Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания головного и спинного мозга у детей

Повреждения черепа и головного мозга - Заболевания головного и спинного мозга у детей

Оглавление
Заболевания головного и спинного мозга у детей
Супратенториальные опухоли мозга
Субтенториальные опухоли
Краниофарингиомы
Заболевания костей черепа
Холестеатомы, дермоиды и тератомы мозга
Паразиты мозга
Опухоли спинного мозга и позвоночника
Гидроцефалия
Арахноидит головного и спинного мозга
Туберкулез центральной нервной системы
Абсцессы головного мозга
Гиперкинезы
Черепно-мозговые грыжи
Краниостеноз
Экстракраниальные и интракраниальные сосудистые нарушения
Spina bifida и редкие заболевания спинного мозга
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения периферических нервов
Эпилепсия

Черепно-мозговая травма.

Черепно-мозговые травмы у детей встречаются часто. По данным С. Д. Терновского, они составляют 26,1% всех повреждений, по данным Н. Г. Дамье — 42,3%.
Клиническое течение острой черепно-мозговой травмы, последствия закрытой черепно-мозговой травмы в детском возрасте в значительной степени отличаются от того, что происходит у взрослых. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями развития детского организма, более резко выраженными у детей раннего возраста, в период начального формирования костей черепа, мозга и его оболочек.
При осмотре больного с острой черепно-мозговой травмой следует в первую очередь выяснить, нет ли травм других органов, для принятия соответствующих мер и установления очередности их выполнения.
Комбинированная черепно-мозговая травма может сопровождаться шоковым состоянием.
Клиническое течение и диагностика. После осмотра места повреждения проводят детальное неврологическое обследование, чтобы иметь представление о степени нарушения функций нервной системы и локализации очага, рентгенологическое обследование и обязательно спинномозговую пункцию с целью выяснения наличия крови в ликворе и уровня спинномозгового давления. В дальнейшем проводят офтальмоневрологическое, отоневрологическое и электроэнцефалографическое исследование. Регистрация неврологического статуса, пульса, дыхания, кровяного давления и температуры в динамике, по часам, у тяжелобольных может решить вопрос о показаниях к срочному хирургическому вмешательству.
Одним из важнейших моментов для суждения о тяжести состояния больного является сознание. Если он находится в бессознательном состоянии, всегда могут возникнуть показания к срочному оперативному вмешательству, так как амнестические данные могут отсутствовать или они недостаточны. Если больной во время травмы сознания не терял и в состоянии привести все обстоятельства травмы, то непосредственной угрозы для жизни обычно нет. Если же больной после травмы потерял сознание, затем пришел в себя и вскоре снова потерял сознание, то возникает вопрос о внутричерепном кровоизлиянии и здесь требуется срочное обследование, включая, при необходимости, дополнительные методы обследования (ангиография, наложение поисковых фрезевых отверстий) с последующим оперативным вмешательством. Так же решают вопрос у больных с постепенным ухудшением сознания после травмы, когда еще нет полного его выключения. Чем раньше отмечено ухудшение, чем менее глубоко нарушено сознание, тем лучше результаты после операции. Каждый ребенок с нарушением сознания, даже кратковременным, должен быть госпитализирован.
Следует также обращать внимание на состояние зрачков и их реакцию на свет. Одностороннее расширение зрачка, обычно на стороне локализации гематомы, является симптомом поражения глазодвигательного нерва, что указывает на вклинение гиппокамповой извилины височной доли в щели Биша или тенториальном отверстии и ущемление стволовых отделов мозга.
Вначале зрачок реагирует на свет, но когда он достигает максимальной ширины, реакция на свет утрачивается. Это в совокупности со всей клинической картиной должно служить показанием к срочной операции. В дальнейшем дислокационные явления могут усилиться, появляется парез или паралич наружной глазодвигательной мышцы глаза, а в результате сдавления среднего мозга и другой зрачок становится широким, исчезает его реакция на свет. В большинстве подобных случаев присоединяются тонические судороги, что указывает на признаки децеребрации. Обычно это уже необратимые явления и хирургическое вмешательство в этом периоде является в большинстве случаев запоздалым.
Если же зрачки расширены и не реагируют на свет непосредственно после травмы и при малейшем прикосновении к больному появляются тонические судороги, это указывает на первичное повреждение среднего мозга. Прогноз в подобных случаях неблагоприятен.
Односторонний широкий, не реагирующий на свет зрачок может быть и при переломе основания черепа, когда одновременно повреждается глазодвигательный нерв и без ущемления среднего мозга в тенториальной дыре. В подобном случае устанавливаются и другие признаки паралича глазодвигательного нерва (паралич внутренней прямой мышцы глаза с отведением глазного яблока кнаружи, птоз). Сознание у этих больных не утрачено, нет клинической картины поражения стволовых отделов мозга и нет показаний к оперативному вмешательству.
При тяжелой черепно-мозговой травме с потерей сознания наибольшую опасность представляет нарушение дыхания, что обычно обусловлено стволовыми расстройствами и аспирацией слизи и крови в верхние дыхательные пути. У большинства этих больных снижены глотательный и кашлевой рефлексы, поэтому показана интубация или трахеостомия для туалета дыхательных путей и восстановления нормальной легочной вентиляции. В связи с гипоксией головного мозга проводится ингаляция 40% смеси кислорода с воздухом. При плохом спонтанном дыхании больного переводят на управляемое аппаратное дыхание. Одновременно проводят усиленную дегидратационную терапию (Sol. glucosae 40% внутривенно, Sol. magnesii sulfurici 15% внутримышечно, новурит внутримышечно, мочевина и др.). При гипертермии внутримышечно вводят раствор пирамидона, применяют физическое охлаждение (обкладывание пузырями со льдом, вентиляция), при возбуждении — Sol. chlorali hydrati (2% per clysmam), антигистаминные средства. Искусственное питание достаточной калорийности осуществляют через зонд. Принимают энергичные меры к профилактике пневмонии: повертывание больных, отсасывание секрета из дыхательных путей, антибиотики в больших дозах, сердечные средства. При этом дают витамины для улучшения окислительных процессов в головном мозге. При снижении кровяного давления проводят внутривенное и внутриартериальное переливание крови.

Вдавленные переломы костей свода черепа.

Вдавленные переломы костей свода черепа могут вызвать нарушение функции нервной системы: появление моно- или гемипареза с повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов; нарушение чувствительности, глазодвигательных расстройств и патологических рефлексов. В последующем могут появиться эпилептические припадки. При вдавленных переломах, возникающих во время родов у новорожденных, у края вдавленной кости накладывают фрезевое отверстие и приподнимают вдавленную часть [Ингрехэм (Ingraham) и др.]. В более старшем возрасте при вдавленных переломах костей свода черепа удаляют вдавленную кость с последующим пластическим закрытием дефекта черепа удаленной костью, если вдавленный участок кости больших размеров, пли другим пластическим материалом.

 
Длительное давление на мозг вдавленным костным отломком приводит к нарушению васкуляризации прилежащего участка мозга в связи с чем появляются рубцово-атрофические изменения в мозговой ткани с подтягиванием прилежащего рога бокового желудочка и облитерацией субарахноидальных щелей. Все это вызывает нарушение ликвороциркуляции, тканевого обмена в прилежащем участке головного мозга, что приводит в конечном итоге к эпилептическим припадкам. Поэтому раннее удаление вдавленных костных отломков костей свода черепа до появления ишемического участка в мозговой ткани и рубцово-атрофических изменений является весьма важным с точки зрения профилактики эпилепсии. Однако необходимо отметить, что у детей быстрее, чем у взрослых, наступает восстановление функции с меньшими резидуальными явлениями. Эпилепсия у детей после закрытой черепно-мозговой травмы возникает значительно реже, чем у взрослых.

 Очень важные особенности имеют поведение врача и лечение при переломах костей свода черепа с наличием трещины в кости. В раннем детском возрасте— до 2—2,5 лет — когда твердая мозговая оболочка близко прилежит к костям черепа, являясь внутренней надкостницей, вместе с трещиной в кости при переломах бывают и надрывы прилежащей твердой мозговой оболочки. В дальнейшем могут наступить трофические расстройства участка кости с последующим медленным остеолизом и образованием костного дефекта неправильной формы, с выстоянием его краев. Одновременно с рассасыванием кости возникают деструктивные изменения в прилегающей к костному дефекту черепа твердой мозговой оболочке и в дальнейшем появляются атрофические изменения в прилегающей травмированной мозговой ткани. Образуются субарахноидальные и мозговые кисты, порэнцефалические ходы и порэнцефалия. Появляется пульсирующее пролабирование в костном дефекте (рис. 234, 235). Весь этот процесс трофических расстройств в кости, оболочке и мозговой ткани протекает медленно — от 2 до 15 лет и более. При этом появляются очаговые неврологические симптомы, могут появиться эпилептические припадки (А. Г. Земская, З. Н. Полянкер).


Рис. 234. Выбухание в правой теменной области после закрытой черепно-мозговой травмы.


Рис. 235. Изменение в костях черепа и порэнцефалия после закрытой черепно-мозговой травмы.

Подобная картина деструктивных явлений в костях черепа, оболочке и головном мозге может наблюдаться при поднадкостничных гематомах с отслоением надкостницы и трещиной в кости после ушиба головы в раннем детстве и без надрыва твердой мозговой оболочки, а также после родовой травмы (М. Б. Копылов, Η. Н. Альтгаузен). Поэтому при поднадкостничной гематоме целесообразно отсосать кровь в сугубо асептических условиях и наложить давящую повязку.

Переломы основания черепа.

При переломах основания черепа у детей реже по сравнению с взрослыми бывает кровотечение из носа и среднего уха. Рентгенологически можно обнаружить трещину основания. В спинномозговой жидкости определяется кровь. Может быть назальная ликворея, если линия перелома переходит на лобную пазуху или lamina crybrosa, и оторея, если линия перелома переходит на среднюю черепную ямку, при этом возможен периферический парез лицевого нерва. При переломах основания черепа, сопровождающихся субарахноидальным кровотечением, появляются оболочечные симптомы — ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Наблюдаются выраженные головные боли.
В подобных случаях проводят спинномозговые пункции с целью выведения ликвора с примесью крови и ведут подсчет эритроцитов в ликворе в 1 мм3. Пункции проводят каждые 2—3 дня до исчезновения крови в ликворе. Подсчет эритроцитов может указывать на продолжающееся субарахноидальное кровотечение. Больным дают антибиотики в больших дозах и рекомендуют длительный постельный режим. Если через 10—15 дней после травмы ликворея не прекращается, некоторые авторы [Джорди (Gordy)] оперируют больных, чтобы предупредить возможность возникновения менингита.

Внутричерепные кровоизлияния.

Эпидуральные гематомы могут быть следствием повреждения средней оболочечной артерии или оболочечных вен. При артериальном кровотечении неврологическая локальная симптоматика нарастает быстро. При венозном кровотечении клиническая симптоматика нарастает медленно, часами. При этом после травмы остается светлый промежуток ясного сознания, после чего больной постепенно теряет сознание. Это сопровождается появлением или усилением очаговых неврологических симптомов, гемипарезом с повышением мышечного тонуса и рефлексов, нарушением чувствительности, появлением патологических рефлексов, брадикардией и, может быть, расширением зрачка на стороне гематомы. В дальнейшем, по мере увеличения гематомы, могут появляться стволовые симптомы — парез взора вверх, двусторонние патологические рефлексы, нистагм, дислокационные симптомы в связи со смещением стволовых отделов мозга. В подобных случаях может быть показана срочная операция.
Большое диагностическое значение приобретают рентгенологические данные — наличие трещин в кости. Гематомы чаще располагаются в месте повреждения костей. Если же рентгенологические и клинические данные не совпадают, надо ориентироваться на клинические данные так как гематома может располагаться на противоположной стороне по законам противоудара (contre coupe). Если же локализация очага остается неясной, можно произвести ангиографию или наложить поисковые фрезевые отверстия.
Наиболее частая локализация гематом — базальные отделы лобно-височной области.
Внутричерепные кровоизлияния в раннем детстве встречаются реже, чем у детей старшего возраста.

 
Субдуральные гематомы могут быть острые, подострые и хронические. Они чаще встречаются в раннем детстве и могут быть обусловлены родовой травмой или травмой в постнатальном периоде. Субдуральные гематомы чаще всего связаны с повреждением вен у продольного синуса или в области сильвиевой борозды.
Клиническая симптоматика нарастает медленно, при этом появляются оболочечные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика, рвота, повышение температуры. В тяжелых случаях появляются стволовые симптомы— парез взора вверх, двусторонние патологические рефлексы. Может быть отек сосков на глазном дне. Ликвор с примесью крови или ксантохромный.
В остром периоде кровь в гематоме жидкая, в дальнейшем она сгущается Через 8—10 дней после начала кровотечения образуется капсула.
При подозрении на эпи- или субдуральную гематому надо оперировать детей в более ранние сроки, не допуская длительной компрессии головного мозга, так как легко наступают атрофические изменения коры головного мозга, могут увеличиться желудочки мозга и в связи с этим может развиться отставание ребенка в умственном развитии.
Внутримозговые гематомы у детей встречаются редко и располагаются чаще в лобной и височных долях мозга. Появляется и постепенно нарастает очаговая неврологическая симптоматика, повышается внутричерепное давление (брадикардия, головная боль, рвота, отек сосков на глазном дне) и состояние угнетения. Диагностика в случае необходимости уточняется ангиографией.
Общие принципы лечения. При черепно-мозговой травме рекомендуется проводить дегидратационную терапию. При гипотензионном синдроме, ликворном давлении ниже 100 мм рт. ст. дегидратационная терапия противопоказана. При переломах основания черепа, сопровождающихся кровотечением из уха, назальной и отогенной ликвореей, в остром периоде травмы рекомендуется провести курс лечения антибиотиками. При некотором возбуждении больных можно рекомендовать небольшие дозы люминала: 0,03—0,05 г 2 раза в день в зависимости от возраста больных. Следует выдержать постельный режим не менее 2 недель даже при легкой черепно-мозговой травме.
При вдавленных переломах костей свода черепа, внутричерепных гематомах показано оперативное вмешательство. При вдавленных переломах костей свода черепа, когда невозможно использовать крупные костные отломки для закрытия дефектов черепа, можно произвести первичную пластику костного дефекта консервированным реберным хрящом (Н. Д. Лейбзон), аллопластическим материалом (органическое стекло) или консервированной костью, замороженной при низкой температуре. Детям до 2—3 лет пластика дефекта черепа не показана, так как в этом возрасте может образоваться собственная кость. При средней тяжести черепно-мозговой травмы и тяжелой травме производят не первичное закрытие дефектов черепа, а отсроченную пластику через 2—3 месяца после выздоровления или в более поздние сроки.



 
« Заболеваемость городского населения и нормативы лечебной помощи   Заболевания мочеполовой системы у детей »