Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания мочеполовой системы у детей

Хронический пиелонефрит - Заболевания мочеполовой системы у детей

Оглавление
Заболевания мочеполовой системы у детей
Кистозные заболевания почек
Аномалии лоханок и мочеточников
Уретероцеле
Эктопия мочеточника
Мегалоуретер
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии половых органов
Аномалии и невоспалительные заболевания яичка и органов мошонки
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
Хронический пиелонефрит
Пионефроз, паранефрит
Воспаление мочевого пузыря, мочеиспускательного канала
Изъязвление наружного отверстия мочеиспускательного канала, баланопостит
Орхит, эпидидимит, простатит
Туберкулез мочеполовой системы
Мочекаменная болезнь
Опухоли почки
Опухоли надпочечника и забрюшинного пространства
Опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала
Травма мочеполовых органов

Хронический пиелонефрит может быть следствием недостаточного или неправильного лечения острого процесса, особенно в тех случаях, когда не был устранен стаз мочи. Вместе с тем нередко наблюдаются такие формы острого процесса, которые, несмотря на адекватную терапию, с самого начала принимают хроническое течение. Особое значение у детей приобретают торпидно протекающие формы пиелонефрита, которые не вызывают общих реакций и диагностируются как пиелит, пиурия или вообще не распознаются. В силу указанных ранее причин хронический пиелонефрит возникает чаще у девочек. Процесс может быть как одно-, так и двусторонним.
Изменения, возникающие в почках при хроническом пиелонефрите, выражаются в процессах сморщивания и замещения функциональных элементов фиброзной тканью. Эти изменения особенно явны после форм заболевания, протекавших с частыми тяжелыми обострениями инфекции, и менее выражены после торпидно протекавшего пиелонефрита.
На разрезе почки поражены неравномерно. Капсула утолщена и снимается с трудом. Клинообразные рубцы паренхимы сморщивают поверхность и тянутся в направлении чашечек. Корковая часть резко истончена. Участки уцелевшей ткани почки расположены между рубцами и слегка выбухают. Лоханка и мочеточники расширены. При микроскопическом исследовании выявляется преимущественное поражение канальцев. Отмечается фиброз и гиалинизация функциональных элементов почки и сосудов.
Клиническое течение. Возникший хронический пиелонефрит в дальнейшем может у некоторых детей протекать с периодическими резкими обострениями, в других же случаях он становится скрытой и медленно развивающейся болезнью, при которой не удается наблюдать резких обострений, а симптомы заболевания в виде почечной недостаточности могут проявиться в позднем детском, юношеском или взрослом возрасте. Наконец, нередко наблюдаются такие формы течения, которые вызывают гипертонию.
При одностороннем поражении в некоторых случаях дети жалуются на постоянные боли в пояснице, усиливающиеся при обострениях процесса.

Вне обострения температура остается нормальной. При гипертонической форме часты жалобы на головные боли, быструю утомляемость в играх, одышку. Иногда превалируют жалобы, которые обусловлены основным заболеванием, вызвавшим хронический пиелонефрит (например, при камнях, разнообразных аномалиях). Дизурические расстройства вне обострений отсутствуют.
Анализы мочи обычно близки к нормальным: моча имеет высокий удельный вес за счет компенсации функции здоровой почкой. В осадке мочи при обычной микроскопии количество лейкоцитов близко к нормальному уровню. Иногда имеются единичные цилиндры и эритроциты. Количество белка в моче в начальных стадиях хронического пиелонефрита несколько увеличено. Однако при далеко зашедших стадиях заболевания белка и патологических форменных элементов нет. Этому парадоксальному изменению анализов при пиелонефрите следует уделять большое внимание. Иногда пиурия носит перемежающийся характер. В начальных стадиях в посеве мочи обнаруживается рост бактериальной флоры (главным образом из группы кишечной палочки). В далеко зашедших случаях посевы могут быть стерильными. Иногда обращает внимание повышенная РОЭ, прогрессирующая анемия. При развившемся двустороннем пиелонефрите доминируют проявления хронической почечной недостаточности или гипертонии. При медленно прогрессирующей почечной недостаточности физическое развитие ребенка приостанавливается, и он начинает терять в весе. Кожа сморщивается и становится землисто-серого цвета. Полиурия и изогипостенурия сопровождаются учащенными мочеиспусканиями. С ними может быть связано появляющееся ночное недержание мочи. У детей отмечаются потеря аппетита, головные боли, быстрая утомляемость. В некоторых случаях могут появиться признаки рахита (так называемый почечный рахит). В поздних стадиях могут быть повторяющиеся носовые кровотечения, олигурия. Усиление головных болей, рвота, прогрессирующее падение зрения и нарастание уровня остаточного азота в крови являются предвестниками терминальных состояний.
Диагностика. Ввиду малой специфичности данных объективного исследования и бессимптомности ранних стадий хронического пиелонефрита его выявление чрезвычайно затруднительно, а подчас и невозможно. В далеко зашедших стадиях диагноз основывается на многократных анализах мочи, функциональных почечных пробах, данных рентгенологического исследования и тщательно собранном анамнезе. Внутривенная урограмма показывает суммарное снижение или потерю функции какой-либо почки, а ретроградная пиелограмма — деформацию чашечного аппарата лоханки (колбовидное расширение, сдавливание и раздвигание чашечек), вызванную сморщиванием паренхимы (рис. 125). В конечной фазе сморщивания при ретропневмоперитонеуме обнаруживается резкое уменьшение размеров почки, совершенно аналогичное гипоплазии (см.). Так как вне обострении моча при обычной микроскопии осадка содержит малое число лейкоцитов, то рекомендуется производить подсчет форменных элементов по методике Каковского — Аддиса или Амбурже. Для хронического пиелонефрита характерно резкое повышение числа лейкоцитов — от 2 000 000 до 30 000 000 —40 000 000 в 1 мл. Патогномоничным признаком является обнаружение лейкоцитов специфической окраски (клетки Штернгеймера — Малбина). В отдельных случаях пиелонефрит, протекающий с выраженной почечной недостаточностью и гипертонией, чрезвычайно трудно дифференцировать от гломерулонефрита и нефросклероза. Установить диагноз можно лишь при аортографии или биопсии почки.

хронический пиелонефрит
Рис. 125. Двусторонний хронический пиелонефрит. Двусторонняя ретроградная пиелография. Чашечки колбовидно расширены. Шейки чашечек удлинены. Преимущественное поражение левой почки с проявлениями вторичного сморщивания.

Лечение. С целью исключить суперинфекцию в первую очередь необходимо ликвидировать в организме ребенка очаги дремлющей инфекции (лечение кариозных зубов, санация носоглотки и т. п.). В тех случаях, когда пиелонефрит явился осложнением мочекаменной болезни или аномалий, вызвавших нарушение проходимости мочевых путей, лечение должно быть хирургическим. Целью операции является ликвидация местных факторов, поддерживающих пиелонефритический процесс. Создание условий нормального оттока мочи при реконструктивно пластических операциях явится благоприятным фактором в дальнейшем лечении пиелонефрита антибактериальными препаратами. При одностороннем поражении, сопровождающемся гипертонией, показана нефрэктомия в возможно ранние сроки до наступления сосудистых изменений в остающейся почке. Нефрэктомия производится также при одностороннем поражении, сопровождающемся частыми обострениями инфекции, которую невозможно купировать антибактериальными средствами.
Обязательным условием при нефрэктомии является нормальное состояние или минимальное поражение остающейся почки.
Особенности консервативного лечения заключаются в очень длительном применении независимо от обострения процесса и постоянно чередующихся различных антибиотиков, сульфаниламидных и нитрофурановых препаратов. В комплексе лечебных мероприятий большое значение приобретает изменение реакции мочи с помощью диеты и назначения соответствующих медикаментов (хлористый аммоний для подкисления, карбонат и цитрат натрия для ощелачивания). Пища ребенка должна быть высококалорийной за счет углеводов и жиров. Вначале разрешается небольшое количество мяса, в далеко зашедших  стадиях его заменяют творогом. Показаний к значительному ограничению соли нет.
Прогноз. В начальных стадиях одно- и двустороннего процесса при редких обострениях и проведении соответствующего лечения прогноз относительно благоприятен. При развившемся двустороннем процессе, сопровождающемся почечной недостаточностью, гипертонией и частыми обострениями инфекции, не купирующейся антибактериальными препаратами, прогноз плохой.



 
« Заболевания головного и спинного мозга у детей   Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей »