Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания головного и спинного мозга у детей

Повреждения периферических нервов - Заболевания головного и спинного мозга у детей

Оглавление
Заболевания головного и спинного мозга у детей
Супратенториальные опухоли мозга
Субтенториальные опухоли
Краниофарингиомы
Заболевания костей черепа
Холестеатомы, дермоиды и тератомы мозга
Паразиты мозга
Опухоли спинного мозга и позвоночника
Гидроцефалия
Арахноидит головного и спинного мозга
Туберкулез центральной нервной системы
Абсцессы головного мозга
Гиперкинезы
Черепно-мозговые грыжи
Краниостеноз
Экстракраниальные и интракраниальные сосудистые нарушения
Spina bifida и редкие заболевания спинного мозга
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения периферических нервов
Эпилепсия

Периферические детские параличи могут быть обусловлены поражением двигательных ядер черепномозговых нервов или их стволов, поражением нервных сплетений или периферических нервов.
Этиологические факторы разнообразны: интоксикация, травма, инфекция. Определенное значение придается врожденным дефектам и аномалиям развития. Родовая травма может вызвать периферический паралич вследствие кровоизлияния, размозжения и некроза.
Патологоанатомические изменения при врожденных периферических параличах характеризуются недоразвитием двигательных ядер в виде уменьшения количества нейронов, изменения их структуры. Кровоизлияние в нерв при родовой травме, сдавление и растяжение отдельных нервных стволов и сплетений вызывают вторичное валлеровское перерождение в отдаленных от места поражения участках.
В клиническом течении периферических параличей в зависимости от локализации процесса различают поражения черепномозговых нервов, плекситы и поражение периферических нервов.
Из двигательных черепномозговых нервов чаще всего поражаются глазодвигательный, лицевой, блуждающий и языкоглоточный нервы.
Часто встречается врожденная форма параличей мышц глаза с одной или двух сторон. Мышцы, иннервируемые глазодвигательным нервом, как правило, страдают не все. Птоз может сочетаться с парезом наружных мышц. Наличие при врожденной офтальмоплегии недостаточности внутренних глазных мышц и зрачковых расстройств может наблюдаться при врожденном сифилисе (М. Б. Цукер). Оппенгейм описывал сочетание врожденных парезов глазных мышц с различными другими дефектами глаз.
Паралич мимической мускулатуры может возникнуть при тяжелых родах вследствие сдавления лицевого нерва щипцами или длительного прижатия ствола нерва в месте его выхода через foramen stilomastoideum к костям газа, или даже в результате резкого сдавления нерва пальцами акушера. Врожденный паралич лицевого нерва может сочетаться с другими пороками развития. При постнатальных поражениях лицевого нерва больше страдает нижняя часть лица и особенно мускулатура рта.
Врожденные параличи глазодвигательного и лицевого нервов не прогрессируют, функция их не восстанавливается. При травматических поражениях лицевого нерва отмечается частичное или даже полное восстановление функции мимической мускулатуры.
Врожденный бульбарный паралич наблюдается редко. В основе его лежит гипоплазия двигательных ядер IX и X нервов.
Плекситы инфекционного и токсического происхождения встречаются редко. Травматическое поражение нервных сплетений возможно в любом возрасте.
Травматическое поражение плечевого сплетения может наступить при тяжелых затяжных родах, особенно при искусственном вмешательстве (ягодичное и ножное предлежание, повороты на ножку). Плечевое сплетение может быть сдавлено инструментом или рукой акушера, прижато между ключицей и позвонком, ключицей и I ребром. Может произойти растяжение корешков и нервов с кровоизлиянием в них или даже частичный или полный разрыв нервных стволов.
Основными причинами возникновения родовых параличей плечевого сплетения являются: чрезмерная тракция и ротация головки при фиксированных плечиках или тракция и ротация туловища при фиксированной головке.
Повреждения плечевого сплетения, сопровождающиеся парезами и параличами мышц верхних конечностей, по данным Г. Т. Саченко, Π. П. Сердюк, встречаются у 0,2 % новорожденных, а согласно данным М. С. Новика, они наблюдаются у 0,3% новорожденных.
В зависимости от уровня поражения плечевого сплетения, родовые параличи делятся на три группы.
Первая группа — верхний паралич Дюшена—Эрба — наблюдается наиболее часто. При нем поражаются V — VI шейные корешки. Пораженная рука вяло свисает вдоль туловища, плечо ротировано внутрь, предплечье и кисть разогнуты и пронированы. Затруднено или невозможно сгибание руки в локтевом суставе, супинация предплечья и кисти. Отсутствует нарушение чувствительности.
Вторая группа — нижний паралич типа Клюмпке — является результатом повреждения VIII шейного и I грудного корешков. Встречается он значительно реже и лишь в случаях костных переломов (плечевой кости, акромиона и др.). Характерным симптомом для нижнего паралича является выпадение функции мышц кисти, иннервируемых локтевым и срединным нервами. Кисть разогнута, ладонь открыта, движения пальцев ограничены. Положение кисти напоминает когтистую лапу.
Третья группа — тотальный паралич, т. е. повреждение корешков от V до I грудного включительно.

При тотальном параличе плечевого сплетения активные движения конечности полностью отсутствуют при сохранности объема пассивных движений.
Параличи при указанных типах плекситов имеют периферический характер и сопровождаются атрофиями пораженных мышц с качественным изменением электровозбудимости.
У новорожденных наблюдаются изолированные параличи лучевого нерва в результате прижатия его в месте перехода через лучевую кость, к твердым частям родовых путей. Положение кисти в ладонном сгибании, при согнутых пальцах и отсутствии активного разгибания кисти и пальцев, всегда указывает на наличие повреждения лучевого нерва.
Родовой плексит всегда односторонний. С течением времени происходит частичное или полное восстановление двигательной функции. Восстановление функции начинается с дистальных отделов и в последнюю очередь восстанавливаются движения в плечевом суставе. Наиболее благоприятный прогноз — при плексите Дюшена—Эрба.
При комбинированных повреждениях, когда одновременно с повреждением костей травмируются отдельные нервные стволы, тяжесть повреждений костной системы в ряде случаев затрудняет распознавание повреждений нервов. При обследовании таких больных необходимо обращать особое внимание на состояние двигательных, чувствительных и трофических нарушений в пострадавшей конечности. В сомнительных случаях, если позволяет состояние конечности, следует прибегать к определению электровозбудимости и хронаксиметрии.
Среди лечебных мероприятий заслуживают внимания предупреждение развития контрактур и создание покоя поврежденным нервам и мышцам. Во избежание растяжения сухожилий и вывихов в первое время прибинтовывают к груди руку, согнутую в локтевом суставе под прямым углом. Затем применяют отводящие гипсовые шины, а у больных более старшего возраста — эмолитиновые отводящие шины с полукорсетом. Систематически проводят массаж и лечебную физкультуру. Рекомендуется ионизация сплетения с йодистым калием, инъекциями витаминов B1 и Β12.
У детей более старшего возраста различные повреждения периферической нервной системы могут приводить к инвалидизирующим последствиям. Между тем клинические и экспериментальные наблюдения показывают, что периферические нервные стволы обладают высокими регенеративными свойствами, для проявления которых необходимо создать соответствующие условия.
Главными условиями, обеспечивающими прорастание аксонов из центрального отрезка нерва в периферический, являются: устранение опасности нагноения раны и правильное сопоставление краев поврежденного нервного ствола. Чем раньше это будет сделано, тем больше предпосылок для положительного исхода хирургического вмешательства на нерве. С этой точки зрения, надо считать вполне целесообразной ревизию нерва в ране при травме с параличом какого-либо нервного ствола с тем, чтобы при наличии повреждения его обработать края и сблизить их субэпиневральным или кетгутовым трансневральным швом. Оставшееся расхождение отрезков нерва после первичной обработки раны приводит к большим затруднениям при последующей операции восстановления непрерывности нервного ствола.
Следует отметить, что в исходах лечения повреждений периферических нервов хирургический метод является существенным звеном во всем комплексе лечебных мероприятий.
Показанием для оперативного вмешательства на нервах является отсутствие признаков восстановления утраченной функции.

При определении сроков хирургического лечения необходимо учитывать состояние кожи конечности. При неосложненной ране лучшим сроком для операции являются первые две недели после заживления.
На операции нерв обнажают выше и ниже места повреждения. Во время выделения нерва необходимо сохранить целость эпиневрия, а выделенный нерв помещать в ложе неизмененных тканей или окутывать его фибриновой пленкой. Эти мероприятия предупреждают последующую фиксацию нерва к окружающим его тканям.
Если не удается выполнить реконструктивные операции на нерве, можно прибегнуть к ортопедическим операциям путем пересадки сухожилий. Наибольшего распространения при непоправимых параличах лучевого нерва получила операция пересадки сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти на тыле к разгибательной группе мышц.
После операции на нерве обязательно проводят комплексное лечение: инъекции витаминов Вь Βι2, прозерина, дибазола, физиотерапия, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.



 
« Заболеваемость городского населения и нормативы лечебной помощи   Заболевания мочеполовой системы у детей »