Начало >> Статьи >> Архивы >> Язвенная болезнь желудка

Хронический гастродуодеинт - Язвенная болезнь желудка

Оглавление
Язвенная болезнь желудка
Желудок, его морфология и функции
Этиология и патогенез язвенной болезни
Классификация и номенклатура язвенной болезни
Диагностика язвенной болезни
Инструментальные методы диагностики
Морфологическая диагностика
Лабораторные методы диагностики
Методы интрагастральной pH-метрии
Методы регистрации пепсино-, муцинообразующей и моторно-эвакуаторной функций желудка
Физические методы исследования желудка
Биохимические методы исследования СОЖ
Лабораторные методы исследования крови
Лабораторные методы исследования мочи и кала
Хронический гастродуодеинт
Лечение больных язвенной болезнью
Медицинская реабилитация
Список литературы

ГЛАВА Б
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ И ПРЕДЪЯЗВЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
Хронический гастрит (гастродуоденит) — понятие клинико-морфологическое, он проявляется клиническими признаками, функциональными и морфологическими изменениями в различных сочетаниях и может протекать с различными нарушениями секреции и моторики желудка. Хронический гастродуоденит — понятие собирательное, включающее порой противоположные нозологические единицы: хронический атрофический гастрит (гастродуоденит), протекающий с резко сниженной кислото- и пепсинообразующей функцией желудка; хронический вторичный гастродуоденит, сопутствующий заболеваниям поджелудочной железы, билиарной системы, печени и т. д.; хронический первичный гастродуоденит, являющийся предъязвенным состоянием, который в настоящее время рассматривается не как предболезнь, а как начальная стадия язвенной болезни.
При дифференциальной диагностике различных форм хронических гастродуоденитов врачу-интернисту часто приходится встречаться с определенными трудностями. Вместе с тем, правильный диагноз хронического атрофического гастрита (гастродуоденита), хронического вторичного или хронического первичного гастродуоденита определяет не только лечебную тактику в данном конкретном случае, но и помогает вовремя осуществить первичную профилактику язвенной болезни, поскольку хронический первичный гастродуоденит при своевременном его лечении всего в 22,8% случаев переходит в язвенную болезнь (А. И. Волошин, 1988). Декомпенсированные формы гастрита с наличием гастропанкреатического, гастрокишечного синдромов, а также опухолевые заболевания желудка рассматриваются как наиболее тяжелый исход атрофического гастрита.
Несмотря на то что данная монография посвящена язвенной болезни, мы считаем целесообразным посвятить настоящую главу предъязвенным состояниям, в первую очередь хроническому первичному гастродуодениту, осветить вопросы этиологии, патогенеза, диагностики различных форм гастродуоденитов с целью их дифференциации.
Имеется много различных классификаций хронического гастрита. Приводим принятую в нашей стране классификацию хронического гастрита, в основу которой положена классификация С. М. Рысса (1966) в нашей собственной модификации в соответствии с современными взглядами и последними научными данными о различных формах хронического гастрита.
I. По этиологическому признаку
Экзогенные гастриты: длительное нарушение режима питания, качественного и количественного состава пищи; злоупотребление алкоголем и никотином; действие термических, химических, механических и других агентов; влияние профессиональных вредностей — систематические пробы приправленного пряностями сырого мяса (консервная промышленность), заглатывание щелочных паров и жирных кислот (мыловаренные, маргариновые и свечные заводы), вдыхание хлопковой,- угольной и металлической пыли, работа в горячих цехах и др.
Эндогенные гастриты: нервно-рефлекторный (патологическое рефлекторное воздействие с других пораженных органов — кишок, желчного пузыря, поджелудочной железы); гастрит, связанный с нарушениями центральной и вегетативной нервной системы, эндокринных органов; гематогенный гастрит (хронические инфекции, нарушения обмена веществ); гипоксемический гастрит (хроническая недостаточность кровообращения, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце); аллергический гастрит (аллергические заболевания).
По морфологическому признаку
Поверхностный.
Гастрит с поражением желез без атрофии.
Атрофический: а) умеренный; б) выраженный; в) с явлениями перестройки эпителия и интестинализации (тонко- и толстокишечной); г) атрофически-гиперпластический; д) прочие редкие формы атрофического гастрита (явления жировой дистрофии, отсутствие подслизистой основы, образование кист).
Гипертрофический.
Антральный.
Эрозивный.
Рефлюкс-гастрит (разновидность антрального гастрита).
По функциональному признаку
1. С нормальной секреторной функцией.
С умеренно выраженной секреторной недостаточностью.
С резко выраженной секреторной недостаточностью.
Ахилический гастрит.
По клиническому течению
Компенсированный: отсутствие клинических симптомов, нормальная секреторная функция или умеренно выраженная секреторная недостаточность.
Декомпенсированный: наличие отчетливых клинических симптомов (с тенденцией к прогрессированию), стойких, трудно поддающихся терапии, резко выраженная секреторная недостаточность.
Специальные формы хронических гастритов
Ригидный.
Гигантский гипертрофический, болезнь Менетрие (в настоящее время многие авторы уже не относят его к гастритам, а к специфической гиперплазии СО).
Полипозный (эндоскописты возражают против этого термина, так как обычно полипы возникают чаще при атрофическом гастрите, реже на фоне интактной СОЖ, а после удаления полипов гастрит остается. Поэтому ставится диагноз: «хронический гастрит с секреторной недостаточностью», «полип, или полипоз, желудка». Полипы часто удаляют, а гастрит остается. С другой стороны, синонимом болезни Менетрие является также полипозный гастрит, поэтому и с этой точки зрения не следует ставить диагноз хронического полипозного гастрита, имея в виду обычные аденоматозные полипы желудка на фоне хронического гастрита).
Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям
При анемии Аддисона—Бирмера.
При язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
При раке.
При болезни Шьегрена (это вторичное иммунодефицитное заболевание, в основе которого лежат врожденные иммунологические нарушения, которые приводят к гипертрофическому склерозу экзокринных желез и их клеток на фоне одного из коллагенозов, чаще ревматоидного артрита. Возникает склероз слезных желез —• сухой кератоконъюнктивит, часто больные обращаются к офтальмологу в связи с ощущением сухости, песка и боли в глазах, склероз слюнных желез — сухость во рту, хронический гастрит ахилический, хронический атрофический дуоденит, панкреатит склеротический с экзокринной недостаточностью, атрофия СО тонкой кишки: боль, Понос, гипотрофия, дисбаланс витаминов, малдигестия, мальабсорбция. Атрофия двенадцатиперстной кишки приводит к недостаточной продукции гормонов — мотилина, холецистокинина, панкреозймина, секретина и др., регулирующих билиарную систему и желчеотделение, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, секрецию желудка и его моторно- эвакуаторную функцию. Все это приводит к холестатическим состояниям и дискинезиям желчных путей и желчного пузыря, а затем к холецистоангиохолитама холангиогепатитам, еще более угнетает экзокринную функцию поджелудочной железы, секрецию и моторику желудка. В лечение включают глюкокортикоиды, чаще преднизолон, различные виды иммунокорригирующей терапии и симптоматические средства (заместительную ферментную терапию).
В методических рекомендациях, посвященных диагностике и лечению хронических гастритов, а также в последнем научном обзоре по проблеме хронического гастрита (А. С. Логинов, В. М. Майоров и соавт., 1982; А. С. Логинов и соавт., 1986; А. С. Логинов, О. С. Радбиль, В. Ф. Алексеев, 1987) подчеркивается, что хронический гастродуоденит по локализации следует подразделять на две группы: распространенный, когда гастрит поражает большую часть, чаще фундальный отдел, и ограниченный (антральный или пилородуоденальный). В зависимости от уровня кислотообразования выделяют: 1) хронический гастрит с сохраненной (нормальной) и повышенной секрецией и 2) хронический г астр и: с секреторной недостаточностью (умеренной и выраженной). В диагнозе хронического гастрита, протекающего с сохраненной и повышенной секрецией, должны быть отражены фазы течения заболевания: фаза обострения, фаза ремиссии и неполной ремиссии, при гастритах с секреторной недостаточностью — фазы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
К. G. Strickland; J. R. Machay (1973), F. U. Stienheber <1985), анализируя классификацию хронического гастрита, подразделяют хронический гастрит на тип А (с антителами к париетальным клеткам и неизмененной слизистой оболочкой антрального отдел a J и тип В (без антител, но с воспалением СО привратниковой пещеры). Z. М. Massaraat и соавторы (1983) приводят литературные данные о двух главных морфологических типах гастритов: фундальном (тип А) и антральном (тип В), а также о третьем типе гастрита — диффузном гастрите (типа АВ). Гастрит типа А наблюдается у больных пернициозной анемией и раком желудка, а также у их родственников. В основе гастрита А, по-видимому, лежит первичный иммунодефицит секреторного иммуноглобулина А, антител против антигенной атаки СО. Антигены различной природы вызывают разрушение париетальных клеток. На продукты разрушения белков собственных клеток, которые также являются аутоантигенами, вырабатываются антитела, которые активны по отношению к париетальным клеткам. Все это происходит, по-видимому, в результате недостаточного местного иммунитета (уменьшения выработки иммуноглобулина А плазмоцитами), который в норме предотвращает антигенную атаку СОЖ, связывает различные антигены. Однако на современном этапе его также часто связывают с недостаточностью местного клеточного иммунитета, особенно после удаления иммунокомпетентных органов — миндалин, аппендикса, являющихся регуляторами антигенной атакуемости и выработки против них антител (гуморальный иммунитет). Этот механизм не генетический, как при хроническом гастрите типа А.
Таким образом, в иммунологическом аспекте рассматривается два типа хронического гастрита. При этом тип А в основном определяется генетическим аутоиммунным механизмом, тип В — механизмом неясного происхождения, а также вторичным включением аутоиммунного механизма. Тип А характеризуется снижением секреции HCl, высоким содержанием гастрина в сыворотке крови и низким уровнем пепсиногена I, наличием циркулирующих антител (антипариетальных клеточных желудочных антител), тип В — нормальной или повышенной выработкой HCl, высоким содержанием пепсиногена I.
Эта классификация биологически оправдана, поскольку тип В, по-видимому, связан с пептической язвой, а тип А — с пернициозной анемией и, возможно, раком желудка.
По мнению П. Я. Григорьева и соавторов (1988), вопросы этиологии и патогенеза хронического гастрита (ХГ) особенно актуальны в настоящее время, так как ХГ по. распространенности занимает первое место в мире. Если принять во внимание, что ХГ часто протекает бессимптомно или с незначительными диспепсическими явлениями, то данные исследователей, выявивших изменения в структуре СОЖ у каждого второго из числа практически здоровых людей, не кажутся завышенными.
За последние годы в нашей стране и за рубежом в результате эндоскопических, морфологических и функциональных исследований накопилось большое количество данных, которые необходимо объяснить и систематизировать.
Следует указать, что классификации ХГ несовершенны, т. с. в них учитываются только данные морфологических, эндоскопических или функциональных методов исследования. Не имеется связи какой-либо из характеристик процесса (морфологической или эндоскопической) с этиологией и с более или менее стройной концепцией патогенеза, т. с. в их основу не положены этиологический и патогенетический принципы. Кроме того, они не динамичны, потому что в них зафиксированы лишь состояние СОЖ на том или ином уровне исследования без учета динамики процесса. Основой Классификации должно быть достоверно определяемое доступными в настоящее время методами диагностики (эндоскопическим и гистологическим) морфологические различия поражения СОЖ с учетом патогенетических механизмов. 1акую классификацию предлагали R. G. Strickland, J. R. Macroy (1973), П. Я. Григорьев и соавторы (1988), согласно которой существует два различных механизма развития ХГ. Первый — аутоиммунный, при котором вырабатываются специфические аутоантитела к париетальным клеткам СОЖ- Такое заболевание принято называть гастритом типа А. Для него характерно раннее начало атрофических процессов, которые непрерывно прогрессируют; воспалительные явления при этом типе ХГ находятся на втором плане. Поэтому некоторые исследователи считают, что гастрит типа А сложно диагностировать при помощи эндоскопических исследований, и только на основании цитоморфологического исследования можно судить о его стадии и степени повреждения СОЖ (В. П. Садупере, 1980; А. С. Логинов и соавт., 1981; R. Whitehead, 1985). Сопоставляя данные эндоскопической, клинико-лабораторной диагностики, все же можно дать четкое представление о данном заболевании.
Для ХГ типа А характерно поражение главным образом фундального отдела желудка (это является патогномоничным признаком заболевания, поскольку именно в фундальном отделе сосредоточена основная масса париетальных клеток) различной степени выраженности. Данные эндоскопических методов исследования при таком гастрите слабо выражены, часто наблюдается поверхностный гастрит в фундальном отделе с более яркими проявлениями в привратниковой пещере. На поздних стадиях болезни имеются атрофические изменения, которые распространяются от проксимальной к Дистальной части желудка, при диффузной атрофии они визуально выявляются в дистальных отделах вследствие сопутствующих воспалительных процессов. Однако после сравни» тельного гистологического исследования установлено, что болев глубокие изменения наблюдаются в кислотопродуцирующей зоны  (дно, тело желудка).
По данным морфологического исследования выделяют три степени атрофии в зависимости от дефицита в СОЖ париетальных клеток (В. И. Гванцеладзе, 1985): легкую (при отсутствии менее 10% париетальных клеток), среднюю (10—20%), тяжелую (более 20% париетальных клеток). Степень выраженности процесса в СОЖ коррелирует с уровнем гастрина в крови, поскольку он непосредственно зависит от количества разрушающихся париетальных клеток. Кроме определенных изменений, установленных при помощи эндоскопических и морфологических исследований, для ХГ типа А характерны выраженная гипоацидность в сочетании с высоким уровнем гастрина, наличие антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, что обусловливает возникновение В12-дефицитной анемии. Как и большинство аутоиммунных заболеваний, ХГ типа А нередко наблюдается у ближайших родственников пациентов, сочетается с хроническим тиреоидитом и тиреотоксикозом, а также первичным гипопаратиреозом. ХГ типа А чаще встречается в среднем и пожилом возрасте, а также у детей, что связано, очевидно, с ранним проявлением аутоиммунных процессов. Для них, по-видимому, основное значение имеет наследственный фактор.
В настоящее время, кроме этиологического фактора (аутоантител), широко изучаются механизмы, непосредственно приводящие к атрофическим изменениям. Они заключаются не только в дефиците париетальных клеток, но и в общих дегенеративных изменениях эпителия желудка в целом. Полагают, что в основе атрофии лежит нарушение процессов деления и дифференцировки клеток эпителия СОЖ (П. Ф. Крышень, Ю. В. Пругло, 1978; JI. И. Аруин, О. Л. Шаталова, 1983; Ю. В. Пругло, Т. В. Майкова, 1983; И. А. Морозов, Б. X. Рачвешвили, 1985). Основными причинами такого нарушения считают стимулирующее действие межэпителиальных лимфоцитов, лимфоцитарно-плазмоклеточную инфильтрацию собственной пластинки СОЖ, которые ускоряют регенерацию и приводят к неполной регенерации, дисрегенерации и т. д. Так, N. Sakaki (1978), J. Takemoto (1985) различают ХГ с метаплазией (подавленная регенерация), атрофией или гиперплазией ХГ (неполная регенерация), бородавчатый (избыточная регенерация). Атрофические изменения влияют на взаимосвязь в системе цАМФ — простагландины (Л. Н. Валенкевич, А. Ш. Зайчик, 1987), которые непосредственно приводят к снижению базального уровня секреции, вплоть до его полного исчезновения, и к извращенному ответу на стимуляцию секреции пентагастрином из-за выраженной недостаточности гастрина. Изменяется и соотношение клеток СОЖ.
Из приведенных данных очевидно, что заболевание развивается постепенно и основная фаза патогенетических процессов скрыта из-за отсутствия жалоб; клиницисту удается наблюдать лишь финал болезни, однако уже на ранних стадиях ХГ типа А большое значение имеют данные морфологических методов исследований и пентагастринового теста. На практике гастрит типа А встречается в 4 раза реже, чем гастриты с неустановленной этиологией. Эти гастриты объединяют под названием ХГ типа В, или антрального гастрита, характеризующегося наличием явлений гастрита при отсутствии антител к париетальным клеткам желудка с преимущественной локализацией процесса в привратниковой пещере (П. Я. Григорьев и соавт., 1988).
К патогенетическим механизмам данного заболевания относят повышение пепсиногена I, рефлюкс дуоденального содержимого, стрессовые состояния, курение, употребление острой, жирной пищи, алкоголя, ульцерогенных медикаментов и т. д. Однако непосредственное влияние этих факторов окончательно не доказано.
Еще совсем недавно микробной флоре желудка и ее значению в этиологии хронического гастрита и язвенной болезни уделялось мало внимания. Было хорошо известно, что в норме содержимое желудка стерильно, а бактерии, поступающие в него из полости рта и глотки здоровых, несмотря на их большое количество (105 в 1 мл), уничтожаются с помощью HCl, лизоцима и IgA. Известно также, что рост микрофлоры происходит при гипосекреции HCl, однако не вызывало сомнения, что наличие микроорганизмов в желудке не причина, а следствие ахилического гастрита С. A. McNutly, R. Wise (1985). Допускалось, что микробы могут вызвать острый гастрит, но ведущее значение при этом придавали не столько микробам, находящимся в полости желудка, сколько тем, которые инфицировали орган гематогенным путем (W. Remmele 1984; М. Wanke, 1971). Как известно, микроорганизмы и грибы часто выявляются в некротических массах дна язв, однако их участие не только в этиологии, но и в патогенезе язвенной болезни отрицалось  (J. Andersen, К. A. J. Gotlieb-Jensen, 1983).
Ознакомление с весьма обширной литературой по хроническому гастриту позволяет заключить, что в настоящее время Несравнимо большее внимание уделяется изучению его патогенеза, чем этиологии. Инфекционная же этиология изучалась сравнительно мало. Высказывались предположения о роли стрепто-, стафило- и энтерококков или продуктов их распада, которые могут попадать в желудок из гнойных очагов в полости рта, носоглотки и легких (В. И. Салупере, 1978).
Патологоанатом J. A. Warren и гастроэнтеролог В. Marschall сообщали (1984) об обнаружении большого количества S-образных спиралевидных бактерий на поверхности эпителиоцитов желудка. Эти бактерии лежали под слоем слизи и были найдены только в антральном отделе больных хроническим гастритом с признаком обострения в виде нейтрофильной инфильтрации эпителия. Впервые было высказано предположение, что такие бактерии не сапрофиты, а истинно патогенные, повреждающие поверхностный эпителий желудка.
В 1984—1988 гг. была опубликована серия работ, в которых на основании современных морфологических и бактериологических методов исследования биоптатов была получена разносторонняя информация о неизвестных ранее бактериях, и главное, об их связи с хроническим гастритом и язвенной болезнью (А. С. Логинов и соавт., 1988; И. И. Дегтярева и соавт., 1988; В. J. Marschall, Н. Royce, D. Annear и соавт., 1984; D. W. Piper, 1985; Н. W Steer, 1985; J. В. Lambert, J. Hansky, J. Devidson, 1985; L. Booth, G. Holdstock, H. MacBride, 1986; A. Burette, V. Jonas, 1986; C. S. Goodwin, 1986; H. J. DConnor, J. S. Wyatt, M. F. Dixon, 1986; J. J. Wyatt, B. S. Rathbone, R. V. Heatley, 1986).
В. Marschall, J. R. Warren выделили специфические  бактерии из СОЖ больного ХГ типа В и назвали их Helicobacter pyloridis (HP).
Бактерия имеет ряд уникальных свойств, позволяющих ей выживать в условиях агрессии желудочного содержимого. Обладая уреазной активностью, она окружает себя аммиаком, защищающим ее от HCl. Она располагается в привратниковой пещере под слоем слизи, для которой характерна щелочная реакция, что также благоприятно для бактерии, обладающей адгезивными свойствами в отношении покровно-ямочного эпителия СОЖ. Совокупность этих факторов позволила бактерии длительно персистировать в СОЖ, вызывая в ней определенные изменения в ответ на ее присутствие. Увеличивается число лимфоцитов, полиморфноядерных нейтрофилов, инфильтрующих собственную пластинку СО. Наряду с этим увеличивается содержание иммунопродуцирующих плазматических клеток, выделяемый которыми Ig класса G является специфичным для HP (A. Lamber и соавт., 1986). Отмечается повышение ими продукции Ig классов А и М (В. J. Rathbone и соавт., 1986). Наблюдается также усиление синтеза локального иммуноглобулина, который при  гистологическом исследовании может быть выявлен пероксидазным методом (JI. И. Аруин, 1983). Имеются сведения, что нарастание числа IgA-продуцирующих клеток сопровождается воспалением, а скопления IgG-продуцирующих клеток совпадают с очагами атрофии (Values и соавт., 1986). Учитывая фазность в появлении антител разного класса, считают, что процессы воспаления и атрофии в данном случае взаимосвязаны и имеют одно и то же инфекционно-иммунологическое происхождение, являются звеньями одного патологического процесса.

Исследования интраэпителиальных лимфоцитов показывают, что более 90% их при ХГ представлены бластными формами, которые, по-видимому, дают начало клонам плазматических клеток (И. А. Морозов, Б. X. Рачвелишвили, 1985). В этой же работе приведены сведения о контакте лимфоцитов с клеточными структурами. Таким образом, процесс, очевидно, приобретает аутоиммунный характер. Однако авторы отметили, что им неизвестна причина миграции лимфоцитов в межэпителиальное пространство. Они предполагают, что это вызвано поступлением пищевых аллергенов в желудок, которые служат «первичным толчком» для всего процесса.
П. Я. Григорьев и соавторы (1988) считают, что HP являются наиболее приемлемым объяснением такого «первичного толчка». Действительно, длительно персистирующие бактерии, способные к адгезии, могут вызвать ответную реакцию организма, подобную вышеописанной. Авторы не оспаривают утверждения, что в стадии развернутой атрофии процесс может иметь аутоиммунный характер (если под этим подразумевать влияние интраэпителиальных лимфоцитов на процессы деления и дифференцировки). Это служит еще одним доказательством того, что большинство хронических инфекций подчас в субклинической форме заканчивается «аутоиммунным финалом».
На ранних стадиях поражения СОЖ HP в привратниковой пещере с помощью гистологического исследования можно установить отек, уплощение эпителия, уменьшение в цитоплазме гликозамингликанов и увеличение содержания РНК, лимфоцитарную, плазмоклеточную, нейтрофильную инфильтрацию собственной пластинки СОЖ-.
При эндоскопическом исследовании этот процесс выглядит как поверхностный гастрит с локализацией в привратниковой пещере, характерна сочность СО, на первых порах яркая гиперемия, которая затем сменяется периодом ложного благополучия, воспалительные явления переходят в умеренную форму и могут оставаться в течение длительного времени минимальными, что порой рассматривают как ремиссию процесса, а на самом деле начинается вторая стадия — атрофическая.
Начало второй стадии заболевания характеризуется различными реакциями иммунитета. Если в ответ на внедрение HP в СОЖ происходит активация системы иммунитета и отмечается повышение IgG и IgA в крови (Ю. С. Малов и соавт., 1981; Н. Н. Барашкова, С. П. Корякин, 1983; О. В. Виноградский и соавт., 1987; J. R. Lambert и соавт., 1986; В. J. Rathbone и соавт., 1986), то при развитии атрофических процессов количество их в крови снижается или приближается к норме (Ю. Пучинскас и соавт., 1980; Н. Н. Барашкова, 1983; А. Б. Островский, 1983).
П. Я. Григорьев и соавторы (1988) считают, что именно на этом этапе развиваются процессы атрофии и наступает хронизация заболевания. Сначала атрофические изменения имеют очаговый характер. Атрофия — результат ослабления процессов физиологической (неполной) регенерации, интестинальная метаплазия является лишь формой атрофии (Ю. В. Пругло, Т. В. Майкова, 1983), в участках метаплазии почти всегда выявляются CP (В. J. Johnson и соавт., 1986). Источником гиперплазии желез часто являются процессы неполной регенерации. Следовательно, их нельзя рассматривать отдельно. Сложность атрофии при ХГ типа В состоит в том, что момент, когда атрофические изменения начинают проявляться в значительной степени, их диагностировать очень, сложно (В. П. Салупере, 1980; А.С.Логинов и соавт., 1981; R. Whitehead, 1985). Однако выявление HP в СОЖ может быть признаком наличия атрофических изменений, а если их нет, то рано или поздно они наступят.
Для антрального гастрита, особенно при переходе его из первой стадии во вторую, характерно появление эрозий, иногда бессимптомных. Они нередко при дальнейшем развитии формируют антропилорические или дуоденальные язвы.
Распространение процесса на вышележащие отделы желудка (например, тело, где также начинают выявляться HP) происходит, очевидно, вследствие рефлекторного повышения продукции слизи в ответ на воспаление. Кроме того, нарастание атрофических изменений, нерезко выраженная (по сравнению с ХГ типа А) гипоацидность также оказывают благоприятное влияние на распространение HP, на этом фоне могут появиться медиогастральные язвы, т. с: язвы тела желудка. Наблюдения за больными ХГ в динамике показывают, что, как правило, источником процесса в желудке, в том числе и злокачественного, является антральный отдел (П. Ф. Крышень, Ю. В. Пругло, 1978; В. П. Салупере, 1980; R. Whitehead, 1985). Развитие ХГ типа В чаще отмечают в молодом возрасте, гипоацидное состояние проявляется отсутствием гастринемии и этим он существенно отличается от ХГ типа Ау при котором повышен уровень гастрина в крови.
Сочетанные поражения СОЖ при наличии признаков ХГ типа А и типа В встречаются в терминальных стадиях, когда имеется диффузная атрофия СО и по морфологическим или эндоскопическим данным судить о типе ХГ трудно. Однако тщательный анализ всех данных позволяет уточнить, какой именно процесс привел к исходу. Это еще раз свидетельствует о высокой ценности ранней диагностики с использованием эндоскопических, морфологических и других критериев, а также ее решающей роли для терапии и прогнозирования течения заболевания.
Таким образом, мнение о функциональном характере явлений гастрита в СОЖ в настоящее время полностью отвергается. В основе любого функционального расстройства лежит определенный морфологический субстрат — повреждение на клеточном уровне, а отсутствие симптоматики или минимальные ее проявления свидетельствуют лишь о компенсации данного процесса. В любом случае при ХГ нарушаются процессы физиологической регенерации эпителия. Поэтому неважно, чем они завершаются — атрофией, гиперплазией или малигнизацией, которые медицина бессильна преодолеть, а главное, что в недалеком будущем можно будет оказывать влияние на начальные процессы благодаря совершенствованию методов ранней диагностики (П. Я. Григорьев и соавг., 1988).
Деление ХГ на экзогенные и эндогенные формы по С. М. Рыссу удобно в практическом отношении, но выглядит упрощенно, и нередко при эндогенных формах данное заболевание рассматривают как осложнение или состояние, сопутствующее основному патологическому процессу.
В практике работы врачей общелечебной сети ХГ при заболеваниях пищеварительной системы часто выступает как рабочий диагноз.
Чрезмерная ориентация на болевой и диспепсический синдромы, результаты исследования желудочного содержимого, недостаточная квалификация врача в гастроэнтерологии нередко приводят к диагностическим ошибкам и гипердиагностике данной нозологической единицы (А. Г. Закомерный и соавт., 1986).
Как указывают В. В. Чернин и соавторы, важное значение в патогенезе ХГ придается нарушениям репаративной регенерации СО. Признано, что в результате длительного воздействия экзогенных и эндогенных этиологических факторов, повреждения слизистого барьера, возникновения воспаления тормозится процесс размножения ростковых элементов и созревания новообразованных клеток СОЖ. Это прежде всего касается дифференцировки главных и обкладочных клеток. Прогрессирование процесса может стать причиной преобладания гибели железистых элементов над их новообразованием, развития атрофии, перестройки железистого аппарата и секреторной недостаточности.
Т. Takemoto (1985) рассматривает ХГ следующим образом. При некоторых патологических условиях десквамация и восстановление СОЖ всегда альтернативно, при этих процессах имеет место неполная дезорганизация желез. Существенную роль в формировании указанных изменений играют микроциркуляторные нарушения. Обострение заболевания Сопровождается появлением в СОЖ гиперемии, венозного застоя, микротромбозов, периваскулярного отека, геморрагий. Повышение сосудистой проницаемости и гидрофильности тканей, изменения реологических свойств крови и гемокоагуляции усиливают эти процессы (В. В. Чернин и соавт., 1986). На развитие воспаления, нарушение процессов репарации и возникновение секреторной недостаточности, по мнению авторов, оказывают влияние изменения гипофизарнонадпочечниковой системы — снижение глюкокортикоидной и андрогенной функций коркового вещества надпочечников, повышение минералокортикоидной активности.
Наиболее выраженному обострению заболевания, поверхностному поражению СО, повышенной секреторной функции желудка сопутствует гипергистаминемия, а атрофическому гастриту с секреторной недостаточностью — низкое содержание гистамина и ацетилхолина в крови. Хронический атрофический гастрит (ХАГ) характеризуется атрофией специфического железистого эпителия, сопровождающейся изменениями в популяции эндокринных клеток и (или) пептидергических нейронов автономной нервной системы желудка. Из ранних пептидов СОЖ наиболее детально изучен гастрин. При ХАГ типа А наблюдается увеличение содержания G-клеток и морфологические признаки их гиперфункции. Уровень гастрина в сыворотке крови в этих случаях повышается. Обнаруживается связь между увеличением количества G-клеток в антральной части желудка и высокой концентрацией гастрина в СО его пилорической части. При ХАГ типа В выявляют уменьшение популяций G-клеток в антральной части желудка, обусловливающее снижение концентрации гастрина в ткани желудка. Уровень гастрина в сыворотке крови в этих случаях не изменен. Кроме того, выявляются антитела к гастринпродуцирующим клеткам. Простым, быстрым и надежным методом выявления ХАГ типа. А, который считается предраковым заболеванием желудка, является определение содержания гастрина в сыворотке крови (P. Vezzadini, 1985).
JI. И. Аруин и соавторы (1986) у 52 больных язвенной болезнью желудка и атрофическим гастритом исследовали аргирофильные клетки, G-клетки, продуцирующие гастрин; D-клетки, продуцирующие соматостатин, и ГЭР-клетки, продуцирующие у- эндорфин, в СО желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных атрофическим гастритом тела желудка количество аргирофильных клеток в СО тела желудка и пилорического отдела было соответственно в 2,3 и 1,8 раза больше, чем у лиц контрольной группы. В теле желудка обнаружены G-, ГЭР- и D-клетки. Они локализовались только в очагах пилорической метаплазии. У больных язвенной болезнью желудка при поверхностном и атрофическом гастрите без кишечной метаплазии количество этих клеток не отличалось от такового в норме.
У части больных в патогенезе заболевания имеют значение расстройства моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны. При спазме привратника, гипертонусе мышц возможны нарушения микроциркуляции, обменных процессов в тканях, длительный застой в желудке ферментативно-активного сока. Важно помнить, что вследствие зияния привратника и заброса желчи в желудок также поражается его СО и развивается рефлюкс-гастрит (L. М. Aliberti и соавт., 1986). Авторами установлено, что в эксперименте заброс желчи вызывает воспалительные изменения в СОЖ. Однако точного определения роли желчных кислот в развитии воспаления при ХГ пока не дано.
В результате многолетнего исследования установлено, что у ряда больных атрофическим гастритом по сравнению с контрольной группой чаще встречаются Карцинома желудка, полипы желудка, кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия (О. Studelman, 1981).
Выше уже указывалось, что у больных гастритом типа А все обнаруженные раковые поражения характеризовались при исследовании биоптата интестинальным типом кишечной метаплазии. Показано, что. наличие признаков тяжелого поражения СОЖ и гастрита типа А обычно предшествует развитию интестинального типа рака желудка (О. Studelman, 1981).
В зависимости от состояния секреторной функции желудка различают хронический гастрит с нормальной и повышенной секрецией и хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Следует еще раз подчеркнуть (А. С. Логинов и соавт., 1987; П. Я. Григорьев и соавт., 1988; М. W. Gear, 1986; S. Silva, 1986; М. Siurala, 1988), что нет субклассификаций хронического гастрита и не хватает научной основы для постановки клинического диагноза этого заболевания; распространена точка зрения, что корреляция между гистологической характеристикой гастрита и клиническими (диспепсическими) симптомами очень слаба или даже вообще отсутствует (К. У. Шако, 1982). Эстонские ученые, занимающиеся совместно с финскими учеными эпидемиологией рака желудка, считают, что ХГ является одним из факторов риска развития этого заболевания.
ХГ с нормальной и повышенной секрецией встречается обычно в молодом возрасте, чаще у мужчин. К основным симптомам относятся диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, горький привкус во рту) и боль, которая обычно появляется в период обострения болезни, после погрешностей в диете, употребления алкогольных напитков, в том числе столовых вин и пива. Больные жалуются на изжогу, отрыжку кислым, чувство давления, жжения и распирания в надчревной области, запор (иногда понос), редко — рвоту. Боль обычно тупая, ноющая, без определенной иррадиации, локализуется в надчревной области, возникновение ее, как правило, связано с приемом пищи. Но боль может быть и «голодной», и «ночной» и исчезать после приема пищи.
К ранним осложнениям относятся двигательные расстройства деятельности кишок и желчевыводящих путей (гипер-и гипомоторные дискинезии). В дальнейшем функциональные расстройства сменяются органическими изменениями, тогда развиваются хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический энтероколит с нарушениями обмена веществ — гиповитаминозом, железо- дефицитной анемией и др., либо заболевание трансформируется в язвенную болезнь. Иногда, наоборот, холецистит, панкреатит, заболевания кишок вызывают вначале функциональное повышение секреции, нарушения моторики желудка и эвакуации из него, затем понижение секреции, а впоследствии присоединение гастритических изменений, иногда явлений воспаления с вовлечением местного иммунитета, а позже и общих нарушений звеньев гуморального и клеточного иммунитета.
возможны массивные кровотечения из СОЖ, которые составляют в среднем половину неязвенных кровотечений. В этом случае говорят о так называемом геморрагическом гастрите. «Геморрагический гастрит» — понятие клиническое. Морфологическая картина его может быть различной. Кровотечение при гастрите чаще всего связано с развитием эрозий, но иногда механизм кровотечения остается неясным даже после гистологического исследования резецированной части желудка. Определенное значение в возникновении желудочных кровотечений придают кислотности желудочного сока (чем выше кислотность, тем чаще кровотечение).. Обильные желудочные кровотечения развиваются обычно у больных с незначительными клиническими проявлениями, у которых, как полагают, повышена проницаемость кровеносных сосудов желудка. Причиной массивных желудочных кровотечений могут быть и аллергические реакции, и влияние токсических веществ, и злоупотребление алкоголем.
Хронический гастрит с секреторной недостаточностью чаще встречается у лиц зрелого и пожилого возраста. У больных обычно снижается масса тела, появляется адинамия, симптомы поливитаминной недостаточности — сухость кожи, разрыхленность и кровоточивость десен, изменения языка (утолщение, покраснение, сглаженность сосочков, наличие отпечатков зубов), трещины на губах, в частности в углах рта. Из желудочных симптомов отмечают нарушение аппетита, стремление к употреблению острой и пряной пищи вне периода обострения. Некоторые больные перед едой и в процессе еды употребляют много жидкости. Больные отмечают неприятный вкус во рту, особенно по утрам, тошноту, чувство переполнения и распирания в надчревной области, отрыжку воздухом, тухлым, поскольку ХГ с секреторной недостаточностью часто сочетается с заболеваниями желчевыделительной системы и ее дискинезиями. Стул неустойчивый, с наклонностью к поносам. Диспепсические явления обычно возникают вскоре после приема пищи, особенно плохо больные переносят молоко. В ряде случаев тошнота и слюнотечение бывают стойкими и мучительными для больных, и они стремятся облегчить свое состояние частыми приемами пищи. Иногда отмечают боль в надчревной области.
Осложнения ХГ — гипермоторная дискинезия кишок или вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы и желчного пузыря, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и ферментной функции тонкой кишки — стеаторея- и амилорея. Желудочные кровотечения бывают редко. У части больных обнаруживают аллергические реакции к некоторым пищевым и лекарственным веществам. Иногда (чаще у женщин) развивается железодефицитная анемия, поскольку HCl и внутренний фактор Кастла вырабатываются в одних и тех же клетках — париетальных, уменьшается количество париетальных клеток в СОЖ и появляются антитела против внутреннего фактора Кастла. Часто отмечаются изменения со стороны кишок, снижается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, развивается кишечный дисбактериоз, проявляющийся бродильной или гнилостной диспепсией. Дисбактериоз еще более поддерживается и усугубляется при применении антибактериальной терапии, больших количеств заместителей ферментов и ограничением пищи, которая является источником питания для бактерий.
При клинической оценке состояния больных необходимо иметь в виду, что наличие атрофического гастрита не всегда отражается на их общем состоянии.
В литературе нет единой терминологии для обозначения сочетанного поражения СО желудка и двенадцатиперстной кишки — гастродуоденита. Нередко под этим термином понимают пилородуоденит, «псевдоязвенный синдром», «железистый гипертрофический гастрит», «гиперсекреторную гипертрофическую гастропатию» и др. Синонимы лишь подчеркивают клиническое разнообразие и особенности течения этого вида патологии, но не отражают сущности заболевания. Исследования, выполненные во -2-м Московском медицинском институте им. Н. И. Пирогова (А. М. Запруднов, 1985), показали не только наличие частого (в 45—50% случаев) одновременного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, но и правомочность термина «гастродуоденит». Особый интерес к гастродуоденальной патологии обусловливается регулирующей ролью желудка и двенадцатиперстной кишки в выработке полипептидных гормонов, гормоноподобных и биологически активных веществ, влияющих как на функции пищеварительной системы, так и на организм в целом. Будучи тесно связанными со всеми органами и системами пищеварительного тракта, желудок и двенадцатиперстная кишка прямо или косвенно влияют на функциональное состояние печени, желчных путей, поджелудочной железы, пищевода и кишок.
Желудок тесно связан с поджелудочной железой и тонкой кишкой посредством сложного нейрогуморального механизма. Функцию поджелудочной железы возбуждают секретин и панкреозимин, выделяемые в начальной части тонкой кишки и вступающие в действие при участии желудочного сока. Исходя из этого, атрофический гастрит и хронический панкреатит с недостаточностью экзокринной функции взаимообусловлены, одно заболевание может вызвать другое (Б. 3. Чикунова и соавт., 1983).
Широко распространена точка зрения, что ХАГ представляет собой фактор риска в отношении рака и может быть обозначен как предраковое заболевание. Можно констатировать выраженную корреляцию между гастритом и интестинальным типом рака. При дистальнои локализации рака желудка, а также при раке диффузного типа значительно чаще встречается антральный гастрит. На этом основании высказывается предположение, что интестинальный тип рака желудка имеет большее отношение к гастриту, чем диффузный, что соответствует наблюдениям ряда авторов (К. Elster, A. Thomasko, 1978; V. Ihamaki, 1984). К. Elster, A. Thomasko при исследовании биоптатов 300 ранних карцином обнаружили ХАГ тела желудка в отдалении от опухоли в 43% случаев при первом типе и лишь в 15% при втором типе.
Большой интерес представляет наличие связи между гастритом типа А и раком желудка. В литературе гастрит типа А часто ставится в патогенетическую связь с раком желудка, особенно с интестинальным (К. Elster, A. Thomasko, 1978).
Имеются лишь отдельные сведения, касающиеся частоты рака желудка при гастрите типа В, так как отсутствуют длительные наблюдения. По данным К. Elster, A. Thomasko (1978), имеется связь с пилороантральным типом гастрита, который скорее характерен для язвенной болезни.
Выявить кишечную метаплазию с помощью обычного эндоскопа довольно трудно. Эта проблема была решена при использовании окрашивания метиленовым синим. При этом элементы метаплазии окрашиваются в интенсивный синий цвет. Современные исследования показывают, что толстокишечный тип интестинальной метаплазии теснее связан с раком желудка, чем более часто встречающийся тип тонкокишечной интестинальной метаплазии. Едва ли можно сомневаться в наличии связи между интестинальной формой рака желудка и интестинальной метаплазией, особенно толстокишечного типа. Однако интестинальная метаплазия может быть следствием, предшественником или ее параллельным феноменом.
Основными методами функциональной диагностики ХГ остаются фракционное зондирование тонким зондом и внутрижелудочная pH-метрия. В повседневной работе наиболее доступным и вполне адекватным методом исследования кислотовыделения, а следовательно, и степени выраженности структурных изменений СОЖ является простой гистаминовый тест в субмаксимальной дозе. Для получения максимального секреторного ответа в настоящее время чаще используют пентагастрин в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела больного, дидазин и другие стимуляторы желудочной секреции.
Заслуживают внимания данные о том, что обычно в желудочном соке много аскорбиновой кислоты. Механизм ее концентрации и ее отношение к заболеваниям желудка неизвестны. У больных ХГ содержание аскорбиновой кислоты в желудочном соке значительно снижено. Среди обследованных 57 больных диспепсией и 34 больных ХГ концентрация аскорбиновой кислоты в среднем составляла 11,3 мг/л при норме 26,9 мг/л. Снижение концентрации аскорбиновой кислоты не зависит от выраженности гастрита (A. W. Johnson и соавт., 1986).
Прогрессирование ХГ сопровождается определенными сдвигами в антиоксидантных системах пораженной гастритом СОЖ и изменением интенсивности процессов свободнорадикального окисления липидов в ней. По мере нарастания глубины и распространенности морфологических проявлений гастрита отчетливо снижается активность ключевого фермента антирадикальной защиты — СОД при одновременном повышении активности каталазы. Параллельно в СОЖ накапливаются промежуточные продукты липидной пероксидации — диеновые конъюгаты ненасыщенных жирных кислот и гидроперекисей липидов. На фоне применения антигипоксанта в ткани СОЖ отчетливо повышается активность СОД и снижается активность каталазы. Указанные сдвиги наиболее заметны в группе больных атрофическим гастритом, у которых активность СОД возрастала почти в 2 раза, активность каталазы в СОЖ снижалась более чем на 40%; отмечалось достоверное (Р < 0,05) уменьшение содержания в СОЖ диеновых конъюгат ненасыщенных жирных кислот и гидроперекисей липидов после лечения (Л. В. Прохорова, 1986).
Одним из основных методов распознавания ХГ является эндоскопия (гастроскопия в сочетании с множественной ступенчатой биопсией) 4—6—8 биоптатов по ходу малой кривизны, а также из передней и задней стенок на разных уровнях органа (А. С. Логинов и соавт., 1986). Если имеется возможность , произвести гастроскопию с биопсией, то в диагнозе следует отразить структурные изменения. На основании прижизненных гистологических исследований различают: 1) поверхностный, 2) атрофический (умеренный и выраженный), 3) атрофический гиперпластический гастрит (сочетание атрофических изменений с утолщением складок СО, видимых при гастроскопии).
Атрофические изменения СОЖ подробно исследованы с помощью увеличительного эндоскопа. По мере прогрессирования атрофии происходит движение от нормального состояния СО в направлении развития более или менее выраженной патологии. Диагностика посредством электрического эндоскопа стала применяться с 1984 г. и в настоящее время является весьма перспективным методом, позволяющим фиксировать изменения цвета СО мембран в связи с разными патологическими состояниями (N. Sakaki, 1978). J. Takemoto обнаружил отчетливую демаркационную область с нормальной СОЖ красного цвета; при биопсии были выявлены пилорические железы. Автор назвал эту зону между областью атрофии и нормальной СО атрофической переходной зоной.
При выявлении ХГ и ассоциированных с ним заболеваний определенное значение придается рентгенологическому методу исследования.
В последние годы значительную актуальность приобрел вопрос о роли иммунных нарушений в патогенезе ХГ. Результаты некоторых исследований указывают на то, что атрофический гастрит можно рассматривать как заболевание иммунного генеза, особенно при его сочетании с пернициозной анемией. В то же время в литературе имеются данные, что в развитии ХГ имеют значение механизмы как иммунной, так и неиммунной природы (Ю. П. Пучинскас, 1980).
Наиболее выраженные иммунные сдвиги — низкий уровень IgA и IgG, частое отсутствие выделения групповых антигенов АВН, низкий уровень нормальных противотканевых антител, слабая кожная реакция или ее отсутствие на бактериальные аллергены (туберкулинстафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.) обнаружены при первичном фундальном атрофическом гастрите. В этих условиях нарушаются процессы регенерации, образуются неполноценные железистые клетки, подверженные ускоренному отмиранию с высвобождением белков (антигенов) их цитоплазмы, которые у части больных обусловливают иммунопатологические реакции: появление антител к обкладочным клеткам, цитопатический эффект активированных лимфоцитов и, возможно, другие аутоиммунные феномены.
По данным Ю. П. Пучинскаса, на фоне дефицита IgA развиваются заболевания с наличием органоспецифических аутоиммунных реакций, например аутоиммунный тиреоидит. Отмеченная тенденция к повышению уровня IgM при дефиците IgA (первичный атрофический гастрит) отмечается также при других болезнях.
Специальные формы хронического гастрита (ригидный, полипоз желудка и гигантский гипертрофический) отличаются своеобразными клиническими проявлениями и морфологическими особенностями. Некоторые исследователи относят эти формы к осложнениям хронического гастрита.
Ригидный гастрит впервые описан А. Н. Рыжих и Ю. Н. Соколовым (1947). Он проявляется упорной диспепсией и ахлоргидрией. Диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования и гастроскопии. Поражается преимущественно выходной отдел желудка, который вследствие гипертрофических изменений, отека и спастического сокращения мышц деформируется, превращаясь в узкий трубообразный канал с плотными ригидными стенками.
Полипоз желудка развивается обычно на фоне атрофического гастрита с гистаминрефрактерной ахлоргидрией, его можно рассматривать как дальнейшее прогрессирование хронического гастрита (дисрегенераторная гиперплазия СО).
Гигантский гипертрофический гастрит, или болезнь Менетрие, характеризуется избыточным развитием СО, генетической или инфекционной гиперплазией СОЖЭто относительно редкое заболевание, проявляющееся нарушением обмена веществ (чаще белкового) и редко — развитием железодефицитной анемии. Кислотообразующая функция желудка бывает сохранена, снижена или повышена.
Многие врачи не встречались на практике с этой патологией. Этиология заболевания не известна, принципы лечения противоречивы. Болезнь Менетрие характеризуется гигантскими извитыми складками СОЖ- Некоторые считают заболевание генетически обусловленным, другие авторы не исключают, что болезнь Менетрие может быть реакцией СОЖ на воздействие экзо- и эндогенных стимулов. Аналогичные расстройства описаны у животных и у некоторых из них был выделен инфекционный агент. Транзиторная форма болезни Менетрие у детей, вероятно, имеет аллергическую форму. Болезнь Менетрие может трансформироваться в хронический атрофический гастрит, и тогда возникает опасность злокачественной трансформации в аденокарциному. Усиленная экссудация белка и обнаружение в крови антител к пищевым аллергенам, возможно, отражает повышенную проницаемость СОЖ-
При болезни Менетрие увеличено число слизепродуцирующих клеток, железы могут трансформироваться в кисты. Причем количество главных и обкладочных клеток уменьшено -за счет увеличения мукоидных. Гипопротеинемия, наблюдающаяся при болезни Менетрие, развивается в результате потери белка через пищеварительный канал. Содержание гастрина в крови повышено или в норме. Снижение массы тела отмечено у 60% больных, иногда до 20 кг. Часто наблюдается стеаторея.
Особой клинико-морфологической формой хронического гастрита с нормальной и повышенной секрецией является хронический первичный гастродуоденит (син.: пилородуоденит, гипертрофический гландулярный гастрит, гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия), встречающийся преимущественно в молодом возрасте. По клиническим проявлениям он сходен с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Периодичность болезни (в течение суток и года) выражена меньше, чем при язвенной болезни. В настоящее время большинство исследователей (В. X. Василенко, Е. И. Самсон, В. М. Успенский, А. С. Белоусов, Г. И. Дорофеев, Р. М. Филимонов, А. П. Пелещук и др.) признают наличие предъязвенного состояния не как предболезни, а как начальной стадии заболевания.
Выявление ранних форм заболевания является одним из перспективных направлений современной медицины. Несмотря на то что в настоящее время установлено наличие предъязвенного состояния и большинство авторов (В. X. Василенко, 1970; А. П. Пелещук, 1981; Г. И. Дорофеев, 1982; И. И. Дегтярева, Е. В. Родонежская, 1984, 1987, 1988; Р. М. Филимонов, 1983; П. М. Сапроненков, 1987, и др.) на основании клинико-эндоскопических, морфологических и иммунологических исследований показали, что предъязвенное состояние является начальной стадией язвенной болезни, все же и по сей день диагностические критерии начальной стадии язвенной болезни требуют дальнейшего совершенствования и углубления.
Введение в клинику эндоскопии и прицельной биопсии позволило установить, что лишь у 50% больных с типичной клинической картиной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет место язвенный дефект, в остальных случаях наблюдаются различные проявления хронического первичного гастродуоденита — ХПГД (В. М. Успенский, 1982). У врача в поликлинике и стационаре часто возникают трудности при дифференциальной диагностике хронических атрофических гастродуоденитов, предъязвенного состояния, т. с. хронических первичных гастродуоденитов, вторичных хронических гастродуоденитов, сопровождающих заболевания поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и др.
Целью наших исследований явилась разработка методики комплексного обследования больных для выявления ХПГД, являющегося начальной стадией язвенной болезни. Для выполнения данной работы использовали клинические, рентгеноэндоскопические, биохимические, гистоэнзимологические и электронно-микроскопические методы исследования.
В результате обследования 81 больного ХПГД типа В установлен у 42, хронический вторичный гастродуоденит (ХВГД) — у 18, хронический атрофический гастродуоденит (ХАГД) типа А — у 15, обнаружены явления пилороспазма неврогенного происхождения — у 4 и ИБС (стенокардия напряжения, гастралгическая форма) — у 2.
Предлагаемая методика обследования больных для выявления начальной стадии язвенной болезни включает:
Клиническое обследование больного: типичные для язвенной болезни жалобы (голодная, ночная, поздняя и ранняя боль в верхней половине живота, изжога, отрыжка, потеря массы тела, запор, раздражительность, бессонница), болезненность при пальпации в надчревной и пилородуоденальной зоне, там же напряжение мышц, иногда — положительный симптом Менделя.
Рентгенологическое исследование (ускорение или замедление опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие фазы формирования луковицы, спазм привратника и т. д.).
Эндоскопические исследования (наличие гастродуоденнтов, в том числе антропилородуоденитов и эрозивных бульбитов).
Выявление генетической предрасположенности больного к язвенной болезни (наличие случаев заболевания у ближайших родственников, конституциональная предрасположенность к повышению тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы, O(I), В(III) группы крови и резус-отрицательность и т. д.).
Исследование секреторной, кислото- и пепсинообразующей функции желудка, которые часто повышены. При исследовании секреторной и кислотообразующей функции желудка установлено значительное повышение их при предъязвенном состоянии: отмечалась высокая натощак (25—40 титр, ед.), базальная (65— 90 титр, ед.) и стимулированная кислотность (75—110 титр, ед.); резко увеличивался дебит HCl: за 1-и час — до 8,3 мэкв и за 2-и час — до 38,6 мэкв при стимуляции гистамином, возрастало также часовое напряжение секреции до 120—180 мл при гистаминовой стимуляции. Уровень гистамина в крови больных имел тенденцию к повышению (3,7—9 мкг%). Гистамин определяли по методу S. Rosental, Н. Tabor (1948). При предъязвенном состоянии протеолитическая активность часто была повышена в среднем до (28±0,7) мкг% при норме (16,4±0,49) мкг%, часто у таких больных повышен плазмопепсиноген — более 8—10 мкг%, уропепсиноген — более 100 мл/сут. Иммунофоретически у этих больных повышен уровень пепсиногена I.
Определение коэффициента агрессии пепсина (Ка) (А. с. № 059761, И. И. Дегтярева и соавт., 1982), значительно увеличенного при язвенной болезни и предъязвенном состоянии.
Определение коэффициента защиты желудочного сока (К3), значительно уменьшенного при язвенной болезни и предъязвенном состоянии.
Биохимическое исследование аминокислотного состава СОЖ для суждения об уровне белковосинтетических процессов.
Гистоэнзимологическое исследование СОЖ-
Электронно-микроскопическое исследование СОЖ-
1. Определение концентрации малонового диальдегида, отражающего интенсивность ПОЛ мембранных образований и косвенно отражающего «изнашиваемость» мембран и резистентность
СОЖ.
Протеолитическую активность определяли двумя методами —• наиболее точным гемоглобиновым по J. Ansony, М.. Mirsky (1935)Р в модификации JI. М. Старицкий и Е. Г. Моргун (1972) и наиболее простым — методом Туголукова в нашей модификации с заменой низкоактивного фармакопейного на высокоактивный кристаллический пепсин (Рац. предл. № 57/8505, 1982). Белковый
спектр желудочного сока определяли общедоступным методом диффузного высаливания белков (Н. В. Зеленский, 1959).
Нами установлено резкое снижение в желудочном соке общего белка и всех его фракций (пепсинов, белков слизи, альбуминов, пептонов), увеличение протеолитической активности у больных ХПГД по сравнению со здоровыми. Ка пепсина показывает, какая часть из выделенных пепсинов находится в активном состоянии. Установлено, что у здоровых лиц 1/3 выделенных пепсинов активна, а 2/3 находится в ингибированном состоянии (белками слизи, пептонами и т. д.). У больных с предъязвенным состоянием также, как и при язвенной болезни, почти весь пепсин находится в активном состоянии. Таким образом, у больных Ка пепсина в 2—4 и более раз выше нормы.
Кз у здоровых равен в среднем 2,8, при предъязвенном состоянии так же, как и при язвенной болезни, от 3 до 7 раз ниже нормы.
Соотношение Ка и К3 резко нарушено в сторону преобладания агрессии над защитой в желудочном соке больных с ХПГД — от 10 до 16 раз по сравнению со здоровыми. У всех обследованных нами больных ХВГД, спазмом привратника и ИБС коэффициенты агрессии и защиты не изменялись. У больных с ХАГД за счет резкого снижения протеолитической активности желудочного сока К, был значительно снижен, а К3 — в пределах нормы.
Приводим примеры исследования желудочного сока больных ХПГД, ХВГД, ХАГД.
Больной К. История болезни № 352, 18.04.1986 г. Диагноз: хронический первичный гастродуоденит в стадии обострения (предъязвенное состояние).
Протеолитическая активность (норма 16,4 мг °/о, от 13 до 26 мг °/о) базальная — 20 мг % на гистамин — 24 мг %
Количество пепсинов (норма 61,7 мг °/о, от 22 до 80 мг %) базальная — 24 мг % на гистамин — 26 мг %
Количество белков слизи (норма 46,5 мг %,от 28 до 80 мг %) базальная — 20 мг % на гистамин — 26 мг %
Коэффициент агрессивности пепсина (норма 0,3, от 0,19 до 0,38)
Коэффициент агрессивности пепсина
Коэффициент защиты желудочного сока (норма 2,82, от 1,89 до 3,91)
Больной Ф. История болезни № 426, 14.05.1986 г.
Диагноз: хронический эрозивный гастродуоденит (вторичный рефлюкс-гастрит; дискинезия желчевыводящих путей нетолстой кишки.
Протеолитическая активность (норма 16,4 мг %,• от 13 до 26 мг %) базальная— 12 мг % на гистамин — 14 мг %
Количество пепсинов (норма 61,7 мг %, от 22 до 80 мг %) базальная — 28 мг % на гистамин — 30 мг %
Коэффициент агрессивности пепсина (норма 0,3, от 0,19 до 0,88)

Коэффициент защиты желудочного сока (норма 2,82. от 1,89 до 3,91)

Количество белков слизни (норма 46,5 мг %, от 28 до 80 мг %) базальная — 24 мг % на гистамин — 28 мг %
Ка в пределах нормальных величин, Кз — на нижней границе нормы.
Больной Р. История болезни № 270, 12.03.1987 г. Диагноз: хронический ахилический гастрит.
Протеолитическая активность (норма 16,4 мг %> от 13 до 26 мг %)
базальная— 6 мг % на гистамин — 6 мг %
Количество пепсинов (норма 61,7 мг %, от 22 до 80 мг %)
базальная — 40 мг % на гистамин — 42 мг %
Количество белков слизи (норма 46,5 мг %, от 28 до 80 мг %)
базальная — 26 мг % на гистамин — 26 мг %
Коэффициент агрессивности пепсина (норма 0,3, от 0,19 до 0,38)

Таким образом, К« снижен, т. с. отсутствует протеолитическая агрессия в полости желудка, К3 находится на верхней границе нормы.

Коэффициент защиты желудочного сока (норма 2,82, от 1,89 до 3,91)

Изучение аминокислотного состава СОЖ методом жидкостной колоночной хроматографии у больных с предъязвенным состоянием позволило установить так же, как и при язвенной болезни, значительное увеличение общего содержания аминокислот в СОЖ. Так, количество аминокислот в СОЖ при предъязвенном состоянии (212±4) мкмоль/г, при норме (171,87±6) мкмоль/г. Как и язвенная болезнь, предъязвенное состояние сопровождалось одновременным увеличением содержания заменимых и незаменимых аминокислот. Полученные результаты исследований позволяют сделать вывод, что ХПГД, аналогично язвенной болезни, сопровождается усилением катаболических и снижением белковосинтетических процессов в СОЖ, в результате чего аминокислоты недостаточно включаются в полипептидную цепь. При ХВГД наблюдалась лишь тенденция, по сравнению со здоровыми, к увеличению концентрации свободных аминокислот в СОЖ, что можно объяснить некоторым увеличением проницаемости мембран и активности катаболических ферментов в результате воспаления. А при ХАГД количество аминокислот в СОЖ было резко снижено до (51 ±1,2) мкмоль/л. Это объясняется резким угнетением белковосинтетических процессов без усиления катаболических процессов в СОЖ- Электронно-микроскопические исследования, проведенные у больных с предъязвенным состоянием, подтвердили усиление катаболических процессов в клетках СО: в цитоплазме даже молодых клеток наблюдалось огромное количество миелиновых фигур и вторичных лизосом, особенно процесс миелинизации и деструкции затрагивал митохондрии. В мукоидных клетках часто наблюдалось слияние мукоидных гранул в сплошные поля, дегенерация белка в гранулах. Это влечет за собой затруднение выведения секреторных белков слизи в полость желудка, изменение их физико-химических свойств, что влияет на толщину и приводит к нарушению строения защитного примукозного геля слизи. При предъязвенном состоянии, так же, как и при язвенной болезни, часть париетальных, главных и эндокринных клеток СОЖ находится в гиперфункциональном состояний.
Изменения в клеточных, субклеточных мембранах и капиллярах при предъязвенном состоянии имели ту же направленность, что и при язвенной болезни, однако они были выражены в меньшей степени. Наблюдалось повышение проницаемости мембранных образований СО, нарушение ультраструктуры базальной клеточной и сосудистой мембран, о чем можно судить по уменьшению в мембранах депозитов кислых глюкозамингликанов. Гистологическую реакцию на кислые глюкозамингликаны приводили с рутениевым красным (С. Luft, 1966). В венозных отделах капилляров наблюдалось тромбообразование, а некоторые артериальные отделы запустевали. Полученные данные о нарушении микроциркуляции и проницаемости клеточных, субклеточных и сосудистых мембран свидетельствуют о гипоксии, нарушении при предъязвенном состоянии резистентности СОЖ как одного из факторов защиты от агрессивных свойств пепсина и Н+ желудочного сока.
Нервные окончания содержали в небольшом количестве плотные адренергические гранулы в состоянии дезагрегации, т. с. активного выброса катехоламинов, и в значительном количестве светлые холинергические пузырьки, что свидетельствуют о нервнотрофических процессах с преобладанием парасимпатической импульсации (см. рис. 18).
Структуры некоторых нервных окончаний подвергались дегенерации: разрушались мембраны пузырьков, гомогенизировались преи постсинаптические волокна мембран. По сравнению с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки подобные изменения в нервных окончаниях при предъязвенном состоянии наблюдались реже.
При предъязвенном состоянии часто встречались молодые и активно функционирующие лаброциты (тучные клетки), о чем можно судить по дезагрегации гранул; увеличивалось количество коллагеновых волокон, обнаруживались признаки фибриноидного их набухания. Значительная часть фибробластов и плазматических клеток находилась в активном состоянии. Увеличивалось количество активносекретирующих и молодых иммунокомпетентных клеток (Р. Е. Суханин, 1971), секретирующих IgA, т. с. плазматических клеток, что считается признаком нарушения местного неспецифического иммунитета и активного образования антител.
При язвенной болезни и предъязвенном состоянии в клетках покровного эпителия обнаруживали бактерии Helicobacter pyloris, патогенному влиянию которых в настоящее время придают значение в этиологии язвенной болезни (А. С. Логинов и соавт., 1987).
U гипрксии, нарушении микроциркуляции и резистентности СОЖ при предъязвенном состоянии свидетельствуют также данные гистоэнзимологического изучения активности СОЖ по методикам, описанным в руководстве Э. Пирса (1862). В результате гистоэнзимологических исследований получены данные, что при предъязвенном состоянии, как и при язвенной болезни, в СОЖ больных увеличивается активность лизосомальных ферментов, отражающих глубину катаболических процессов, — арилсульфатазы и кислой фосфатазы, снижается активность ферментов стенки капилляров: щелочной фосфатазы и магнийзависимой АТФ-азы дыхательной цепи митохондрий (сукцинатдегидрогеназы и цитохром-оксидазы) на фоне компенсаторного повышения активности одного из основных гликолитических ферментов бескислородного окисления глюкозы — ЛДГ.
Электронно-микроскопические изменения СОЖ у больных ХАГД свидетельствовали об инволютивных изменениях в клетках и снижении их секреторной активности; у больных ХВГД СОЖ часто не отличалась от таковой у здоровых, за исключением незначительных инволютивных изменений в покровных эпителиоцитах, характерных для поверхностного гастрита.
При гистоэнзимологическом исследовании активности ферментов СОЖ у больных с ХАГД активность всех изучаемых ферментов была снижена, а при ХВГД находилась в пределах нормальных величин, за исключением очагового незначительного увеличения активности кислой фосфатазы как отражение реакции на воспаление.
При предъязвенном состоянии, так же, как и при язвенной болезни, наблюдалась выраженная интенсификация процессов переоксидации фосфолипидов мембран. В крови нарастала концентрация МДА как бесферментного, так и ферментозависимого и составляла соответственно: Fe2+ + аскорбат и НАДФ • Н+ — (0,8± ±0,04); (0,91+0,05); (4,8±0,07) мкмоль/мл при норме (0,4+ 0,02); (0,65+0,03); (2,9+0,8) мкмоль/мл. При этом усиление процессов перекисного окисления фосфолипидов мембран приводит к образованию активных радикалов гидроперекисей фосфолипидов, нарушающих проницаемость мембран и деятельность ее ферментных систем, вследствие чего могут возникнуть необратимые изменения метаболизма и гибель клетки. К основным механизмам повреждения мембран относят: действие фосфолипаз, осмотические повреждения, иммунологические воздействия. Нарушения неспецифической защиты общего и местного гуморального и клеточного иммунитета выявлены многочисленными исследованиями больных язвенной болезнью, а в настоящее время (П. М. Сапроненков, 1987; В. М. Успенский, 1987) и у больных с предъязвенным состоянием. Все исследователи рассматривают иммунологические сдвиги у больных как один из возможных пусковых механизмов возникновения язвенной болезни.
Выявление больных с предъязвенным состоянием способствует своевременному диспансерному учету этих больных проведению им профилактических курсов лечения, уменьшению случаев перехода заболевания в язвенную болезнь с наличием язвы и осложнений заболевания.      -
Ранняя диагностика начальной стадии язвенной болезни (предъязвенного состояния) должна основываться, помимо выявления клинического сходства с язвенной болезнью, на изучении, с одной стороны, местных механизмов ульцерогенеза, а с другой — на проведении профилактических противоязвенных курсов лечения (А. С. Белоусов, JI. Г. Ракитская, 1976; Ф. И. Комаров и соавт., 19/6; Е. И. Самсон, А. И. Волошин, 1981; А. И. Волошин и соавт., 1987).
Предлагаемая методика выявления начальных, доязвенных, стадий заболевания способствует правильному составлению диетических, терапевтических мероприятий для данной группы больных с включением препаратов, снижающих тонус блуждающего нерва (атропин, платифиллин, гастроцепин и др.), нормализующих моторно-эвакуаторную, киелото- и пепсинообразующую функции (метаклопрамид, сульпирид, тагомет, ранитидин, фамотидин, омепразол, алмагель, фосфалюгель, викалин и др.), а также средств иммуномодулирующего и репаративного действия, учитывая нарушения в СОЖ белковосинтетических, энергообразующих процессов и микроциркуляции (метилурацил, нуклеинат натрия, тимолин, тактивин, тимоген, рибоксин, токоферол, ретаболил и др.). Однако сроки лечения и дозы препаратов при ХПГД (предъязвенном состоянии) должны быть меньше, чем при язвенной болезни.
Наш опыт лечения 134 больных хроническим первичным гастродуоденитом (неязвенной диспепсией) показал, что наиболее целесообразно назначение селективного Mi-холинолитика гастроцепина в сочетании с антацидами и коллоидным висмутом, учитывая высокий процент пилорического хеликобактериоза у данной категории больных.
Дополнительно могут быть использованы иммуномодуляторы, в том числе физические методы (внутривенное лазерное облучение крови, лазерная аурикулярная пунктура и др.), а также антиоксиданты типа а-токоферола. В определенных случаях при неязвенной диспепсии может быть использован ингибитор Н+/К+-АТФ-азы омепразол (омепрол), отмена его не сопровождается кислотным «рикошетом», т. с. значительным повышением продукции водородных ионов в полость желудка. Что касается Н2-блокаторов рецепторов гистамина, даже самых современных ранитидина и фамотидина, то их назначать необходимо весьма осмотрительно, так как их следует длительно (несколько месяцев) применять в поддерживающей дозе либо отменять под прикрытием больших доз антацидов или цитопротекторов типа сукральфата или диоктагедраля смектита.
При быстрой отмене Н2-блокаторов гистамина у больных хроническим первичным гастродуоденитом может не только возникнуть обострение заболевания, но часто предъязвенное состояние трансформируется в язвенную болезнь.
Таким образом, на основании данных клинического, морфологического (электронно-микроскопического и гистоэнзимологического), биохимического анализов СОЖ и крови у больных с предъязвенным состоянием установлены аналогичные выявляемым у больных язвенной болезнью изменения: повышение активности холинергических процессов, перекисного окисления липидов, нарушение клеточной, субклеточной, сосудистой проницаемости, микроциркуляции, усиление катаболических, снижение белковосинтетических и энергообразующих процессов, нарушене аминокислотного фонда СОЖ на фоне агрессии со стороны протеолиза и снижение факторов защиты в полости желудка; все это приводит к нарушению соотношения между резистентностью СОЖ и агрессивностью желудочного сока и является одним из пусковых моментов заболевания. Полученные данные позволяют считать, что ХПГД — предъязвенное состояние — является не предболезнью, а начальной стадией язвенной болезни.
В заключение приводим собственную рабочую классификацию хронического гастродуоденита (И. И. Дегтярева, Е. В. Родонежская, 1989), предназначенную для практических врачей. Она необходима для дифференциальной диагностики предъязвенного состояния, т. с. хронического первичного гастродуоденита, и других форм хронического гастрита и гастродуоденита.
Хронические гастриты (гастродуодениты) со сниженной или резко сниженной секрецией (аналогичные атрофическому гастриту типа А), которые протекают с умеренно сниженной, а затем с выраженной секреторной недостаточностью, вплоть до желудочной ахилии, к которой впоследствии может присоединиться и панкреатическая ахилия. Эту форму гастрита делят на фазы — компенсации, суби декомпенсации. В фазе декомпенсации снижается функция тонкой кишки, т. с. недостаточность главных пищеварительных желез. Лечение назначают в зависимости от уровня секреции и фазы — компенсации (доклиническая), декомпенсации (клиническая).
Хронический первичный гастродуоденит (чаще антропилородуоденит, ацидопептический пилородуоденит, кислая неязвенная диспепсия) — аналогичен типу В — является предъязвенным состоянием, которое по современным представлениям является начальной (доязвенной, «донишевой») стадией язвенной болезни. Лечение, как при язвенной болезни.
Хронические вторичные гастродуодениты при заболеваниях органов пищеварения (поджелудочной железы, билиарной системы и др.), при которых превалирует клиника основного заболевания.
Хронические гастриты, возникающие на фоне экзо- и эндогенных воздействий (алиментарных, медикаментозных, др.)- При назначении лечения учитывается уровень кислотности и другие клинические проявления заболевания.
5) рефлюкс-гастрит, который также часто сопровождает язвенную болезнь, панкреатит, хронический холецистит, в том числе калькулезный, и другие заболевания.
Таким образом, для постановки диагноза предъязвенного состояния следует учитывать следующие критерии:
Наследственная отягощенность (в том числе наличие I(O) или III (В) групп крови, резус-отрицательной).
Наличие обострений в весенне-осенний периоды, связь обострений со стрессами, перенапряжением.
Типичные жалобы, свойственные больным с дуоденальной язвой (ночная, голодная боль, изжога, запор, раздражительность и др.).
Пальпаторная болезненность в надчревной, пилородуоденальиой зонах.
б. Данные исследования функционального состояния желудка (повышение кислотности, протеолитической активности желудочного сока, снижение количества защитных белков слизи, повышение Ki , снижение К3.
Данные эндоскопии (явления антропилородуоденита или изолированного бульбита, вплоть до эрозивного гастрита и бульбита).
Данные рентгенологического исследования (усиленная или замедленная эвакуация из желудка или двенадцатиперстной кишки, функциональный спазм привратника).
Исчезновение клинических и эндоскопических проявлений заболевания в результате противоязвенного лечения.
Таким образом, результаты клинического, эндоскопического, гистологического и иммунологического исследований желудка у больных ХГ позволяют выделить две основные патогенетические его формы: неатрофический (ацидопептический гастрит, или первичный хронический гастродуоденит) и атрофический (самостоятельный и сочетанный с другими болезнями). Атрофический гастрит по локализации патоморфологических изменений делится на фундальный, дистальный (антральный) и тотальный атрофический пангастрит (А. С. Логинов и соавт., 1987).



 
« Эффективность программы самоконтроля у детей больных инсулинозависимым сахарным диабетом