Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания мочеполовой системы у детей

Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов - Заболевания мочеполовой системы у детей

Оглавление
Заболевания мочеполовой системы у детей
Кистозные заболевания почек
Аномалии лоханок и мочеточников
Уретероцеле
Эктопия мочеточника
Мегалоуретер
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии половых органов
Аномалии и невоспалительные заболевания яичка и органов мошонки
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
Хронический пиелонефрит
Пионефроз, паранефрит
Воспаление мочевого пузыря, мочеиспускательного канала
Изъязвление наружного отверстия мочеиспускательного канала, баланопостит
Орхит, эпидидимит, простатит
Туберкулез мочеполовой системы
Мочекаменная болезнь
Опухоли почки
Опухоли надпочечника и забрюшинного пространства
Опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала
Травма мочеполовых органов

Глава II
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Воспалительные заболевания чрезвычайно распространены у детей и составляют, по данным Келлера (Keller), почти 65% детских урологических заболеваний и 2—3% всей педиатрической патологии. Основным симптомом воспаления мочевых путей является пиурия. Внешне пиурия у ребенка проявляется выделением мутной мочи. Пиурия подтверждается лабораторно, если при микроскопии осадка свежесобранной мочи обнаруживается более 6—8 лейкоцитов в поле зрения. По литературным данным, наиболее часто воспалительные заболевания мочевых путей возникают у детей в возрасте—1 — 1,5 и 4—6 лет. Болеют преимущественно девочки, что объясняется анатомическими особенностями женских гениталий, благоприятствующими инфицированию нижних отделов мочевых путей.
Следует различать пиурию асептическую и бактериальную. Асептическая пиурия может наблюдаться у новорожденных и грудных детей при остром нарушении питания с дегидратацией (например, при пилоростенозе или пилороспазме с неукротимой рвотой), при острых инфекционных токсикозах и эксикозах различного происхождения или же в результате повышенной чувствительности к некоторым лекарственным веществам, особенно у детей с экссудативно-катарральным диатезом. У детей более старшего возраста асептическая пиурия служит проявлением туберкулезного поражения мочевых органов, при котором моча длительное время остается стерильной, а туберкулезных бактерий не выделяется.
Во всех других случаях пиурии при бактериологическом исследовании обнаруживаются различные микроорганизмы. По литературным данным, самыми распространенными видами микробных возбудителей у детей являются различные штаммы кишечной палочки (до 60%), стафилококки (25,9%), стрептококки (13,2%). Значительно реже обнаруживаются вульгарный протей, синегнойная палочка, пневмококки, энтерококки, дизентерийная палочка и т. п.
Для правильной и своевременной диагностики воспалительных заболеваний мочу для исследования у девочек во всех без исключения случаях надо собирать катетером, у мальчиков грудного возраста — в пробирку, фиксированную к половому члену липким пластырем. Обязательным элементом обследования детей должно быть бактериологическое исследование мочи с выявлением типа микробного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам (антибиограмма).

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит является распространенным заболеванием, доминирующим над всеми инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы в детском возрасте. До настоящего времени некоторые формы воспаления верхних мочевых путей у детей обычно расцениваются как пиелит. Однако в свете современных данных о патогенезе и возникающих в почках морфологических изменениях правильнее называть его пиелонефритом.

Под острым пиелонефритом понимается гнойно-воспалительное заболевание, которое возникает в результате инфекционного поражения, в основном паренхимы и интерстициальной почечной ткани, с последующим вторичным вовлечением в процесс слизистой оболочки лоханочно-чашечного аппарата.
Острый пиелонефрит возникает в результате острой гематогенной инвазии микробных агентов в почки. Несколько реже у детей отмечается уриногенное (восходящее) и лимфогенное распространение инфекции. В развитии заболевания большую роль играют общие и местные факторы. Так, определенное значение имеет вирулентность агента, массивность микробной инвазии и сопротивляемость организма ребенка. Чаще острый пиелонефрит возникает у детей с различными нарушениями питания, после перенесенной тяжелой общей инфекции, авитаминоза, при экссудативно-катаральном диатезе и т. п. Предрасполагающими местными факторами являются разнообразные аномалии и заболевания, сопровождающиеся морфологическими (например, дисплазия или незрелость нефронов) и функциональными изменениями мочевых путей с моторными нарушениями и стазом мочи. Эти условия обычно сопровождаются значительными циркуляторными нарушениями в сосудистой системе почки. Стаз мочи обусловливает хронический характер течения болезни, а сопутствующие местные циркуляторные нарушения предрасполагают к повторным гематогенным микробным инвазиям из очагов инфекции с эмболией капилляров клубочков почки. Поэтому наряду с определенным числом детей, у которых заболевание развилось в анатомически и функционально нормальных мочевых путях, у значительного числа детей пиелонефрит является следствием хронической инфекции, осложнившей различные заболевания и аномалии, которые сопровождались стазом мочи.
Метастазирование инфекции у детей может являться осложнением остеомиелита, кожных гнойников, омфалита и т. п. В других случаях микробные агенты проникают в кровоток из очагов дремлющей инфекции в носоглотке, придаточных пазухах носа, тонзиллярном аппарате, верхних дыхательных путях, кариозных зубах, легких. Острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта могут привести к повышению проницаемости его стенок для кишечной флоры с последующим гематогенным и лимфогенным поражением органов мочевой системы.
Особое значение у детей приобретает восходящий (уриногенный) путь распространения инфекции. Если при нормальном состоянии замыкательного аппарата устьев мочеточников ретроградное инфицирование практически невозможно, то при ряде заболеваний (атония пузыря, фиброз шейки мочевого пузыря и т. д.) такой путь реально существует. В результате возникают различные виды лоханочнопочечных рефлюксов [А. Я. Пытель, Хинмэн, Фукс (Fuchs)] с импрессией инфекции непосредственно в паренхиму почки посредством интерстициальных или пиелотубулярных рефлюксов. Не менее часто инфекция путем пиеловенозных или пиелолимфатических рефлюксов проникает в кровоток с последующим поражением почечной ткани (А. Я. Пытель).
Патологическая анатомия. Пораженная почка увеличена и полнокровна, ее капсула утолщена, снимается с трудом. Как правило, имеются явления перинефрита. На разрезе паренхима имеет радиальную исчерченность желтыми полосами. При микроскопии межуточная ткань и канальцы инфильтрированы лейкоцитами. Характерна полиморфность изменений в разных участках почки: рядом со здоровыми участками расположены зоны воспалительных инфильтратов с различными стадиями изменений вплоть до очагов некроза. Обычно обнаруживаются периваскулярные инфильтраты и сосудистые тромбы. Эпителий канальцев значительно изменен: имеются участки мутного набухания или полного его некроза.
В начальных стадиях гематогенного поражения преимущественные изменения отмечаются в корковом веществе. В дальнейшем они распространяются по мозговому слою до сосочков и слизистой лоханки. При уриногенном поражении первичные изменения локализованы в сосочках, а затем в центробежном направлении достигают коркового вещества. При далеко зашедших стадиях изменения становятся идентичными, и по морфологическим особенностям уже невозможно определить путь инвазии инфекции.
Клиническая картина. Особенности клинического проявления пиелонефрита определяются не только иммунобиологическими свойствами организма, вирулентностью инфекции, массивностью поражения (одно- или двустороннее поражение) и т. п., но и возрастом ребенка.

Пиелонефрит у новорожденных

Среди заболеваний периода новорожденности пиелонефрит занимает значительное место. Однако он диагностируется редко ввиду нетипичности клинических проявлений в этот период жизни ребенка. Начало заболевания сопровождается появлением субфебрильной температуры, которая у отдельных детей в последующие дни может повышаться и носить интермиттирующий характер. В случаях тяжелого течения заболевания температура может быть даже нормальной и нередко значительно ниже нормальной. У некоторых детей заболевание может проявляться лишь прогрессирующей потерей веса и периодической рвотой. В других случаях в клинической картине доминирует частая рвота, жидкий пенистый стул и быстро нарастающие интоксикация и дегидратация с резким снижением тургора кожи, западением родничков и т. п.
В связи с интенсивной потерей жидкости из-за диспепсии, отчасти же в силу поражения гломерулярного аппарата почек у некоторых детей может отмечаться олигурия, а в тяжелых случаях даже анурия. Обезвоживание обычно сопровождается сгущением крови, а в тех случаях, где пиелонефрит явился осложнением пуэрперального сепсиса, нередко возникает септический гемолиз с истеричностью кожных покровов, напоминающий гемолитическую желтуху новорожденных.
Наряду с указанными формами, являющимися следствием тяжелого поражения почек, могут иметь место стертые формы течения заболевания с малой выраженностью симптоматики или доминированием какого-либо одного признака. Диагностика пиелонефрита в этих случаях довольно затруднительна. Поскольку в течение первых дней жизни моча ребенка нормально может содержать белок, эритроциты и цилиндры всех видов, основным критерием диагноза является выявление пиурии и бактериурии, подтвержденных результатами посева мочи. Обнаружение в моче лейкоцитов в количествах, даже незначительно превышающих их нормальное содержание, с одновременным выявлением в осадке бактерий при окраске их по Грамму — всегда достаточно достоверное доказательство пиелонефрита. Одновременно указанные патогномоничные изменения мочи позволяют исключить ряд заболеваний новорожденных, имеющих не только сходную с пиелонефритом симптоматологию, но сопровождающихся иногда асептической пиурией (например, пилоростеноз, пилороспазм, токсикозы и эксикозы различного происхождения). Оценивая анализ мочи, следует помнить, что у некоторых новорожденных с пиелонефритом пиурия обнаруживается не во всех порциях, в силу чего надо повторно собирать мочу в течение дня.

Пиелонефрит у грудных детей

В зависимости от ряда общих и местных факторов пиелонефрит у грудных детей может протекать в острой или подострой форме. В случаях острого септического течения, обычно являющегося следствием гематогенной инфекции, заболевание протекает как тяжелый инфекционный процесс с максимальной выраженностью общих реакций. Типично внезапное начало с резким повышением температуры, которая в последующие дни принимает характер гектической лихорадки. Беспокойство и возбуждение быстро сменяются нарастающей адинамией и скованностью в результате острой токсемии. Черты лица у ребенка заостряются, кожные покровы приобретают меловую бледность, язык и слизистые оболочки рта делаются сухими.

Резко выраженная интоксикация свидетельствует об исходе пиелонефрита в нагноение с образованием в ткани почек множества мелких гнойничковых высыпаний (апостематозный нефрит), отдельных или сливных абсцессов. Это выражается в появлении септической иктеричности кожных покровов, апатии, сонливости, а иногда и уремии. Диурез при подобных состояниях значительно уменьшается (олигурия), реже отмечается анурия.
У значительного числа детей в начале заболевания на фоне умеренного токсикоза преобладают выраженные желудочно-кишечные расстройства: частая рвота, перемежающиеся с запорами профузные поносы, вздутие живота. В отдельных случаях дегидратация и токсикоз могут носить угрожающий характер. Частая рвота и поносы при нарастающей картине обезвоживания и интоксикации у таких детей нередко ошибочно расцениваются как токсическая диспепсия. У подавляющего большинства детей подобное течение пиелонефрита сопровождается полной анорексией: ребенок отказывается от груди и жадно пьет воду. Характерна также прогрессирующая потеря в весе.
У определенного числа детей проявления пиелонефрита с начала заболевания сводятся к неврологической симптоматике: возникают экламптические судороги и менингеальный синдром. У многих детей течение пиелонефрита сопровождается нарушениями мочеиспускания и мочеотделения (болезненные и учащенные мочеиспускания). Однако их трудно выявить ввиду водянистого стула и частых смен пеленок. В отдельных случаях обращает внимание беспокойство ребенка при мочеиспусканиях.
При исследовании крови обнаруживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз, высокая РОЭ и прогрессирующее снижение гемоглобина. При резкой дегидратации и сгущении крови может наблюдаться повышение остаточного азота до 40—100 мг %. В первые дни заболевания при гематогенном поражении почек отмечаются массивная бактериурии и в результате токсического повреждения нефронов — умеренная протеинурия с единичными эритроцитами и цилиндрами в осадке. Патогномоничные для пиелонефрита изменения мочи — пиурия, протеинурия, цилиндрурия при такой форме обычно появляются после 2—3-го дня болезни. Следует иметь в виду, что при пиелонефрите не наблюдается параллелизма между интенсивностью пиурии и тяжестью заболевания: даже при очень тяжелом течении пиурия может носить умеренный характер.
Исходя из указанных особенностей пиелонефрита, необходимо у каждого лихорадящего по неясным причинам ребенка производить повторные исследования мочи с обязательной бактериоскопией осадка при окраске его по Грамму и бактериологические анализы мочи (посев мочи и антибиограммы).
Очень часто наблюдаются и подострые формы пиелонефрита. Особенности их клинического течения с малой выраженностью или отсутствием общей интоксикации, диспепсических расстройств, ряда неврологических симптомов и других сходных с общеинфекционными заболеваниями проявлений, а с другой стороны, преобладание местных симптомов и большая выраженность пиурии давали основание некоторым клиницистам относить эти состояния за счет изолированного воспаления почечной лоханки и обозначать их как пиелит. В настоящее время установлено, что изолированного поражения почечной лоханки не бывает и острый пиелит практически является начальной стадией пиелонефрита. Диагностика этих форм пиелонефрита у детей приобретает особое значение. Недостаточно серьезная оценка заболевания, протекающего без выраженных симптомов при удовлетворительном общем состоянии, нередко вызывает переход его в хроническое течение.

Пиелонефрит у детей старшего возраста

У старших детей пиелонефрит сопровождается более типичными симптомами. Заболевание обычно начинается внезапным повышением температуры с повторяющимися потрясающими ознобами и профузными потами. Дети жалуются на общую слабость, головные, мышечные, суставные боли. Иногда отмечается тошнота и рвота. У некоторых детей возникают интенсивные боли в области почек. Иногда боли носят нелокализованный характер и ощущаются по всему животу. При пальпации области почек обнаруживается напряжением мускулатуры и болезненность на стороне поражения. У части детей отмечаются учащенные и болезненные мочеиспускания. При подостром течении заболевания подобные дизурические жалобы расцениваются как проявление пиелоцистита или цистита.
В крови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и высокая РОЭ. При гематогенной инфекции характерные изменения мочи появляются обычно после 2—3-го дня заболевания. Во многих случаях моча становится мутной с большим гнойным осадком, в котором легко обнаруживаются бактерии. Реже микробы выявляются при бактериологическом исследовании мочи. У ряда детей с хронической мочевой инфекцией в результате аномалий, вызывающих стаз мочи, развившееся осложнение в виде восходящего пиелонефрита часто ошибочно расценивается как обострение местной инфекции. При соответствующем лечении неосложненного пиелонефрита состояние ребенка быстро улучшается, хотя пиурия может продолжаться еще некоторое время.
В тех случаях, когда пиелонефрит явился осложнением аномалий или остро возникшей обтурации мочевых путей (например, камнем), нередко, несмотря на лечение, состояние ребенка продолжает прогрессивно ухудшаться: появляется септическая желтушность кожи и склер, озноб, значительно повышается остаточный азот крови. Подобное течение заболевания означает развитие апостематозного нефрита или карбункула почек.
Инструментальное исследование при остром пиелонефрите противопоказано. При затянувшемся или осложнившемся течении болезни с целью выявления возможных аномалий и стороны поражения производится внутривенная урография, цистография, а у отдельных детей хромоцистоскопия. В этих случаях на стороне поражения отмечается значительное снижение функции, расширение мочеотводящих путей или выраженный пузырномочеточниковый рефлюкс (о диагностике осложнений см. апостематозный нефрит, паранефрит).
Лечение. У новорожденных и грудных детей мероприятия по борьбе с обезвоживанием и токсемией приобретают неотложный характер. Назначают капельное внутривенное введение жидкости (раствор Рингера пополам с 10% раствором глюкозы), сердечные средства. Более старшим детям дается обильное питье в виде соков, чая, минеральных вод. Еще до получения результатов бактериологического исследования мочи назначаются антибиотики широкого спектра действия (ауреомицин, стрептомицин, террамицин и т. п.). Эффективно сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами (уросульфан, этазол из расчета 0,22 на 1 кг веса). По получении антибиограммы могут быть назначены антибиотики, к которым проявилась чувствительность микробного возбудителя. В случаях нечувствительности флоры к антибиотикам или отсутствия клинического эффекта в первые дни после их назначения должны применяться препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон из расчета 5 мг на 1 кг веса). Назначается аскорбиновая кислота, поливитамины. Питание должно быть достаточно калорийным, с некоторым ограничением белка, но без ограничения соли.
В значительном большинстве случаев проведение указанных мероприятий через несколько дней приводит к улучшению общего состояния, снижению температуры, ликвидации токсикоза и значительному уменьшению пиурии и протеинурии. Несмотря на это, лечение должно быть продолжено еще в течение 3—4 недель. Важным моментом является постоянная смена и чередование лекарственных средств, вводимых уже в половинных дозах. Длительность лечения обеспечивает купирование процесса и предотвращает рецидивы и переход пиелонефрита в хроническую стадию. При отсутствии эффекта от лечения, продолжающемся токсикозе и значительных изменениях в моче, нарастании остаточного азота ребенка подвергают урологическому обследованию. В подобных состояниях обычно обнаруживаются аномалии или обтурации камнем мочевых путей. Так как у детей в этих случаях консервативные мероприятия (катетеризация мочеточников, мочевого пузыря) малоэффективны, то прибегают к операции дренирования мочевых путей (см. лечение апостематозного нефрита).

Апостематозный (гнойничковый) нефрит и карбункул почки

Эти заболевания являются особенно тяжело протекающими разновидностями острого пиелонефрита. Последний, как уже указывалось, в большинстве случаев сопровождается элементами мелких гнойничковых высыпаний в корковом веществе пораженной почки. Однако в процессе консервативного лечения в большинстве случаев эти элементы острого неосложненного пиелонефрита подвергаются инволютивным изменениям с исходом в рубцевание.
В тех случаях, когда пиелонефрит осложняет острую или хроническую обтурацию мочевых путей (например, камнем, при разнообразных аномалиях и т. п.), заболевание протекает очень тяжело, с диффузным поражением всей почки и образованием в ней бесчисленных мелких гнойничковых высыпаний и отдельных крупных абсцессов. При слиянии гнойничков образуется конгломерат очагов некроза, окруженный массивным воспалительным инфильтратом, получивший название карбункула почки (рис. 124).
При безуспешности консервативного лечения больных тяжелыми септическими формами пиелонефрита необходимо урологическое обследование. На обзорном снимке в этих состояниях пораженная почка становится необычно хорошо видимой в силу того, что появляющийся содружественный отек окружающей клетчатки создает вокруг почки ореол разряжения. При карбункуле иногда удается видеть изменение наружных очертаний контуров почки и исчезновение края m psoas. При внутривенной урографии функция пораженной почки отсутствует.

 
Рис. 124 Карбункул почки (макропрепарат) В среднем сегменте почки обширный рассеченный карбункул, в корковом веществе — множество мелких гнойничков


На ретроградной пиелограмме при карбункуле имеется резкая деформация и сдавление лоханки воспалительным инфильтратом. На снимке, сделанном при интенсивных дыхательных движениях, лоханка на стороне поражения имеет четкие очертания в силу неподвижности почки, замурованной в инфильтрированной паранефральной клетчатке. На здоровой стороне рисунок лоханки «смазан» за счет нормальных дыхательных движений почки. При рентгеноскопии легких отмечается приподнятость купола диафрагмы с ограничением его подвижности и реактивным выпотом в плевре на стороне поражения.
Лечение заключается в оперативном восстановлении оттока мочи и улучшении местного кровообращения в почке. Это достигается обнажением почки с ее декапсуляцией и наложением нефро- или пиелостомического дренажа. Гнездное скопление гнойничков или карбункул крестообразно рассекают. При возможности извлекают обтурирующий камень. Во всех других случаях пособие ограничивается только указанными выше мероприятиями. Почку обкладывают тампонами с антибиотиками. В тех случаях, когда в послеоперационном периоде, несмотря на массивное применение антибактериальных препаратов, состояние ребенка не улучшается, возникают показания к нефрэктомии.



 
« Заболевания головного и спинного мозга у детей   Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей »