Начало >> Статьи >> Архивы >> Язвенная болезнь желудка

Лечение больных язвенной болезнью - Язвенная болезнь желудка

Оглавление
Язвенная болезнь желудка
Желудок, его морфология и функции
Этиология и патогенез язвенной болезни
Классификация и номенклатура язвенной болезни
Диагностика язвенной болезни
Инструментальные методы диагностики
Морфологическая диагностика
Лабораторные методы диагностики
Методы интрагастральной pH-метрии
Методы регистрации пепсино-, муцинообразующей и моторно-эвакуаторной функций желудка
Физические методы исследования желудка
Биохимические методы исследования СОЖ
Лабораторные методы исследования крови
Лабораторные методы исследования мочи и кала
Хронический гастродуодеинт
Лечение больных язвенной болезнью
Медицинская реабилитация
Список литературы

ГЛАВА 6
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
В патогенезе язвенной болезни существует ряд звеньев, на которые должны быть направлены соответствующие фармакологические средства. К таким звеньям относятся: нарушение гипоталамических взаимодействий и нервной трофики гастродуоденальной зоны с преобладанием парасимпатической импульсации, дуоденогастральный рефлюкс, обратная диффузия Н+, замедленное или ускоренное опорожнение желудка от пищи (снижение буферной роли пищи и увеличение закисления луковицы двенадцатиперстной кишки), повышение массы париетальных клеток и усиление функции гастриноцитов, агрессивных факторов в полости желудка (кислотной продукции желудка, протеолитической активности желудочного сока, наличие Helicobacter pylori), снижение продукции защитных факторов в полости желудка, белков слизи, в частности их углеводных компонентов, местного иммунитета, сопротивляемости клеточных мембран и гипоксия гастродуоденальной зоны, нарушение микроциркуляции, снижение продукции гастроинтестинальных гормонов (секретина, соматостатина), кальцитонина, минер алокортикоидов, уровня таких биологически активных веществ, как простагландины, повышение продукции гипофизарных гормонов (соматотропина, кортикотропина, тиреотропина), усиление катаболических процессов, ведущих к нарушению белкового синтеза СОЖ и двенадцатиперстной кишки и снижению сепаративных возможностей, нарушение иммунологического гомеостаза.
Таким образом, назначение фармакопрепаратов больным язвенной болезнью должно быть направлено, прежде всего, на корреляцию нарушенных гипоталамических взаимодействий, нервной трофики, функций желудка и двенадцатиперстной кишки, коррекцию иммунных нарушений, повышение белковосинтетических и энергообразующих процессов в СО гастродуоденальной зоны, обеспечивающих физиологическую и репаративную регенерацию и пластические процессы в СО желудка и двенадцатиперстной кишки.
Фармакотерапевтические средства больным язвенной болезнью должны назначать в сочетании с лечебным питанием, физиотерапевтическими процедурами, созданием обстановки, способствующей выздоровлению больного. Консервативное лечение язвенной болезни включает: 1) лечение рецидива заболевания, т. с. обострения, и носит название противорецидивного лечения, 2) удлинение ремиссии, т. с. профилактическое лечение.
Важными принципами лечения язвенной болезни являются: комплексность, систематичность, достаточная продолжительность курса лечения (6—8 нед для желудочных и 4—6 нед для дуоденальных язв) своевременная госпитализация в течение 4—8 нед с соблюдением режима, обеспечивающего покой больного (JI. П. Мягкова, 1937; П. Я- Григорьев, 1986), хотя другие исследователи настаивают на амбулаторном лечении, не видя преимуществ стационарного. Действительно, к больным язвенной болезнью, которых необходимо госпитализировать в стационар, относятся прежде всего больные с некупирующимся выраженным болевым синдромом, с сопутствующим панкреатитом, сопровождающимся панкреатической коликой, больные в предперфоративном состоянии и т. д.
Не вызывает сомнения целесообразность госпитализации больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением из язвы, пенетрацией язвы в другой орган, нарастающими клиническими проявлениями стеноза выходного отдела желудка, подозрением на раковое перерождение язвы желудка (cancer ex ulcere) и т. д. Больные с впервые выявленной язвенной болезнью и не обследованные по поводу функционального состояния желудка также нуждаются в плановой госпитализации, хотя бы временной, с последующим переводом на амбулаторное (поликлиническое) лечение или в дневной стационар. При наличии у больного язвенной болезни со среднетяжелым и тяжелым течением, частых рецидивов и осложнений в анамнезе также необходима плановая госпитализация в гастроэнтерологическое отделение или отделение общетерапевтического профиля. При легком течении и течении средней тяжести на современном этапе следует широко использовать дневные стационары в две смены — в утренние и в вечерние часы, что позволяет повысить оборот койки, способствует более комфортному состоянию больного, а последнее не безразлично для быстрого перехода заболевания из стадии рецидива в стадию ремиссии. Кроме этого, экономический эффект, достигаемый при использовании дневного стационара, позволяет увеличить число койко-дней больных, нуждающихся в стационарном лечении. Сокращение количества медперсонала и расходов на питание больных также будет положительно сказываться на госбюджете и позволит в необходимых случаях увеличить фонды на препараты и медоборудование. Больные язвенной болезнью, получающие только дието-, фито-, физиотерапию и таблетированные препараты, вполне могут лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Стационар на дому длябольных язвенной болезнью используется не так часто, так как предусматривает проведение медицинских мероприятий средним и высшим звеном медперсонала. Поэтому, за исключением редких случаев, удобнее таких больных направлять на стационарное лечение.
Наряду с соблюдением режима важным фактором в комплексной терапии больных язвенной болезнью является лечебное питание. Больным назначают диету № 1 по Певзнеру, разработанную в клинике лечебного питания АМН СССР. Столы № 1а и 16 из-за нефизиологичности в настоящее время не применяют. Кроме того, применение таких мощных ингибиторов желудочной секреции, как блокаторы Нг-рецепторов гистамина II, III, IV поколения, позволяет расширять диету, а у конкретных больных отменять стол № 1. Диета способствует заживлению язвенного дефекта путем уменьшения функционального напряжения главных желез желудка, подавления выработки HCl и пепсина, а также путем их связывания благодаря свойствам ряда продуктов (молока, яиц, масла), торможения моторики, предохранения СО гастродуоденальной зоны от действия повреждающих факторов. Адекватное обеспечение необходимыми нутриеитами способствует повышению регенераторных возможностей СО желудка и двенадцатиперстной кишки (Л. П. Мягкова, 1987).
Лечебное питание представляет собой необходимую основу в комплексной терапии язвенной болезни и без него невозможно успешно проводить другие лечебные мероприятия.
Питанию принадлежит важнейшая роль в нормализации реактивности организма и, прежде всего, в восстановлении нормальной функции нервной системы, без чего не могут быть устранены функциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановлена нормальная трофика их тканей.
Система лечебного питания больного язвенной болезнью включает в себя организацию режима питания, выбор диеты, рациональное сочетание питания с другими лечебными мероприятиями.
Большое значение режиму и характеру питания при язвенной болезни придавал еще В. П. Образцов. Нарушения режима питания ведут к глубоким функциональным расстройствам органов пищеварения и обусловливают развитие в них дистрофических изменений, способствуя, в частности, развитию язвы желудка (Н. И. Путилин, 1963; Г. И. Бурчйиский, Н. И. Путилин, 1963; Я. Я. Лиепинь, 1969).
У больных язвенной болезнью, как правило, нарушена первая (сложнорефлекторная) фаза желудочной секреции. Поэтому особое значение приобретают внешние условия непосредственно перед едой и во время нее. Так, не рекомендуется приступать к еде сразу же после физического или нервного напряжения. Перед едой необходимо отдохнуть. Следует обращать внимание не только на своевременность приема пищи, но и на сервировку стола, создание спокойной обстановки во время еды.
Различные нейротропные лекарственные средства, а также физиотерапевтические процедуры наиболее целесообразно назначать, за 1,5—0,5 ч до еды.
Прием пищи больным язвенной болезнью. Является значительной перегрузкой не только для органов пищеварения, но и для всей системы нейрогуморальной регуляции. По наблюдениям Г. И. Бурчинского, В. Е. Кушнира (1973), функциональная нагрузка на желудок у этих больных сопровождается значительными изменениями ряда гуморальных показателей и, в частности, отчетливым повышением (и без того высокой) концентрации гистамина в крови. Если учесть также характерные для язвенной болезни нарушения второй нейрогуморальной фазы деятельности желудка, то понятна целесообразность 15—30-минутного отдыха больного и после еды. В течение 1,5—2 ч после еды не следует назначать больному никаких процедур.
Важное значение имеют прежде всего частота и регулярность приема пищи, распределение объема, состава и энергетической ценности между отдельными ее приемами. Характеру питания, на что обращают внимание врачи, придается в настоящее время меньшее значение.
При организации питания, подборе и приготовлении продуктов необходимо учитывать, что пища должна оказывать механическое, химическое, термическое щажение желудка, обеспечивать всасывание питательных веществ и эвакуацию шлаков.
Основным принципом противоязвенной диеты остается химическое щажение. Из рациона исключают сокогонные продукты, мясные, рыбные, овощные, грибные бульоны и отвары, консервы, соления, маринады, копчености, газированные напитки, алкоголь, ограничивается употребление молока. В пищевой рацион больного должны входить: сливки, яйца, жиры (растительное и сливочное масло), отварные нежирные сорта мяса, рыбы, каши, овощные пюре и супы, белый и серый несвежий хлеб. Включение белковых продуктов в рацион обусловлено их способностью связывать часть кислоты и пепсина в полости желудка и участвовать в качестве структурного материала (аминокислот в пластических процессах при репаративной регенерации). Диета должна быть малосолевой (от 3 до 5, иногда до 8 г в день) и содержать достаточное количество витаминов, особенно С, Вь В6, токоферолов, учитывая их дефицит в организме больных язвенной болезнью (Э. В. Литинская, 1970; И. И. Дегтярева и соавт., 1986). В первые 2 нед при тяжелом течении назначают диету в жидком и желеобразном виде без хлеба. Энергетическая ценность — 2000 ккал (белки — 80 г, жиры— 100 г, углеводы — 200 г.). Затем больного переводят на диету Mb 16. Продукты дают в кашицеобразном виде с добавлением мясных и рыбных суфле, каш,, белого черствого хлеба. Энергетическая ценность — 2500 ккал (белки — 100 г, жиры — 100 г, углеводы — 100 г). Затем больного переводят на стол № 1. разрешаются мясные, рыбные блюда, блюда из яиц, свежеприготовленного творога, овощные и ягодные соки, сливочное, масло, настой шиповника. Запрещаются очень горячие и холодные напитки, мороженое. Употреблять пищу нужно 5—6 раз в день и небольшими порциями.
В зарубежной литературе существует мнение, что придерживаться диеты при язвенной болезни не обязательно, поскольку отсутствуют доказательства эффективности диетотерапии в контролируемых исследованиях (М. Feldman и соавт., 1985; Е. Buchman и соавт.; 1969; J. S. Zawrense, 1952, и др.). Однако все же многие врачи и за рубежом больным с пептической язвой рекомендуют соблюдать диету (McHardy, 1976; R. Welsh, 1977). Мы полагаем, что в период обострения следует придерживаться щадящего режима питания, в то время как в неактивной фазе — стадии ремиссии при легкой и средней степени тяжести течения заболевания и отсутствии выраженных гастритических изменений и соответственно жалоб больным язвенной болезнью можно придерживаться стола № 5 или, реже, № 15 с некоторыми ограничениями, прежде всего исключая острые приправы и сырокопченые продукты. Следует учитывать индивидуальную непереносимость отдельных продуктов. Например, больные со спазмом привратника часто не переносят огурцы, арбуз, виноград, мягкие несочные яблоки, мягкий хлеб. Эти продукты раздражают пилорический отдел желудка, образуя «ватный» комок, и способствуют спазму привратника, что сопровождается болевыми ощущениями. В то же время сладкие сочные сорта яблок такие больные переносят, поскольку они долго не задерживаются в желудке и не раздражают привратник.
При тяжелом течении болезни и выраженных остаточных явлениях воспаления и очаговой дистрофии в виде гастродуоденита (чаще аитропилородуоденита) больной должен придерживаться диетического режима даже вне фазы обострения, который соответствует хроническому гастриту с сохраненной секрецией, — стол № 1. Если врач даже и позволит таким больным не придерживаться диеты и перейти на стол № 15, они сами от него откажутся, поскольку даже при зажившей язве после употребления определенных продуктов могут возникнуть боль, отрыжка, изжога и т. д. Скептическое отношение к диете при язвенной болезни в определенной степени вызвано тем, что ожидаемое повышение pH в полости желудка вследствие буферного действия слизи, к сожалению, не всегда и не у всех больных оправдывалось, так как среднесуточное выделение HCl в результате диеты не изменяется (А. С. Фельдман и соавт., 1985).
Правда, имеются сведения, что если у основания язвы имеется грубая руОцовая ткань, то заживление язвы при приеме грубой пищи происходит медленнее (G. В. Fayley, 1930). В диету больных язвенной болезнью часто входят сильные стимуляторы желудочной секреции. Например, согласно данным S. Saint-Hilarie (1960), W. S. Blachword и соавторов (1976), молоко (особенно нежирное) является сильным стимулятором желудочной секреции, так как Содержит белок и излишне ощелачивает антральный отдел, а через гастриновый механизм через некоторое время стимулирует выработку HCl париетальными клетками аналогично питьевой соде, поскольку в ней нет буферной емкости (acid rebound effect). Правда, существует и другая точка зрения, что молоко нецелесообразно употреблять больным язвенной болезнью, поскольку оно не дает достаточного нейтрализующего еффекта (J. В. Kirsner, W. Н. Palmer, 1940; J. Е. Lennard-Iones, 1965). Таким образом, при регулярном употреблении молока кислотность желудочного сока фактически повышается (J. P. Bingle, J. Е. Lennard-Iones, 1960), и наоборот, соки из цитрусовых (С. Dimmler и соавт., 1938; F. Harard, 1941) и пряности (F. Sanchez-Palomera, 1965; А. Шнайдер, 1985), обычно запрещаемые при язвенной болезни, оказывают незначительное раздражающее действие на желудок. Опять-таки следует учитывать индивидуальную переносимость. По данным J. Е. Lennard- Iones (1961), показатели кислотной продукции были одинаковыми у получавших два варианта противоязвенной диеты и обычное недиетическое питание. Диета, используемая при язвенной болезни, исключает кофе и алкоголь. Небезынтересно то обстоятельство, что как стимулятор в кофе больше действует не столько кофеин, сколько другие вещества, поэтому больным не следует рекомендовать и декофеинизированный кофе. Зарубежные авторы полагают, что применение фармакопрепаратов типа блокаторов Нг-рецепторов — гистамина (циметидин), гастроцепина и других настолько блокирует кислотовыделение в ночное и дневное время, что нет особого смысла осложнять жизнь больного диетой. Не следует только принимать пищу в часы, отведенные для сна, чтобы избежать стимулирования ночной секреции (М. Фельдман, А. Шиллер, 1985). По данным J. В. Fordtran (1973), употребление большого количества молока может вызвать молочный алкалоз. На аутопсии после длительной диеты у больных язвенной болезнью часто регистрируется инфаркт миокарда (М. Feldman, 1985)-.
В исключительных случаях при резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов, субкомпенсированного стеноза привратника назначают стол JSfe la. Больные получают пищу 5—6 раз в день. Не рекомендуется больше двух блюд на прием. Вея пища дается только в жидком виде или в виде желе, пюре, ограничивается количество соли (до 4?—5 г в сутки) и веществ, возбуждающих секрецию желудка.
Назначают сливки, сливочное масло, протертый творог с молоком, яйца всмятку или в виде омлета, слизистые отвары из круп или отрубей, жидкие каши, до 50 г сахара в сутки, кисели и желе ягодные, фруктовые (некислые) и молочные. Хлеб и сухари не дают. Мясо и рыбу употребляют в виде суфле 1 раз в день, в небольшом количестве. О. С. Радбиль (1969) включает в указанный рацион несколько большее количество соли (до 5—8 г в сутки).
Описанная диета, наряду со щажением нейросекреторного аппарата желудка, имеет ряд недостатков. Прежде всего, стол № 1а имеет низкую энергетическую ценность, его применяют обычно лишь в стационаре при соблюдении больными строгого постельного режима, ограничивающего энергетические затраты. Несмотря на это, длительное применение стола № 1а может привести к потере массы тела (И. М. Флекель, 1958). Ряд больных при назначении стола № la испытывают постоянное чувство голода, что неблагоприятно отражается на состоянии их нервной системы. В связи с этим период назначения стола № 1а должен быть по возможности минимальным.
По мере дальнейшего улучшения состояния больного еще через 8—12 дней его следует перевести на более расширенный стол № 1. Однако резкий переход от стола № 1а к столу № 1 у большинства больных сопровождается возобновлением изжоги, кислой отрыжки и т. д. (О. Л. Гордон, 1949). В настоящее время применение мощных фармакотерапевтических средств позволяет быстро подавить клинические проявления заболевания — боль, изжогу.
Стол № 1 при том же солевом, минеральном и витаминном составе отличается большей калорийностью, физиологическим соотношением белков, жиров и углеводов. Больному разрешают белый черствый хлеб, супы из протертых круп и овощей, макароны, молоко (в ограниченном количестве), сливки, простоквашу и сметану (некислые), творог, яйца всмятку, некислые спелые фрукты и ягоды, паровое мясо, докторскую колбасу, несоленую вареную ветчину, масло сливочное. При таком питании строгий постельный режим сменяют полупостельным. Стол № 1 назначают до конца пребывания больного в стационаре, а также после выписки. Следует лишь постепенно уменьшить количество приемов пищи до 4 раз в день, а также довести калораж до физических норм в зависимости от характера работы.
Против тенденции к ограничению механического щажения в период обострения язвенной болезни в свое время возражал С. О. Бадылькес (1956). С. М. Рысс и Е. С. Рысс (1968) полагают, что принцип механического щажения в отношении питания больных язвой желудка, у которых в значительном числе случаев наблюдается и хронический гастрит, должен быть сохранен. В то же время, по мнению этих авторов, при язве двенадцатиперстной кишки указанный принцип имеет меньшее значение, так как у больных обычно отсутствуют морфологические изменения в СОЖ.
Между тем, П. А. Канищев и соавторы (1969) с помощью аспирационной биопсии выявили наличие гастрита у большинства обследованных больных язвой двенадцатиперстной кишки.
Нами (И. И. Дегтярева, 1977, 1983; Н. В. Харченко, 1993) у всех обследованных больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки были гистохимически и электронно-микроскопически обнаружены изменения в СОЖ, свидетельствующие о нарушении тканевых обменных процессов. Совокупность морфохимических данных, позволившая диагностировать разные формы гастрита, была выявлена у 65% больных.
Не следует переоценивать роль гастрита в происхождении язвенной болезни, однако вряд ли подлежит сомнению, что сопутствующий гастрит способствует развитию обострения язвенной болезни и неблагоприятно отражается на заживлении язвы. Приведенные данные еще раз свидетельствуют о том, что при расширении диеты у больных с обострением язвенной болезни необходима осторожность.
С. О. Бадылькес (1956) рекомендовал назначать больным язвенной болезнью 25—40 г оливкового масла за 30—40 мин до еды.
Диета, содержащая, народу с животными жирами, оливковое или подсолнечное масло, оказывает положительное влияние на нарушенный у больных язвенной болезнью белково-липидный обмен, а также покрывает дефицит витамина Е, характерный для больных язвенной болезнью (И. С. Савощенко, А. П. Нестерова, 1966, и др.).
И. С. Савощенко (1971) советует включать в суточный рацион больных язвенной болезнью 25—30 г растительного масла (взамен такого же количества сливочного масла), так как это способствует снижению рефлекторной возбудимости желудка, стимуляции репаративных процессов в СО, улучшению опорожнения желчного пузыря и кишок, а также уменьшает чувство голода.
Приведенные выше рекомендации, учитывающие типично циклическое течение язвенной болезни, могут быть приняты за основу организации лечебного питания больных. Однако опыт показывает (Г. И. Бурчинский, В. Е. Кушнир, 1973), что лечебное питание эффективно только при индивидуальном подходе к больному, при учете не только фазы заболевания, но и многочисленных особенностей клинического течения и всего комплекса лечебных мероприятий.
При назначении стандартной диеты по Певзнеру не следует забывать о том, что автор указывал на необходимость применения различных вариантов лечебных столов. При этом он основывался на подразделении больных язвенной болезнью на группы в зависимости от преобладающих патогенетических факторов — больные с так называемым гастритическим, нервно-вегетативным, трофическим и сосудистым типами течения заболевания. Так, например, больным с нервно-вегетативным типом течения язвенной болезни был предложен тот же стол № 1, но с ограничением углеводов; больным с трофическим типом течения — стол № 1 с увеличением количества белка. Следует подчеркнуть, что нарушение нервной регуляции трофики тканей желудка и двенадцатиперстной кишки характерно для всех больных язвенной болезнью (Г. И. Бурчинский, 1963).
Несмотря на условность этой классификации, предложенные М. И. Певзнером варианты лечебных столов на практике себя оправдали. О. Л. Гордон (1949), Г. И. Бурчинский и В. Е. Кушнир (1973) подчеркивают, что стойкая изжога, не поддающаяся действию лекарств, исчезает через 2—3 дня при ограничении в пище легкорастворимых углеводов. Если изжога возникает систематически после обеда, причиной ее нередко бывает сочетание первого (жидкого) и второго блюд. У многих больных язвенной болезнью исчезает изжога лишь при отмене первого (жидкого) блюда. Компенсировать необходимое количество жидкости можно водой или жидкой пищей в другое время.
Истощенным больным с симптомами трофических нарушений ряда органов и систем необходимо назначать диету с повышенной энергетической ценностью за счет белка и витаминов. Таким больным в последние годы нередко назначают анаболические гормоны, которые без увеличения количества белка в рационе малоэффективны.
У многих больных язвенной болезнью наблюдаются сопутствующие заболевания и осложнения, требующие внесения коррективов в стандартную диету-.
Больным язвенной болезнью с сопряженным рефлюкс-ззофагитом следует принимать пищу каждые 2 ч. Дробное питание устраняет регургитацию кислого содержимого в пищевод, способствует выходу желчи в двенадцатиперстную кишку и быстрому продвижению пищи по пищевому каналу.
При хронических гепатитах, атеросклерозе приходится ограничивать употребление продуктов, богатых холестерином и витамином D, и включать в диету вещества, обладающие липотропкым действием, — творог, овсянку, рис (Ф. К. Меньшиков, 1965). При сопутствующем хроническом холецистите нередко отмечается непереносимость яиц, растительного масла. Больным язвенной болезнью с сопутствующим хроническим панкреатитом рекомендуется ограничить жиры и несколько увеличить содержание белков в диете, отказаться от молока (3. А. Бондарь и соавт., 1967;. При сопутствующем энтероколите при употреблении молока возникают вздутие живота, урчание, нарушения стула,   кишок; в таких случаях показаны кальцинированный творог (100 г), кисель из черники (Е. И. Самсон, 1979).
По нашим наблюдениям, многие больные, не переносящие обычное молоко, охотно пьют ионитное молоко.
При упорных запорах в диету включают отвар пшеничных отрубей (50 г в день), витамин Bi, фруктовые и овощные соки и ограничивают употребление молока (однако в этих случаях нередко хорошо переносятся и способствуют урегулированию стула простокваша, ацидофильное молоко).
Молоко больным язвенной болезнью нужно давать в теплом виде, а молочно-кислые продукты — комнатной температуры.
Из овощных соков особую популярность за последние годы приобрел сок из свежей белокочанной капусты, содержащий в значительном количестве так называемой пищевой противоязвенный фактор — витамин U. Отжатый капустный сок назначают по 200—250 мл 3—4 раза в день перед едой. Однако следует иметь в виду, что более 10% людей не переносят лечения свежим капустным соком в основном из-за его неприятного запаха (Е. М. Вермель, 1960) и вздутия кишок. По нашим наблюдениям, в первые дни лечения целесообразно начинать с 1/4 стакана сока (за 15 мин до еды) и в дальнейшем постепенно увеличивать однократную дозу до 1 стакана (3—4 раза в день).
Ранее считали, что чем меньше объем пищи, тем меньше секреторная реакция из-за небольшого раздражения привратника, благодаря чему не выделяется гастрин: Вместе, с тем, при частом приеме пищи нарушается физиологическая фазность работы органов пищеварения, которые не получают сколько-нибудь длительной передышки. Слишком частые приемы пищи, как правило, неосуществимы в условиях обычной трудовой деятельности больного. Поэтому в последний период пребывания в стационаре больного нужно постепенно перевести на четырехразовое питание (В. Е. Кушнир, 1973).
В Институте питания АМН СССР была разработана новая противоязвенная диета с повышенным содержанием белков и жиров (П. Я. Григорьев, 1986). В диете № 1 содержится 100 г белка и 100 г жиров, а в новой диете количество белков увеличено до 125 г, жиров — до 130 г. Коррекция лечебного питания связана с тем. что у больных язвенной болезнью, особенно молодых, организм нуждается в дополнительном количестве пластического материала. Установлено, что минимальная и оптимальная потребность в белках у таких больных, независимо от локализации язвы, выше, чем у здоровых. Повышение потребности в белках обусловлено ростом катаболических процессов и уменьшенным использованием белков, а. не недостаточностью переваривания белков или абсорбции аминокислот. Оптимальной считается диета с повышенным содержанием белков: 1,5 г/кг массы тела в сутки при язве желудка и 2 г/кг массы тела в сутки при язве двенадцатиперстной кишки. Установлено, что такая концентрация белка, поступающего с пищей в желудок, снижает возбудимость железистых клеток, уменьшая продукцию HCI и пепсина, оказывает нейтрализующее влияние на кислое содержимое, способствуя эвакуации его в дуоденальную зону, что, в свою очередь, обеспечивает покой этой зоны и приводит к исчезновению болевого синдрома. Кроме того, белок как гуморальный фактор воздействует на нервно-регуляторные механизмы, нормализует патологически повышенную моторику желудка у больных с пилоробульбарными язвами и ослабленную моторно-эвакуаторную функцию у больных с медиогастральными язвами (Е. И. Самсон, 1971; Л. Д. Зинченко и соавт., 1971; О. А. Плотникова, 1981).
При рецидиве язвенной болезни очень большое значение придается белкам пищи, так как в них содержатся незаменимые аминокислоты, роль которых в регулировании нервных и гормональных процессов очевидна. Белок пищи усиливает процессы регенерации, что чрезвычайно важно при изъязвлениях и воспалительно-дистрофических изменениях в СО эзофагогастральной зоны (Г. К. Бливол, 1976). При включении в лечебный комплекс диеты, богатой белками, терапевтический эффект наступает быстрее, ускоряются заживление язв и стихание воспалительного процесса {А. П. Нестерова и соавт., 1976).
Кроме того, белок оказывает мощное буферное действие по отношению к кислотно-пептическим свойствам желудочного сока в определенный отрезок времени (А. С. Белоусов, Л. Т. Ракитская, 1973), В пищевой рацион больных язвенной болезнью вводят различные белковые продукты, особенно животного происхождения (мясо, рыба, яйца).
Повышенное содержание жира в противоязвенной диете в основном обеспечивается сливочным маслом, при хорошей переносимости 1/3 его можно заменить оливковым или подсолнечным в натуральном виде. Полиненасыщенные жирные кислоты участвуют в построении клеточных мембран, стимуляции регенераторных процессов и оказывают ингибирующее влияние на желудочную секрецию и моторику (Н. С. Тайц, 1968; О. А. Плотникова, 1981).
В рационе больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, кроме белков и жиров, должно быть достаточное количество углеводов, витаминов и минеральных веществ.
С современных позиций, по данным внутрижелудочного pH, соблюдение ритма приема пищи для больных язвенной болезнью более существенно, чем состав самой пищи (А. С. Белоусов и соавт., 1У/b). Относительно частые приемы пищи обеспечивают длительное осреднение желудочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию самым современным фармакологическим средствам; непрерывное и поступательное движение пищевого химуса по пищеварительному тракту ослабляет антифизиологические регургитации дуоденального содержимого в желудок, а желудочного содержимого — в пищевод. Кроме того, устраняются «фармакологические блокады» — холерез и холекинез, возникающие на фоне приема холинолитиков.
Назначая лечебное питание, необходимо учитывать особенности клинического течения язвенной болезни, сопутствующие заболевания, возраст и состояние больного, его нервной системы, жевательного аппарата и др.
Следует также иметь в виду, что белки обладают наибольшей буферной способностью, жиры — незначительной, а углеводы этими свойствами не обладают. Проведенные исследования и результаты курсового диетического лечения указывают на целесообразность назначения больным язвенной болезнью в юношеском возрасте белково-жирового рациона (белка 125—130 г, жира 130 г) с энергетической ценностью до 3000 ккал. Его химический состав адекватен патогенетической сущности болезни. Для предупреждения рецидивов заболевания оправдано пролонгированное лечение в течение 2,5 года — 3 лет противоязвенной диетой с повышенным содержанием белка и жира (Е. И. Самсон, 1971; М. В. Лукашева, 1976; Г. К. Бивол, 1977, и др.).
Учитывая наличие рефлюкса при язвенной болезни, не рекомендуются или резко ограничиваются продукты, оказывающие желчегонный эффект (животные и растительные жиры, жареное мясо, яичные желтки, редька, редис и др.), так как усиление желчевыделения неизбежно усилит и заброс желчи в желудок.
Для восстановления клапанной функции привратника необходимо, чтобы в двенадцатиперстную кишку выходило кислое желудочное содержимое. Поэтому Я. Д. Витебский (1986) рекомендует начинать прием пищи с каких-либо слабокислых продуктов, содержащих такие органические кислоты, как лимонная, молочная, яблочная. Это может быть два глотка разбавленного лимонного или гранатового сока, квашеный огурец, кислая капуста. С помощью слабокислых пищевых продуктов удается быстро и эффективно снизить до нормы кислотность желудочного сока. Не меньшее значение имеет кислая диета для больных язвенной болезнью желудка, сопровождающейся пониженной кислотностью. Она выполняет заместительную функцию, вызывает из двенадцатиперстной кишки рефлюкс на закрытие привратника. При наличии рефлюкса необходимо дробное питание и тщательное пережевывание пищи. Можно употреблять постное мясо, нежирные сорта рыбы (в отварном и паровом виде), каши (манную и рисовую на воде — при поносах и неустойчивом стуле и грубых сортов — гречневую, пшеничную, овсяную — при запорах). При наклонности к запорам полезны грубые овощи — свекла, морковь, капуста, при поносах от овощей следует отказаться. Редьку, редиску из-за желчегонного эффекта исключают.
Горизонтальное положение тела можно принимать не раньше чем через 2—2,5 ч после еды, особенно после ужина. Возвышенное положение в постели. Весной — осенью — профилактические курсы лечения без обострения.
Нами (И. И. Дегтярева и соавт., 1990; И. И. Дегтярева, И. В. Харченко, 1991; И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, 1994) разработана патогенетическая диета с включением продуктов, обогащенных пищевыми волокнами и остродефицитными при язвенной болезни витаминами. В рацион входят пшеничные отруби мелкого помола, которые следует давать в запаренном виде по 1 столовой ложке через 40 мин после еды 3 раза в день в связи с их способностью связывать небольшое количество свободных водородных ионов и активного пепсина в, полости желудка. Кроме того, отруби устраняют запор, кишечный дисбактериоз, выводят токсические биоамины типа гистамина. В рацион ежедневно включают кашу из цельносмолотого зерна — пшеничного, ржаного, овсяного, ячменного. Кроме того, больным в первой половине дня вместо сахара дают мармелад или зефир, а также пектинсодержащие фруктовые и овощные пюре, а во второй половине дня — отварную свеклу или тертую морковь. Для восполнения дефицита витаминов Bi, С, Е, F рекомендуют гречневую кашу, растительное масло, петрушку, укроп, с целью стимуляции белковосинтетических процессов — продукты, содержащие железо, магний, — гречневую кашу, печеные яблоки и др.
Результаты наших исследований (Н. В. Харченко, 1992, 1993; И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, 1994) показали, что применение рациона, обогащенного пищевыми волокнами и остродефицитными при язвенной болезни витаминами, на фоне лазеротерапии и малых доз современных алюмиииево-магниевых (тисацид, маалокс) и антисекреторных препаратов Н2-блокаторов (ранисан, зантак., ульфамид, квамател, лецедил, топсид), Mi-холинолитиков (гастроцепин), ингибитора Н+/К+-АТФ-азы. (омепрол), аитацидов позволяет достичь клинической и эндоскопической ремиссии в 96% случаев, нормализовать соотношение агрессивных и защитных свойств желудочного сока, удлинить межрецидивные периоды при среднетяжелом течении язвенной болезни до- 1,5 года — 2 лет, нормализовать иммунограмму.
Наряду с традиционными продуктами, содержащими белок (нежирные сорта мяса, рыбы, свежеприготовленный творог, неострый сыр, яйца, кисло-молочные продукты), оправдано применение некоторых новых продуктов, к выпуску которых в последние годы приступили предприятия пищевой и мясомолочной промышленности.
С успехом при язвенной болезни используют крупы с повышенной биологической ценностью — комбинированные продукты, состоящие из обработанных особым способом круп и молочного белка: крупа «Здоровье» (65% мучнистых продуктов из дробленого риса, 15% пшеничной муки, 20% обрата); крупа «Пионерская» (80% гречневой муки и 20% обрата), крупа «Спортивная» (80% овсяной муки и 20% обрата). По содержанию и пищевой ценности эти крупы превосходят натуральные. Немаловажное значение имеет более высокое содержание в них витаминов группы В.
Хорошо себя зарекомендовал и такой белковый продукт, как паста «Океан» (паста из криля). В качестве добавки к рыбным суфле и при приготовлении других блюд ее можно использовать на любом этапе лечения.
Немалый опыт накоплен по лечебному применению продукта «Белип», состоящего из творога и мышц рыбы с добавлением спассерованного на растительном масле лука. «Белип» отличается высоким содержанием незаменимых аминокислот (особенно метионина), оптимально сбалансированных между собой, и полиненасыщеиных жирных кислот. Этот продукт можно использовать при приготовлении котлет, тефтелей и других блюд.
При язвенной болезни показан энпит белковый, получаемый из сухого растворимого молочного белка, коровьего молока, сливок, растительного масла с добавлением жиро- и водорастворимых витаминов. Этот продукт отличается высоким содержанием полноценных сбалансированных по аминокислотному составу белков, минеральных солей и витаминов. Его применяют как пищевую добавку для обогащения рациона полноценными белками и другими нутриентами.
Украинским НИИ мясной и молочной промышленности совместно с Киевским институтом гигиены питания разработан сухой белковый таблетированный продукт «Олимпиец», вырабатываемый на основе ультрафильтрационного молочно-белкового концентрата (добавки молочно-белковой) с пониженной долей минеральных веществ и лактозы. В качестве вкусовых наполнителей применяют сахарную пудру или глюкозу. Его применяют при язвенной болезни для дополнительного питания по 2 таблетки (4 г) 5 раз в день.
Оптимальным путем диетической коррекции имеющихся у больных язвенной болезнью нарушений белкового обмена и его регуляции, несомненно, является адекватное дифференцированное лечебное питание с. использованием новых белковых продуктов с высокой онологической ценностью, к выпуску которых в последние годы приступили предприятия мясной и молочной промышленности- Среди них -наиболее адаптированными к потребностям больных язвенной болезнью является высокобелковый таблетированный продукт «Бодрость», изготовленный на основе сухой белковой смеси из осветленной крови крупного рогатого скота и сухого обезжиренного молока с высоким содержанием белка (58%) и минеральных веществ. В белках этого продукта имеются все незаменимые аминокислоты в хорошо сбалансированном сочетании, он относится к биологически полноценным и высокоусвояемым (усвояемость 94,6%). Показатели анаболической эффективности белка высокие и соответствуют казеину. Содержание жира и углеводов невелико (соответственно 1,36 и 26,71%). Энергетическая ценность 100 г —346 ккал (1447 кДж).
В продукте содержится много минеральных веществ. Прежде всего следует отметить высокое содержание (106 мг) легко всасываемого (31,2%) геминового железа. Это обстоятельство обусловливает особую ценность продукта, ибо при язвенной болезни всасывание в кишках имеющегося в пище негеминового железа существенно снижено (менее 10%). Важно отметить значительное количество в продукте магния, меди, цинка, кобальта, а также рибофлавина.
Выпускается «Бодрость» экспериментально-технологическим заводом Украинского НИИ мясной и молочной промышленности, поступает Для продажи в розничную торговую сеть, а также в лечебно-профилактические учреждения. Форма выпуска — таблетки по 2 г в упаковке по 200 г.
Высокая терапевтическая эффективность продукта «Бодрость» обусловлена прежде всего хорошо сбалансированным аминокислотным составом белка, а также необычно высоким, по сравнению с другими продуктами, содержанием железа в геминовой форме, которое легко всасывается в кишках и способствует восстановлению или повышению активности железосодержащих и железозависимых ферментов, улучшению процессов биоэнергетического обмена и тканевого дыхания. Ведь дефицит железа и связанная с ним тканевая гипоксия сами по себе являются пусковым механизмом сложных метаболических изменений в тканях, в том числе в СО желудка и двенадцатиперстной кишки (В. В. Щедрунов и соавт., 1989).
Немаловажным фактором, объясняющим благоприятный эффект продукта «Бодрость», является значительное содержание в нем магния, который служит активатором многих ферментативных процессов (регулирует реакции фосфорного обмена, гликолиза, многие этапы синтеза белков, жирных кислот и липидов, синтез и распад нуклеиновых кислот).
Наиболее адекватен потреоностям сольных язвенной болезнью с сопутствующим поражением гепатобилиарной системы и кишок высокобелковый витаминизированный таблетированный продукт «Биостим», созданный нами совместно с сотрудниками Украинского НИИ мясной и молочной промышленности Академии аграрных наук Украины. Он в наибольшей степени восполняет имеющийся у таких больных дефицит высококачественных белков, витаминов, макро- и микроэлементов, а по своему компонентному, химическому составу, пищевой, биологической ценности и лечебно- профилактическому эффекту значительно превосходит как ранее созданный продукт «Бодрость», так и все остальные используемые в настоящее время белковые продукты длительного хранения.
Компонентный состав продукта «Биостим», помимо сухой осветленной крови и сухого обезжиренного молока, включает яичный порошок, соевый белковый концентрат (изолят), молочно-белковую добавку, мед, пектин, метионин, витамины Bi, Ва. В6, фолиевую, никотиновую, аскорбиновую кислоты, различные технологические и вкусовые добавки, сублимированные фруктовые соки. Его аминокислотный состав близок к идеальному белку. Особое значение имеет высокое содержание магния, железа (в виде гема), участвующих во многих окислительно-восстановительных процессах, лежащих в основе тканевого дыхания, а также цинка, меди и селена, необходимых, в частности, для синтеза ключевых ферментов антирадикальной защиты — супероксиддисмутазы и   оксидазы.
Результаты многочисленных исследований на протяжении последних лет доказывают, что применение высокобелкового витаминизированного продукта «Биостим» на фоне базисной противоязвенной терапии позволяет обеспечить довольно высокий уровень функционирования механизмов компенсации нарушений азотистого объема, биоэнергетики, патологического усиления процессов свободнорадикального окисления липидов и биополимеров. Такой вывод нашел убедительное подтверждение не только в клинике, но и в эксперименте, в ходе которого у белых крыс вызывали хроническую гастродуоденальную язву и затем лечили их путем включения в рацион продукта «Биостим». Исследования показали хороший противоязвенный эффект продукта «Биостим»; в тканях печени и желудка увеличивалось содержание нуклеиновых кислот, восстановленного глутатиона, существенно уменьшался уровень малонового диальдегида, повышалась эффективность функционирования глутатионзависимых ферментов и супероксиддисмутазы.
Следует также отметить и превентивный антиульцерозный эффект высокобелкового витаминизированного продукта «Биостим», доказанный нами в эксперименте на моделе стрессовой (иммобилизациойной) гастродуоденальной язвы у белых крыс (М. Ю. Коломсец, И. Ф. Мещишин, 1992).
Немаловажным является и то обстоятельство, что продукт микробиологически чист и может храниться в сухом помещении в течение длительного времени (не менее 1 года) без какого-либо ухудшения его качества и биологической ценности.
Для больных, у которых основному заболеванию сопутствует лактазная недостаточность, предусмотрен безлактозный вариант продукта.
Продукт удобен в применении на любом этапе лечения и назначается обычно по 30—40 г в сутки (в 3—4 приема) во время или после еды в течение длительного времени (2—4 мес) по 2— 3 курса в год.
В последние годы отечественная промышленность выпускает новые сухие сбалансированные продукты с высокой биологической ценностью, которые целесообразно использовать в ряде случаев при язвенной болезни. К таким продуктам следует отнести «Оеолакт» и «Унипит» (разработан Институтом питания АМН СССР совместно с Московским технологическим институтом мясной и молочной промышленности). «Оволакт» вырабатывается из молока, яичного белка, кукурузной патоки, растительного масла с добавлением витаминов, ароматических и вкусовых веществ, макро и микроэлементов. Его можно применять для питания больных в послеоперационный период (через, зонд или в виде напитка). В этих же случаях можно рекомендовать продукты «Унипит-1» и «Унипит-2» в качестве полного или дополнительного питания.
Критерием эффективности лечения обострения язвенной болезни является клиническая (исчезновение симптомов заболевания) и эндоскопическая ремиссия (зарубцевавшаяся или зажившая язва без признаков воспалительно-Дистрофических изменений в СО желудка и двенадцатиперстной кишки). Дополнительным надежным критерием лечения является морфологический и биохимический контроль биоптатов СО желудка, двенадцатиперстной кишки из периульцерозной зоны и отдаленных от язвы участков СО, а также регрессия обнаруженных изменений в желудочном соке и крови при обострении язвенной болезни.
Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения язвенной болезни, многие аспекты, особенно касающиеся патогенеза данного заболевания, остаются до конца не выясненными, равно как и лечение больных язвенной болезнью не всегда дает удовлетворительные результаты.
Раскрытие новых и более глубокое изучение известных звеньев патогенеза язвенной болезни приводит ежегодно к созданию новых фармакотерапевтических средств, направленных на устранение патогенетических факторов, ведущих к рецидивам заболевания, ускоряющих сроки заживления язв и удлиняющих межрецидивные периоды.
В связи со сложностью патогенеза и многообразием клинических проявлений при лечении язвенной болезни нельзя ограничиваться назначением какого-либо одного лекарственного средства, фармакотерапия должна быть комплексной.
Среди огромного количества лекарственных средств, применяемых при язвенной болезни, врачу-клиницисту приходится устанавливать план лечебных мероприятий с учетом: 1) различных патогенетических звеньев, максимально определяющих заболевание у данного конкретного больного; 2) локализации язвенного дефекта; 3) фазы, тяжести течения и давности заболевания; 4) наличия осложнений; 5) пола, возраста больных; 6) побочных эффектов и индивидуальной переносимости препаратов и т. д.
Несмотря на большое количество способов лечения язвенной болезни, ежегодную информацию об изучении патогенетических звеньев заболевания и о синтезе большого количества новых фармакотерапевтических средств, необходима разработка рекомендаций по лечению язвенной болезни с учетом прогресса теоретической и практической гастроэнтерологии, фармацевтической промышленности и клинического опыта применения новых фармакотерапевтических препаратов за последние годы.
Если фармакотерапевтические средства, направленные на снижение тонуса блуждающего нерва и нормализующие функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обычно входят в любую комбинацию фармакотерапевтических средств при язвенной болезни, то средствам репаративного действия не всегда уделяется должное внимание, хотя последние принимают непосредственное участие в регенерации и заживлении язвенного дефекта.
Большинство исследований, посвященных терапевтической эффективности лекарственных препаратов при язвенной болезни, направлено на изучение их клинической эффективности, в то время как не изучено влияние различных противоязвенных препаратов на ферментативную активность и ультраструктуру СОЖ с учетом функционального уровня клеток, белковосинтетических процессов, обеспечивающих репарацию, состояние соединительнотканных структур и образований, находящихся в соединительной ткани, играющих значительную роль в патогенезе заболевания.
Электронно-микроскопическое изучение в СОЖ структур, имеющих непосредственное отношение к развитию язвенной болезни, нервных окончаний и капилляров, особенно важно, ибо, как известно, нарушение нервно-трофических процессов обусловлено повышенной парасимпатической импульсацией, нарушением микро» Циркуляции, также обеспечивающей трофические процессы и резистентность клеток. Поэтому изучение ультраструктуры нервных окончаний и сосудистого русла под влиянием лечения крайне важно для оценки терапевтических мероприятий и дальнейшей коррекции последних.
В литературе мало освещен вопрос о влиянии лекарственной терапии язвенной болезни на аминокислотный состав сыворотки крови и совершенно отсутствуют данные об изменении аминокислотного фонда СОЖ в процессе лечения больных язвенной болезнью.
Важным и новым представляется также изучение влияния различных средств комплексной терапии на белковый спектр желудочного сока и выведенные нами Ка пепсина и К3 желудочного сока, отражающие выраженность пептической агрессии и защиты желудочного сока у больных язвенной болезнью. Залогом успешного лечения больных является рациональное лечебное питание, составленное на основании современных основ нутрициологии и новых данных о влиянии пищевых веществ на агрессивные и защитные свойства желудочного сока, эвакуаторно-моторную функцию и репаративные возможности гастродуоденальной зоны.
Всем этим> вопросам посвящена настоящая глава монографии. Лечебное питание представляет собой необходимую основу комплексной терапии язвенной болезни и без его осуществления невозможно успешно проводить другие лечебные мероприятия. Питанию принадлежит важнейшая роль в нормализации реактивности организма и, прежде всего, в восстановлении нормальной функции нервной системы, без чего не могут быть устранены функциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки и восстановлена нормальная трофика их тканей (Г. И. Бурчинский, В. Е. Кушнир, 1973; П. Я. Григорьев, 1986).
В комплексном лечении язвенной болезни существенное значение имеют тепловые процедуры и физиотерапия. Тепловое лечение включает: грелки, припарки, согревающие компрессы, грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации. Тепло способствует снятию спазма гладких мышц и нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, что дает болеутоляющий эффект, улучшает кровообращение и тем самым способствует заживлению язвы (Л. П. Мягкова, 1987). При осложнениях язвенной болезни (кровотечении, стенозе привратника, пенетрации язвы в другие органы), подозрении на раковое перерождение язвы тепловые процедуры противопоказаны. Физиотерапия показана больным язвенной болезнью как в активной фазе заболевания, так и в стадии ремиссии. Помимо вышеперечисленных тепловых процедур при язвенной болезни применяют также индуктотермию, УВЧ на область шейных вегетативных узлов, электрофорез лекарственных веществ, микроволновую терапию (СВЧ), магнитотерапию, электросон, иглорефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию, лазеротерапию, дозированное общее ультрафиолетовое облучение с целью стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы, гипнотерапию и др. Детально с вопросами физиотерапевтического лечения больных язвенной болезнью можно ознакомиться в монографии Г. И. Бурчинского и В. Е. Кушнира (1973), Е- Б. Выгоднер (1987). Одним из принципов лечения больных язвенной болезнью является психотерапия, поскольку развитию язвенной болезни обычно предшествует эмоциональный стресс. Непременным условием лечения больных язвенной болезнью является отказ от курения вообще или на время лечения (В. X. Василенко и соавт., 1987; Walker, Taylov, 1979; Wovmsley, 1978). Как следует из работы М. Battaglia и соавторов (1987), наиболее важным фактором, препятствующим заживлению язвы, является курение. У курящих пациентов риск незаживления или рецидива язвы значительно выше, чем у некурящих. Кроме того, следует учитывать повреждающее действие спиртных напитков и ульцерогенных препаратов (индометацина, ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты, резерпина, кортикостероидов и др.), особенно натощак и перед сном (Н. М. Кузина и соавт., 1984; П. Я- Григорьев, 1986).
Одним из основных средств лечения язвенной болезни является фармакотерапия, которая должна быть, как уже указывалось, комплексной, патогенетической и дифференцированной (Г. И. Бурчинский, В. Е. Кушнир, 1973; Ф. И. Комаров, О. С. Радбиль, 1978; А. В. Водолажская, 1980; И. И. Дегтярева, 1983; П. Я. Григорьев, 1984, и др.).
Традиционная фармакотерапия язвенной болезни, основанная на воздействии на патогенетические звенья заболевания, во многом остается несовершенной. Однако сам метод лечения больных продолжает совершенствоваться главным образом в связи с включением в традиционную терапию новых, эффективных лекарственных средств (П. Я. Григорьев, 1986). По всей вероятности, ни при одном заболевании не применяется такое количество медикаментозных средств, как при язвенной болезни. Число этих препаратов превысило 500 (В. X. Василенко, 1970), поэтому мы остановимся лишь на оценке эффективности основных групп препаратов, используемых в настоящее время при лечении больных язвенной болезнью.
1. Средства, нормализующие гипоталамичеекие взаимодействия, нервную трофику и функции желудка. К средствам, устраняющим кортико-гипоталамические расстройства и оказывающим также нейро- и тимолептическое действие, относится сульпирид (эглонил), являющийся центральным холинолитиком и нейролептиком (П. Я. Григорьев, 1986). Он обладает оригинальным действием на уровне третьего желудочка гипоталамических ядер и центров двигательной активности пищеварительного аппарата. Считается, что эглонил — антагонист допаминергических рецепторов, с чем связано его противорвотное, а также нормализующее гастро- пилородуоденальную моторику действие. Как считают Ж- Буассон (1981) и другие авторы, с коррекцией дисфункции гипоталамуса связано кровоостанавливающее и нормализующее микроциркуляцию в гастродуоденальной зоне действие сульпирида. Эглонил при язвенной болезни назначают независимо от локализации — желудочной или бульбарной. Он ускоряет эпителизацию, усиливает рост капилляров и пролиферацию фибробластов, уменьшает зону некроза, устраняет анорексию, тревожное состояние и раздражительность больного (А. С. Логинов и соавт., 1981). Эглонил назначают больным язвенной болезнью с вегетативными реакциями при торпидном течении каллезных язв, с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровотечениях, а также при стероидных язвах. В процессе лечения эглонилом отмечено быстрое (к 5—7-му дню лечения) купирование болевого и диспепсического синдромов. Однако рубцевание язвы отмечают в среднем в течение (36±2,3) дня у 60% больных. В результате исследований А. Л. Гребенев, В. Г. Авдеев (1981), Ж. Буассон (1981) установили достаточную эффективность эглонила при язвенной болезни и гастродуодеиитах. Препарат не влияет на кислотообразование в желудке, а при торпидном течении заболевого и диспепсического синдромов. Однако рубцевание язвы назначать в сочетании с противокислотными препаратами, а при тяжелом течении — с репарантами (Ж- Буассон, 1981). У некоторых больных после приема эглонила отмечают сонливость и нейромышечную дискинезию. У женщин препарат может вызывать транзиторную аменорею или галакторею.
Эглонил является препаратом выбора и прежде всего должен назначаться при сочетании язвенной болезни с одним из соматогенных неврозов, поскольку сульпирид дает выраженный антидепрессивный эффект и относится к неседативным гипоталамическим нейролептикам. Вместе с тем имеются убедительные данные, что эглонил в качестве монотерапии малоэффективен, а сочетанное его применение с антацидами и цитопротекторами местного действия приводит к рубцеванию язв в течение 4 нед у 80% больных.
У большинства больных язвенной болезнью в патогенезе заболевания ведущую роль играет повышенный тонус блуждающего нерва, поэтому при составлении фармакотерапевтических комбинаций для лечения больных язвенной болезнью продолжают применять традиционные группы препаратов с холинолитическим эффектом — различные М- и Н-холинолитики и их сочетания. Антихолинергические средства блокируют постсинаптические холинореактивные системы, прерывают передачу патологической импульсации от центральных нервных образовании к периферическим и в обратном направлении, нормализуют уровень желудочной секреции и моторно-эвакуаторцую функцию желудка, кишок и желчных путей. В настоящее время продолжают применять М-холинолитики периферического действия. К ним относятся: атропин, метацин/ платифиллин, про-бантин, хлорозил. При применении этих препаратов возможны побочные явления — тахикардия, сухость во рту, расширение зрачков, расстройства аккомодации, головная боль, головокружение, затрудненное мочеиспускание, запоры. При аденоме предстательной железы, глаукоме, ИБС М-холинолитики противопоказаны. При язвенной болезни применяют также перитол, который оказывает антихолинергическое, антисеротониновое, антигистаминное действие, влияет на пищевой центр гипоталамуса, улучшает аппетит, способствует повышению массы тела, потенцирует действие болеутоляющих и снотворных средств, обладает выраженными антиаллергическими свойствами. При глаукоме, беременности; задержке мочеиспускания перитол противопоказан. При его приеме могут возникать побочные явления: сонливость, сухость во рту, атаксия, тошнота, головная   боль, головокружение и др.
Назначение Н-холиполитиков, ганглиоблока.торов (гексония, ганглерона, кватерона, гифацила) оправдано при упорном болевом синдроме у больных язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью и в небольших дозах во избежание побочных явлений. Среди побочных эффектов Н-холинолитиков следует отметить их выраженное гипотензивное действие и появление стойких запоров.
Важным средством повышения эффективности лекарственных препаратов является их рациональное комбинирование. Применяют комбинации лекарственных средств, состоящие из малых доз атропина (0,25 мл 0,1% раствора), бензогексония (0,25 мл 2,5% раствора) и папаверина (0,5 мл 2% раствора на 1 мл дистиллированной воды); при равномерном распределении их в течение суток у больных наблюдается снижение патологической вагусной импульсации, дающей, как установлено рядом авторов (Г. И. Бурчинский, В. Е. Кушнир, 1973; И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983; И. И. Дегтярева, 1983), положительный эффект при лечении язвенной болезни желудочной и дуоденальной локализации. После лечения стадия ремиссии наблюдалась у 66,9% больных, в том числе с язвой двенадцатиперстной кишки — у 68%, с язвой желудка— у 56,3%. В лекарственной комбинации на одну инъекцию приходится: атропина — 0,00025 г, бензогексония — 0,00625 г, папаверина — 0,005 г, дистиллированной воды — 1 мл. Лекарственная смесь готовится по прописи в аптеке: 240 мл дистиллированной воды, 4,8 г папаверина, 0,12 г атропина. Разливается смесь в 12 бутылочек по 20 мл; стерильно, срок хранения до одного месяца, одному больному вводят 1,5 мл смеси, перед инъекцией в нее добавляют 0,25 мл 2,5 раствора бензогексония. Лекарственную комбинацию вводят 3—4 раза в день подкожно за 1 ч до еды и на ночь. Курс лечения 21 день.

Продолжаются поиски новых холинолитических средств лечения язвенной болезни. Т. Л. Вирабян (1982) высоко оценил эффективность ганглиоблокирующего средства димекумарона. Положительно оценен при лечении язвенной болезни отечественный ганглиоблокирующий препарат темехин, обладающий периферическим и центральным холинолитическим действием.
К нейротропным средствам, влияющим на триггерные зоны головного мозга, относятся метаклопрамид (реглан, церукал, примперан), димепромид, мотилиум. Метаклопрамид не оказывает холинолитического действия. Его благотворное влияние при язвенной болезни выражается в нормализации эвакуаторно-моторной функции желудка (усиливает перистальтику желудка, расширяет привратниковую пещеру, привратник, расслабляет мышцы двенадцатиперстной кишки) и в противорвотном эффекте. Метаклопрамид применяют в комплексном лечении язвенной болезни — рефлюксах, функциональных и (временно) органических стенозах привратника, широко используется его антиэметический эффект. В литературе отмечено, что при длительном применении метаклопрамида повышается уровень соматотропина и через гастриновый механизм — уровень продукции HCl. Поэтому прием метаклопрамида более 3—4 нед нежелателен. Проведенные Л. П. Мягковой (1987) исследований показали, что метаклопрамид в дозе 10 мг нормализует пассаж химуса по желудку и двенадцатиперстной кишке, углубляет перистальтику желудка и способствует более ритмичному сокращению привратника, а в дозе 5 мг вызывает замедление эвакуации, т. с. действует подобно атропину, но с менее выраженным эффектом расслабления.
При язвенной болезни продолжают применять самостоятельно или в сочетании с другими препаратами спазмолитики миотропного ряда: папаверина гидрохлорид, но-шпу, галидор, феникаберан и др. Используют также бишпан — комбинированный препарат, содержащий М-холинолитик изопрамид и спазмолитик но-шпу.
Чтобы улучшить нейротрофические процессы в желудке, при язвенной болезни рекомендуют назначать предшественник норадреналина L-ДОФА, леводопа (И. С. Заводская с соавт., 1978; Я. С. Циммерман, И. Я. Циммерман, 1979). Полагают, что при развитии дистрофического процесса уменьшается содержание норадреналина в стенке желудка. L-ДОФА способствует синтезу норадреналина, активации трофической функции симпатической нервной системы и усилению в СОЖ репаративных процессов, прежде всего, энергообразования. Под влиянием лечения L-ДОФА у 77% больных отмечается рубцевание язвы (И. С. Заводская и соавт., 1978). При язвенной болезни применяют также психотропные средства и антидепрессанты (диазепам, седуксен, элениум, фенобарбитал). Препараты этой группы ликвидируют церебральные расстройства и создают «функциональный покой» органам гастродуоденальной системы, что способствует заживлению язвы (Л. П. Мягкова, 1987). Продолжают использовать и антидепрессанты. Среди препаратов этой группы назначают амитриптилин, тримипрамин, дающие выраженный антихолинергический эффект (А, С. Логинов и соавт., 1981; М. Danashnrend и соавт., 1981; Н. Valnes и соавт., 1982), а также циклические антидепрессанты, оказывающие антисеротониновое, антигистаминовое и мускариноподобное действие, как гастроцепин и пиренцепин (А. Л. Гребенев и соавт., 1983; Е. И. Жаров и соавт., 1983; П. Я Григорьев и соавт., 1984; R. Feldman, 1984; S. J. Shimcvi, R. J. Masata, 1982). Последние препараты благоприятно действуют на ЦНС, оказывают выраженное обезболивающее действие, дают терапевтический эффект у 77% больных.
М-холинолитики по своему действию разделяются на две группы: Mi- и Мг-холинолюики. Mi-холинолитики оказывают влияние преимущественно на секреторную деятельность пищеварительных желез и особенно на париетальные клетки. Их действие на гладкие мышцы выражено слабо. К неселективным холинолитикам относятся средства, оказывающие влияние как на пищеварительные железы, так и на гладкие мышцы сердца, глаз,, мочевого пузыря и другие органы. К неселективным холинолитикам относятся атропин и его производные, к Мхолинолитикам — пиренцепин (Хаммер и соавт., 1981).
Гастроцепин (пиренцепин) получил высокую оценку клиницистов и в настоящее время широко применяется в различных странах, в том числе и в нашей стране, для лечения язвенной болезни. Являясь трициклическим соединением и имея сходную структуру с антидепрессантами, препарат, ввиду того что он нерастворим в липидах, не может проникать в ЦНС через гематоэнцефалический барьер. Обладая выраженным антимускариновым эффектом, в то же время отличаясь от классического антимускаринового агента N-метилскополамина, гастроцепин обладает селективным тропизмом к мускариновым рецепторам фундальных желез желудка, что определяет его специфическое ингибирующее действие на продукцию пепсина и HCl. Гастроцепин отличается от классических антимускариновых препаратов (атропина) тем, что блокирует только секреторную ветвь блуждающего нерва в желудке, в то время как ингибиторная ветвь, идущая к гастриноцитам, не подвергается действию гастроцепина.
Гастроцепин на уровне интрамуральных ганглиев блокирует в блуждающем нерве только парасимпатические волокна, что обеспечивает антисекреторный эффект. Сохраненная симпатическая импульсация объясняет цитопротективное действие препарата, что определяет его способность улучшать кровоснабжение в слизистой гастродуоденальной зоны на 50%: и значительно стимулировать синтез протективных белков слизи в СО желудка и двенадцатиперстной кишки (P. P.Dal Monte, 1985; М. Gusland, 1985). Кроме того, гастроцепин в отличие от селективных холинолитиков не замедляет опорожнения желудка и может применяться для лечения больных язвенной болезнью, осложненной рефлюкс-гастритом и рефлюкс-эзофагитом (R. Corinaldesi, 1982). Гастроцепин снимает спазм сфинктера Одди, часто сопровождающий язвенную болезнь (G. Brandstatter, 1990).
Исследования показали, что под влиянием гастроцепина в крови не изменяется концентрация гастрина, инсулина, соматостатина, гастринингибирующего полипептида и вазоактивного полипептида (В. Лондонг, В. Лондонг, 1983, И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, 1992, 1993). Пиренцепин (гастроцепин) в дозе 1СОмг перорально или 20 мг парентерально способствует рубцеванию язв в течение 4 нед у-77% больных. При этом наряду с антисекреторным эффектом наблюдается тормозящее действие на стимулированную блуждающим нервом пепсиногенную секрецию (И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко и соавт., 1992; I. Degtjaryova, 1992, 1993; V. Ivashkin, I. Degtjaryova, 1992). Аналогичные данные получены в исследованиях (R. Sheers, 1982). Кроме того, под влиянием гастроцепина снижается коэффициент агрессивности пепсина (при язвенной болезни он увеличен в 2—3 раза) и значительно повышается коэффициент защиты желудочного сока (при язвенной болезни он уменьшен в 3—7 раз).
Наблюдается снижение концентрации и дебита активного пепсина и выраженное повышение концентрации и дебита протективных белков слизи. Цитопротективный эффект гастроцепина объясняется блокадой на уровне интрамуральных ганглиев только парасимпатических, но не симпатических терминалей. Можно полагать, что этим обусловлено повышение защитных факторов — белков слизи и, как показали исследования (Т. Kawamura, 1985; S. Abate и соавт., 1983; S. G. Konturek и соавт., 1982), повышение на 50% кровоснабжения СОЖ.
G. Brandstatter (1990) показал, что гастроцепин оказывает спазмолитическое действие на сфинктер Одди, поэтому его можно использовать при сочетании язвенной болезни с панкреатитом.
Гастроцепин является селективным антйхолинергическим средством, не оказывающим негативного влияния на двигательные процессы в желудке. По данным Corinaldesi (1982), после приема гастроцепина не было установлено никакого различия по сравнению с плацебо в опорожнении желудка.
Это позволило нам использовать гастроцепин в комплексной терапии больных язвенной болезнью обеих локализаций при сочетании с рефлюкс-эзофагитом. При этом гастроцепин, по данным клинических проявлений и баллонной поэтажной манометрии, не влияет на внутриполостное давление в желудке (И. И. Дегтярева и соавт., 1992).
На основании круглосуточного мониторирования pH в желудке нами получены данные о выпаженном действии 50 мг пиоенцепииа, введенного внутривенно, как протектооа сзадссовда удьцеащш у 84 больных, подвергавшихся плановым хирургическим вмешательствам по поводу желчнокаменной болезни или хронического рецидивирующего панкреатита, при наличии у этих больных в анамнезе язвенной болезни. Холиноблокаторы и хирургическая ваготомия приводят к блокированию как секреторной, так и ингибиторной ветви блуждающего нерва, что сопровождается снижением кислотной продукции, дебита пепсина и одновременным увеличением концентрации гастрина в крови вследствие коррекции тормозного влияния ацетилхолина нa гастриноциты. Повышенная гастринемия может сопровождаться повышением функции париетальных клеток главных желез желудка и возникновением рецидивов, что часто наблюдается после ваготомии, как селективной проксимальной, так и стволовой. Гастроцепин, снижая кислотную продукцию, дебит пепсина, не снимает тормозного действия блуждающего нерва на G-клетки и не сопровождается гипергастринемией. Установлено, что пиренцепин, подобно циметидину, понижает все виды желудочной секреции (кислоты и пепсина) у больных язвенной болезнью при курсовом 3—4-недельном приеме в дозе 0,1—0,15 г в сутки за 30 мин до еды. Обычно принимают по 2 таблетки 2 раза в день (в одной таблетке 0,025 г), поскольку период полураспада препарата составляет 12 ч (М. М. Богер, 1986). В ампулах содержится 0,01 г гастроцепина. Согласно нашим данным (И. И. Дегтярева и соавт., 1986; И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, С. Сймеунович и соавт., 1992; I. I. Degtjaryova, S. Sirrreunovich и соавт., 1992; V. Ivashkin, I. Degtjaryova, 1992), при приеме гастроцепина заживление язвы отмечается у 72—90% больных. Лечебный эффект гастроцепина при желудочных язвах несколько хуже. Отдаленные наблюдения за больными с дуоденальными язвами, принимающими поддерживающие дозы препарата — по 0,05 г на ночь (Е. С. Рысс, 1984), показывают, что благодаря своему селективному действию гастроцепин не вызывает побочных эффектов, подобных таким атропина. Однако у 25 из 30 больных П. Я. Григорьев (1987) наблюдал, несмотря на снижение вегетативной лабильности и повышение аппетита, некоторую сухость во рту и ухудшение сна. Все же препарат следует назначать с осторожностью при глаукоме, аденоме предстательной железы, т. с. при заболеваниях, при которых широко применяемые холинолитики абсолютно противопоказаны. Наряду со снижением агрессивных свойств желудочного сока, пиренцепин повышает и защитные функции СО желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным экспериментальных исследований, пиренцепин усиливает секрецию слизи и. оказывает протективное действие, подобно простагландинам (S. Baduzi и соавт., 1982). Исследования показали, что под влиянием гастроцепина в крови не изменяются концентрации гастрина, инсулина, соматостатина, гастроингибирующего полипептида и вазоактивного интестинального полипептида (В. Лондонг, В. Лондонг, 1983). Пиренцепин в высоких дозах повышает секрецию амилазы, липазы и трипсина, но не влияет на секрецию гидрокарбонатов (R. Feldman, 1984). Под влиянием гастроцепина чаще исчезает гастродуоденит и сокращаются сроки заживления язвы (А. Л. Гребенев и соавт., 1983; R. Do и соавт., 1982). Лечебная активность холинолитиков повышается при их сочетании с антацидами (Е. С. Рысс, 1984).
В комплекс лечебных мероприятий при язвенной болезни входят антацидные, обволакивающие, вяжущие и антисептические средства. О методике дозировки антацидов при язвенной болезни сообщают П. А. Канищев, Н. М. Береза (1981).
К эффективным антацидным средствам относятся алмагель и алмагель А. Последний не следует сочетать с сульфаниламидами (снижается эффект последних, так как они связываются с анестезином). Препарат фосфалюгель (фосфат алюминия, пектины и агар-агар) является хорошим средством лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетая в себе антацидный, антипептический, обволакивающий и адсорбирующий эффекты (А. С. Белоусов и соавт., 1977). Препарат безвреден, что объясняется его большой химической инертностью. Широко применяют для лечения больных язвенной болезнью также новые антацидные средства — гавискон, тальцид, маалокс, содержащие соли алюминия и магния; строкаин, состоящий из анестетика оксетазаина и антацида полимигеля, а также ингибитора угольной ангидразы; ацетазоламид (диакарб), этазоламид (Е. С. Рысс, 1980; Е. Wiechert, 1976; М. Po>hll и соавт., 1978; J. Puskas и соавт., 1979).
Были получены противоречивые данные в эксперименте относительно. противоязвенного эффекта ацетазоламида. Препарат предотвращает развитие язв, вызванных этанолом, но не предотвращает образование аспириновых язв. При этом на фоне диакарба уменьшается протективное действие PgE2 (S. J- Konturek и соавт., 1983). Были также получены данные об участии карбоангидразы в защите СОЖ путем регулирования внутриклеточного pH и секреции НСО3~ (В. Т. Ивашкин, 1971).
Согласно данным В. А. Горшкова,, Ю. И. Фишзон-Рысса (1984), ацетазоламид снижает на 80% протеолитическую активность и на 50% подавляет кислую секрецию в желудке. Но он ускоряет заживление язв желудочной, а не дуоденальной локализации, что объясняется угнетением ацетазоламидом щелочной панкреатической секреции. Побочные эффекты при применении препарата — парестезии в конечностях, сонливость, астения — наблюдаются только в первые 3—5 дней( В. Т. Ивашкин и соавт., 1990). Для лечения больных язвенной болезнью в настоящее время с успехом применяют новый антацидный препарат тисацид (И. И. Дегтярева и соавт., 1989; Н. В. Харченко, 1993), представляющий собой комбинацию всасывающегося компонента (гидрокарбоната) и невсасывающегося алюминиево-магниевого компонента. Отличительной особенностью препарата является хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов (в редких случаях может появляться кратковременная отрыжка и усиливаться обстипационный синдром) и повышение желудочного pH не выше 5,5, что обеспечивает не только клинический эффект в виде исчезновения болевого и диспепсического синдромов, но не вызывает гастринового механизма и последующего стимулирования кислотообразующей функции париетальной клетки, который имеет место при применении антацидов, повышающих pH антрального отдела до 6 и более.
В настоящее время широко используется при язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите алюминиево-магниевые антациды I (фосфалюгель) и II (маалокс) поколений (И. И. Дегтярева и соавт., 1993, 1994; Н. В. Харченко, 1993). Наиболее эффективным антацидным препаратом, используемым при язвенной болезни, является алюминиево-магниевый антацид с алгиновой кислотой III поколения — таполкан (таппал). Помимо антацидного эффекта за счет алгиновой кислоты обеспечивается мощное антипептическое действие, а также плавающий эффект препарата над содержимым желудка, чем объясняется заброс препарата в течение 2—3 ч в нижнюю треть пищевода при каждом эпизоде гастроэзофагеального рефлюкса (И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, 1994; И. И. Дегтярева, П. В. Богданов, Н. В. Харченко, 1994; Г. Degtjaryova и соавт., 1994).
Хорошо зарекомендовали себя антацидные суспензии висмута — Bismugel HBismufilm (смесь гидроокиси алюминия и магния) и др. (А. С. Логинов и соавт., 1981; R. S. Meckel и соавт., 1979; W. Deering и соавт., 1979). Выраженное цитопротективное действие на СО гастродуоденальной зоны оказывает антацидный и антипептический препарат де-нол — коллоид висмута субцитрата (М. Tatgat и соавт., 1982; S. V- Konlurek и соавт., 1987). Сложная органическая соль висмута не р-астворяется в пищеварительных соках и плотно обволакивает эрозивно-язвенную поверхность СО, образуя защитные белково-висМутовые комплексы. Коллоидный висмут обладает сродством к грануляционной ткани, связывает пепсин, оказывает репаративное и бактерицидное действие, особенно в отношении пилорического хеликобактериоза, обволакивая бактерию, вступая в химические соединения с ее белками, способствуя нарушению адгезии бактерии к СО. Де-нол обладает более выраженным терапевтическим действием, более эффективен, чем растворимые (смесь Бурже, викалин, викаир, ротер) и нерастворимые антациды (П. Я- Григорьев, 1986). Де-нол выпускают в жидкой форме и в таблетках. В 5 мл или в 1 таблетке препарата содержится 0,12 г трикалийдицитрата висмута (разовая доза). При сочетании антацидных препаратов следует учитывать, что растворимые антациды назначают 5—6 раз в сутки через 30— 40 мин после еды, нерастворимые — в межпищеварительный период через 1,5 ч после еды и на ночь. В настоящее время доказана  терапевтическая эффективность сукральфата или ульгоната при язвенной болезни (W. J. Karolinghaus,980; R. Bighly, S. Giesing, 1981; S. Masks и соавт., 1983; S. J. Konturek и соавт., 1987). Действующей основой препарата является алюминиевая соль сахаро- зоктагидрогенсульфата, которая, соединяясь с белком, образует слой, предохраняющий поверхность язвы от действия пепсина, HCl и желчи. Механизм действия препарата заключается в том, что при низком pH сукральфат диссоциирует на алюминий и сахарозу сульфата. Алюминий освобождается в чистом виде и постоянно смывается, а высококонцентрированная сахароза фиксируется на язвенном поражении. Способность сукральфата к созданию защитного барьера на пораженной СО превосходит таковую плацебо и антацидов. Сукральфат ингибирует обратную диффузию Н+ и пепсина. Помимо антацидного действия, сукральфат образует стабильные комплексы с белковыми молекулами СО, делая ее резистентной к пепсину, адсорбирует пепсин и желчные кислоты, что обусловливает снижение их концентраций в желудочном соке. Все эти свойства сохраняются в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Своеобразный барьер создается не только над язвой, но и над воспаленной СО (П. Я- Григорьев, 1986). Этот же автор с высокой эффективностью использовал для лечения рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сукральфат (антепсин) у 42 больных. Препарат назначали внутрь по 1— 2 таблетки 4 раза в день за 30—40 мин до еды и на ночь в течение 4—6 нед. В работе Э. А. Бендикова и соавторов (1990) показано, что цитопротективный эффект сукральфата и его способность увеличивать концентрацию PgE2 в СОЖ обусловлена «вхождением» алюминия в СО и включением алюминийсодержащих ферментов, регулирующих синтез PgPg. П. Я- Григорьев и соавторы (1984) сообщили о положительном эффекте при язвенной болезни антацидного препарата гелюсил-лака, состоящего из алюминия гидрата, магния силиката и порошка сухого молока, устраняющего клинические проявления заболевания и способствующего заживлению язвы. В настоящее время в нашей стране ро лицензии югославской фирмы КРКА выпускается препарат вентер (сукральфат), который применяют не только при язвенной болезни, но и при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки стрессового происхождения, рефлюкс-гастрите и рефлюкс- эзофагите.
Как показали наши исследования у 25 больных язвенной болезнью, достаточно высокой цитопротективной эффективностью в плане восстановления слизистого барьера в желудке и двенадцатиперстной кишке обладает французский препарат смектит (di- octahedral smectite).
Наряду с антацидной терапией широко применяют вещества с антипептическим действием — ингибиторы пепсина (М. Grean, 1977; S. М. Baron и соавт., 1977; R. Bonnivie и соавт., 1979). Это различные варианты сульфатированных полисахаридов: пепстатин, коррагеин (збимар), который получают из морских водорослей; аминопектинсульфат (депепсен) — из амилопектина картофеля; камиллозид — отечественный препарат из ромашки аптечной и др. В настоящее время при язвенной болезни применяют в качестве антипептиков различные виды пектинов, получаемых из морских водорослей, свеклы, моркови, яблок, цитрусовых. Пектины устраняют гипомоторную дискинезию толстой кишки,. проявляющуюся запором; кишечный дисбактериоз, связывают гистамин и другие амины в толстой кишке.
2. Средства, стимулирующие процессы регенерации и белкового обмена. При лечении больных язвенной болезнью положительный эффект дает болгарский препарат гастрофарм, состоящий из высушенных бактериальных тел и продуктов жизнедеятельности болгарской палочки. Гастрофарм оказывает благоприятное действие на процессы регенерации. Из средств, влияющих преимущественно на тканевый обмен, при дефиците витаминов на фоне обострения язвенной болезни рекомендуют витамины: аскорбиновую кислоту, тиамина хлорид, кокарбоксилазу, а-токоферол и природные антиоксиданты, содержащиеся в облепиховом масле, пиридоксина гидрохлорид, никотиновую кислоту (Э. В. Литинская, 1970; П. Д. Рабинович, Ю. А. Алексеенко, 1978; И. И. Дегтярева и соавт., 1986; Я- С. Циммерман, 1987). Целесообразно назначать поливитаминные драже — декамевит, квадевит, тиостан, гериоптил, герифорте, эссенциале и особенно аминокислотно-поливитаминные комплексы — мориамин и др. Стимулирующей регенерацию мезенхималышх элементов СО гастродуоденальной зоны, витаминной, аналгезирующеи и противовоспалительной активностью обладает оксиферрйскорбон натрия — комплексное соединение железа с натриевыми солями 2, 3-дикетогулоновой и аллоксановой кислот. По данным литературы, оксиферрискорбон натрия более эффективен при локализации язвы в желудке. В качестве дополнительных средств, способствующих нормализации нуклеинового обмена в СОЖ и двенадцатиперстной кишке, рекомендуют метилурацил, пентоксил.
Оксиферрискорбон показан также больным язвенной болезнью после геморрагических осложнений.
Нами у 60 больных язвенной болезнью после кровотечения в рандомизированных группах было изучено действие оксиферрискорбона и тардиферона. Тардиферон — ретардированная форма препарата двухвалентного железа; таблетка покрыта оболочкой из мукопротеозы, полученной из слизистой оболочки тонкой кишки телят.
Как показали наши исследования (И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко и соавт., 1989), оба препарата обладают терапевтической активностью и устраняют явления гипохромной анемии. При этом следует отметить, что тардиферон в наиболее короткие сроки нормализует показатели красной крови, в том числе цветовой показатель и уровень сывороточного железа. Этот препарат также благодаря мукопротеозе снижает агрессивные и повышает защитные факторы в полости желудка, чего не наблюдается при использовании оксиферрискорбона.
Учитывая выраженный дефицит витамина Е и снижение мощности антиоксидантной системы крови у больных язвенной болезнью на фоне ускорения процессов ПОЛ (И. И. Дегтярева, Е. Ц. Тотева и соавт., 1986; И. М. Корочкин и соавт., 1986; Е. Ц. Тотева, И. И. Дегтярева и соавт., 1988), в настоящее время с успехом применяют антиоксиданты как при пероральном и парентеральном введении альфа-токоферола (Е. Ц. Тотева, И. И. Дегтярева и соавт., 1987, 1988; В. М. Арутунян и соавт., 1983), так и местные инсталляции антиоксидантов на язву в виде линимента дибунола (И. М. Корочкин, М. В. Пославский, 1983). Причем антиоксиданты, по данным Н. М. Эммануэля и соавторов (1986), И. И. Дегтяревой, Е. Ц. Тотевой (1987); Е. Ц. Тотевой, И. И. Дегтяревой и соавторов (1987, 1988), дают высокий терапевтический эффект, снижают уровень ПОЛ, устраняют дефицит в организме больных витамина Е, стимулируют репаративные процессы в гастродуоденальной зоне.
Среди других средств, применяемых в фармакотерапии язвенной болезни, которые влияют на тканевые процессы в СОЖ и стимулируют регенерацию эпителиоцитов, вырабатывающих защитные белки слизи, следует отметить гефарнил (гефарнат), витамин U и угавит (получают из белокочанной капусты), карбеноксолон натрия (биогастрон и дуагастрон, cabed-s), ликвиритон (препарат из корня солодки), метронидазол (трихопол). Положительный терапевтический эффект у больных язвенной болезнью при применении гефарнила отмечен Л: П. Мягковой, М. А. Виноградовой (1971), И. И. Дегтяревой (1983).
Карбеноксолон стимулирует выработку защитной слизи клетками СОЖ и препятствует обратной диффузии Н+ (А* В. Водолажская, 1980; А. С. Логинов и соавт., 1981; О. Н. Минушкин,
Н. Богданов, 1981; S. Вгогор и соавт., 1972; М. Grean, 1977; М. Reissigi, W. Schwamberger, 1980). Однако карбеноксолон ограниченно применяют из-за побочных явлений, связанных с его минералокортикоидным и антидиуретическим действием, и не назначают больным старше 50 лет. Тем более, что есть данные о повышенном уровне альдостерона у больных язвенной болезнью, а также о том, что препараты карбеноксолона вызывают потенцирование субэффективных доз альдостерона.
В последние годы «увлечение» препаратами корня солодки прошло и эти препараты так же, как и ДСКСА применяют редко.
К препаратам, повышающим сопротивляемость СОЖ, относятся солкосерил и полимидин. Солкосерил — препарат, приготовленный из крови телят,, лишенный протеина и антигенов и состоящий из неорганических солей и органических примесей (аминокислот, кетокислот, оксикислот, дезоксирибонуклеозидов, пуринов и полипептидов). Действующее начало солкосерила до сих пор выделить не удалось. Он активирует систему макрофагов, улучшает усвоение кислорода тканями и ускоряет процессы регенерации. По данным
В. Мурашко, П. М. Чегемовой (1979), Ф. И. Комарова и соавторов (1980), И. И. Дегтяревой (1983), Я- М. Вахрушева, М. А. Филимонова (1983), солкосерил обладает выраженным репаративным действием, улучшает состояние больных, быстро купирует болевой синдром (к 7—10-му дню), способствует ускорению эпителизации язвы. Язва рубцуется у 75% больных. Однако препарат является вспомогательным и не решает проблемы лечения язвенной болезни. При язве желудка с подозрением на малигнизацию солкосерил категорически противопоказан.
К средствам, повышающим резистентность СОЖ, относятся также антиоксиданты с различным механизмом действия.
По данным Н. М. Эммануэля (1987), у больных язвенной болезнью, получавших антиоксидантную терапию в виде дибунола, быстрее исчезали клинические проявления заболевания, ускоря-1 лись процессы регенерации СО (по данным эндоскопических исследований), стабилизировались биологические процессы.
В крови у больных язвенной болезнью отмечалась обратная зависимость между концентрацией гидроперекисей жирных кислот,
с одной стороны, и антиоксидантнои активностью — с другой. Уменьшение концентрации антиоксидантов как липидной, так и белковой природы может быть связано с нарушением их всасывания или усиленным их потреблением в очаге поражения, поэтому оправдано применение при язвенной болезни средств с антиоксидантным механизмом действия типа а-токоферолов и препаратов, усиливающих антиоксидантные свойства токоферола, таких, как метионин и аскорбиновая кислота (В. Ю. Куликов и соавт., 1979, 1981; В. Д.. Пасечников и соавт., 1986, 1988; И. И. Дегтярева и соавт., 1986; Э. Ц. Тотева и соавт., 1988).
В настоящее время при язвенной болезни в качестве монотерапии используют фармакологические агенты, содержащие антиоксидант дибунол при местном воздействии на язву (И. М. Корочкин и соавт., 1984; И. М. Корочкин, М. В. Пославский, 1983). Несмотря на данные И. М. Корочкина и соавторов (1985) о выраженном терапевтическом эффекте монотерапии при воздействии гелиево-неонового лазера низкой мощности и антиоксиданта дибунола, применяемого в виде 20% масляного раствора, и о стимулирующем регенерацию действии в зоне язвы и периульцерозной зоне этих методов лечения, следует подчеркнуть, что местная терапия может только дополнить, а не заменить лечебные патогенетические комплексы, применяемые при язвенной болезни и направленные на нарушенные функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
Положительный лечебный эффект при язвенной болезни а-токоферолацетата и а-токоферол- и каротинсодержащих масел (масло облепихи и шиповника) отмечают В. М. Арутюнян и соавторы (1983), Я. С. Циммерман и соавторы (1987), И. С. Дегтярева и соавторы (1987, 1988), Э. Ц. Тотева и соавторы (1987, 1988). Переход активной фазы заболевания в неактивную на фоне эндоскопически регистрируемого заживления или рубцевания язвенного дефекта после курсового лечения маслом облепихи наблюдали в 92% случаев. При этом улучшался регионарный кровоток в стенке желудка, увеличивалось содержание РНК и ШИК-положительных веществ в поверхностных слоях СО, уменьшалась круглоклеточная инфильтрация и «ослизнение» глубоких слоев СО (Я. С. Циммерман и соавт., 1987).
Среди новых препаратов противовоспалительное и стимулирующее эпителизацию действие характерно для сульфатгликопептида. Эндоскопическое исследование показало, что заживление язв отмечено у 86,6% больных (М. Meloni, 1978). По данным В. М. Майорова, Л. П. Мягковой (1975), высокой активностью, особенно при труднозаживающих язвах, отличается алантон — препарат девясила высокого, однако данные наших исследований позволяют заключить, что этот препарат оказывает относительно слабое анальгезирующее и репаративное действие.
Из гормональных препаратов при лечении больных язвенной болезнью применяются дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) и анаболические гормоны. ДОКСА устраняет явления дисгормоноза и отчетливо активирует процессы регенерации (М. М. Богер, 1968; Н. А. Ляшко, 1977; И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983). При тенденции к повышению артериального давления, сердечнососудистой недостаточности, атеросклерозе, коронарной недостаточности, заболеваниях почек, хронических воспалительных и аллергических процессах препарат противопоказан. Сочетание ваголитических комбинаций лекарственных средств и ДОКСА более эффективно, чем раздельное применение препаратов. Однако в настоящее время из-за побочных эффектов ДОКСА применяется редко, исключение составляют юношеские язвы, осложненные кровотечением.
Применение анаболических стероидов (нероболила, ретаболила и других препаратов) для лечения язвенной болезни основано на том, что при обострении заболевания выражены нарушения белкового обмена, а эти препараты способны усилить процессы регенерации (Н. Ф. Дейнеко и соавт., 1975). Высокий терапевтический эффект лечения больных язвенной болезнью анаболическими гормонами в сочетании с холинолитиками отмечают В. В. Трусов, Я. М. Вахрушев (1977), И. И. Дегтярева (1980, 1983).
Анаболические гормоны показаны при торпидном течении язвенного процесса, для улучшения синтеза белка  и регенерации. При их назначении необходимо увеличить содержание белка в диете или назначить аминокислотные препараты. Не следует назначать стероидные анаболические препараты при нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка, склонности к кровотечениям и печеночной недостаточности, холестазе. Для стимуляции заживления язвенного дефекта целесообразно использовать малые дозы инсулина — физиологический стимулятор белковосинтетической функции клетки. Тем более, что исследованиями с применением радиоиммунологических методов установлено снижение содержания инсулина в крови больных язвенной болезнью.
Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что на фоне действия холинолитических средств малые дозы инсулина не дают ваготропного эффекта и оказывают благоприятное воздействие на анаболические процессы в организме и трофические процессы в СОЖСочетание ваголитических средств с инсулином особенно эффективно при длительно незаживающих, в том числе старческих язвах, у больных сахарным диабетом, лечившихся без применения инсулина, и у больных с резко нарушенным питанием. При подозрении на синдром Золлингера—Эллисона, недостаточноети функции надпочечников, резко выраженной желудочной гиперсекреции на инсулин лечение инсулином противопоказано (И. И. Дегтярева, 1983). Назначают инсулин по 4 ЕД за 15 мин До еды 3 раза в день на фоне ваголитической смеси или гастроцепина.
Для лечения больных язвенной болезнью широко применяют смеси аминокислот (полиамин, альвезин, вамин, левамин), белковые гидролизаты (аминопептид, аминокровин, гидролизат казеина, аминон, аминосол), особенно в комплексе со стимуляторами репарации (ретаболилом, инсулином) и холинолитиками. В связи с тем что при язвенной болезни в сыворотке крови уменьшается количество большинства свободных аминокислот, можно рекомендовать препараты, содержащие смеси аминокислот, или пероральные белковые энпиты типа «Бодрость», аминокислотно-витаминные комплексы (ампевит, мориамин) в сочетании с традиционной противоязвенной терапией (И. И. Дегтярева, 1983; И. И. Дегтярева, Е. В. Солодова, 1984; М. Ю. Коломоец, 1987).
3. Препараты прицельноклеточного действия. За последние годы широкое распространение получили исследования, посвященные различным лекарственным средствам, угнетающим желудочную секрецию на уровне взаимодействий различных гормонов, ферментативных реакций и биологически активных веществ. Это так называемые препараты прицельноклеточного действия. К ним относятся Н2-блокаторы рецепторов гистамина, Н+/К+-АТФ-азы простагландины групп Е и антигастрины, гормоны (секретин, глюкагон, соматостатин, кальцитонин) и другие препараты.
Антагонисты Н2-рецепторов гистамина подавляют стимулированную пищей, гистамином, пентагастрином, инеулин-дезоксиглюкозой желудочную секрецию. Они дают кровоостанавливающий эффект, применяются при неосложненной язвенной болезни и кровотечениях из желудка, вен пищевода и кишок (N. Brimblecombe и соавт., 1975; R. S. Cipolle и соавт., 1977; М. Е. Parsons, 1977). В настоящее время существует большое количество наблюдений, свидетельствующих о терапевтическом эффекте метиамида i(N. L. Busland, Р. С. Shaspe, 1976; R. E. Pounoles и соавт., 1976; J. Fhomson и соавт., 1977), а особенно циметидина (К. G. Wormesley, 1979; S. Okabl и соавт., 1979; R. Gugner, L. Musch, 1982; G. Turgat и соавт., 1982; F. Mastin и соавт., 1982; H. О. Aolanii и соавт., 1982; L. Marhs и соавт., 1983). Эти препараты являются эффективным средством лечения язвенных поражений, особенно дуоденальной локализации, удлиняющим ремиссию и предотвращающим рецидивы (J. L. Ruytess, 1979). Циметидин способствует заживлению язв в течение 3—4 нед, эффективнее уменьшает болевой синдром, ускоряет заживление язвы по сравнению с малыми дозами антацидов и карбенокеолона, хорошо зарекомендовал себя
также как ночное средство (А. С. Логинов и соавт., 1981; В. Г. Смагин и соавт., 1979; О. Н. Минушкин, 1981; D. Н. Winship, 1978; A. G. Morgan и соавт., 1978). При применении ниметидина в больших дозах и длительно возникают побочные реакции (Л. Н. Герчиков, 1982; В. Simon, 1981) —иногда у мужчин гинекомастия и галакторея (N. L. Busland, 1979), умеренное снижение клиренса креатинина, толерантности к глюкозе, обратимая метаболическая энцефалопатия, лейко- и тромбоцитопения, брадикардия, диарея, панкреатит, гепатитоподобные реакции. При длительной терапии циметидином может возникнуть клинически выраженная недостаточность цианокобаламина, снижение либидо и даже импотенция.
Поиски препаратов — антагонистов гистамин-Н2-рецепторов продолжаются. К новым препаратам этой группы относится ранитидин (Zantac, ранисан), который, по данным G. Bianchi-Porro (1980), G. Dobrillo и соавторов (1981), Gibinski и соавторов (1982), Lerons и соавторов (1983), в 10 раз сильнее, чем циметидин, ингибирует кислотную продукцию желудка, Н2-блокатор оксиметидин в 8 раз превосходит по действию циметидин, но наиболее сильным ингибитором продукции Н+ является тиотидин (S. Е. Valensuela и соавт., 1981; S. Domschke, W. Domschke, 1982).
Более сильные, чем циметидин и ранитидин, блокаторы Н2-рецепторов гистамина—тиатидин, оксиметидин не нашли применения в клинической практике. В нашей стране широко применяют Н2- блокатор рецепторов гистамина тагомет (циметидин, цимитекс, беламет, гистодил). Циметидин применяют по 0,8—1 г в сутки, 2—3 таблетки днем и 2 таблетки на ночь. Отменять препараты Н2-блокаторов гистамина следует постепенно — снижая дозу или длительно назначая поддерживающие дозы на ночь. В противном случае в результате отмены препарата на фоне увеличения количества мастоцитов в СОЖ и выраженной гистаминогестии резко активируется аденилатциклаза париетальных клеток, что приводит к гиперпродукции HCl и ускоряет развитие рецидива заболевания.
Имеются единичные данные о возможности развития рака желудка после длительного приема циметидина, поэтому назначать его больным с желудочной локализацией язвенной болезни следует с осторожностью. Из-за наличия в химической структуре циметидина имидазольного кольца возможна трансформация его в желудке в нитросоединения, которые, как известно, являются канцерогенами.
В последние годы установлено (А. С. Логинов, Э. А. Бендиков и соавт-, 1988), что циметидин и в значительно меньшей степени гастроцепин при длительном употреблении ингибируют систему моноаминоксидаз Р450 гепатоцита, снижая, таким образом, его детоксическую функцию. Кроме того, образуются антитела на циметидин, и при рецидиве заболевания следует либо увеличивать дозу препарата, либо не назначать его в течение 1—1,5 года, чтобы антитела на эти препараты в организме больных распались. В связи с этим делаются попытки создать пролонгированные (ретардированные) формы циметидина с уменьшением их дозы. Таким препаратом является австрийский циметидин — нейтронормретард.
С   фугой стороны, имеются попытки сочетания физических методов лечения язвенной болезни — внутрисосудистого лазерного облучения крови, лазерной аурикулярной пунктуры, иглорефлексотерапии аурикулярной и корпоральной с уменьшением дозы Н2- блокаторов рецепторов гистамина, циметидина, применяемого в дозе 0,6 г в день вместо 1 г (И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко и соавт., 1989; И. И. Дегтярева и соавт., 1989; И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, 1990; Н. В. Харченко, 1992, 1993).
Ранитидин, применяемый в дозе 0,3 г в сутки (утром и вечером по 0,15 г за 30 мин до еды или 0,3 г один раз в день в 18 ч) более эффективен, чем циметидин; он способствует заживлению дуоденальных, язв за 4 нед, исчезновению клинических проявлений заболевания. После заживления язвы ранитидин нужно принимать в течение 2—8 мес в поддерживающих дозах (0,15 г препарата на ночь) либо перевести больного на адекватные дозы антацидных средств во избежание быстрого восстановления кислотообразующей функции париетальных клеток и рецидива язвенной болезни с возможным геморрагическим синдромом (I. Degtjaryova и соавт., 1993; R. Miller, 1983; М. Eandi, 1989; Т. Cole и соавт., 1992; S. G. Periston, К. G. Wormsley, 1992; С. Biccon и соавт., 1993).

Как показали наши исследования, ранисан на фоне лечения способствует снижению Ка пепсина и повышению К а желудочного сока почти до нормального уровня, что свидетельствует о его регулирующем влиянии на соотношение агрессивных и защитных факторов (И. И. Дегтярева и соавт., 1990, 1992).
В настоящее время в нашей стране широко применяется Н2-блокатор рецепторов гистамина IV поколения фамотидин (лецедил, квамател, ульфамид, топсид, гастроседин) фирмы КРКА под названием «ульфамид». Таблетки выпускают по 0,02 и 0,04 г. Больные язвенной болезнью применяют препарат либо 2 раза в день за 30 мин до еды по 0,02 г, либо по 0,04 г на ночь в течение 4 нед с последующим переводом на поддерживающие дозы на ночь по 0,02 г или антацидные средства (S. P. Clissold, О. М. Campoli-Richards, 1986; R. Franceschini и соавт., 1987; М. D. Shiann Pan, М. D. Chen-Hsiung Liao, 1990; С. Biccon и соавт., 1992, 1993; S. Bank и соавт., 1993; И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, 1991, 1992; L Degtjaryova и соавт., 1993).
В наших исследованиях представлен десятилетний опыт применения современных фармакопрепаратов при лечении больных с заболеваниями органов пищеварения.
У 640 больных язвенной болезнью применялись Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов различных поколений и Mi-селективный холинолитик гастроцепин. Для лечения больных использовали циметидин (гистодил, циметидин, нейтронорм-ретард), ранитидин (ранисан, зонтак), фамотидин (лецедил, ульфамид, топсид, гастросидин, квамател (И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко, 1994; I. Degtjaryova и соавт., 1992, 1993, 1994; V. Ivashkin и соавт., 1992, 1993).
При круглосуточном мониторировании pH в теле желудка установлено, что Нг-блокаторы и гастроцепин дают выраженный антисекреторный эффект. Индивидуально подбирали дозы препаратов для удержания в течение суток pH 4 и выше, что, как известно, обеспечивает баланс между агрессией и защитой в полости желудка. Установлено, что гастроцепин следует применять по 100 мг в сутки перорально или по 20 мг парентерально, циметидин — в дозе 800—1000 мг, нейтронорм-ретард — 700 мг, ранитидин — 300 мг, фамотидин — 40—80 мг в сутки. При сравнении аналогов фамотидина установлено, что суточная доза топсида, гастросидина и ульфамида обеспечивает сохранение нужного pH в теле желудка в дозе 40 мг в сутки, в то время как лецедил обычно назначали в дозе 40 мг, но в некоторых случаях нужно назначать 60 мг либо сочетать 40 мг лецедила с алюминиево-магниевыми антацидами (маалокс, тисацид) или с гастроцепином в дозах, уменьшенных в 2 раза. Последнее сочетание нам представляется наиболее целесообразным, поскольку гастроцепин усиливает антисекреторный эффект лецедила и вместе с тем ингибирует парасимпатическую, сохраняя симпатическую импульсацию в интрамуральных ганглиях, что обеспечивает нормальную микроциркуляцию и таким образом дает цитопротективный эффект.
Вышесказанное нашло подтверждение в наших исследованиях при изучении соотношения агрессии и защиты в полости желудка по определению Ка пепсина — отношения протеолитической активности к общему количеству пепсинов и К3 — отношения белков слизи к протеолитической активности.
Установлено, что у больных язвенной болезнью Ка увеличен в 2—3 раза и К3 уменьшен в 3—7 раз в полости желудка, а на фоне применения кваматела, ульфамида и топсида К3 увеличивается и Ка уменьшается. В то же время после резкой отмены препарата соотношение агрессии и защиты в полости желудка приближается к таковому до лечения.
При назначении фамотидина (ульфамида, кваматела, лецедила) и гастроцепина также наблюдается значительное уменьшение Ка и увеличение Кз в полости желудка, а после отмены препарата — некоторое увеличение Ка и снижение К3, однако таковые не достигают исходных величин. Последнее объясняется стимулирующим влиянием гастроцепина на слизеобразование в желудке. Через 6 нед после лечения заживление язвы наблюдалось при лечении гастроцепином у 95,5%, ранитидином—-у 97%, фамотидином — у 98,6 %, лецедилом + гастроцепином — у 98,7%, циметидином—у 93,9% больных.
При длительном (более 6 мес) назначении ульфамида и топсида в поддерживающих дозах (20 мг на ночь) у 7 больных из 76 развился дисбактериоз полости рта. При резкой отмене этих препаратов у 26% больных в течение месяца зарегистрирован рецидив заболевания. Наш опыт показал, что Н2-блокаторы нужно применять длительно либо после их отмены назначать цитопротекторы типа сукральфата или диоктагидраля смектита.
Нами у 18 больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, также установлен положительный эффект 50 мг гастроцепина, введенного инфузионно и внутривенно на основании клинической картины и внутрижелудочного pH>4 в течение суток (И. И. Дегтярева и соавт., 1992; И. И. Дегтярева, Е. А. Антохин, А. В. Гайсенко, 1992; J. Zimmer и соавт., 1992).
Учитывая имеющиеся данные о способности гастроцепина в дозе 20 мг внутривенно снимать бронхиальный спазм при обратимой бронхоконстрикции, больным язвенной болезнью в сочетании с бронхиальной астмой рекомендуется включать в лечебный комплекс гастроцепин. Мы имеем опыт применения гастроцепина у 3 больных при пищевой аллергии, при развитии так называемого уртикарноангиоэдематозного синдрома.
Впервые на возможность применения гастроцепина при этом синдроме указал G. Ciprandi (1989). Увеличение гастроэнтеральной проницаемости слизистой оболочки желудка и кишок является основным патофизиологическим механизмом уртикарноангиоэдематозного синдрома. Пиренцепин назначали как цитопротектор с одним из Н2-антигистаминовых препаратов.
Положительный эффект лечения гастроцепином установлен на основании клинической и эндоскопической картины.
Наш опыт показал, что терапевтические дозы Н2-блокаторов и омепразола (ласека, осида, омепрола, омизака), обеспечивающие максимальный антисекреторный эффект при язвенной болезни и предъязвенном состоянии, целесообразно назначать в острой фазе рецидива на 10—12 дней, когда необходимо резко снизить агрессивность желудочного сока и остановить процесс обратной диффузии водородных ионов в СОЖВ последующий подострый период заболевания дозу антисекреторных препаратов следует уменьшать в 2 раза и более для создания физиологических уровней компонентов желудочного сока, в том числе концентрации водородных ионов и активного пепсина. При этом создаются физиологические гормональные взаимоотношения, обеспечивающие метаболические процессы в СО гастродуоденальной зоны. Физиологические показатели желудочной секреции   обеспечивают нормальные процессы желудочного пищеварения, экболичесной и гидрокинетической функции поджелудочной железы, которые, как известно, разнонаправленно искусственно нарушены при длительном применении даже терапевтических доз современных антисекреторных препаратов.
Кроме того, Н2-блокаторы в субантисекреторных дозах оказывают цитопротективное действие, стимулируют фибропластический процесс, возможно, опосредованно, через макрофаги.
Как показали наши исследования, субмаксимальные дозы антисекреторных препаратов нужно назначать на фоне прямых (сукральфат, смекта) и непрямых цитопротекторов, улучшающих микроциркуляцию (гастроцепин) или влияющих на иммунные нарушения (внутривенное лазерное облучение крови, лазерная аурикулярная пунктура). При назначении последних выравнивается иммунограмма крови и прежде всего иммунорегуляторный индекс Тхел/Тсуп, сниженный у больных язвенной болезнью, особенно в стадии обострения (И. Й. Дегтярева и соавт., 1989). Нормализация иммунорегуляторного индекса, как известно (А. И. Пешко, 1990), находится в прямой зависимости от репаративных возможностей пищеварительного тракта и, по всей видимости, состояния местного иммунитета СО гастродуоденальной зоны.
По нашим данным (И. И. Дегтярева и соавт., 1990, 1991, 1992), фамотидин (лецедил, топсид, квамател, ульфамид, гастроседин) является мощным противоязвенным средством, способствует заживлению дуоденальных язв за 4 нед в 82% случаев, притом к 5—7-му дню исчезают клинические проявления заболевания, что позволяет расширить режим труда и диету. Фамотидин, как и другие Н2-блокаторы рецепторов гистамина, можно применять как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Нами установлено, что Н2-блокаторы II (ранитидин — зонтак, ранисан) и особенно III поколений (фамотидин — квамател, ульфамид, лецедил), а также блокатор протонной помпы (омепразол — осид, омепрол) обладают иммуномодулирующим действием — повышают уровень SIgA в желудочном соке, а также способствуют нормализации процессов ПОЛ и активности основного фермента антиоксидантной системы — СОД, что косвенно отражает резистентность гастродуоденальной зоны (И. И. Дегтярева и соавт., 1994, 1995). При неэффективности применения у больных язвенной болезнью Н2- блокаторов рецепторов гистамина, а таких больных мы наблюдали около 15%, необходимо изменять лечебный комплекс, а также направить больного на хирургическое лечение, например, на селективную проксимальную ваготомию. Известно еще много типов препаратов, тормозящих секреторную функцию желудка, которые смогут играть определенную роль в противоязвенной терапии. Это тербуталин, который возбуждает В2-адренергические рецепторы и уменьшает на 75% в эксперименте стимулированную пищей секрецию, вероятно, благодаря прямому воздействию на париетальные клетки (S. Swierczekat и соавт., 1980). Симпатомиметический спазмолитический препарат нолиниума бромид снижает на 30% стимулированную пентагастрином продукцию HCl у больных дуоденальной язвой (М. Larach и соавт., 1980). Второй тип лекарств, редуцирующих секреторную функцию — это антагонисты опиатов, представителем которых является налоксон. Они снижают как базальную (на 65%), так и стимулированную пищей (на 35%) секрецию (М. Feldman и соавт., 1980). Третью группу составляют замещенные бензимидазолы (D. Olbe и соавт., 1979); они оказывают сильное ингибирующее действие на желудочную секрецию путем избирательного ингибирования Н+/К+-АТФ-азы клеточной мембраны париетальной клетки (W. Lind и соавт., 1983; P. Hennsky и соавт., 1987; S. Naesalal и соавт., 1987).
ОмепразоЛ при пероральном применении больше угнетает кислотную продукцию в желудке, чем Н2-блокаторы рецепторов гистамина (R. P. Walt и соавт., 1983), и при этом наблюдается его высокая терапевтическая эффективность (Н. Gustavsson и соавт., 1983; S. Lamers и соавт., 1984), в частности при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного аппарата. Исследованием W. Lind и соавторов (1986) показано, что при внутривенном введении омепразола наблюдается значительное уменьшение желудочного кислотовыделения, интрагастральный pH постоянно сохраняется.
Омепразол является производным бензимидазола, мощным блокатором Н+/К+-АТФ-азы и, таким образом, блокирует функционирование «протонной» помпы париетальных клеток и препятствует выходу Н+ в полость желудка.
Высокая терапевтическая эффективность омепразола доказана многочисленными авторами (R. D. Shamburek, Pirre Pare и соавт., 1990; L. Lundell и соавт., 1990; S. England и соавт., 1990; Н. Coop и соавт., 1989; М. L. Schubert, 1992).
Обычно омепразол применяют в дозе 20 мг препарата в сутки, которая вызывает длительное и стойкое угнетение базальной и стимулированной кислой секреции в желудке. Однократный прием 30 мг препарата выраженно подавляет желудочную секрецию более чем на 24 ч, а прием 80 мг омепразола сопровождается 100% угнетением базального кислотообразования в течение 3—4 дней (В. К, Sharnra и соавт., 1984; J. P. Vinel, 1984). Омепразол обычно
Применяют для лечения больных язвенной болезнью по 20—40 мг в день (в таблетке 20 или 30 мг препарата), что приводит в течение 2 нед к 100% заживлению язв (J. Naesclal и соавт., 1985).
Препарат практически не дает побочных эффектов, не влияет на детоксикационную функцию печени, не изменяет гормональные уровни в организме (P. Muller, Н. R. Seitz, 1984).
У 42 больных язвенной болезнью был изучен ингибитор протоновой помпы париетальных клеток — омепразол (осид, омепрол, омезак) в дозе 20—40 мг в сутки. Индивидуальная доза устанавливалась на основании круглосуточного мониторирования pH в теле желудка. Отмечено, что после отмены омепразола не отмечается выраженного снижения интрагастрального pH и превалирования агрессии над защитой в полости желудка, как после отмены Нг-блокаторов. Через 6 нед после лечения омепразолом заживление язвенного дефекта наблюдалось в 100% случаев.
Омепразол назначают при острых гастроинтестинальных кровотечениях для профилактики стрессовых изъязвлений у послеоперационных больных по 200 или 160 мг внутривенно 2—3 раза в день в течение 3 дней; при этом удается в течение суток повысить pH>4 (Т. Zind и соавт., 1986). Однако химическая структура омепразола и рост потенциально опасной флоры, способной образовывать нитрозамины, обязывают относиться к препарату с некоторой сдержанностью из-за онконастороженности.
Омепразол, особенно ласек и осид, значительно снижают колонизацию HP СО антрального отдела желудка. Для полной иррадикации HP омепразол следует назначать в сочетании с амоксициклином, тетрациклином или метронидазолом в обычных дозировках.
В качестве перспективных противоязвенных средств в настоящее время применяют соли лития, блокаторы медленных каналов кальция, стимулятор р2-адреноблокаторов — сальбутамол и хромогликат натрия, интал (В. Т. Ивашкин, Г. А. Минасян, 1987, 1988; В. Т. Ивашкин и соавт., 1990). Среди антагонистов кальция наиболее известны нифедипин (коринфар, кордафен) и верапамил (изоптин, феноптин). Верапамил вызывает выраженное на 50%1 торможение секреции HCl. Действие препарата, так же, как и омепразола, связано ингибирующим К+/№+-АТФазу действием апикальных мембран париетальных клеток. Кроме того, имеются сведения, что верапамил способен угнетать синтез ацетилхолина и стимулировать синтез простагландинов Е2 (U. N. Das, 1982).
На основании многочисленных исследований установлено, что антагонист Рг-адренорецепторов сальбутамол подавляет пентагастринстимулированную секрецию HCl, тормозит моторику желудка, обладает антидепрессивным действием (R. F. McCloy и соавт., 1979; D. С. Barber и соавт., 1980; J. Zohar и соавт., 1982).
В связи с этим целесообразно применять сальбутамол в качестве противоязвенного средства.
В патогенезе язвенной болезни определенную роль играют пищевая аллергия и нарушение иммунограммы, что отражается на показателях как гуморального, так и клеточного иммунитета. Поэтому вполне оправдано апробировать хромогликат натрия у больных язвенной болезнью с нарушенным иммунологическим статусом, учитывая, что некоторые авторы (Ю. С. Малов, 1984) гипертрофическое воспаление типа феномена Артюса в краеобразующей зоне и дне язвы рассматривают как патогенетическую основу язвенной болезни.
Мы имеем собственный опыт лечения больных язвенной болезнью в сочетании с пищевой аллергией. При этом в лечебный комплекс включали один из антагонистов Н2-блокаторов рецепторов гистамина или хромогликат натрия перорально на фоне гастроцепина, поскольку в патогенезе пищевой аллергии непременно присутствует дизория (повышение сосудистой проницаемости), а гастроцепин улучшает микроциркуляцию и цитопротекцию в СОЖ (S. Abate и соавт., 1983; G. Ciprand и соавт., 1989; S. I. Konturek и соавт., 1989; V. Ivashkin, I. Degtjaryova и соавт., 1992).
Имеются данные, что соли лития (лития карбонат, лития хлорид, лития оксибутират) обладают антидепрессивным действием, усиливают приток кальция в клетки паращитовидных желез, снижают концентрацию паратгормона и кальция, устраняют базальную и стимулированную гипергастринемию (Е. М. Brown, 1981; А. М. Moldin и соавт., 1981), поэтому эти препараты целесообразно применять для лечения больных язвенной болезнью.
Лития карбонат назначают по 0,3 г 3 раза в день после еды, лития оксибутират по 0,5 г 2—3 раза в день, сальбутамол (венталин) — по 2 мг 4 раза в день после еды, изоптин (финоптин) — по 80 мг 2—3 раза в день после еды, нифедипин — по 20 мг 2— 3 раза в день после еды, хромогликат натрия (интал) —по 40 мг 3 раза в день (В. Т. Ивашкин и соавт., 1990).
Все препараты, кроме интала, по сравнению с плацебо эффективно устраняют болевой и диспепсический синдром, а соли лития — метеоризм. Хромогликат натрия эффективен только у 22% больных с выраженной пищевой и аллергической настроенностью.
В течение 4-недельного курса заболевание переходит в стадию неполной ремиссии после приема оксибутирата лития в 77% случаев, после применения сальбутамола—в 65% случаев, верапамила и нифедипина — 56—60%, хромогликата натрия — 38%, в то время как в контрольных группах под влиянием циметидина и плацебо рубцевание (или заживление) язвы наблюдалось в 73 и 19% случаев соответственно.
Таким образом, по данным В. Т. Ивашкина и соавторов (1990), перечисленные препараты следует оценить как высокоэффективные противоязвенные средства, способные одновременно корригировать как центральные, так и периферические функциональные блоки, воздействуя как на психоэмоциональную сферу, так и на секреторно-моторные нарушения * гастродуоденальной зоны.
Нами (И. И. Дегтярева с соавт., 1992) была изучена эффективность применения современных антагонистов медленных кальциевых каналов нифедипина, коринфара (НФ) и нитрендинина, нитрепина (НТ) у больных гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца при ее сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. НФ назначали по 0,03—0,04 г в сутки, НТ — по 0,02—0,03 г в сутки на протяжении 1—2 мес. Больные были распределены на две группы. Первую группу (28 человек) составили больные, которые находились на лечении в кардиологическом отделении по поводу гипертонической болезни, приступов стенокардии напряжения, имевшие в анамнезе язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Вторую группу (19 человек) — больные, которые находились в гастроэнтерологическом отделении по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и имели в анамнезе гипертоническую болезнь. НФ и НТ назначали методом рандомизации, при этом был использован двойной слепой контроль. У больных первой группы под влиянием НФ и НТ был зарегистрирован выраженный гипотензивный и антиангинальный эффект, повышался порог возникновения стенокардического приступа, при физической нагрузке увеличивался объем выполняемой работы в среднем на50%, ограничивалась депрессия интервала 5—Т на ЭКГ, вызываемая нагрузкой при велоэргометрии. При проведении круглосуточного мониторирования базального pH в теле желудка было зарегистрировано повышение интрагастрального pH после приема 0,04 г НФ на 35— 40% и после приема 0,02—0,03 г НТ —на 40—45%. На фоне применения НФ и НТ на 50% снижался Ка пепсина и увеличивался Кз желудочного сока. НФ и НТ являются эффективными средствами лечения гипертонической болезни, а также могут быть использованы для профилактики приступов стенокардии и рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У больных второй группы под влиянием НФ и НТ при круглосуточном мониторировании интрагастрального pH было зарегистрировано повышение последнего на 30 и 40% соответственно. При этом у больных после двухнедельного курса лечения сохранялись нормальные цифры артериального давления и не наблюдалось приступов стенокардии. Учитывая низкие значения внутрижелудочного pH и недостаточное снижение Ка (на 30%) и увеличение Кз (на 35%) желудочного сока на фоне НФ и НТ у больных второй группы добавочно назначались антисекреторные препараты фамотидин (лецедил) в дозе 20 мл на ночь, омепразол, омепрол, осид в дозе 10 мг на ночь или цитопротекторы типа сукральфата или смекты (диоктагедраля смектита) в обычной дозе, что позволило нормализовать соотношение агрессивных и защитных факторов в желудке больных второй группы.
Нифедипин и нитрендипин с учетом их выраженного гипотензивного, антиангинального и противокислотного действия могут быть рекомендованы для широкого использования в практическом здравоохранении при сочетании гипертонической и язвенной болезни.
Простагландины групп Fi и Е2, особенно их метилированные производные, обладают способностью стимулировать слизеобразование, тормозить пепсино- и кислотообразование, блокируя образование циклического АМФ, поэтому их также применяют для лечения язвенной болезни (К. Gibinski и соавт., 1977; A. Robert, 1980; G. Vantsapen и соавт., 1982). Имеются данные (В. Kollberg, С. Jahanvon, 1979; S. J. Konturek и соавт., 1981), что введение метилпростагландина Е2 с атропином оказывает аддитивное действие и усиливает ингибиторный эффект простагландинов.
Изучение цитопротективного действия простагландинов показало, что их противоязвенное действие в основном связано со способностью улучшать микроциркуляцию, стимулировать слизеобразование, синтез гексозаминов и гидрокарбонатов, повышать содержание нуклеиновых кислот и белка в СОЖ, регулировать моторноэвакуаторную функцию желудка (В. Т. Ивашкин и соавт., 1987; P. Muller и соавт., 1981). В настоящее время используются синтетические аналоги простагландинов энпростил и мезапростил (синтетические аналоги P,gE2). По данным A. Jisk и соавторов (1985) и Н. Sevilius (1984), оба синтетических препарата простагландинов обладают высокой терапевтической эффективностью. Так, мезепростол в дозе 800 мкг в сутки перорально не уступает по лечебному эффекту циметидину в дозе 1200 мкг в сутки.
Однако ввиду очень высокой стоимости вышеперечисленные препараты пока не нашли широкого применения.
Существует мнение, что интестинальный гормон секретин может ингибировать выделение HCl и увеличивать продукцию гидрокарбонатов, поэтому его применяют для лечения язвенной болезни (М. Grossman, 1966; К. G. Wormsley, 1974). По мнению Baemler (1975), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сопровождается секретиновой недостаточностью в результате повышенной инактивации этого гормона антителами.
Имеется ряд работ, свидетельствующих о хорошем терапевтическом эффекте в эксперименте и клинике гормона тирокальцитонина (Ю. М. Држевецкий, 1978), понижающего уровень кальция в организме и вследствие этого снижающего кислотную продукцию желудка, а также гормона соматостатина (В. Т. Смагин и соавт., 1982). Соматостатин, помимо ингибирующего действия на желудочную секрецию, уменьшает кровоток через внутренние органы- и с успехом применяется при лечении кровотечений, осложняющих язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (F. Rene и соавт., 1980; Kayasseh и соавт., 1980).
В последние годы для лечения язвенной болезни применяют также иммуномодулирующие средства — декарис, тималин, спленин, тимоген, вилозен (П. М. Сапроненков, 1987; А. В. Епишин, И. М. Марков, 1987; В. Г. Передерий и соавт., 1990; Н. В. Харченко, 1993).
Иммуностимулирующим эффектом, а также способностью восполнять фонд предшественников РНК обладает препарат дрожжевой РНК нуклеинат натрия, который, как показали исследования В. Г. Передерия (1983), обладает высокой терапевтической эффективностью при противорецидивном лечении и удлиняет сроки ремиссии.
Иммуномодулирующим эффектом, а также способностью улучшать микроциркуляцию в органах, в том числе и в СО гастродуоденальной зоны, обладают внутривенное лазерное облучение крови, лазерная аурикулярная пунктура с применением низко энергетического гелий-неонового лазера и иглорефлексотерапия. Применение этих физических методов лечения больных язвенной болезнью в сочетании с уменьшенными дозами холиноблокаторов, антацидов или Н2-блокаторов рецепторов гистамина дает в 88— 96% случаев эффект заживления дуоденальных язв, устраняет гиперкатаболизм и микроциркуляторные расстройства в СОЖ, нормализует субпопуляции лимфоцитов Т-системы иммунитета (И. И. Дегтярева и соавт., 1989, 1990).
В лечебный комплекс больных язвенной болезнью, гастритом типа В (предъязвенное состояние, неязвенная диспепсия) и даже аутоиммунным гастритом А следует вводить препараты бактериостатического и бактерицидного действия для борьбы с пилорическим хеликобактериозом, особенно учитывая, что мощные антисекреторные препараты (кроме омепразола) вследствие высокого уровня pH в антральном отделе желудка не только способствуют развитию «опасной» микрофлоры, но и увеличивают колонизацию Helicobacter pilori.
В настоящее время для лечения пилорического хеликобактериоза применяется де-нол, метронидазол, амоксициклин или тетрациклин в обычных дозах в течение 2 нед (П. Я. Григорьев, 1986) или омепразол (осид) в дозе не выше 20—40 мг в сочетании с амоксициклином — 1,5 г в сутки также в течение 2 нед (И. И. Дегтярева и соавт., 1994).
Имеются сведения (tR. Collis и соавт., 1992), что высокие дозы омепразола (80 мг) в сочетании с амоксициклином не уменьшают колонизацию хеликобактерной инфекции слизистой оболочки анТрального отдела желудка.
Сложность патогенеза язвенной болезни во многих случаях заставляет лечащего врача не ограничиваться назначением какого-либо одного лекарственного средства, а применять комплексную фармакотерапию, направленную на основные патогенетические звенья, учитывая индивидуальные особенности больного; такому принципу лечения в настоящее время придается основное значение (Г. И. Бурчинский, В. Е. Кушнир, 1973; Ф. И. Комаров и соавт., 1980).
Большинство исследований, посвященных изучению терапевтической эффективности лекарственных препаратов при язвенной болезни, выполнено для изучения их клинической эффективности, тогда как совершенно недостаточно изучено влияние различных противоязвенных препаратов на ферментативную активность и ультра структуру СОЖ с учетом функционального уровня клеток, белковосинтетических процессов, обеспечивающих репарацию соединительнотканных структур и образований, находящихся в соединительной ткани (лаброцитов, фибробластов, плазмоцитов, коллагеновых волокон, капилляров и нервных окончаний), играющих значительную роль в патогенезе заболевания.
В настоящее время для лечения язвенной болезни применяют синтетические аналоги эндорфинов и энкефалинов, в частности препарат деларгин, который обладает высокой терапевтической эффективностью даже при введении методом электрофореза ;(В. А. Виноградов, 1983; Н. В. Лукаш и соавт., 1987).
Использование эндоскопических методов в гастроэнтерологии позволило применять местное лечение язвы обкалыванием целновокаином, этаденом, оксиферрискорбоном, солкосерилом, метилурацилом, гранулоцитарной (лейкоцитарной) массой, инсулином, орошением маслом облепихи (Ю. В. Васильев, 1972; Ю. В. Васильев, Л. М. Козина, 1980, 1981; И. И. Дегтярева, 1983; В. Н. Преображенский и соавт., 1987; Д. В. Толмач и соавт., 1987). Однако в связи с необходимостью использования эндоскопии для каждого введения препарата, что не всегда хорошо переносится больными, а также небольшим преимуществом местного лечения перед парентеральным введением препарата местное лечение язвенной болезни применяют в исключительных случаях — при торпидном течении заболевания и труднозаживающих язвах.
В сочетании с фармакологическими средствами применяют лазерорефлексотерапию и гипербарическую оксигенацию (Ф. И. Комаров, А. П. Погромов, А. П. Егоров и соавт., 1982; И. М. Корочкин и соавт., 1986), эффективность которых возрастает при сочетании со стимуляторами тканевого дыхания — кокарбоксилазои, солкосерилом или рибоксином (П. И. Коржукова и соавт., 1981; И. И. Дегтярева и соавт., 1987). Однако как лазерорефлексотерапию, так и лечение труднозаживающих язв наложением через эндоскоп водоотталкивающих защитных клеев типа «Гастрозоля» следует проводить на фоне противоязвенной терапии, поскольку клей и облучение гелий-неоновым лазером низкой мощности обладают репаративным и лечебным действием только в зоне язвы (И. И. Дегтярева и соавт., 1987; Б. Е. Стрельников, 1983).
О высоком терапевтическом эффекте применения при язвенной болезни, особенно дуоденальной локализации, гелий-неонового лазерного облучения или лазера на парах меди свидетельствуют многочисленные исследования (Н. И. Лапрун, 1971; В. Ю. Куликов и соавт., 1981; Ю. В. Васильев, 1985; Г. Н. Соколова и соавт., 1986; И. М. Корочкин и соавт., 1986; И. И. Дегтярева, Э. Ц. Тотева и соавт., 1987; Э. В. Литинская, И. И. Дегтярева, Э. Ц. Тотева, 1988; Р. А. Высоцкая, 1988; Е. В. Ткаченко, 1988; М. Е. Трубишина 1988; С. В. Соколова, Г. Г. Варванина, 1988; Э. С. Двалишвили, 1988).
В настоящее время установлен выраженный терапевтический эффект при нанесении на зону язвы линимента, содержащего антиоксидант дибунол. С помощью катетера, вводимого через биопсионный канал эндоскопа, язву и поверхность СО вокруг нее в радиусе 3—5 см орошали 10% линиментом дибунола (производства Горьковского фармхимзавода) в количестве 15—20 мг основного вещества на килограмм массы больного. Перед употреблением линимент дибунола нагревали на водяной бане до жидкого состояния температуры 40°С (Ф. А. Звершхановский, 1988). Этим же автором установлен лечебный эффект пенополиуретановой компс> зиции «адгенал», представляющей собой трехкомпонентную систему, состоящую из собственной клеевой основы, ускорителя реакции полимеризации и дибунола. Аппликации адгенола-проводил и через биопсионный канал эндоскопа 1 раз в 5—7 дней, на курс лечения 3—4 аппликации. Лечение назначали больным с длительно незаживающими, часто рецидивирующими язвами, а также при язвах размером более 1 см (Ф. А. Звершхановский, 1988). Установлено, что при применении клеевой аппликации адгенола наблюдается быстрое купирование болевого и диспепсического синдромов, ускорение заживления язв без грубых соединительнотканных рубцов.
При наличии длительно незаживающих и нерубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки, помимо местного лечения язв фармакопрепаратами и эндоскопической лазеротерапией гелий-неоновыми лазерами или лазерами на парах меди, необходимы консультация хирурга и соответствующее лабораторное обследование для решения вопроса о целесообразности проведения органосберегающих операций: различных видов ваготомии, прежде всего селективной проксимальной ваготомии, дающей меньший процент постваготомных осложнений, а также различных видов экономной и традиционной резекции желудка.
При наличии длительно незаживающих высоких язв желудка в старческом возрасте следует проводить консервативное лечение в течение 6—8 мес с включением в лечебный комплекс антигипоксантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (эглонил, трентал, кавинтон, рибоксин и др.), поскольку, как считает В. М. Майоров (1983), старческие язвы желудка являются симптоматическими язвами, возникающими в результате нарушения трофических процессов в СОЖ на фоне атеросклероза. Старческие язвы не малигнизируются и требуют длительного консервативного, а не хирургического лечения, что особенно опасно, учитывая объем операции кардиального отдела желудка, а также возраст больного.
Особую сложность представляет лечение больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением. Обычно больных с желудочно-кишечным кровотечением госпитализируют в хирургическое отделение, где им обеспечивается строгий постельный режим, холодная грелка на живот и принимаются меры по устранению шока и остановке кровотечения. При остром кровотечении в первые сутки — голод, в последующие — диета № 1а и № 1. При желудочно-кишечном кровотечении назначают гемостатическую и заместительную терапию: трансфузии одногруппной и резус-совместимой крови (иногда прямое переливание крови) при тяжелых и профузных кровотечениях, тромбоцитную массу, антигемофильную плазму, фибриноген, эритроцитную массу, разведенную 1 : 2 или 1 :3 раствором реополиглюкина, альбумина, протеина, желатиноля, плазмозаменители (желатиноль, реополиглюкин, полиглюкин), гидролизаты белков (гидролизат казеина, альвезин, аминон, амикин, полиамин, левамин, аминокровин), гемостатические средства— внутривенно 10—20 мг 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата, препараты витамина К — 2—4 мл 1% раствора викасола, или 20—40 мг, внутривенно или внутримышечно, 4—8 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл аминокапроновой кисдоты_и ее аналогов — контрикала, трасилола, пантрипина — для подавления фибринолиза, 2—4 мл внутривенно или внутримышечно 12,5% раствора  децинола  подкожно 10—20 мл желатина медицинского, 5 мл 1,5% раствора гемофобина, 5 мл лошадиной сыворотки. В последние годы для лечения желудочнокишечного кровотечения применяют метод локальной гипотермии желудка с помощью рефрижератора, обеспечивающего перфузию воды низкой температуры.
Если консервативные методы остановки кровотечения не дают эффекта, показано срочное оперативное вмешательство при условии достоверного диагноза (язва, операбельная опухоль).
В комплексную терапию больных язвенной болезнью включают препараты, способствующие снижению холинергической импульсации, нормализующие нервную трофику, и противокислотные препараты, преимущественно в ампулах; холинолитики — атропин, метацин, гастроцепин, сульпирид (эглонил) Н2-блокаторы рецепторов гистамина — циметидин, ранитидин. Для остановки кровотечения применяют также соматостатин (стиламин, сандостатин). После острых и хронических кровотечений обычно развивается железодефицитная анемия, при которой показано введение препаратов железа внутривенно_ или внутримышечно: феррум-лек, эктофер.  
Пероральные препараты — восстановленное железо, ферроплекс переносятся больными плохо, вызывая боль в верхней половине живота и диспепсические явления. Исключение составляет тардиферон, венгерский препарат двухвалентногожелеза в ретардированнои форме, что обеспечивает медленное всасывание железа в тонкой кишке, за счет чего принимать следует всего 2 таблетки в день. Каждая таблетка содержит 80 мг элементарного железа. Курс лечения 3—4 нед. Особенностью тардиферона является то, что он «заключен» в оболочку из мукопротеазы, полученной из слизистой оболочки овец. Мукопротеаза связывает часть активного пепсина и Н+ в полости желудка, снижая активность агрессивных факторов в полости желудка и предотвращает возникновение диспепсических явлений. Тардиферон с успехом применяют в лечебном комплексе больных язвенной болезнью не только как препарат железа, но и с целью снижения агрессивных свойств желудочного содержимого (И. И. Дегтярева, Н. В. Харченко и соавт., 1989, 1990).
Комплексному дифференцированному лечению больных язвенной болезнью с учетом основных патогенетических звеньев, форм, осложнений, возраста, пола и сопутствующих заболеваний в настоящее время при построении фармакотерапии придается основное значение (Ф. И. Комаров и соавт., 1980).
Учитывая многочисленные данные литературы и результаты проведенных нами исследований, посвященных некоторым вопросам патогенеза, мы (И. И. Дегтярева, 1982, 1983; И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983; И. И. Дегтярева, Е. В. Солодова, 1984; Н. В. Харченко, 1991—1994) пришли к заключению, что в лечебный комплекс при язвенной болезни должны входить препараты первой группы веществ: нормализующие нервно-трофические нарушения, в том числе и гипоталамические взаимодействия, нарушенные функции желудка и двенадцатиперстной кишки; второй группы, усиливающие репаративиые процессы в организме и непосредственно в СО гастродуоденальной зоны, стимулирующие синтез пластических и специфических белков; третьей группы — обеспечивают структурным материалом, аминокислотами белковосинтетические процессы, являющиеся основой регенерации- Некоторые современные антисекреторные препараты (блокаторы Н2- гистаминорецепторов, протонной помпы и кальциевых каналов) удовлетворяют перечисленным выше требованиям и могут применяться для монотерапии язвенной болезни.
Клинические наблюдения за больными (И. И. Дегтярева, 1983), получающими препараты только первой группы неселективные (антихолинергические средства, эглонил в сочетании с антацидами), показали, что процент перехода активной фазы язвенной болезни в стадию неполной ремиссии через 4 нед с начала лечения невысок (60—62), заболевание часто сопровождается остаточными воспалительными процессами СО гастродуоденальной зоны в виде антропилородуоденита и даже эрозивного бульбита, особенно часто наблюдавшимися после лечения холиноблокаторами (до 38%). При совместном применении холиноблокаторов и эглонила, а иногда их сочетаний с Н2-блокатором рецепторов гистамина — тагометом, беламетом увеличивались случаи перехода заболевания в стадию ремиссии (до 72—84%), а остаточные воспалительные явления в СО желудка и двенадцатиперстной кишки снижались до 10%. Наши наблюдения совпадают с исследованиями, проведенными Peterson и соавторами (1979), которые отмечали, что сочетанное применение циметидина и антихолинергических средств при язвенной болезни эффективнее, чем их раздельное использование. Включение в лечебный комплекс на фоне традиционной терапии различных препаратов репаративного действия (метилурацила, оксиферрискорбона, ДОКСА, гефарнила, ретаболила, малых доз инсулина, солкосерила, препаратов аминокислот и др.) позволяет повысить случаи перехода активной фазы заболевания в стадию неполной ремиссии, в зависимости от различных репарантов, от 70 до 93%, сократить сроки рубцевания язвы и пребывания больных в стационаре на 5—7 дней (последнее особенно ярко продемонстрировано при включении r лечебный комплекс гормонов анаболического действия в сочетании с аминокислотными препаратами), и уменьшить процент остаточных воспалительных процессов в СО желудка и двенадцатиперстной кишки до 15—4 (И. И. Дегтярева, 1983, 1990).
Как и следовало ожидать, включение в лечебный комплекс на фоне холиноблокаторов препаратов репаративного действия позволяет увеличить процент перехода заболевания в стадию неполной ремиссии и снизить частоту остаточных воспалительных и дистрофических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки.
В связи с выраженной гипоаминоацидемиеи у больных язвенной болезнью, еще более усугубляющейся в результате лечения холиноблокаторами и стимуляторами белкового синтеза из-за повышенного использования аминокислот для синтеза белка, больным третьей группы на фоне холиноблокаторов и классических модуляторов и стимуляторов белкового синтеза (ретаболил, малые дозы инсулина) назначали различные препараты, содержащие смеси аминокислот: белковые гидролизаты и смеси аминокислот {гидролизат казеина, аминон, аминосол, вамин, альвезин, амикчн, полиамин, мориамин). При данном комплексном лечении мы наблюдали наилучший лечебный эффект, стадия ремиссии была достигнута у 90% больных, процент остаточных явлений в гастродуоденальной зоне был снижен до 4, а заживление язвы часто наступало спустя 3 нед после начала лечения.
Мы составили схему оценки препаратов, содержащих смеси аминокислот и белковых гидролизатов. Каждый препарат оценивали по следующим критериям: реакция на введение, лечебный эффект, содержание аминокислот, коэффициент лейцин/изолейцин, преимущества, недостатки препарата, количество препарата на курс лечения и сроки введения. Разработанная схема введения препаратов аминокислот в зависимости от их количества помогает избежать перегрузки организма больного и, прежде всего, печени аминокислотами и уменьшить стоимость лечения.
Местное лечение язвы при тяжелом торпидном течении заболевания показало эффективность обкалывания ее инсулином на фоне основной терапии и включения в лечебный комплекс гипербарической оксигенации, особенно в сочетании со стимуляторами тканевого дыхания (солкосерилом). Дополнительное местное обкалывание язвы солкосерилом при торпидном течении заболевания на фоне традиционной терапии и внутривенного введения солкосерила по схеме, не выявившее положительной динамики клинической и эндоскопической картины, вызывает сомнение в целесообразности этого метола лечения.
Таким образом, на основании полученных данных при использовании множества препаратов и их комбинации можно прийти к выводу, что, несмотря на разную степень выраженности патогенетических звеньев у определенных больных, в том числе с различной локализацией язвенного дефекта, лечебный комплекс должен состоять из первой группы препаратов, нормализующих нервную трофику, гипоталамические взаимодействия, функции желудка и снижающих агрессивные свойства желудочного сока, а также из препаратов второй (стимуляторы белкового синтез-а, репаранты) и третьей (аминокислотные смеси) групп. Однако если при желудочной локализации процесса в связи с более выраженными нарушениями резистентности клеток СОЖ на первый план патогенетического лечения выступают репаранты, на их фоне следует назначать препараты, нормализующие нервно-трофические взаимодействия, микроциркуляцию и функции желудка, то при дуоденальной локализации язвы — препараты, снижающие патологически повышенную импульсацию блуждающего нерва, нормализующие гипоталамические взаимодействия, снижающие агрессивные свойства желудочного сока. На этом фоне в лечебный комплекс необходимо включать препараты, усиливающие репаративные процессы в организме и, прежде всего, в гастродуоденальной зоне. Учитывая выраженную гипоаминоацидемию, сопровождающую язвенную болезнь, особенно при тяжелом ее течении, мы полагаем необходимым включать в лечебный комплекс больных язвенной болезнью на фоне препаратов, снижающих тонус блуждающего нерва, нормализующих микроциркуляцию и функции желудка, наряду со стимуляторами белкового синтеза, препараты, содержащие пластический материал, аминокислоты, для обеспечения синтеза белка и, таким образом, репаративных процессов.
Полученные нами данные позволяют полагать, что при сопутствующих язвенной болезни дискинезиях желчных путей, холециститах и панкреатитах необходимо исключить из лечебного комплекса ганглиоблокаторы, противовоспалительные гормоны типа ДОКСА, желчегонные, раздражающе действующие на СО гастродуоденальной зоны. В этом случае следует использовать препараты, улучшающие опорожнение желудка, моторику двенадцатиперстной кишки, а также желчных и панкреатических протоков; препараты, устраняющие гипербилирубинемию, метаклопрамид и эглонил, зиксорин, а также стимуляторы, особенно при панкреатитах, — метилурацил и ретаболил. При сопутствующих гипомоторных состояниях желчного пузыря показаны желчегонные, не содержащие желчь. При сопутствующих реактивных панкреатитах в лечебный комплекс необходимо включать ингибиторы протеаз.
Следовательно, при составлении любого лечебного комплекса больным язвенной болезнью как желудочной, так и дуоденальной локализации необходимо исходить из основных патогенетических механизмов развития заболевания и включать препараты, направленные на нормализацию нервной трофики и функций желудка, оказывающие репаративное действие, повышающие резистентность гастродуоденальной области. В зависимости от тяжести течения, выраженности отдельных клинических проявлений болезни, данных лабораторного и инструментального обследований, глубины и размера язв, осложнений возможны комбинации и сочетания различных препаратов перечисленных трех групп. С учетом особенностей клинического течения и тяжести заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний разработаны показания к сочетанному применению различных противоязвенных препаратов и противопоказания к применению некоторых из них.
Следовательно, лечение больных язвенной болезнью должно быть комплексным и дифференцированным, однако, во избежание полипрагмазии, в лечебный комплекс не следует включать препараты с одинаковым механизмом действия.
При электронно-микроскопическом исследовании (О. А. Хомутовский, 1978; И. И. Дегтярева, 1978, 1983; И. И. Дегтярева, Г. И. Бурчинский, 1981; И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983; О. Kchomutovsky, I. Degtjaryova, 1978, 1980; I. Degtjaryova G. Btirchinsky, 1982) СОЖ после лечения первой группы больных язвенной болезнью как дуоденальной, так и желудочной локализации (в основном исследовали «низкие язвы») холинолитической комбинацией препаратов глубина дистрофических изменений клеточных (желез желудка и соединительной ткани) и неклеточных (капилляры, нервные окончания, коллагеновые волокна) элементов была выражена значительно меньше, чем при активной фазе. В клетках главных желез желудка (в генеративной зоне и теле), в соединительнотканных, эндотелиальных и перицитах значительно меньше и реже выявляли миелиновые фигуры и ламеллярные структуры. В молодых клетках и в секреторных гранулах эти образования не выявляли. При данном виде лечения мы не наблюдали нарушений новообразования мембран гранулярного ретикулума из базальной клеточной мембраны. Под влиянием лечения холиноблокаторами и спазмолитиками нормализовалась структура энергообразующего аппарата митохондрий как клеток главных желез желудка, так и соединительнотканных и эпителиальных. Ультраструктура стенок капилляров, базальных клеточных мембран при проведении рутенийположительной реакции, выявляющей кислые гликозамингликаны, указывала на уменьшение нарушений в мукополисахаридной выстилке, что свидетельствует об уменьшении под влиянием лечения проницаемости капилляров и клеточных мембран, регистрировала менее выраженное разрыхление примембранных слоев капилляров, реже наблюдалось очаговое скопление рутенийположительного материала, тромбы в венозных отделах капилляров. Все это свидетельствует об улучшении ультраструктурной организации сосудистого русла и микроциркуляции, хотя полной нормализации под влиянием описанной терапии не наблюдали.
Одноклеточные соединительнотканные железы (плазмоциты, фибробласты, лаброциты) после лечения холиноблокаторами находились в состоянии умеренной активности.
Отметим, что количество коллагеновых волокон вокруг фибробластов и в Прослойках соединительной ткани значительно уменьшалось, не наблюдали их мукоидного и фибриноидного набухания, ультраструктура их приближалась к таковой у здоровых.
Главные и мукоидные клетки были также в состоянии умеренной активности, целостность мембран гранул нарушена не была. После лечения париетальные клетки находились на более низком функциональном уровне, чем при активной фазе заболевания, а микст-клетки почти не встречались (единичные только при язве желудка), что свидетельствует о нормализации дифференциации клеток. При изучении ультраструктуры нервных окончаний смешанного типа установили, что последние содержат в умеренном количестве светлые (холинергические) пузырьки и темные (адренергические) гранулы. Следовательно, применяемая нами для лечения больных язвенной болезнью лекарственная комбинация препаратов (малые дозы холиноблокаторов и спазмолитиков) снижает функцию парасимпатической части вегетативной нервной системы.
Наши наблюдения свидетельствуют о невысоком белковосинтетическом уровне в клетках СОЖ (как секреторных, так и соединительнотканных). Следует отметить, что при данном виде лечения в теле и в генеративной зоне главных желез желудка, а также в соединительнотканных прослойках наблюдалось умеренное количество молодых клеточных форм, также отражающих невысокий уровень процессов регенерации.
При изучении ультраструктуры клеток СОЖ у больных второй группы, получавших холиноблокаторы в сочетании со стимуляторами белкового синтеза, наряду с уменьшением дистрофических процессов в секреторных и соединительнотканных клетках, с нормализацией ультраструктуры капилляров и нервных окончаний, отсутствием микст-клеток, мы наблюдали выраженную активацию белковосинтетических процессов; при изучении ультраструктурной организации СОЖ у больных первой группы указанные явления не выявляли. Ядра как секреторных, так и соединительнотканных клеток находились в активном состоянии и содержали большое количество глобулярного и фибриллярного компонентов. В этих клетках определяли большое количество профилей шероховатой сети. Они были расширены и содержали довольно много связанных рибосом. В СОЖ при данном виде лечения появлялось много молодых клеточных форм, отличительной особенностью которых являлось большое количество свободных рибосом в цитоплазме специализированных клеток.
При электронно-микроскопическом исследовании СОЖ у всех больных третьей группы, получавших трехкомпонентный лечебный комплекс (холиноблокаторы + стимуляторы белкового синтеза +   препараты аминокислот), помимо резкого уменьшения дистрофического изменения в клетках и в неклеточных образованиях,
обнаруженных нами в СОЖ при язвенной болезни, наблюдалось гиперфункциональное состояние структур, ответственных за синтез белка на экспорт и для собственных нужд клетки, большое количество секреторных гранул (особенно в мукоидных клетках покровного эпителия). В СОЖ было много молодых клеточных форм, как клеток главных желез желудка, так и соединительнотканных.
В желудке часто встречались молодые, еще не дифференцированные клетки, а в прослойках соединительной ткани — лимфоциты, в эпителии — межэпителиальные малые лимфоциты, что также указывает на наличие активных процессов регенерации в СОЖ (Л. И. Аруин, О. Л. Шаталова, 1981). Судя по ультраструктуре эндокринных клеток больных всех трех групп, после курса лечения. функциональная активность эндокринных клеток СОЖ снижается. У больных всех трех групп наблюдалось выраженное изменение капилляров, свидетельствующее о нормализации сосудистой проницаемости, в венозных капиллярах отсутствовало тромбообразование и их запустевание, причем наибольшая регрессия патологических изменений в капиллярах наблюдалась у больных, в лечебный комплекс которых входил эглонил.
Таким образом, если применение лекарственных препаратов, нормализующих нервную трофику и микроциркуляцию в СОЖ (холиноблокаторы, эглонил), приводит к уменьшению дистрофических проявлений, свидетельствующих о катаболической направленности процессов в клетках, нормализации ультраструктуры нервных окончаний и капилляров, процессов дифференциации клеток, то включение на фоне холиноблокаторов (иногда в сочетании с эглонилом) стимуляторов белкового синтеза интенсифицирует белковообразовательные процессы, увеличивает количество молодых клеточных форм в СОЖ, что свидетельствует об активной репарации клеток СОЖ. Все сказанное обусловливает целесообразность включения в лечебные комплексы на фоне традиционной базисной терапии стимуляторов белкового синтеза и аминокислотных препаратов в качестве структурного материала, обеспечивающего репаративную регенерацию.
Мы( И. И. Дегтярева, 1983; И. И. Дегтярева и соавт., 1994) изучали сравнительное влияние на ультраструктуру СОЖ у больных язвенной болезнью дуоденальной локализации пиренцепина (гастроцепина) и Н2-блокаторов рецепторов гистамина циметидина и фамотидина. Антисекреторные препараты значительно уменьшали функциональную активность париетальных клеток, что выражалось в просветлении митохондрий, уменьшении в цитозоли тубуловезикул. При этом внутриклеточные канальцы были спавшимися. Наибольшей ингибирующей эффективностью по отношению к функциональной активности париетальных клеток обладали
Нг-блокаторы рецепторов гистамина. Под влиянием антисекреторных препаратов повышалась функциональная активность эпителиальных мукоцитов: нормализовалось гранулообразование, спинальные части клеток были заполнены мукоидными гранулами, часть клеток активно секретировала.
Наиболее выражено стимулирующее влияние на функцию мукоцитов было у гастроцепина по сравнению с Н2-блокаторами рецепторов гистамина.
Под влиянием гастроцепина улучшалась микроциркуляция в СОЖ: нормализовалась ультраструктура капилляров, не наблюдалось венозного стаза и артериальные отделы капилляров не были спавшимися. Н2-блокаторы существенно не влияли на микроциркуляцию. Наши данные косвенно подтвердили результаты исследований J. Langger с соавторами, 1982, которые показали, что под влиянием гастроцепина по сравнению с циметидином образуется менее грубый рубец на месте язвенного дефекта дуоденальной локализации.
Данные о терапевтической эффективности применяемых нами препаратов для лечения больных язвенной болезнью обеих локализаций подтверждены результатами гистохимического определения активности ферментов СОЖ (И. И. Дегтярева, 1983; И. И. Дегтярева, А. В. Матвиенко, Е. В. Родонежская, 1984; И. И. Дегтярева, А. В. Матвиенко, 1985). В результате лечения у больных всех групп (на фоне применения холиноблокаторов, эглонила, иногда их сочетаний, а также этих препаратов в комплексе со стимуляторами репарации: классическими стимуляторами белкового и энергетического обмена, ретаболилом или малыми дозами инсулина, применяемых часто в комплексе с препаратами аминокислот, белковыми гидролизатами и смесями аминокислот, специфическим стимулятором слизеобразования в желудке — гефарнилом; стимулятором аэробного окисления и регенерации мезенхимальных элементов солкосерилом) резко уменьшалась в СОЖ активность лизосомальных гидролаз, в частности КФ и АрС. Все это свидетельствовало об уменьшении проницаемости субклеточных мембран и снижении уровня катаболических процессов в клетках, Наряду со снижением реакции на КФ и АрС в СОЖ наблюдалась нормализация реакции на ферменты окислительного фосфорилирования — СДГ и ЦХО, а также усилилась реакция на АТФ-азу на фоне снижения реакции на основной фермент анаэробного окисления — ЛДГ. Повышение активности ферментов окислительного фосфорилирования свидетельствовало об интенсивном процессе энергообразования в СОЖ в результате лечения. Наиболее ярко это было продемонстрировано при включении в лечебный комплекс таких стимуляторов аэробного окисления и потребления кислорода, как инсулин и солкосерил. После лечения, особенно на фоне применения эглонила и солкосерила, резко усиливалась реакция на ЩФ, которая, как известно (А. К. Агеев, 1969), локализуется в стенке капилляров и молодойсоединительной ткани СОЖ. Полученные нами данные свидетельствуют об активации процессов репарации соединительнотканных элементов и структур, расположенных в соединительной ткани (капилляров), что подтверждает мнение Бель (1981), Буассон (1981), И. Е. Сперанской и соавторов (1981) о том, что одним из механизмов противоязвенного действия эглонила является его способность улучшать микроциркуляцию в СО гастродуоденальной зоны, а солкосерила — интенсифицировать регенерацию мезенхимальных элементов.
Таким образом, на основании проведенных нами гистоэнзимологических исследований СОЖ у больных язвенной болезнью обеих локализаций можно сделать следующий вывод: проводимая нами комплексная фармакотерапия, направленная на основные патогенетические звенья заболевания (нормализацию нервно-трофических процессов, микроциркуляции и стимуляции репарации), вызывает снижение проницаемости мембранных образований клеток, уменьшение активности лизосомальных ферментов, указывающих на снижение уровня катаболических процессов, повышение энергообразования в клетках, снижение активности ферментов анаэробного окисления, усиление репаративных процессов мезенхимальных элементов и, таким образом, улучшение микроциркуляции и уменьшение гипоксии.
Применение в лечебном комплексе только холиноблокаторов и спазмолитиков приводит к умеренному снижению активности АрС и КФ, в то же время активность СДГ, АТФ-азы и ЩФ увеличивалась незначительно. Включение в лечебный комплекс эглонила, стимуляторов репарации ретаболила и малых доз инсулина, гефарнила, солкосерила, применяемых часто в сочетании с препаратами аминокислот, приводило к значительному снижению катаболических процессов, о чем мы судили по максимальному снижению в СОЖ реакции на КФ, и к наиболее интенсивным процессам энергообразования, а также к улучшению микроциркуляции и активации репарации мезенхимальных и соединительнотканных образований; о последнем свидетельствовало выраженное повышение в СОЖ реакции на ЩФ и, в какой-то степени, на АТФ-азу. Наиболее выраженное усиление реакции на СДГ и ЩФ, как мы и предполагали, соответственно их механизму действия наблюдалось при включении в лечебный комплекс инсулина, солкосерила и эглонила.
При изучении нами (И. И. Дегтярева, 1983; И. И. Дегтярева и соавт., 1983, 1985) белкового спектра и выраженности пептической агрессии и К3 желудочного сока у первой группы больных ~язвеннойболезнью установлено, что после применения комбинации лекарственных средств, состоящей из холиноблокаторов, эглонила, стимуляторов белкового синтеза (ретаболил или малые дозы инсулина) и аминокислотных препаратов, во всех порциях желудочного сока увеличивалось как содержание отдельных фракций белка, так и общее его количество (на 11—16%), однако концентрация белка не достигала нормальных величин и была снижена во всех порциях желудочного сока на 30—42%.
При исследовании после лечения фракций пепсинов выявлены аналогичные изменения: во всех порциях сока, несмотря на увеличение количества пепсина (от 14 до 27%), по сравнению с активной фазой заболевания, как компенсация, так и их дебит были резко снижены (в среднем на 20—44%). При исследовании фракций белки слизи — альбумины во всех порциях желудочного сока после лечения наблюдалось увеличение их концентрации (от 10 до 35%), однако последнее было значительно ниже нормы (в среднем на 21—54%).
При инсулиновой стимуляции концентрация белков слизи в желудочном соке у больных язвенной болезнью как в активной фазе, так и после лечения уменьшалась гораздо меньше, чем при гистаминовой стимуляции. Этот факт можно объяснить тем, что введение инсулина в организм (особенно если снижена белково-синтетическая функция клетки) оказывает выраженное стимулирующее действие на синтез белка, в том числе, по-видимому, белков слизи. Сказанное еще раз подчеркивает целесообразность включения в лечебный комплекс, особенно на фоне применения холиноблокаторов и их сочетаний, малых доз инсулина, с учетом их анаболического эффекта и способности стимулировать продукцию защитной фракции желудочного сока — белков слизи. Исследование пептонов — высокомолекулярных продуктов переваривания белков желудочного сока — показало ту же направленность изменений, что и других фракций. Концентрация пептонов при гистаминовой и инсулиновой стимуляции увеличивалась после лечения на 19 и 15% соответственно.
Изучение протеолитической активности желудочного сока показало, что после лечения при всех видах секреции абсолютные цифры концентрации и дебита протеолитической активности снижались на 16—24%, однако были выше в 1,3—1,6 раза, чем у здоровых.
Определение Ка пепсина, отражающего глубину агрессии желудочных протеаз желудочного сока и косвенно указывающего на снижение пластической функции гастродуоденальной зоны, в частности, продукции белков слизи, связывающих часть активного пепсина, показало, что в результате лечения больных язвенной болезнью, несмотря на снижение этого коэффициента в ответ на стимуляцию желудочной секреции гистамином и инсулином, последний в среднем оставался увеличенным в 2 раза. В порциях сока, полученных натощак и в базальной секреции, снижения Ка пепсина после лечения не наблюдали. К3 желудочного сока при данном виде лечения увеличивался, однако по сравнению с активной фазой заболевания оставался сниженным в 3 раза.
Таким образом, данные, полученные при исследовании белков, протеолитической активности и Ка пепсина и К3 желудочного сока у больных язвенной болезнью в стадии неполной ремиссии после лечения холиноблокаторами или их сочетаниями с эглонилом в комплексе с классическими стимуляторами белкового синтеза (ретаболил, инсулин) и аминокислотными препаратами позволяют заключить, что, несмотря на положительную динамику всех изучаемых показателей в стадии ремиссии, нормализации последних не происходит и направленность патологических изменений остается той же, что и при активной фазе заболевания. Следует отметить, что при некоторых видах стимуляции происходит, казалось бы, нормализация отдельных показателей, в частности, протеолитической активности при гистаминовой стимуляции, в то время как выведенный нами Ка пепсина, отражающий истинную выраженность протеолитической агрессии в полости желудка, и в стадии ремиссии остается повышенным почти в 2 раза, а К3 желудочного сока значительно снижен.
Исследования белков, протеолитической активности и Ка пепсина после лечения больных, которым в лечебный комплекс были включены препараты, обладающие свойством связывать активный пепсин (вторая группа — фосфалюгель, гефарнил, третья группа— беламет, циметидин, таромет, гистодил или солкосерил), мы проводили только в стимулированной гистамином порции желудочного сока. Инсулиновую стимуляцию секреции, во избежание стимулирующего влияния на белковый синтез инсулина, не применяли.
Изучение количества общего белка и отдельных его фракций желудочного сока после лечения больных второй группы показало, что концентрация как белка, так и отдельных его фракций значительно увеличивалась не только по сравнению с показателями в активной стадии заболевания, но и с показателями у больных первой, группы. Общее количество белка желудочного сока у больных этой группы было на 32%, у больных же первой группы — на 42% ниже нормы.
Концентрация пепсина в желудочном соке после этого комплекса лечения также увеличивалась и была ниже на 28%, в то время как у больных первой группы — на 39% ниже нормы. Наибольшее увеличение при данном виде лечения отмечено во фракции белков слизи + альбумины, которая у больных второй группы была ниже нормы всего на 17%, у больных же первой группы после лечения концентрация белков слизи + альбумины — на 35%. Изменения концентрации фракции пептонов после лечения у больных второй группы были аналогичны таковым у больных первой группы и были ниже нормы на 27 и 33% соответственно. Протеолитическая активность у больных второй группы после лечения была в пределах нормы.
После лечения Ка пепсина у больных язвенной болезнью второй группы также значительно ниже, чем у больных первой группы, и был увеличен по сравнению с нормой в 1,36 раза, в то время как у больных первой группы он был увеличен в 2 раза.
Изучение после лечения общего количества белка и отдельных его фракций в желудочном соке у больных язвенной болезнью третьей группы показало положительную динамику изменений, аналогичную таковой у больных второй группы. Общее количество белка желудочного сока было на 23% ниже нормы, концентрация пепсинов —на 32% ниже нормы, концентрация фракции белков слизи + альбумины была снижена всего на 13%, у больных пер вой группы после лечения она оставалась сниженной на 35%. Протеолитическая активность после лечения у больных язвенной болезнью третьей группы и Ка пепсина находились в пределах нормы.
После лечения К3 желудочного сока (И. И. Дегтярева, И. Н. Старостенко, Е. В. Литинская, 1986; И. И. Дегтярева, Г. И. Бурчинский, 1987) у больных язвенной болезнью во всех трех группах больных увеличивался, но если в I группе он был все еще уменьшен в 1,65 раза по сравнению с нормой ( в активной фазе заболевания он был увеличен в 7,2 раза), то во II и III группах больных К3 желудочного сока приближался к нормальным величинам, в то время как у больных язвенной болезнью в стадии обострения он был уменьшен более чем в 7 раз.
Соотношение Ка/К3 желудочного сока уменьшалось и было повышенным в 3,1 раза, в то время как до лечения это соотношение было увеличено в 22 раза в сравнении с нормой.
Во II и III группах соотношениях Ка/К3 было увеличено по сравнению с нормой всего в 1,6 и 1,3 раза соответственно.
Таким образом, анализируя полученные нами данные о влиянии на белковый состав желудочного сока, протеолитическую активность и Ка пепсина и К3 желудочного сока препаратов, снижающих протеолитическую активность в полости желудка (фосфалюгель) и увеличивающих продукцию клетками СОЖ защитной слизи и также связывающих часть активного пепсина (гефарнил, солкосерил, беламет), можно прийти к заключению, что эти препараты способствуют повышению количества общего белка и отдельных его фракций в желудочном соке. Максимально это касается фракции белков слизи, что приводит к снижению протеолитической активности и Ка пепсина и увеличению к3 до нормальных величин. Повышение продукции общего белка и особенно белков слизи, снижение Ка до нормальных величин дает основание полагать, что эти препараты способствуют восстановлению резистентности СОЖ и снижению протеолитической агрессии в полости желудка.
Следовательно, применение при лечении больных язвенной болезнью препаратов антипептического действия первого (механически связывающих активный пепсин в желудке) и второго (способствующих выработке защитной слизи) типа позволяет заключить, что они должны входить в лечебные комплексы при активной фазе заболевания и в профилактические курсы лечения для снижения пептической агрессии желудочного сока и восстановления защитного барьера в полости желудка. В связи с этим мы рекомендуем включать в комплексную терапию больных язвенной болезнью препараты, усиливающие слизеобразование (гефарнил, витамин U, угавит, солкосерил, ликвиритон, карбеноксолон натрия, циметидин, гистодил, трихопол и др), в качестве дополнительных средств, способствующих активации репаративных процессов в СОЖ, а также снижению агрессивных свойств желудочного сока.
В последние годы нами изучено влияние омепразола (омепрола), гастроцепина, ранитидина (ранисана, зантака), фамотидина (лецедила, топсида, ульфамида, гастросидина, кваматела) на соотношение агрессивных и защитных факторов в желудочном соке больных язвенной болезнью. Данные исследований показали, что на фоне перечисленных препаратов почти до нормы увеличивается К3 и уменьшается Ка желудочного сока. После отмены препаратов эти явления сохраняются на фоне гастроцепина и несколько меньше на фоне омепрола, в то время как после отмены Н2-6локаторов резко снижается не только внутрижелудочный pH, но и К на фоне повышения Ка желудочного сока. Это еще раз указывает на то, что Нг-блокаторы следует назначать в поддерживающих дозах длительно или заменять их цитопротекторами или большими дозами антацидов; в противном случае весьма велик риск рецидива заболевания.
Для подтверждения клинической эффективности препаратов, устраняющих нейрогенную дистрофию и нормализующих функции желудка, а также их сочетаний со стимуляторами белкового синтеза нами проводились исследования аминокислотного состава сыворотки крови и СОЖ больных язвенной болезнью, получавших различные фармакологические комбинации противоязвенных средств (И. И. Дегтярева, 1982, 1983; И. И. Дегтярева, Е. В. Солодова, 1984; I. I. Degtjaryova, G. Burchinsky, 1982).
При исследовании аминограммы сыворотки крови у больных, получавших лекарственные комбинации средств, состоящих из холиноблокаторов и их сочетаний со стимуляторами белкового синтеза (стадия ремиссии была достигнута у 68—78%), установлено, что количество аминокислот еще больше уменьшалось (на 17%), чем при активной фазе заболевания, и было на 59% ниже нормы. Снижение количества аминокислот крови после лечения легко объяснимо, ибо последние, особенно на фоне стимуляторов белкового синтеза, в повышенном количестве используются для белкового синтеза, обеспечивающего репаративные процессы в СО желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на усугубление гипоаминоацидемии у больных язвенной болезнью после лечения лекарственными препаратами, способствующими нормализации нервной трофики, дисбаланс аминокислот крови, наблюдавшийся в активной фазе заболевания и отражающий снижение функциональной способности гепатоцита образовывать заменимые аминокислоты, уменьшался. Снижение абсолютного количества аминокислот крови сопровождалось увеличением количества аланина, образующегося в организме из аспарагиновой кислоты. Это положительно сказывалось на коэффициенте аспарагиновая кислота / аланин, который отражает активность процессов переаминирования и образования заменимых аминокислот в печени. Если до лечения этот коэффициент был в 6,6 раза выше нормы, то после лечения у больных данной группы он был увеличен лишь в 3 раза, а коэффициент глутаминовая кислота/аланин нормализовался. Следовательно, можно полагать, что процессы превращения аминокислот и образования последних в печени при применении средств, устраняющих проявления нейрогенной дистрофии, улучшаются в 3 раза по сравнению с таковыми при активной фазе заболевания.
При исследовании количества отдельных аминокислот и общего количества аминокислот в СОЖ у больных язвенной болезнью на фоне лечения холиноблокаторами было обнаружено, что, несмотря на уменьшение абсолютного количества всех аминокислот и общего количества аминокислот на 25% по сравнению с этими же показателями до лечения, которые свидетельствовали о некоторой интенсификации процессов синтеза белка, количество отдельных аминокислот и общее их содержание в СОЖ после лечения холиноблокаторами, спазмолитиками, эглонилом на 23% превышало норму. Таким образом, при данном виде лечения белковосинтетические процессы находятся на уровне, недостаточном для обеспечения процессов активной репарации, ведущей к заживлению язвы и обновлению всей СО гастродуоденальной зоны.
Несмотря на изменение абсолютного количества аминокислот, процентное содержание в СОЖ почти всех аминокислот было таким же, как до лечения и в норме. Это является доказательством того, что колебания концентрации аминокислот в СОЖ обусловлены не специфическими реакциями, определяющими участие в них отдельных аминокислот, а уровнем синтеза и катаболизма белка. Этот вывод подтверждает также тот факт, что после лечения сохранялось такое же процентное содержание и коэффициент их соотношений, как в норме и при активной фазе заболевания, незаменимых к заменимым аминокислотам, а также незаменимых + полузаменимые к заменимым.
В результате лечения больных холиноблокаторами в сочетании со стимуляторами белкового синтеза стадия ремиссии была достигнута у 78%, общее количество незаменимых аминокислот сыворотки крови составляло 43%, заменимых — 57%, а коэффициент их соотношения равнялся 0,75 (при норме 0,66); у больных в активной фазе заболевания он был патологически высоким и приближался к 1. Снижение этого коэффициента после лечения свидетельствует об улучшении процессов синтеза аминокислот в печени. То же самое можно сказать о процентном содержании и коэффициенте соотношения незаменимых + полузаменимые аминокислоты к заменимым.
Изучение аминокислотного состава СОЖ при включении в лечебный комплекс стимуляторов белкового синтеза ретаболила или инсулина показало, что как абсолютное количество отдельных, так и общее количество аминокислот резко уменьшалось не только по сравнению с аналогичными показателями при активной фазе заболевания, но было даже ниже, чем в норме; последнее свидетельствует о выраженной активации синтеза белка в СОЖ.

Таким образом, лекарственные комбинации средств, применяемые при язвенной болезни и состоящие из холиноблокаторов и стимуляторов белкового синтеза, приводят к активации последнего в СОЖ и уменьшают аминокислотный дисбаланс в крови, что свидетельствует об улучшении процессов синтеза аминокислот в печени. Однако гипоаминоацидемия, наблюдаемая в активной фазе заболевания, в результате лечения вследствие активации белковосинтетических процессов и повышенного использования аминокислот еще более усугубляется. Дефицит аминокислот лимитирует репаративные процессы как в страдающем, так и в других органах, особенно при высокой белковообразовательной функции печени. Поэтому больным язвенной болезнью мы также назначали комбинацию фармакологических препаратов, состоящую из холиноблокаторов, спазмолитиков, стимуляторов белкового синтеза (ретаболил или инсулин), различных препаратов, содержащих аминокислоты (белковые гидролизаты, смеси аминокислот). Из последней группы препаратов мы использовали аминопептид, гидролизат казеина, аминон, альвезин новый, вамин, полиамин, амикин. Стадия неполной ремиссии была достигнута у 90% больных.
При включении в лечебный комплекс аминокислотных препаратов мы наблюдали значительное увеличение в сыворотке крови как отдельных аминокислот, так и общего их количества; последнее превосходило на 29% не только содержание аминокислот при других видах лечения, но и на 13% было выше, чем в активной фазе заболевания. В результате применения аминокислотных препаратов почти нормализовались коэффициенты превращения аминокислот, что указывало на нормализацию процесса их образования в печени. Содержание незаменимых (41%) и заменимых (59%) аминокислот и их соотношение (К = 0,69) полностью нормализовалось, как и содержание незаменимых + полузаменимых (47%), заменимых (52%) и их соотношение (К = 0,9).
Следует отметить, что все белковые гидролизаты и смеси аминокислот способствовали увеличению общего количества аминокислот, однако максимальное повышение содержания аминокислот крови наблюдали при применении аминона, вамина, полиамина, при применении же гидролизата казеина, амикина и альвезина количество аминокислот было несколько ниже. При применении аминопептида фонд аминокислот увеличивается в наименьшей степени.
Коэффициент лейцин/изолейцин, равный в норме в сыворотке крови 1,72 и увеличенный при активной фазе язвенной болезни до 2,3, с включением в лечебный комплекс аминокислот значительно снижался и был равен 1,92, что также можно считать результатом положительного действия аминокислотных препаратов на процессы синтеза белка и усвоения аминокислот крови тканями организма.
При изучении влияния аминокислотных препаратов на аминокислотный состав, процентное содержание и общее количество аминокислот СОЖ установлена полная нормализация исследуемых показателей, что свидетельствует об активно протекающих процессах белкового синтеза при данном виде лечения.
Недостаточная эффективность лечения больных язвенной болезнью только антихолинергическими препаратами и их сочетаниями, а также необходимость включения в лечебный комплекс стимуляторов белкового синтеза подтверждается нашими данными, полученными в результате электронно-микроскопического и гистоэнзимологического исследования СОЖ-
Таким образом, для коррекции обнаруженных нами при язвенной болезни нарушений аминокислотного состава СОЖ и сыворотки крови, отражающих нарушенную функциональную способность печени синтезировать аминокислоты и белки, необходимо включать препараты, устраняющие причину этих нарушений (нейрогенную дистрофию), стимуляторы белкового синтеза и аминокислотные препараты как структурный материал для построения белков.
Полученные нами данные об увеличении общего фонда аминокислот сыворотки крови и уменьшении дисбаланса между отдельными аминокислотами при включении в комплексы лечения - больных язвенной болезнью белковых гидролизатов и смесей аминокислот согласуются с результатами И. В. Лисовского (1973), В. Г. Смагина и соавторов (1976), П. И. Коржуковой и соавторов (1981) и др.
Разработанная нами на основании результатов клинических наблюдений, электронно-микроскопических, гистоэнзимологических и биохимических методов исследования комплексная дифференцированная патогенетическая фармакотерапия больных язвенной болезнью основана на одновременном назначении комбинаций препаратов: 1) устраняющих дисбаланс нейротрофических нарушений в гастродуоденальной зоне и в организме, нормализующих васкуляризацию СОЖ и функции желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) стимуляторов репарации; 3) аминокислотных препаратов. Одновременное применение препаратов перечисленных трех групп позволило нам зарегистрировать наилучший лечебный результат, а также установить максимальную положительную динамику нарушений, обнаруженных при активной фазе заболевания в ультраструктурной организации и ферментативной активности СОЖ, аминокислотном фонде СОЖ и крови, в белковом спектре и в выраженности протеолитической агрессии желудочного сока. Трехкомпонентная схема лечения, предложенная нами, отражает лишь принципы терапии, направленные на возможные пути коррекции нарушений нервной трофики, аминокислотного, белкового и энергетического обменов, микроциркуляции, играющих важную патогенетическую роль в развитии язвенной болезни.
При составлении лечебных комплексов необходимо учитывать также принципы дифференцированной терапии для каждого конкретного больного, принимая во внимание особенности течения заболевания, возраст, пол, локализацию процесса, осложнения, сопутствующие заболевания и индивидуальную переносимость препаратов.
Мы располагаем данными собственных наблюдений по применению витаминотерапии (B1, В6, РР, С и Е) в комплексном лечении больных язвенной болезнью (Э. В. Литинская, 1985, 1986; И. И. Дегтярева, Е. Ц. Тотева, Э. В. Литинская, 1986; И. И. Дегтярева, Е. Ц. Тотева, Э. В. Литинская, Е. В. Хоменко, 1987).
Таким образом, при построении комплексной терапии язвенной болезни, наряду со смесью бензогексония с атропином, необходимо назначать витамины. Нами был изучен терапевтический эффект смеси антихолинергических веществ в комплексе с различными сочетаниями витаминов В1, В6, РР, С у больных язвенной болезнью.
Под влиянием комплексного лечения с включением таких препаратов, как гастрофарм, алмагель, на фоне смеси антихолинергических веществ терапевтический эффект сопровождался более быстрым уменьшением боли на 2—4-с сутки после начала лечения, сокращались сроки заживления язвы, исчезал дефицит витаминов Bi и РР, уменьшался дефицит витаминов Вб и С, но не достигал нормы, что требовало дополнительного назначения витаминов.
Наши исследования (И. И. Дегтярева, Э. Ц. Тотева, Е. В. Хоменко, Э. В. Литинская, 1987) были выполнены с целью обоснования применения в комплексной терапии больных язвенной болезнью антиоксидантов — а-токоферола и гипербарической оксигенации (ГБО), являющихся регуляторами перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембранных образований клеток и сосудов и способствующих устранению гипоксии — факторов, непосредственно влияющих на резистентность СО гастродуоденальной зоны при язвенной болезни. Было обследовано 486 больных язвенной болезнью обеих локализаций.
В результате исследований, проведенных нами на протяжении ряда лет (О. А. Хомутовский, И. И. Дегтярева, 1978; И. И. Дегтярева, 1983; И. И. Дегтярева, В. Е. Кушнир, 1983; И. И. Дегтярева, А. В. Матвиенко, Е. В. Родонежская, 1984; И. И. Дегтярева, Е. В. Родонежская, 1985), установлено, что в основе снижения резистентности СО гастродуоденальной зоны при язвенной болезни лежит повышение проницаемости мембран, гипоксия и нарушение микроциркуляции, что ведет к выраженному дефициту энергообразования и усилению катаболических процессов в клетке. Можно полагать, что описанные нарушения в определенной степени зависят от выявленного нами и другими авторами (С. М. Куликов и соавт., 1981; С. Г. Вайнштейн, Ф. А. Звершхановский, 1984) интенсифицированного перекисного окисления фосфолипидов мембранных образований клеток и сосудов и абсолютного или относительногодефицита в организме больных язвенной болезнью одного из основных антиоксидантов, ингибирующего процессы свободно-радикального окисления липидов — а-токоферола.
Электронно-микроскопические исследования СОЖ, основанные на реакции выявления кислых гликозамингликанов с применением рутениевого красного (Luft, 1966), позволили установить нарушение проницаемости мембран СОЖ. Наблюдалось разрыхление базальных мембран клеток в артериальных отделах капилляров, причем в одних местах рутенийпозитивный компонент почти не определялся, в других наблюдались плотные депозиты, свидетельствующие о нарушении содержания мукополисахаридных компонентов в мембранах. Имело место и нарушение структуры субклеточных мембран, особенно митохондрий. Наблюдались вакуолизация их крист, просветление матрикса и очень часто их миелиновая перестройка. Описанные нарушения структуры митохондрий, как и следовало ожидать, сопровождались снижением активности мембрансвязанных ферментов дихательной цепи митохондрий. При проведении гистохимической реакции в электронной микроскопии (N. Hirai, 1971) на цитохром С последний определялся далеко не на всех кристах митохондрий. Гистоэнзимологическое исследование активности основных ферментов дыхательной цепи митохондрий — ЦХО и СДГ позволило установить снижение этих ферментов. Местами наблюдалась очаговость: сниженная активность ферментов чередовалась с повышенной активностью. Нарушение структуры и функции митохондрий, безусловно, приводит к нарушению энергообразования. Дефицит энергии, необходимой для сохранения функциональной активности клеток СОЖ, приводит к снижению ее пластической функции, ответственной за регенерацию. Дефицит энергии ведет к усилению катаболических процессов, в результате чего наблюдаются явления гиперкатаболизма и снижение их белковосинтетической функции. В СОЖ в цитозоле даже молодых клеток появляется большое количество миелиновых фигур, первичных и вторичных лизосом, свидетельствующих о преждевременном старении клеток. Гистохимически в СОЖ у больных язвенной болезнью установлено выраженное усиление активности АрС и КФ— основных лизосомальных ферментов, ответственных за катаболизм белка в клетках. При. изучении аминокислотного состава СОЖ методами жидкостной колоночной хроматографии у больных язвенной болезнью установлено наличие гиперкатаболизма белка и снижение его синтеза в клетках СОЖ. Увеличение почти в 2 раза общего количества аминокислот у больных язвенной болезнью свидетельствует о превалировании образования аминокислот в результате распада белка над синтезом и отсутствии включения аминокислот в полипептидную цепь. Определяющим моментом в этом процессе может быть дефицит энергии в результате гипоксии и нарушения структуры и функции основного энергообразующегоаппарата — митохондрий.
Нарушения микроциркуляции в СОЖ у больных язвенной болезнью подтверждены нами при проведении гистохимической реакции на ферменты сосудистой стенки — магнийзависимую АТФ- азу и щелочную фосфатазу, активность которых резко падает. Известно, что многие заболевания, характеризующиеся клеточной гипоксией, одновременно сопровождаются повышением содержания перекисей липидов в клетке. Дистрофические изменения, пропорциональные длительности гипоксии, первоначально развиваются в митохондриях, и только после их разрушения наступает декомпозиция мембранного ансамбля, затем переокисляются фосфолипиды мембран.
Интенсификация процессов ПОЛ является важным звеном развития язвенной болезни. Мощность антиоксидантной системы во многом определяет устойчивость организма к стрессорному воздействию. Снижением антиоксидантной активности и усилением процессов ПОЛ на фоне стрессов, вероятно, и обусловлено обострение язвенной болезни. Об уровне ПОЛ мы судим по определению концентрации МДА как неинициированной его формы, т. с. скорости бесферментного автоокисления липидов, так и ферментозависимой, аскорбат, Fe2+ и НАДНФ+-зависимой. В результате исследования установлено выраженное усиление ПОЛ как неинициированного, так и ферментативного. Концентрация МДА — вторичного продукта ПОЛ — резко возрастала.
По концентрации витамина Е нами установлен выраженный дефицит одного из основных антиоксидантов, ингибирующих уровень ПОЛ в организме. Причем дефицит а-токоферола наиболее был выражен в зимне-весенний период. Следует отметить, что у отдельных больных кажущееся отсутствие дефицита витамина Е сопровождалось выраженной интенсификацией процессов ПОЛ, что позволяет -рассматривать нормальную концентрацию витамина Е у данных больных как относительный дефицит а-токоферола.
Можно полагать, что ускоренные процессы ПОЛ в СО гастродуоденальной области сопровождаются деформацией мембранных образований клеточных, субклеточных структур и сосудов, что приводит к повышению их проницаемости для Н+.
Н+ в большом количестве образуются в полости желудка при диссоциации НС!, создавая особую опасность для клеток СО обратной диффузии Н+. Повышенная концентрация Н+ в цитозоле клетки приводит к ингибированию ферментов, как свободных, так и мембрансвязанных, к усилению катаболических процессов в клетке, а в итоге к ее цитолизу и гибели.
В связи с ускоренными процессами ПОЛ и дефицитом витамина Е целесообразно включать в комплексное лечение больных язвенной болезнью а-токоферол или а-токоферолсодержащие масла (облепиховое или шиповника). Его назначали 28 больным по 0,3 г/сут в течение 2 нед на фоне базисной терапии, включающей холиноблокаторы или гастроцепин в сочетании с антацидами. У 32 больных вместо а-токоферола назначали масло облепиховое или шиповника по 1 десертной ложке утром натощак или перед сном. При клиническом обследовании установлено, что жалобы на боль в верхней половине живота, изжогу, отрыжку, тошноту к 4—6-му дню после начала лечения лечебными комплексами с включением а-токоферола исчезали, в то время как в группе больных, не получавших а-токоферол, вышеописанные жалобы исчезали к 7—10-му
Нормализация рутенийположительных компонентов в базальной мембране
Рис. 25. Нормализация рутенийположительных компонентов в базальной мембране и гликокаликсе клеток. Х37 500

дню. К концу лечения прибавка в массе тела больных составляла от 1,5 до 3 кг, в то время как при лечении только холиноблокаторами часто не отмечалось увеличения массы тела. Явления вегетососудистой дистонии исчезали у больных язвенной болезнью при применения а-токоферола к 7—10-му дню, в то время как при применении холиноблокаторов — лишь через 2 нед после применения.
Исследования кислото- и пепсинообразующей функции желудка как в группе больных при применении а-токоферола, так и при применении базисной терапии позволили констатировать снижение функциональной активности желудка.
Стадия эндоскопической ремиссии через 3 нед после начала лечения наблюдалась у 80% больных, в то время как базисная терапия в течение этого срока приводила к заживлению лишь в 68% случаев.
При исследовании перекисного окисления липидов эритроцитов по концентрации МДА у больных язвенной болезнью после лечебного комплекса с включением витамина Е была установлена нормализация ПОЛ.
Исследование концентрации витамина Е в крови больных язвенной болезнью после лечения с включением а-токоферола в лечебный комплекс позволило установить повышение содержания витамина Е до нормальных величин, в то время как лечение холиноблокаторами не приводило к существенному изменению концентрации а-токоферола и ПОЛ.

Нормализация рутенийположительных компонентов в гликокаликсе эндотелия капилляров
Рис. 26. Нормализация рутенийположительных компонентов в гликокаликсе эндотелия капилляров. X 35 000

Изучение ультраструктуры мембранных образований клеток и сосудов СОЖ у больных язвенной болезнью позволило констатировать нормализацию включения рутениевого красного в клеточные и сосудистые мембраны (рис. 25, 26), в то же время при исследовании ультра структуры мембран клеток и сосудов СОЖ при лечении только холиноблокаторами мы наблюдали наряду с нормализацией ультраструктуры снижение количества и базисное скопление депозитов в отдельных мембранах клеток и сосудов.
В результате гистоэнзимологических исследований СОЖ у больных язвенной болезнью на фоне лечения витамином Е установлена нормализация активности лизосомальных ферментов (КФ, АрС), (рис. 27), ферментов дыхательной цепи митохондрий (СДГ, ЦХО), щелочной фосфатазы и АТФ-азы, указывающая на положительную динамику энергообразующих и микроциркуляторных нарушений. При лечении больных только холиноблокаторами отмечалась положительная динамика активности изучаемых ферментов СОЖ, однако активность ферментов не нормализовалась.

Ослабление реакции на кислую фосфатазу в СОЖ после лечения больных
Рис. 27. Ослабление реакции на кислую фосфатазу в СОЖ после лечения больных лечебным комплексом холиноблокаторы+а-токоферол+лазер (по Гомори), X180

 

Усиление реакции на щелочную фосфатазу после лечения
Рис. 28. Усиление реакции на щелочную фосфатазу после лечения ГБО+солкосерил+эглонил (по Гомори). Х180

Изучение аминокислотного состава СОЖ у больных язвенной болезнью позволило установить выраженное снижение количества аминокислот в СОЖ — (157,46+59) мкмоль/г, тогда как холиноблокаторы способствовали значительно менее выраженному уменьшению аминокислот в СОЖ.
На основании данных собственных исследований а-токоферол можно отнести к группе препаратов репаративного действия, учитывая его стимулирующее влияние на белковосинтетические и энергообразующие процессы, хотя механизм действия а-токоферола в первую очередь следует связывать с его мембраностабилизирующим действием посредством модулирования нормального уровня перекисного окисления липидов, его способностью уменьшать потребность клетки, в кислороде, интенсифицировать окислительное фосфорилирование в клетках подобно кислороду, стимулировать образование убихинонзависимых ферментов, разгружающих клетки от свободных ионов водорода, патологическое действие которых приводит к некробиотическим процессам в клетках при язвенной болезни.
Результаты исследования позволяют рекомендовать включать а-токоферол в комплексное лечение больных язвенной болезнью и в связи с доступностью широко внедрять его в практическое здравоохранение как в клинике, так и в амбулаторных условиях, учитывая возможность его перорального применения. В связи с максимальным дефицитом витамина Е в зимне-весенний период целе сообразно назначать его в этот период в течение 2—3 нед по 0,3 г; в летне-осенний период доза и сроки введения могут быть несколько уменьшены. Применение витамина Е более 3 нед нецелесообразно, поскольку передозировка его вызывает не анти-, а прооксидантное действие и еще более усиливает ПОЛ в организме. 12 больным язвенной болезнью на фоне холиноблокаторов или гастроцепина мы назначали облепиховое масло или масло шиповника в обычной дозе, которые, как известно, в большом количестве содержат естественные антиоксиданты — токоферолы. У всех больных по результатам клинико-эндоскопических наблюдений, электронно-микроскопического, гистохимического и биохимического исследований СОЖ, а также концентрации витамина Е и МДА в крови наблюдалась положительная динамика исследуемых показателей, аналогичная зарегистрированным нами при лечении больных токоферолом. Это позволяет рассматривать масло облепихи или шиповника как Е-витаминный препарат и использовать его для лечения больных язвенной болезнью по тем же показаниям, что и токоферол.
В последние годы появился ряд исследований о положительном влиянии на течение язвенной болезни гипербарической оксигенации (ГБО). Ее назначали 52 больным на фоне базисной терапии, в некоторых случаях ГБО сочетали с эглонилом (6 больных), солкосерилом (8 больных), кокарбоксилазой (6 больных) или рибоксином (10 больных), поскольку эти препараты улучшают микроциркуляцию и усвоение кислорода тканью. Клинические проявления заболевания уменьшались очень быстро, со 2—3 сеанса ГБО, в 89% случаев. Под влиянием дозированной ГБО нормализовались структуры клеточных, субклеточных и сосудистых мембран.
При исследовании митохондрий обнаружена нормализация их ультраструктуры, увеличение размеров и число крист. На основании гистоэнзимологического изучения можно было говорить о нормализации функций митохондрий в СОЖ после лечения ГБО, так как активность ЦХО и СДГ -не отличалась от активности у здоровых. После лечения ГБО была резко повышена активность ЩФ (рис. 28), что свидетельствует об устранении гипоксии и улучшении микроциркуляции в СОЖ.
Последние факты особенно ярко были продемонстрированы при сочетании ГБО с эглонилом, солкосерилом, рибоксином или кокарбоксилазой. Несмотря на то что концентрация витамина Е в крови после лечения ГБО почти не изменялась, уровень ПОЛ снижался, что свидетельствует об устранении гипоксии в СО гаст родуоденальной зоны, сопровождающемся мембранстабилизирующим эффектом.
Усиление энергообразования под влиянием ГБО приводило к уменьшению гиперкатаболизма и ускорению белкового синтеза в клетках СОЖ- В них почти не наблюдалось очагов дезагрегации миелиновых фигур, много было молодых клеточных форм и межэпителиальных лимфоцитов соединительной ткани, свидетельствующих об активно протекающих в СОЖ процессах репарации.
Активность лизосомальных ферментов — АрС и КФ снижалась до нормальных величин, а количество аминокислот в СОЖ значительно уменьшалось в сравнении с активной фазой заболевания, что также подтверждает превалирование белкового синтеза над его катаболизмом.
Как известно из данных литературы, активность ПОЛ возрастает в клетках как при гипоксии, так и при гипероксии. ГБО, по данным М. М. Габибова, К. Г. Карагезяна (1981), может привести к активации ПОЛ. Однако полученные нами данные свидетельствуют о том, что дозированная ГБО, применяемая для лечения больных язвенной болезнью, способствуя устранению гипоксии, оказывает не прооксидантное, а антиоксидантное действие, поэтому при ее применении дополнительно назначать а-токоферол не следует.
В литературе имеются противоречивые данные о влиянии эндоскопической лазеротерапии на ПОЛ. Одни исследования свидетельствуют об увеличении скорости образования свободных радикалов, другие — об ингибирующем действии на процессы ПОЛ.
В цитоплазме эндотелия много пиноцитозных везикул
Рис. 29. Участок капилляра, прилегающего к железе. В цитоплазме эндотелия много пиноцитозных везикул, базальный слой капилляра непрерывен и уверенной плотности. Х30 000

 

Нормализация структуры нервного окончания смешанного типа
Рис. 30. Нормализация структуры нервного окончания смешанного типа. Х25 000

Применение лазеротерапии у 13 больных привело к заживлению язвенного дефекта у 12. После 2—3 сеансов лазеротерапии клинические проявления заболевания исчезали (И. И. Дегтярева и соавт., 1987; Э. В. Литинская, И. И. Дегтярева, Э. Ц Тотева, А. Н. Леонов, 1988).
При исследовании ультраструктуры СОЖ у больных после лазеротерапии, к сожалению, не обнаружено выраженного улучшения по сравнению с активной фазой заболевания. В СОЖ сохранились характерные изменения, указывающие на нарушение ультраструктуры мембранных образований клеток и сосудов и выраженные катаболические процессы в клетках на фоне нарушения энергообразования. Гистоэнзимологически установлено, как и в активной фазе заболевания, снижение активности СДГ и ЦХО на фоне повышения активности лизосомальных ферментов. В нервных окончаниях СОЖ определялось превалирование холинергических пузырьков над адренергическими гранулами, что свидетельствует о сохранении повышенного тонуса блуждающего нерва. Изучение количества аминокислот в СОЖ не показало интенсификации белкового синтеза после лазеротерапии. Концентрация витамина Е в крови и уровень ПОЛ оставались без изменений, как и в активной фазе заболевания. В случае применения лазера на фоне базисной терапии наблюдалась тенденция к снижению уровня ПОЛ; у 5 больных через 1,5—2 мес возник рецидив заболевания.
Несмотря на многочисленные данные литературы, свидетельствующие о выраженном репаративном действии лазеротерапии в зоне язвы, данные наших исследований не позволяют рекомендовать этот метод лечения как монотерапию, поскольку язвенная болезнь является общим заболеванием, прежде всего проявляющимся нарушением обменных процессов в организме и во всей СО гастродуоденальной зоны, нарушением ее резистентности, микроциркуляции, появлением в ней гипоксии, гиперкатаболизма. Поэтому лазеротерапию нужно проводить на фоне базисной терапии, включая препараты, снижающие тонус блуждающего нерва, и репаранты, оказывающие мембранстабилизирующее действие подобно а-токоферолу.
Применение лазеротерапии у 28 больных на фоне базисной терапии (холиноблокаторы или гастроцепин) и у 32 больных на фоне базисной терапии и а-токоферола позволило достичь стадии ремиссии в течение 16—18 дней в 90 и 90% случаев соответственно. Наряду с крайне быстрым достижением клинической ремиссии (через 7—10 дней) наблюдалось значительное улучшение ультраструктуры СОЖ по сравнению с активной фазой заболевания (отсутствовали явления гиперкатаболизма, улучшались микроциркуляция и энергообразование за счет нормализации структуры мембранных образований клеток и сосудов) (рис. 29), наблюдались нормализация ультраструктуры нервных окончаний и большое количество молодых клеточных форм (рис. 30) и малых лимфоцитов, свидетельствующих об активной репарации. Наряду с этим наблюдалась положительная динамика изменений активности ферментов СОЖ, определяемых гистоэнзимологически, нормализовалась концентрация аминокислот в СО, что также свидетельствует о положительном влиянии лечебного комплекса на нарушенные обменные процессы.

Активно функционирующая главная клетка
Рис. 31. Активно функционирующая главная клетка. Х25 000

Нами в последние годы (И. И. Дегтярева и соавт., 1989, 1990, 1992, 1993, 1994; Н. В. Харченко, 1993, 1994) проведены исследования по сочетанному применению современных антисекреторных препаратов: гистодила (циметидина), ранисана (ренитидина), лецедила, гастросидина, ульфамида, топсида (фамотидина), кваматела, омепрола, осида, омезака (омепразола), гастроцепина (пирензепина) в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови (БЛОК) или лазерной аурикулярной пунктурой (ЛАП). Учитывая то, что два последних перечисленных физических фактора улучшают микроциркуляцию (т. с. обладают цитопротективным действием) в слизистой гастродуоденальной зоны, а также являются иммуномодуляторами, мы сочли целесообразным применять антисекреторные препараты в лечебных комплексах в уменьшенных вдвое дозах.
Базальный участок молодой париетальном клетки
Рис. 32. Базальный участок молодой париетальном клетки, в которой процессы дифференциации завершены.
Виден активно функционирующий базальный комплекс, состоящий, из аппарата Гольджи, митохондрий, базальных складок, плазматической мембраны, внутриклеточного канальца (ВК) и тубуловезикул. Х34 500

К тому же имеются указания (В. Т. Ивашкин и соавт., 1992), что Н2-блокаторы рецепторов гистамина в субтерапевтических дозах стимулируют систему макрофаг—фибробласт, что необходимо для заживления язвенного дефекта. Переход стадии обострения язвенной болезни в стадию ремиссии через 4 нед наблюдался в 82—86% случаев при включении в лечебный комплекс гастроцепина и Н2-блокаторов гистаминорецепторов всех поколений и в 100% случаев применения омепразола. При этом, по данным электронной микроскопии, наблюдалась нормализация ультраструктуры сосудистых и базальных мембран клеток. В главных клетках тела желудочных желез нормализовалось гранулообразование (до лечения они были смешанного типа, пепсиномукоидные), в цитозоле клеток не наблюдалось миелиновых фигур, а также первичных и вторичных лизосом, что свидетельствует о нормальной функциональной активности без элементов преждевременного старения (рис. 31). В СОЖ после лечения было много молодых клеток, в том числе и париетальных в состоянии умеренной функциональной активности без признаков преждевременной инволюции; в этих клетках было много митохондрий с большим количеством крист, развиты шероховатый ретикулум и свободные рибосомы, внутриклеточный каналец не расширен, с умеренным количеством микроворсинок (рис. 32).

Участок молодой тучной клетки, содержащей незрелые гранулы
Рис. 33. Участок молодой тучной клетки, содержащей незрелые гранулы. Х22 000
Большое количество молодых клеток фибробластического ряда в СОЖ больного дуоденальной язвой
Рис. 34. Большое количество молодых клеток фибробластического ряда в СОЖ больного дуоденальной язвой после лечения субтерапевтическими дозами фамотидина+ЛАП. X 20 000
Малый лимфоцит, расположенный среди эпителиальных клеток
Рис. 35. Малый лимфоцит, расположенный среди эпителиальных клеток. Х36 000

В СОЖ наблюдались молодые тучные клетки с созревающими гранулами (рис. 33). Об активных репаративных процессах в СОЖ свидетельствовало большое количество молодых фибробластов (рис. 34), малых межэпителиальных лимфоцитов (рис. 35) и молодых недифференцированных клеток в подшеечной области главных желез желудка (рис. 36).
При применении субтерапевтических доз современных антисекреторных препаратов в сочетании с БЛОК или ЛАП можно было констатировать устранение гиперкатаболизма (нормализация активности лизосомальных ферментов кислой фосфатазы и арилсульфатазы), устранение гипоксии (нормализация активности ферментов дыхательной цепи митохондрий сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы; рис. 37), устранение микроциркуляторных расстройств, о чем судили по уровню Mg-зависимой АТФ-азы и щелочной фосфатазы (рис. 38).

Молодые недифференцированные клетки в подшеечной области железы
Рис. 36. Молодые недифференцированные клетки в подшеечной области железы.
X 22 500

Важным этапом оздоровления больных язвенной болезнью является санаторно-курортное лечение. Помимо таких специфических курортных факторов, как минеральные воды, лечебная грязь, озокерит, положительное влияние на состояние нервной системы оказывает выключение больного из привычной обстановки, приближение к природе.
Механизм действия питьевых минеральных вод сложен. Он зависит от непосредственного благоприятного влияния на нейросекреторный аппарат желудка, кишок, а также на изменение обмена веществ и нейрогуморальной регуляции вследствие всасывания минеральной воды. Для питьевого лечения при язвенной болезни чаще используют слабоминерализованные воды, оказывающие ощелачивающее действие. Минеральную воду для питья назначают в холодном или теплом виде, за 1—1,5 ч до еды или через 40 мин — 1 ч после еды 3 раза в день с постепенным повышением разовой дозы от 1/3 до 1 стакана. Прием воды за 1,5 ч до еды рассчитан на ее дуоденальное тормозящее секрецию действие ко времени приема пищи. Назначение минеральной воды через 40 мин — 1ч после еды продлевает буферное действие пищи (Б. Я. Выгоднер, 1987).

Нормализация реакции на цитохромоксидазу после лечения больного ГБО
Рис. 37. Нормализация реакции на цитохромоксидазу после лечения больного ГБО (по Зелигману). Х180

 

Усиление реакции на щелочную фосфатазу после лечения больного язвенной болезнью лечебным комплексом пирензенин
Рис. 38. Усиление реакции на щелочную фосфатазу после лечения больного язвенной болезнью лечебным комплексом пирензенин (гастроцепин)+БЛОК (по Нокласу и соавт.). Х180

Несколько подогретая вода более щадяще действует на желудок, смывает слизь, остатки пищи. При подогреве удаляется избыток газов в минеральной воде, раздражающе действующих на СО. Пить воду рекомендуется быстро, что способствует перистальтике и скорейшей эвакуации воды из желудка (В. Е. Кушнир, 1973).
Для лечения больных язвенной болезнью на курортах применяют лечебные грязи, а также другие методы физиотерапии, описанные нами ранее. Курортные условия благоприятны для проведения водолечебных процедур (хвойные ванны, дождевой или циркулярный души), лечебной физкультуры и т. д. Больных язвенной болезнью направляют в специализированные санатории, расположенные на бальнеологических курортах с питьевыми минеральными водами: Моршин, Поляна Квасова (г. Свалява), Шияны (Закарпатье) и др.
Больных язвенной болезнью можно направлять на курорт обычно в стадии ремиссии, иногда — затухающего обострения. Особенно показано лечение на курортах при ранних формах язвенной болезни и отсутствии осложнений.



 
« Эффективность программы самоконтроля у детей больных инсулинозависимым сахарным диабетом