Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания головного и спинного мозга у детей

Заболевания головного и спинного мозга у детей

Оглавление
Заболевания головного и спинного мозга у детей
Супратенториальные опухоли мозга
Субтенториальные опухоли
Краниофарингиомы
Заболевания костей черепа
Холестеатомы, дермоиды и тератомы мозга
Паразиты мозга
Опухоли спинного мозга и позвоночника
Гидроцефалия
Арахноидит головного и спинного мозга
Туберкулез центральной нервной системы
Абсцессы головного мозга
Гиперкинезы
Черепно-мозговые грыжи
Краниостеноз
Экстракраниальные и интракраниальные сосудистые нарушения
Spina bifida и редкие заболевания спинного мозга
Повреждения черепа и головного мозга
Повреждения периферических нервов
Эпилепсия

По книге: Хирургия детского возраста (Многотомное руководство по педиатрии - том 9) редактор тома профессор  С. Я. ДОЛЕЦКИЙ
Медицина 1964

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
А. А. Арендт
Среди различных форм нейрохирургических заболеваний центральной нервной системы у детей подавляющее большинство составляют опухоли головного мозга.
Первые упоминания об опухолях мозга в детском возрасте с очень краткими описаниями клиники и данных вскрытия встречаются в отечественной литературе в отчетных сведениях детских городских больниц Москвы и Петербурга во второй половине XIX века. В первой четверти XX века в ряде руководств по детским болезням отводятся короткие разделы, посвященные вопросам мозговой онкологии у детей (Д. А. Соколов, Д. Е. Горохов, Н. Филатов; позднее А. А. Кисель, Н. И. Ланговой, Μ. Н. Иогихес, Н. В. Шварц и др.).
В течение последних трех десятилетий в работах А. А. Арендта, И. С. Бабчина, А. Г. Земской, Г. П. Корнянского, З. Л. Лурье, И. М. Присмана, А. П. Ромоданова, Д. С. Футера, М. Б. Цукер и др. значительно полнее и шире описываются и подвергаются анализу новообразования головного мозга у детей.
Наряду с отечественными авторами, за рубежом [Кушинг (Cusching), Бейли и Бюхенен (Bailey, Buchanan), Путнэм (Putnam), Ингрехем и Метсон (Ingraham, Matson), Джексон и Томпсон (Jackson and Thompson) и др.] ведется достаточно широкая разработка вопросов нейроонкологии детского возраста.
По данным различных авторов, опухоли головного мозга у детей составляют от 12 до 20% всех опухолей головного мозга, наблюдавшихся в нейрохирургических учреждениях. Наибольшее число детей с опухолями головного мозга отмечается в возрасте от 7 до 12 лет. Соотношение мальчиков и девочек примерно одинаковое.
Клинико-физиологические особенности и патофизиологические реакции детского организм а. Клиническая картина опухолевого заболевания у детей отличается своими характерными чертами и закономерностями от клиники опухолей головного мозга у взрослых. Эти закономерности обусловлены анатомофизиологическими особенностями растущего детского организма.
Известно, что в первые 2 года жизни происходят большие изменения в морфологической структуре мозга и в анатомических взаимоотношениях между отдельными частями мозга и черепа. В возрасте 8 лет еще имеется разница в строении черепа и мозга ребенка и взрослого человека, но к 12 годам это различие нивелируется.

Форма черепа в раннем детском возрасте приближается к брахиоцефалической, затылочная кость стоит почти вертикально, а шейный мышечный пласт развит еще чрезвычайно слабо. Коронарный шов располагается значительно ближе к лицевой части черепа, чем у взрослого.
Проекция отдельных долей мозга и желудочков мозга с возрастом все время меняется, и поэтому схемы Кронлейна, Кохера, Егорова и др., применяемые у взрослых, требуют определенной коррекции у детей в соответствии с возрастными анатомическими особенностями черепа и мозга.
Соединение костей черепа между собой, зарастание родничков заканчивается к 1,5 годам, однако окончательное формирование черепа в целом длится еще многие годы. Кости черепа только к 12 годам достигают своей постоянной толщины 4—6 мм.
Примерно к 3 годам заканчивается отслойка твердой мозговой оболочки вместе с сагиттальным синусом от внутренней поверхности костей свода черепа. Лишь по линии черепных швов, где раньше имело место соединение костей между собой с помощью перепончатых пластинок, долго еще остается фиксация твердой мозговой оболочки к кости. К 3 годам нарастающий диплоический слой в черепных костях свидетельствует о начавшемся формировании диплоических вен и дальнейшем преобразовании венозного кровообращения в черепе и оболочках мозга. В последующем процесс формирования венозной сети продолжается, и к 6—7 годам образуются пахионовы грануляции.
У новорожденного вес мозга составляет 1/8 веса тела, у взрослого — 1/40. Мозг новорожденного богат водой, но ликворные пространства еще недостаточно оформлены. Извилины развиты слабо, борозды неглубоки (сильвиева борозда проецируется на теменную кость значительно выше, чем у взрослого). Затылочная доля мозга в раннем детском возрасте развита сравнительно больше, чем у взрослого. Мозжечок у новорожденного развит недостаточно — стоит высоко (в начале первого года жизни примерно на 7 см выше области затылочной дыры); продолговатый мозг лежит почти горизонтально, а варолиев мост, согласно данным Ф. И. Валькера (1951), располагается над турецким седлом и лишь к 5 годам занимает свое постоянное место.
После рождения ребенка кровообращение претерпевает коренную перестройку, и дальнейшее формирование артериального и венозного мозгового кровообращения длится годы.
Сердечно-сосудистая система у детей чрезвычайно неустойчива, и любая патология, развивающаяся в головном мозге, быстро и легко приводит к нарушению ее деятельности.
Определенная возрастная периодичность в развитии и функционировании желез внутренней секреции имеет также значение в клинике, диагностике и результатах хирургического вмешательства при опухолях головного мозга.
При самых различных раздражителях у детей отмечается характерная склонность к диффузным реакциям головного мозга, при которых ребенок легко выходит из состояния равновесия главным образом в связи с недостаточностью развития тормозного механизма в коре.
У детей раннего возраста крайне недостаточно развита теплорегуляция, вследствие чего даже на относительно небольшое раздражение нервной системы, на незначительную операционную травму организм иногда отвечает резкой гипертермией.
Таким образом, «структурная незаконченность и функциональная недостаточность» черепа, головного мозга обусловливают характерные особенности в клиническом проявлении опухолей центральной нервной системы у детей, объясняют трудности в диагностике и в известной степени определяют тактику, методику хирургического лечения при различных локализациях и морфологических формах опухолей головного мозга.
Топографо-гистологические сведения. Опухоли головного мозга у детей, в отличие от опухолей у взрослых, развиваются чаще в области задней черепной ямки — субтенториально (под мозжечковым наметом) и значительно реже супратенториально.
По данным Ленинградского Института нейрохирургии имени А. Л. Поленова, 57,8% у детей составляли субтенториальные опухоли. По данным Института нейрохирургии имени Η. Н. Бурденко АМН СССР, в 64,2% случаев опухоли локализовались в области задней черепной ямки. Статистические данные Бейли, Бюхенена, Бьюси, Ингрэхема указывают на наличие в подавляющем большинстве (67%) опухолей в задней черепной ямке.
Итак, по сводным данным крупных нейрохирургических учреждений, почти 2/3 всех интракраниальных опухолей у детей составляют опухоли субтенториальной локализации. Вместе с тем подавляющее большинство (67%) опухолей исходит из средней линии мозга, т. е. из тех областей мозга, где в течение онтогенеза центральной нервной системы «особенно выражены процессы расщепления, смыкания, отшнурования» (Л. И. Смирнов, 1951). Эта топографическая особенность характерна именно для опухолей головного мозга у детей. В связи с этим чаще всего обнаруживаются опухоли в черве мозжечка, IV желудочке, стволе мозга на ромбэнцефальном уровне, а также в III желудочке в области гипофизарного хода, в шишковидной железе, четверохолмии.
По своей гистологической природе опухоли головного мозга у детей отличаются значительно меньшим разнообразием и постоянством отдельных форм, чем у взрослых. Самыми частыми опухолями в детском возрасте являются глиомы (внутримозговые опухоли нейроэктодермального ряда) и краниофарингиомы (опухоли кармана Ратке — см. ниже), которые вместе составляют 2/3 всех опухолей головного мозга (И. С. Бабчин).
Среди глиом первое место занимают кистозные астроцитомы (42,58% по данным Института нейрохирургии). По своему внешнему виду, клеточному составу, тканевой архитектонике и биологическим качествам они могут быть очень разнообразны. В основном принято различать две формы астроцитом: мягкие, смешанные и плотные, волокнистые, т. е. фиброзные. Реже встречаются чистые плазматические астроцитомы.
Астроцитомы встречаются во всех отделах центральной нервной системы, но наиболее типичным местом их расположения у детей являются: белое вещество полушарий мозжечка (где они обычно содержат кисты) и червя, стенки III желудочка, область сильвиева водопровода, внутри- стволовые отделы на различных уровнях; реже астроцитомы локализуются в полушариях большого мозга.
По клиническому течению (несмотря на обширную зону распространения) астроцитомы относятся к доброкачественным опухолям, но склонным к рецидивированию с кистообразованием. Результаты хирургического лечения благоприятны.
Второе место (25,8%) среди глиом у детей занимает злокачественная по клеточному составу, биологическим качествам и клиническому проявлению нейроэктодермальная опухоль — медуллобластома. Излюбленной локализацией медуллобластом является червь мозжечка с обширной зоной распространения как в полушария мозжечка, так и в полость IV желудочка.

Медуллобластомы обнаруживают большую склонность к метастазированию, которое осуществляется главным образом по резервуарам спинномозговой жидкости (желудочки и подпаутинные пространства головного и спинного мозга). Результаты хирургического лечения этих опухолей неблагоприятны.
Реже у детей встречаются эпендимомы, исходящие из стенок желудочков мозга, чаще всего IV желудочка (рис. 222). Другие формы внутримозговых опухолей встречаются у детей довольно редко.

эпендимома IV желудочка мозга
Рис. 222. Опухоль (эпендимома) IV желудочка, раздвигающая полушария мозжечка и врастающая в сильвиев водопровод Симметричная водянка боковых желудочков мозга.


К редким опухолям относятся также пинеаломы (опухоли шишковидной железы) и невриномы (последние характерны для взрослых). Сравнительно редко встречаются у детей менинго-сосудистые опухоли, исходящие из оболочек и сосудов головного мозга. К ним относятся: менингиомы (арахноид- эндотелиомы), ангиоретикуломы и саркомы. Также относительно редко обнаруживаются врожденные холестеатомы, дермоиды, глиомы зрительного нерва.
Таким образом, для детского возраста характерно:
1) преимущественная локализация опухолей мозга в задней черепной ямке; 2) исходный рост опухоли из области средней линии; 3) преобладание внутримозговых опухолей нейроэктодермального ряда (по сравнению с другими опухолями), из которых астроцитомы и медуллобластомы являются наиболее частыми
опухолями субтенториальной области; 4) преобладание краниофарингиом среди опухолей различного генеза супратенториальной локализации.
Общие клинические особенности течения опухолей головного мозга у детей. Клиническая картина заболевания у детей отличается своеобразием развития и течения вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей строения черепа, мозга, оболочек, сосудов и ликворных пространств. Поэтому обычные общемозговые и локальные симптомы, характеризующие клинику опухолей головного мозга вообще, у детей во многом отличаются в своем проявлении от таковых у взрослых.
У детей отмечается относительно более короткий период проявления болезни; неопределенность субъективных жалоб ребенка; инфекционные заболевания, отражающиеся на функции центральной нервной системы, часто стушевывают или маскируют картину основного (опухолевого) процесса. Поэтому основное заболевание устанавливается уже в далеко зашедшей стадии из-за длительности скрытого периода заболевания.
Для детского возраста характерна периодичность течения болезни. Общемозговые и локальные симптомы заболевания, характеризующие клиническую картину опухоли, у детей имеют ремиттирующий характер. Водянка головного мозга является почти постоянным спутником опухолевого поражения у детей, так как преимущественный исходный рост опухоли по средней линии приводит всегда к блокированию ликворных путей. Водянка достигает значительной степени, что указывает на длительность периода компенсации патологических явлений, развивающихся в мозгу. От степени повышения внутричерепного давления меняется и психика больного ребенка: при возникновении острого гипертензионного синдрома дети малоактивны, вялы, сонливы, неохотно отвечают на вопросы, не проявляют интереса к игрушкам, безусловно страдают от головной боли, хотя часто сами не высказывают определенных жалоб.
Параллельно со специальным исследованием нервной системы у ребенка всегда необходимо тщательное и всестороннее исследование его соматических органов, чтобы не впасть в грубую ошибку и не пропустить какую- либо детскую инфекцию или заболевание внутренних органов. У детей, как известно, любое соматическое страдание или инфекция могут вызывать ряд патологических синдромов со стороны центральной нервной системы, что позволяет иногда смешивать эти явления с первичным поражением головного мозга опухолевым новообразованием.



 
« Заболеваемость городского населения и нормативы лечебной помощи   Заболевания мочеполовой системы у детей »