Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания головного и спинного мозга у детей

Туберкулез центральной нервной системы - Заболевания головного и спинного мозга у детей

Оглавление
Заболевания головного и спинного мозга у детей
Супратенториальные опухоли мозга
Субтенториальные опухоли
Краниофарингиомы
Заболевания костей черепа
Холестеатомы, дермоиды и тератомы мозга
Паразиты мозга
Опухоли спинного мозга и позвоночника
Гидроцефалия
Арахноидит головного и спинного мозга
Туберкулез центральной нервной системы
Абсцессы головного мозга
Гиперкинезы
Черепно-мозговые грыжи
Краниостеноз
Экстракраниальные и интракраниальные сосудистые нарушения
Spina bifida и редкие заболевания спинного мозга
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения периферических нервов
Эпилепсия

Туберкулез центральной нервной системы, требующий нейрохирургического вмешательства, имеет две формы: 1) туберкуломы головного и спинного мозга; 2) последствия туберкулезного менингита.
Туберкуломы головного и спинного мозга. Туберкуломы представляют собой ограниченное гранулематозное образование, состоящее из конгломерата лимфоидных, эпителиальных и гигантских клеток Лангганса, включенных в мезенхимную строму и имеющих, как правило, очаги казеозного размягчения в центре гранулемы. Среди туберкулезных поражений других органов туберкуломы составляют 11 %, среди опухолей головного мозга — от 2,1 до 3,4%. Заболевание чаще встречается в детском и юношеском возрасте, преимущественно у мальчиков. Благоприятными условиями для формирования туберкулом считают наличие туберкулеза других органов, хроническое переутомление и исхудание, ослабление организма сопутствующими туберкулезу заболеваниями, неблагоприятные социально-бытовые условия.
В 82% туберкуломы локализуются субтенториально (полушария мозжечка, варолиев мост), и лишь в 18% супратенториально (А. А. Арендт, А. И. Арутюнов, Ю. А. Зозуля, С. С. Оганесян, Г. П. Корнянский). Солитарные туберкуломы встречаются в 77%, множественные — в 23%.
Операции удаления туберкулом до применения стрептомицина в лечении туберкулеза, как правило, заканчивались смертельными исходами вследствие развития туберкулезного менингита спустя 2—3 недели после удаления туберкуломы.
Начавшееся с 1946 г. применение стрептомицина чрезвычайно благоприятно отразилось и на результатах оперативного лечения туберкулом центральной нервной системы. Процент выздоровления после операции возрос до 75, а в последнее десятилетие он стал еще выше.
По материалам Института нейрохирургии имени акад . Η. Н. Бурденко, туберкуломы центральной нервной системы наблюдались в 150 случаях. Из них 4 туберкуломы спинного мозга. Мужчин было 68%, женщин 32%. В 75% туберкуломы встречались у людей моложе 20 лет.
Клиника туберкулом складывается из общемозговых и локальных симптомов, а также из симптомов, характерных для туберкулеза вообще.
Занимая определенный объем в полости черепа, туберкулома оказывает на окружающую мозговую ткань и близлежащие ликворные пути такое же воздействие, как и любой другой опухолевый узел. Располагаясь преимущественно в задней черепной ямке, полушариях мозжечка, варолиевом мосту, туберкулома сдавливает сильвиев водопровод, полость IV желудочка, отверстие Мажанди и тем самым затрудняет нормальную циркуляцию ликвора. Это обстоятельство приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии и повышению внутричерепного давления. Появляются приступообразные головные боли со рвотой, застойные соски зрительных нервов; изменения на краниограммах также свидетельствуют о прогрессирующем повышении внутричерепного давления.
При супратенториальной локализации (чаще всего внутрижелудочковой) причиной развития окклюзионной гидроцефалии служит тампонада туберкуломой монроева отверстия.
Локальные симптомы соответствуют месту расположения туберкуломы: полушариям мозжечка, варолиеву мосту, полушариям большого мозга. При локализации туберкуломы в полушариях большого мозга нередко единственным, длительно существующим симптомом являются фокальные эпилептические припадки. Необходимо подчеркнуть, что все симптомы при туберкуломах характеризуются волнообразным течением, мягкостью и малой выраженностью своего проявления.
Особое значение для диагностики туберкулом имеют те симптомы, которые характеризуют данное поражение именно как туберкулезное. К ним относятся длительный субфебрилитет, повышенная лимфоцитарная реакция крови, повышенный цитоз в ликворе, наличие туберкулеза других органов.
Лечение туберкулом головного и спинного мезга хирургическое.
После удаления туберкулом проводят курсы лечения стрептомицином и другими противотуберкулезными и общеукрепляющими средствами (фти- вазид, ПАСК, витаминотерапия).
В Институте нейрохирургии имени акад. Η. Н. Бурденко с 1947 г. по схеме, предложенной проф. А. А. Арендтом, применялись курсы комбинированного лечения стрептомицином: сочетание внутримышечного и эндолюмбального введения. При внутрижелудочковой локализации стрептомицин вводят в боковые желудочки мозга.
Количество стрептомицина, введенного внутримышечно, а также продолжительность курсов эндолюмбального или внутрижелудочкового лечения могут изменяться в зависимости от общего состояния больного, наличия туберкулеза других органов и состояния ликворной системы, но обычно продолжительность этого лечения не менее месяца. В последние годы эндолюмбальное введение стрептомицина проводится лишь в исключительных случаях. Обычно применяют комбинированное лечение — стрептомицин внутримышечно, фтивазид, ПАСК — внутрь также в течение месяца.
Хирургическое лечение последствий туберкулезного менингита. С момента применения стрептомицина в лечении туберкулезного менингита появилась возможность наблюдать различные фазы его хронического течения, а также различные формы осложнений, связанных с переходом острого экссудативного процесса в его хроническую, преимущественно пролиферативную фазу.
Некоторые из осложнений требуют участия нейрохирурга. К ним относятся: 1) формирование водянки головного мозга как открытой, так и закрытой (арезорбтивной и окклюзионной); 2) образование множественных петрификатов в веществе больших полушарий (рис. 228) и возникновение частых эпилептических припадков; 3) развитие рубцово-спаечного процесса в оболочках основания мозга и как следствие их эндокринно-обменные нарушения и оптохиазмальные арахноидиты.

петрификаты головного мозга после перенесенного туберкулезного менингита
Рис. 228. Множественные петрификаты головного мозга после перенесенного туберкулезного менингита.


Среди осложнений со стороны оболочек и вещества спинного мозга наряду с арахноидитами и арахномиелитами, распространенными и локальными, протекающими с компрессией спинного мозга и без нее, особое значение имеют так называемые холестеатомы конского хвоста спинного мозга.
а) Осложнения с преимущественным поражением головного мозга. При открытой водянке головною мозга, осложнившей течение туберкулезного менингита, оперативное вмешательство, как правило, не производят.

Применяют консервативное лечение стрептомицином в сочетании с энергичной дегидратационной терапией и разгрузочными спинномозговыми пункциями.
Окклюзионная гидроцефалия обычно развивается вследствие формирования конгломерата рубцовых сращений или массивных участков грануляционной ткани в большой цистерне. Попытки оперативных вмешательств, предпринятые в Институте нейрохирургии имени акад. Η. Н. Бурденко и направленные на устранение причины окклюзии, не давали желаемых результатов. Большинство больных погибало от остро развившегося отека ствола мозга в течение 5—6 дней после операции. На основании этих наблюдений было высказано предположение (А. А. Арендт) о целесообразности применения в случаях остро развивающейся окклюзионной гидроцефалии после туберкулезного менингита паллиативных разгрузочных операций типа операции прокола мозолистого тела.
Это относится к тем формам окклюзионной гидроцефалии, которые возникают в течение первого года после перенесенного туберкулезного менингита, когда имеются еще значительные реактивные явления в тканях мозга и оболочек.
Операции по поводу эпилептического синдрома и наличия множественных петрификатов в полушариях большого мозга и на его основании не дают благоприятного результата. Причина этого заключается в чрезвычайной распространенности и массивности поражения мозгового вещества при туберкулезном менингите, в развитии тяжелых необратимых панфлебитов, панартериитов, периваскулярного энцефалита (З. Л. Лурье, Д. С. Фугер, А. П. Авцын, И. Агейченко, Ф. В. Ивановская и др.).
Показанием к операции по поводу эпилептических припадков может служить лишь чрезвычайная их частота, доходящая до эпилептического статуса и угрожающая жизни больного.
При симптомах оптохиазмального арахноидита посттуберкулезного характера показания к оперативному вмешательству относительны вследствие чрезвычайно затрудненного подхода к основанию передней черепной ямки в условиях разлитого спаечного процесса в облочках, частого сочетания оптохиазмального арахноидита и явлений тяжелого неврита зрительных нервов. У таких больных консервативная терапия с применением специфической, дегидратационной и общеукрепляющей терапии дает относительно удовлетворительный эффект.
б) При поражении оболочек и вещества спинного мозга (арахноидитах и арахномиелитах посттуберкулезного характера) прямым показанием к операции могут служить симптомы лишь ограниченного поражения оболочек спинного мозга, его ограниченная компрессия. Выявление распространенного по большому длиннику спинного мозга поражения без четких границ его компрессии, а также сочетание с миелитом делают показания к оперативному вмешательству чрезвычайно относительными и сугубо индивидуальными.
Оперативные вмешательства при холестеатомах конского хвоста. Холестеатомами, или эпидермоидными кистами, называются округлой формы образования, заключенные в жемчужно-блестящую капсулу, содержащую жир и холестерин, имеющую гистологическое строение, идентичное эпидермису кожи. Эти кисты имеют различную величину, мягко тампонируют спинномозговой канал соответственно пояснично-крестцовому отделу позвоночника, т. е. месту производимых спинномозговых пункций.
Ясных представлений о причине возникновения холестеатом после туберкулезного менингита пока нет. Однако их образование безусловно
связано с многочисленными спинномозговыми пункциями и, очевидно, имплантацией эпидермиса иглой в субарахноидальные пространства на уровне конского хвоста спинного мозга. Нарушение холестеринового обмена при менингитах не имеет решающего значения в патогенезе холестеатом, так как эти кисты встречались и после единичных диагностических пункций.
Клиническое проявление холестеатом чрезвычайно демонстративно. Наблюдаются симптомы раздражения оболочек и корешков конского хвоста спинного мозга.
Последние проявляются резкими болями в поясничной области, иррадирующими в ногу, фиксированным щадящим положением туловища, характерным нарушением походки с ротацией туловища вокруг вертикальной оси. В ряде случаев болевой синдром достигает такой интенсивности, что больные теряют возможность передвигаться самостоятельно (рис. 229). При этом, как правило, не отмечается симптомов выпадения функции корешков спинного мозга (только раздражение). В ряде случаев наблюдается расширение костного канала, что является рентгенологическим подтверждением наличия объемного процесса в просвете канала.
Спинномозговая жидкость может быть нормальной или содержит большое количество белка, что свидетельствует о текущем воспалительном процессе в оболочках и корешках. В последнем случае необходимо перед операцией проводить курс противотуберкулезного лечения.


Рис. 229. Вынужденное положение больного при холестеатоме области конского хвоста после туберкулезного менингита.


Диагноз ставят на основании чрезвычайно яркой клинической картины и характерных анамнестических данных, свидетельствующих о перенесении больным туберкулезного менингита, леченного эндолюмбальными пункциями, и возникновении локального оболочечно-корешкового болевого синдрома, обязательно после светлого промежутка в 3—4 года.
Противопоказаний к операции нет. Операция сводится к обычной ламинэктомии с удалением холестеатом и восстановлением ликворциркуляции. Боли проходят непосредственно после операции.

В послеоперационном периоде необходимо профилактическое противотуберкулезное лечение в течение месяца по 200 000 ЕД два раза стрептомицина внутримышечно в сочетании с ПАСК и фтивазидом внутрь, а также ношение съемного корсета в течение года.
По материалам Института нейрохирургии имени акад. Η. Н. Бурденко, за 6 лет, прошедших после первой операции по поводу холестеатомы (всего выполнено 140 операций), не наблюдалось рецидивов холестеатом.



 
« Заболеваемость городского населения и нормативы лечебной помощи   Заболевания мочеполовой системы у детей »