Начало >> Статьи >> Архивы >> Увеличение печени и селезенки

Кисты и опухоли печени - Увеличение печени и селезенки

Оглавление
Увеличение печени и селезенки
Увеличение печени и селезенки при хроническом гепатите
Увеличение печени и селезенки при циррозах печени
Альфа-1-антитрипсиновая недостаточность
Кисты и опухоли печени
Увеличение печени и селезенки при болезнях печеночных сосудов
Увеличение печени и селезенки при болезнях крови и кроветворных органов
Причины увеличения печени и селезенки

Кисты и опухоли относятся к числу редких болезней печени. Они объединены нами в одну группу, так как они проявляются, как правило, изолированным увеличением органа. Одновременное увеличение селезенки встречается исключительно редко. Мы отдали предпочтение этиологическим классификациям этих образований, так как они более других соответствуют задачам дифференциального диагноза.
Кисты печени. Кисты печени могут быть разделены на врожденные и приобретенные, паразитарные и непаразитарные.
Непаразитарные врожденные кисты печени возникают вследствие нарушения нормальных процессов дегенерации внутрипеченочных желчных протоков. Они могут быть одиночными и множественными. Приобретенные кисты имеют травматическое происхождение. Они возникают иногда через несколько недель или месяцев после тяжелой травмы в области печени.
Врожденные кисты печени у женщин встречаются в 4—5 раз чаще, чем у мужчин. Как одиночные, так и множественные кисты могут длительное время оставаться бессимптомными. Постепенно увеличиваясь, они начинают сдавливать прилежащие органы. Это сопровождается возникновением большого числа симптомов и признаков, из которых наиболее частыми являются: увеличение печени, боли в животе, нарушение функции прилежащих органов. Поликистоз печени часто сочетается с поликистозом почек. Клинические признаки болезни в большинстве случаев появляются впервые в 30—50-летнем возрасте.
Больные обращаются к врачу обычно с жалобами на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота или боли в животе. Пальпация живота выявляет умеренное или значительное увеличение всей печени или только одной ее доли. Иногда в полости живота прощупывается округлое образование с гладкой поверхностью. В наблюдавшемся нами случае больная сама обнаружила эту опухоль, после чего у нее появились жалобы на распирание живота, приступы болей в животе, которые появлялись вскоре после еды и сопровождались тошнотой, а иногда и рвотой.
Приступы болей в животе могут быть вызваны геморрагиями в полость кисты или разрывом мелких кист, прорывом кисты в прилежащие органы. Сдавление прилежащих желчных протоков может вызвать желтуху, а ипфицирование кисты приводит к образованию абсцесса печени.
Диагноз кисты печени может быть поставлен предположительно в каждом случае гепатомегалии, не сопровождающейся ни нарушением функции органа, ни жалобами. Это предположение становится более вероятным, если удастся установить, что гепатомегалия существует в течение многих лет, и если одновременно с ней у больного имеются признаки поликистоза почек. Окончательный диагноз может быть поставлен только после исключения паразитарных кист печени и других опухолей верхней половины живота.

Эхинококкоз печени. Различают два типа эхинококковой болезни человека — альвеолярную и пузырную. Пути зараяжения обеими болезнями одинаковы. Пузырные эхинококки разделяются на однокамерные, составляющие около 75% всех случаев, и многокамерные. Большинство однокамерных эхинококков (примерно 80%) располагается в правой доле печени на ее передней или нижней поверхности. Значительно реже эхинококковая киста располагается на верхней и задненижней поверхности печени. Рост кист этой локализации сопровождается значительным смещением диафрагмы. Кисты растут очень медленно и в течение многих лет остаются бессимптомными.
Болезнь часто обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании больного. Особенно подозрительной считается резкое выбухание вверх правого купола диафрагмы. Киста, растущая вниз из нижней поверхности левой доли печени, хотя и напоминает селезенку, но может быть отдифференцирована от нее по характеру движения при дыхании. Печень и связанная с нею эхинококковая киста двигаются при дыхании сверху вниз, тогда как селезенка двигается слева направо и вниз под углом примерно 45°. Киста, расположенная на передней или нижней поверхности печени, имеет эластическую консистенцию, безболезненна. Поверхность однокамерного эхинококка всегда гладкая, а многокамерного — всегда бугристая.
Боли отмечаются в 50—80% случаев эхинококка печени. Их локализация определяется размерами кисты, ее локализацией на поверхности печени, наличием сращений с брюшиной, диафрагмой и другими прилежащими к кисте органами. При расположении кисты вблизи ворот печени ее постепенный рост, сдавливая воротную вену, может привести к образованию асцита. Когда растущая киста сдавливает крупные желчные протоки, развивается желтуха. По данным Р. М. Ахрем-Ахремовича, эти осложнения встречаются в 5—6% случаев эхинококка печени.
Иногда наблюдается разрыв эхинококковой кисты — самопроизвольно или под влиянием травмы. Разрыв кисты, как правило, протекает с клинической картиной анафилактического шока. Изредка встречаются случаи бессимптомного разрыва кисты.
Диагноз эхинококковой кисты печени может предполагаться при выявлении опухоли печени у лиц, проживающих или проживавших ранее в областях с широким распространением этой болезни. Более чем у половины больных отмечается повышенное содержание эозинофилов в крови. Для выявления эхинококка печени применяются также рентгенологические методы исследования. На рентгенограммах иногда удается выявить обызвествление кисты. Наличие очагов обызвествления отличает эхинококковые кисты от врожденных. Последние никогда не обызвествляются.
Косвенное подтверждение диагноза может быть получено методами изотопного и ультразвукового сканирования печени. Метод лапароскопии позволяет осмотреть кисты, расположенные на передней и нижней поверхности печени. Эхинококковая киста при осмотре ее через лапароскоп имеет беловатый цвет и округлый край. В отличие от врожденных кист и злокачественных опухолей эхинококковая киста всегда окружена спайками и венцом расширенных сосудов.
Иммунологические методы диагностики являются и более специфическими, и более чувствительными. Внутрикожная проба Казони оказывается положительной в 75% случаев. Частота ее ложноположительных результатов достигает 18%. Более специфической является реакция гемагглютинации, частота положительных результатов которой достигает 83%. Строго специфическая реакция иммунофореза с использованием в качестве антигена жидкости из эхинококкового пузыря дает положительные результаты в 85% случаев. Отрицательный результат этого теста наблюдается в случаях неактивной паразитарной кисты, обусловленной, например, полным обызвествлением ее капсулы.
Альвеолярный эхинококк первично развивается всегда в печени. Возбудитель его в личиночной стадии образует маленькие кисты, наполненные желеобразным содержимым. Капсула вокруг него отсутствует, и по периферии кист непрерывно образуются многочисленные дочерние кисты. Внутри инфильтративно растущей опухоли часто развиваются некрозы, рассасывание которых приводит к образованию полостей, наполненных жидкостью. Опухоль может метастазировать гематогенно и лимфогенным путем.
Инвазия длительное время протекает бессимптомно и проявляется впервые чувством тяжести в подложечной области и в правом подреберье. Боли обычно выражены нерезко. Характерным признаком альвеолярного эхинококка является «исключительная плотность» (Ахрем-Ахремович Р. М., 1965) печени. Примерно в 1/3—7г случаев отмечается увеличение селезенки. Распад опухоли сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. В более поздних стадиях болезни у всех больных отмечается увеличение печени и полная обтурация или частичное сужение желчных протоков, приводящее к развитию желтухи. Во многих случаях обнаруживается эозинофилия. Болезнь принимается за злокачественную опухоль печени до тех пор, пока не будут поставлены специфические диагностические тесты.
Опухоли печени. Отдельные страны и континенты заметно отличаются друг от друга по частоте опухолей печени, но во всех странах рак является самой частой опухолью этого органа. В последнее время опухоли печени стали встречаться в Европе заметно чаще, чем раньше. Объясняется это скорее всего более пожилым возрастом ее населения. Раком печени болеют обычно лица старше 60 лет. По гистологическому строению среди первичных опухолей печени различают: гепатому (опухоль из гепатоцитов), холангиому (опухоль из эпителия желчных ходов), саркому (опухоль из междольковой соединительной ткани), гемангиоэндотелиому (гемангиосаркома, саркома из купферовских клеток), мезенхимому (смешанную опухоль).

Кровь всех органов брюшной полости проходит через печень, поэтому в ней встречаются не только первичные опухоли, но и метастазы опухолей, первично, возникших в других органах. В отношении рака установлено, что метастазы его встречаются в печени в 20 раз чаще первичных опухолей (Bloopenthal, Spellberg, 1971). Более того, метастазы в печени обнаруживаются примерно у 30—50% всех умерших от рака.
Доброкачественные опухоли печени относятся к числу редких болезней. Весьма многочисленные варианты их строения предлагается разделить на тератомы, эпителиальные и мезенхимальные опухоли. Несколько чаще других опухолей встречаются гемангиомы и аденомы, исходящие из эпителиальных клеток печени (гепатоцеллюлярная аденома) и желчных путей (холангиоаденома). В последнее десятилетие эти опухоли стали встречаться заметно чаще, чем раньше. Многие авторы объясняют это широким применением гормональных противозачаточных средств (О Sullivan, Wilding, 1974).
Первичный рак печени. Гепатомегалия наблюдается в большинстве случаев первичного рака печени. Когда опухоль растет из одного центра, увеличивается чаще правая доля печени. Мультицентральный рост опухоли сопровождается, как правило, неравномерным, обычно умеренным увеличением органа, причем левая доля его может оказаться даже больше правой. Диффузное равномерное увеличение печени встречается редко и во всех наблюдавшихся нами случаях сопровождалось увеличением селезенки.
Рост опухоли в 2—20% случаев протекает бессимптомно, но у большинства больных увеличение органа сопровождается ощущением необычной полноты и распирания в эпигастральной области, к которым вскоре присоединяются тупые боли. Как правило, эти боли локализуются в правом боку, в правом подреберье или в подложечной области. Е. М. Тареев и К. А. Афанасьева (1965); объясняют их растяжением глиссоновой капсулы или сопутствующим перигепатитом. Острые хорошо локализованные боли в ребрах или позвонках появляются обычно в поздних стадиях болезни и объясняются метастазами опухоли.
Длительное время считали, что отдаленные метастазы встречаются при первичном раке печени весьма редко. В настоящее время установлено, что симптомы и признаки, обусловленные метастазами в ребра, позвонки или спинной мозг, в 1,5—5,3% случаев оказываются самыми ранними клиническими проявлениями первичного рака печени. В более поздних стадиях болезни в 8,3% случаев обнаруживаются метастазы в легкие. При проведении дифференциального диагноза особенно важно иметь в виду, что метастазы гепатомы в лимфатические узлы ворот печени встречаются всего лишь в 3,4% случаев. Значительно чаще опухоль прорастает прилежащие органы: диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку, надпочечники.

Гепатома, диффузная или растущая из одного узла, протекает с быстрым и значительным увеличением печени во всех направлениях. Гепатомегалия при этих видах болезни обнаруживается более чем в 90,7—92% случаев. Нижний край печени всегда каменистой консистенции, безболезненный, опускается до уровня пупка. Верхняя граница печени в половине случаев поднимается до IV ребра. Одновременно отмечается увеличение переднезаднего размера грудной клетки. Примерно в 50—75% случаев рост опухоли сопровождается умеренной лихорадкой. Высокая лихорадка с ознобами встречается редко. Применение антибиотиков не оказывает влияния на лихорадку, так как развитие ее, как и развитие лейкоцитоза, связывают с рассасыванием некрозов и кровоизлияний, закономерно возникающих в растущей опухоли.
Увеличиваясь в размерах, опухоль постепенно сдавливает прилежащие органы или прорастает их. Следствием этого является портальная гипертония с постепенным развитием асцита, спленомегалии, иногда расширением вен пищевода. Портальная гипертония является не единственной причиной развития асцита. В этом нетрудно убедиться на вскрытии: асциты встречаются значительно чаще, чем механические препятствия кровотоку. Клинические наблюдения тоже указывают, что асцит представляет собой лишь один из признаков общего нарушения обмена веществ при гепатоме. Отеки подкожной клетчатки, транссудаты в плевральных полостях и другие клинические проявления синдрома повышенных потерь белка в желудочно-кишечный тракт развиваются у больного нередко раньше асцита. Нарушения белкового и водно-электролитного обмена при гепатоме становятся очевидными только в терминальной стадии болезни, которая наступает обычно через 4—6 мес после появления ее первых симптомов.
Метастазы в лимфатические узлы ворот печени встречаются при гепатоме редко; желтуха обусловлена обычно не блокадой оттока желчи, а некрозами печеночных клеток, т. е. является по своему происхождению гепатоцеллюлярной. Она, как правило, присоединяется к гепатомегалии и редко бывает интенсивной. Холангиомы развиваются обычно из эпителия протоков, расположенных вблизи ворот печени, поэтому они в большинстве случаев начинаются синдромом механической желтухи, которая имеет наклонность к быстрому прогрессированию.
Суммируя изложенное, можно сказать, что желтуха при гепатоме всегда присоединяется к гепатомегалии, развивается медленно и, как правило, не бывает интенсивной. Лихорадка появляется раньше желтухи. Желтуха обычно оказывается первым признаком холангиомы, она быстро нарастает и может привести к полному обесцвечиванию кала. Интенсивная желтуха при первичном раке печени возникает всегда под влиянием механических причин: прорывом расплавившегося узла гепатомы в желчные пути, сдавлением желчных путей растущей опухолью.

Гепатома с мультицентральным ростом встречается примерно в 2 раза чаще всех взятых вместе других гепатом. В большинстве случаев она присоединяется к какой-либо хронической болезни печени (циррозу, гемохроматозу, сифилису, паразитарным болезням) , оказываясь как бы ее завершающим этапом. Присоединение рака к такому хронически протекающему циррозу диагностируется по появлению болей в области печени и по довольно быстро начавшемуся и как бы беспричинному ухудшению общего состояния больного.
Присоединяясь к скрыто протекавшему хроническому гепатиту или циррозу, гепатома с мультицентральным ростом иногда приводит к кахексии и смерти раньше, чем успевает развиться увеличение печени.
Многоузловая гепатома в цирротической печени значительно чаще сочетается с увеличением селезенки и значительно раньше осложняется асцитом и отеками подкожной клетчатки, чем гепатома, растущая из одного узла у больного без цирроза печени. Объясняется это существованием при циррозе выраженных нарушений белкового обмена еще до возникновения рака. Развивающийся при раке синдром повышенных потерь белка в желудочно-кишечный тракт только ускоряет развитие кахексии и гипопротеинемических отеков.
Системные проявления первичного рака печени и цирроза принципиально не отличаются друг от друга, поэтому использование их в целях дифференциального диагноза должно производиться с большой осторожностью.
Большую помощь в диагностике первичного рака печени оказывают лабораторные методы исследования. Как и другие очаговые поражения печени, гепатома протекает с повышением активности щелочной фосфатазы. Повреждение растущей опухолью паренхимы органа приводит к гипербилирубинемии и повышению активности трансаминаз. В последние годы установлено, что примерно у 90% больных первичным раком печени в крови обнаруживается специфический глобулин. Хотя альфа-1-фетопротеин встречается и при других болезнях, но выявление его у больного с предположительным диагнозом гепатомы указывает на необходимость обязательных поисков опухоли с применением других методов.
Данные изотопного и эхографического сканирования печени позволяют выяснить примерную локализацию опухоли, но они не позволяют отличить первичный рак от метастатического. Лапароскопия с биопсией нескольких участков печени позволяет диагностировать те опухоли, которые в своем росте достигли поверхности печени. Печеночная артериография и спленопортография помогают не только выявить и локализовать гепатому, но и отличить ее от опухолей других органов.
Большое дифференциально-диагностическое значение имеют и результаты простых и общедоступных методов исследования больного, таких, как оценка изменений в составе красной и белой крови. Первичный рак печени протекает с умеренным лейкоцитозом и умеренной анемией. Случаев тяжелой анемии обычно не наблюдается, а в 4—9,6% случаев отмечается даже эритроцитоз.
Первичный рак печени, как и злокачественные опухоли другой локализации, осложняется синдромом повышенных потерь белка в желудочно-кишечный тракт и синдромом внутриклеточного катаболизма белка. Следствием этого являются гипопротеинемия за счет главным образом падения концентрации альбуминов в крови.
Клиническая картина большинства случаев первичной гепатомы настолько своеобразна, что диагноз ее может быть поставлен у постели больного. К сожалению, этого нельзя сказать об ее более редких или осложненных формах, диагноз которых часто оказывается возможным только после преодоления значительных логических и технических трудностей.
Метастатический рак печени. Метастатический рак печени встречается значительно чаще гепатомы и, так же как она, может расти мультицентрально, диффузно или в виде одной большой опухоли. Источниками метастазов чаще всего оказываются рак бронха, желудка, поджелудочной железы и грудной железы.
Нередко при бесспорно метастатическом раке печени первичная опухоль остается бессимптомной. Метастазы в печень иногда могут стать очевидными спустя 20—30 лет после удаления первичной опухоли. С особой закономерностью это наблюдается при раке молочной железы и меланоме глаза.
Около половины больных со скрыто протекающим метастатическим раком печени обращаются к врачу по поводу болей в правом подреберье, возникновение которых связывают либо с растяжением глиссоновой капсулы, либо с очаговым перигепатитом. Этим объясняются иррадиация болей под правую лопатку и усиление их при глубоком дыхании, кашле.
В ранних стадиях метастатического рака обнаруживаются увеличение печени и повышенная активность щелочной фосфатазы в крови. В поздних стадиях болезни примерно в половине случаев к указанным признакам присоединяются желтуха, похудание, анемия. Чаще других в печени встречаются метастазы в виде отдельных узлов. В центре этих узлов возникают некрозы, рассасывание которых сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. Если узлы располагаются под капсулой печени, их удается прощупать. Примерно в 20—30% случаев развиваются признаки портальной гипертонии: увеличение селезенки, асцит, расширение вен пищевода.
Обсуждая дифференциальный диагноз между метастатическим и первичным раком печени, необходимо прежде всего оценить данные анамнеза. Перенесенная в прошлом операция по поводу опухоли желудка или другого органа свидетельствует в пользу метастатического рака печени. Отрицательные результаты поисков первичной опухоли резко уменьшают, но полностью не исключают возможность метастатического рака печени.
Резко выраженная желтуха нередко наблюдается при метастатическом раке печени. Гепатома протекает обычно с умеренной желтухой. Значительное увеличение левой доли печени часто встречается при метастатическом раке и относится к числу редких признаков гепатомы. Мы уже указывали на умеренную болезненность увеличенной печени при гепатоме. Резкая болезненность печени, спонтанно возникающая или выявляющаяся при пальпации, характерна для метастатического рака.
Первичный и метастатический рак печени протекает обычно с умеренной анемией, но эритроцитоз встречается только при гепатоме. Альфа-фетоглобулин обнаруживается у 90% больных гепатомой; иногда его находят при раке желудка с метастазами в печень, но не обнаруживают при другой локализации первичного рака.
Метастатическая опухоль сохраняет строение первичной, поэтому гистологическое исследование позволяет в большинстве случаев отличить гепатому от метастатического рака. Материал для гистологического исследования добывают либо посредством аспирационной биопсии, либо посредством выборочной биопсии, производимой во время лапароскопии. Последний метод имеет значительные преимущества. Он позволяет получить кусочки ткани из нескольких мест печени, оценить внешний вид органа и внешний вид доступных обзору опухолевых узлов. На верхушках метастатических узлов рака часто удается видеть характерные пупкообразные вдавления.
В настоящее время мы не располагаем специфическими пробами, которые помогли бы выявить метастатический рак печени. Наиболее ценными диагностическими методами являются сканирование печени, лапароскопия и лапаротомия. Метод лапароскопии позволяет выявить до 84% метастазов, расположенных на поверхности печени. Для этого метода недоступны глубокие и расположенные на задней поверхности печени метастазы. Сканирование печени с изотопами золота и технеция выявляет соответственно до 83 и 79,9% метастазов. Оба метода могут выявить только метастазы, диаметр которых превышает 2 см. Лапаротомия выявляет все доступные обзору метастазы на поверхности и часть глубоких метастазов печени. Метод не мог выявить метастазы у 5—14% больных. Одновременное применение нескольких методик позволяет выявить примерно 90% всех случаев метастатического рака печени.
Доброкачественные опухоли печени протекают, как правило, бессимптомно. По непонятным еще причинам они начинают иногда увеличиваться. Наблюдается это обычно у женщин среднего возраста. Рост их сопровождается увеличением живота. Если эти опухоли располагаются внутри печени или на ее поверхности, их рост приводит к развитию гепатомегалии. Опухоль на ножке мажет сдавливать прилежащие органы и нарушать их функции.
Пальпация выявляет безболезненную опухоль, которая имеет обычно ровную поверхность и мягкоэластическую консистенцию. Большинство доброкачественных опухолей располагается в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота. Несмотря на значительные порой размеры опухоли, общее состояние больных остается удовлетворительным.
Если опухоль является гемангиомой, то над ней нередко выслушивается длительный шум, заметно усиливающийся при надавливании фонендоскопом. На обзорной рентгенограмме живота определяется увеличенных размеров печень, на фоне которой иногда определяются участки обызвествления. По своему характеру оно заметно отличается от обызвествления, развивающегося но контуру эхинококковых пузырей и внутри злокачественных опухолей метастатического рака и саркомы.
На сканограммах бессосудистая доброкачественная опухоль определяется как «холодная» зона, а гемангиома — как зона повышенной концентрации изотопа. Ультразвуковое сканирование печени позволяет отличить массивную опухоль от кисты и гемангиомы. Особенно большое диагностическое значение имеют результаты лапароскопии, которая в случае необходимости может быть дополнена биопсией. Локализация и контуры опухоли хорошо определяются также на рентгенограммах, сделанных после наложения пневмоперитонеума.
Опухоль может быть признана предположительно доброкачественной, если она существует давно у человека без признаков нездоровья, без каких-либо изменений в составе крови. Окончательный диагноз ставят по результатам гистологического исследования. Гемангиомы (как и подвергшиеся некрозу злокачественные опухоли) иногда осложняются кровотечением в полость, брюшины, поэтому диагностическую биопсию опухолей необходимо производить всегда с осторожностью.
Другие кисты и опухоли печени. Гепатомегалия является постоянным признаком саркомы печени, которая встречается редко и главным образом у лиц молодого возраста. Саркома локализуется обычно в правой доле печени. При пальпации она определяется в виде плотноэластической опухоли с неровной поверхностью. В редких случаях наблюдается диффузное увеличение печени.
Центральная часть опухоли постоянно подвергается расплавлению с образованием абсцесса. Повреждение прилежащей к абсцессу печеночной паренхимы приводит к развитию желтухи. Наблюдается это только в поздних стадиях болезни. Всасывание продуктов распада сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. Нередко наблюдается эозинофилия. Содержимое образовавшейся в центре опухоли кисты прорывается иногда в брюшную полость. В подобных случаях (как и при прорыве в брюшную полость расплавившегося первичного рака печени) развивается острый перитонит.
Клиническая картина первичной саркомы печени напоминает картину ее пиогенного абсцесса или нагноившейся кисты эхинококка, от которых ее и приходится дифференцировать. Все три болезни протекают с гепатомегалией, лихорадкой и часто осложняются желтухой. Несмотря на указанные сходства, дифференциальный диагноз между ними в большинстве случаев не представляет трудностей.
За многолетнюю практику мы только 2 раза встретились с первичной меланомой (меланосаркомой) печени. Во всех остальных случаях опухоль была метастатической.
Метастазы меланомы в печень возникают иногда спустя весьма длительный срок после удаления первичной опухоли глаза или кожи. Опухоль черного цвета растет в виде одиночного узла или конгломерата узлов. Пораженная меланомой печень имеет бугристую поверхность, край ее острый, плотной консистенции. Асцит и увеличение селезенки появляются незадолго до смерти, которая наступает обычно спустя 1—6 мес после обнаружения гепатомегалии.
Если удается выяснить, что больной перенес в прошлом операцию по поводу пигментной опухоли глаза или кожи, диагноз метастатической меланомы печени представляется весьма вероятным. Подтверждение диагноза можно получить посредством исследования мочи на меланин. Свежевыпущенная моча этих больных имеет нормальный цвет, но при стоянии на воздухе становится черной. Характерно также, что при этом вначале чернеют только верхние слои мочи, а при добавлении какого-либо окислителя моча сразу становится черной. Моча темно-коричневого или черного цвета встречается также при алкаптонурии, тирозинозе, охронозе и некоторых других заболеваниях.


 
« Увеличение лимфатических узлов   Удаление шишек глупости »