
Приведенные закономерности, свойственные непрерывно-текущим формам, сохраняли в значительной степени свою значимость и в отношении приступообразных вариантов течения. Можно говорить о еще большем акценте образного компонента. сохраняющемся даже на отдаленных этапах.

Кататонические явления были наиболее частым симптомом сопровождающим галлюциноз, и достигали значительной выраженности. В группе с непрерывным типом течения кататонические явления оказывались очень стойкими и ранними, принимая в молодом возрасте характер ступора или субступора, основное содержание которого составлял галлюциноз (галлюцинаторный ступор). Степень выраженности кататонических симптомов может колебаться (наиболее стойким оказывается мутизм). Восковидная гибкость, мышечное напряжение обычно незначительны, так же как и негативизм. Глубина и стойкость их соответствовала интенсивности галлюциноза. На другом полюсе находились приступы резкого кататонического возбуждения с галлюцинозом, со склонностью к агрессии, разорванностью речи, резким негативизмом.
Кататонический фасад, за который нередко трудно проникнуть, скрывал галлюциноз я сопровождающие его симптомы, в том числе бред. В связи с этим трудна дифференциация указанных форм. Тем не менее, спустя несколько лет после развития галлюциноза удавалось выявить парафренную тематику его (идеи об особом происхождении, высоком миссии и т. д.). Таким образом, можно считать вероятным принадлежность этих форм к вариантам параноидных с ранним началом. В связи с этим следует отметить, что у значительного числа больных, относимых некоторыми авторами к кататомо-параноидным формам, клиническая картина исчерпывалась галлюцинозом, скрытым за фасадом ступора или возбуждения. В известной мере это относится и к вторичной кататонии.
Особенно четко связь между галлюцинозом и кататоническими проявлениями удавалось установить в острых приступах периодически или приступообразно протекающих заболеваний. При большей доступности больные объясняли те или иные кататонические проявления императивным характером галлюцинаций.
Почти постоянно сопровождали галлюциноз нарушения речи. Характерна их полюсность от полного, обычно стойкого, мутизма до речевой расторможенности.
Заторможенность речи у больных с галлюцинозом может сочетаться с другими кататоническими явлениями, но может быть и единственным симптомом. Напротив, почти полный ступор или субступор нередко сочетался с речевой расторможенностью. Речевые нарушения выступали как первый заметный для окружающих признак начинающегося приступа или обострения, являясь отражением появившихся галлюцинации. На высоте приступа возникало чувство изменения собственной речи, своеобразные явления деперсонализации. Изменения структуры речи в крайних вариантах приближались к явлениям, напоминающим афазию с затруднениями в изложении собственных мыслей, трудностью в подборе слов, составлении предложении. В ряде наблюдений при почти полном мутизме больные на все вопросы отвечали лишь одним-двумя словами или произносили эти слова спонтанно. Это еще больше усиливало сходство со словами эмболами при моторных афазиях. Наиболее частым нарушением являлась разорванность речи, доходящая в острых состояниях до бессвязности.
При непрерывном течении процесса у больных с парафренными и параноидными состояниями, мысли излагались в связных грамматически правильных, хотя и витиевато-расплывчатых, а часто и лишенных смысла, предложениях, отличающихся многословием, с особенной приподнятостью, "ораторской" манерой.
С другой стороны у ряда больных речь отличалась большой лаконичностью, однообразием, стереотипностью, что соответствовало структуре галлюцинаций. Чаще чем в других группах здесь отмечались неологизмы, слова с измененными окончаниями, набор звуков, слогов. Наряду с разорванностью имела место своеобразная обстоятельность мышления, склонность к детализации с трудностью переключения, напоминающая мышление больных с органическими поражениями головного мозга. Часто подобные явления наблюдались при выходе из психотического состояния у тех больных, у которых в острых приступах отмечалась разорванность речи.
Большая частота и выраженность шизофренических нарушений на отдаленных этапах шизофрении находились в соответствии со значительным удельным весом слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, но последние часто оказывались нераспознанными в силу выраженности речевых нарушений, затрудняющих контакт с больным. Кроме того, на этих же стадиях часто значительного развития достигали и кататонические расстройства.
Для галлюцинозов острого приступа или состояний обострения была характерна большая эмоциональная насыщенность содержания галлюцинаций, соответствующая общему аффективному фону. Депрессивному фону свойственны обвиняющие голоса, вспоминающие самые неприятные для больного моменты его жизни, неблаговидные поступки или просто произносящие оскорбительные слова в его адрес.
В отличие от циркулярной депрессии больные не всегда признавали свою вину, вступали в спор с галлюцинациями, доказывая свою невиновность.

При выраженности галлюциноза больные редко говорили о тоске, но чаще о непереносимости, тягостности галлюцинаторных переживаний.
В инволюционном возрасте содержание галлюциноза отражало характерную для этих больных тревогу за близких, ожидание надвигающейся катастрофы, гибели мира и т. д.
То же можно отметить и в отношении положительной эмоциональной окраски, которой обычно сопутствовали признания в любви, комплименты, обсуждения истинных и мнимых достоинств.
На более отдаленных этапах положительный эмоциональный фон чаще отражался в галлюцинациях парафренного содержания. Однако, на преобладающем фоне благодушия периодически возникали состояния раздражения, злобности, соответствующие содержанию галлюцинаций иного полюса. Постоянная маниакальная окраска настроения встречалась в очень ограниченном числе наблюдений, обычно в рамках маниакальных фаз форм с периодическим течением.
Наименее выражено прямое соотношение аффективного фона и содержания галлюцинаций при рано начавшихся злокачественно текущих непрерывных вариантах. Однако и здесь неадекватность мимики, жестов и поступков в ряде случаев находила объяснение в характере галлюцинаций, о существовании которых врач часто не знал из-за недоступности больных и негативизма.
Во взаимоотношениях вербального галлюциноза с навязчивыми явлениями мы различали две стороны: наличие у изучаемых больных навязчивых явлений, не зависящих по характеру и развитию от галлюциноза и навязчивых явлений, стоящих в непосредственной связи с галлюцинациями, когда сами галлюцинации приобретали навязчивый характер. Речь шла чаще о навязчиво повторяемых словах, мелодиях, фразах, обычно нейтрального содержания, с элементами критического отношения к ним. Подобные явления возникали нередко в период лечения, в качестве одного из этапов обратного развития галлюциноза.
При анализе частоты различных видов галлюцинаций при шизофрении всеми авторами пальма первенства отдается обманам слуха (Э. Крепелин. Е. Блейлер, Майер-Гросс; Груле, Колле, Лемке, М. О. Гуревич, М. Я. Серейский, В. Л. Гиляровский, Е. А. Попов. В. В. Шостакович, А. В. Снежневский, О. В. Кербиков и др.
Второе место отводится галлюцинациям общего чувства, далее зрительным или обонятельным галлюцинациям. Подобные же соотношения имели место и в наших наблюдениях.
Галлюцинации общего чувства различной степени выраженности отмечены у большинства больных. Обычна очень большая спаянность сенестопатий с вербальным галлюцинозом.
Все ощущения вербально предупреждаются, подкрепляются, комментируются. В некоторых наблюдениях ипохондрические, часто панические реакции, были обусловлены лишь вербальной информацией особенно в возрасте инволюции. Сочетание вербального галлюциноза с сенестопатиями наиболее характерно для непрерывно текущих вариантов и сохраняет стойкость на всем протяжении болезни, входи также в структуру парафренного синдрома. В вариантах с периодическим течением сенестопатические включения отличаются меньшей стойкостью, изменчивостью, характер чуждости, насильственности выражен значительно меньше.
Зрительные обманы в наших наблюдениях носили различный характер. При значительном наплыве слуховых галлюцинаций больные начинали "видеть" картины, соответствующие содержанию галлюциноза. Они эмоционально захватывали больных, способствуя погруженности в эти переживания. На поздних этапах непрерывно текущей шизофрении часты явления показывания" различных форм и частей тела, лиц знакомых и близких, которые приписываются действиям вербальных галлюцинаций. Мы рассматривали их как одно из проявлений психического автоматизма. Однако, в отличие от других симптомов синдрома Кандинского-Клерамбо к этим явлениям сохранялось созерцательно-спокойное отношение. Напротив, очень тягостно переживались больными псевдогаллюцинации зрения, содержащие в написанном виде, слышанные слова. Данные явления приближались по механизму к ритуально-навязчивым явлениям.
Обонятельные, вкусовые галлюцинации не занимали значительного места в наших наблюдениях и обычно выступали в комплексе с другими обманами чувств.
Квалификация клинической формы для вариантов шизофрении с вербальным галлюцинозом часто представляла большие трудности.
Большинство авторов, при знающих возможность формирования галлюциноза при шизофрении относит эти варианты к параноидным формам. Подобная точка зрения вполне правомочна в связи с существованием яркого синдрома вербального галлюциноза, сопровождающегося бредом.
Значительные различия в выраженности бреда и других симптомов, стереотипе развития заболевания, степени и темпах деградации, выявленные при многолетнем изучении большой группы больных, позволяют нам говорить о возможности формирования галлюциноза в рамках любой формы шизофрении на разных этапах ее течения. Лишь подобная точка зрения объясняет наличие различных вариантов течения форм с выраженным вербальным галлюцинозом и различий в структуре самого синдрома.
Наиболее многочисленной и трудной для оценки являлась группа, отнесенная нами к периодическому типу течения. До развития галлюциноза заболевание протекало здесь в виде очерченных приступов с онейроидно-кататонической или депрессивно-параноидной картиной, со значительным участием аффективных нарушений и элементами измененного сознания. Ремиссии без остаточном симптоматики длились несколько лет. В ряде наблюдении больные в течение десятилетий оставались практически здоровыми людьми. После развития вербального галлюциноза приступы обнаруживали склонность к затяжному течению (в особенности до применения психотропных препаратов). Однако, структура приступа, особенности течения - затяжной характер, а не прогредиентность или развитие параноидного синдрома, отсутствие систематизации и бредовой связи между приступами позволяло не относить данные варианты к параноидным формам.
При непрерывном течении процесса с вербальным галлюцинозом также нс все формы можно отнести к параноидным. Раннее начало процесса с быстрым появлением негативной симптоматики, выраженными изменениями личности, полиморфизмом, изменчивостью и богатством различных симптомов позволяло говорить о гебефренической форме шизофрении. Галлюциноз, отличающийся изменчивостью, нелепостью содержания со столь же изменчивым аффектом, без оформленного бреда занимал значительное место. При вялом непрерывном течении шизофрении по типу простой фирмы вербальный галлюциноз может возникать на фоне медленных, но неуклонно нарастающих изменений личности с общим снижением или извращением интересов в сторону их абстрактности, аутистичности. Периодически наступающие аффективные колебания сопровождались появлением галлюциноза уже в первые годы заболевания (чаще псевдогаллюциноза), носящего навязчивый характер. Бредовые идеи рудиментарны или отсутствуют полностью.
Часто однако вопрос о форме решить очень трудно. В значительной степени это относится к большой группе с выраженными кататоническими синдромами. В большинстве наблюдений заболевание носило приступообразно-прогредиентный характер. Имелись варианты, в которых однообразные, почти не меняющиеся состояния субступора, периодически достигающие полной обездвиженности с негативизмом, а иногда и мутизмом длились в течение нескольких месяцев.
После выхода из психоза за кататоническим фасадом обнаруживался яркий вербальный галлюциноз без выраженного бредового сопровождения с элементами мышечного напряжения. Некоторая прогредиентность процесса со сменой синдромов делало эту группу промежуточной между периодической и люцидной кататонией.
Таким образом, в отличие от большинства авторов, мы не выделяем отдельного галлюцинаторного или галлюцинаторно-параноидного варианта, считая, что вербальный галлюциноз обусловливает лишь определенные особенности течения, являясь только отражением измененного стереотипа течения обычных форм шизофрении. В связи с этим термин С. Г. Жислина "измененные формы" мы понимаем как выражение взаимоотношений галлюциноза и формы (типа течения), считая варианты с вербальным галлюцинозом "измененными" по отношению к классическим.



 
« В кабинете детского психиатра   Взаимодействие лекарственных средств »