Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания мочеполовой системы у детей

Туберкулез мочеполовой системы - Заболевания мочеполовой системы у детей

Оглавление
Заболевания мочеполовой системы у детей
Кистозные заболевания почек
Аномалии лоханок и мочеточников
Уретероцеле
Эктопия мочеточника
Мегалоуретер
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии половых органов
Аномалии и невоспалительные заболевания яичка и органов мошонки
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
Хронический пиелонефрит
Пионефроз, паранефрит
Воспаление мочевого пузыря, мочеиспускательного канала
Изъязвление наружного отверстия мочеиспускательного канала, баланопостит
Орхит, эпидидимит, простатит
Туберкулез мочеполовой системы
Мочекаменная болезнь
Опухоли почки
Опухоли надпочечника и забрюшинного пространства
Опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала
Травма мочеполовых органов

ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Туберкулез мочевой системы всегда начинается с поражения почки. Туберкулез почки представляет местное проявление общей туберкулезной инфекции организма ребенка. Особенности возникновения и клинического течения этого процесса определяются не только местными факторами, относящимися к мочевой системе, но и зависят от биологических свойств возбудителя туберкулеза, социально-бытовых условий, общего состояния ребенка и его иммунитета.
Туберкулезное поражение почки происходит из первичного комплекса в легких, костях или желудочно-кишечном тракте. Нередко первичный очаг находится в затихшем состоянии и сам трудно определим. Туберкулезные бактерии попадают в почку гематогенным путем.
В возникновении процесса играет роль иммунобиологическое состояние почечной ткани, а дальнейшее его развитие зависит от вирулентности инфекции и реактивности макроорганизма. В одних случаях образовавшиеся туберкулезные бугорки подвергаются фиброзу и рубцеванию, в других — творожистому некрозу и образованию специфических очагов.
Дальнейшее распространение инфекции в почке происходит по кровеносным, лимфатическим сосудам и просвету канальцев. Процесс переходит на лоханку, мочеточник и пузырь по лимфатическим путям подслизистого слоя. В силу особенностей оттока лимфы, происходящего в центробежном направлении, возникает последовательное поражение лоханки, мочеточника, а затем и мочевого пузыря. На слизистой оболочке мочевых путей образуются бугорки, язвы, инфильтраты и рубцы, вызывающие препятствие оттоку мочи. Нарушение оттока усугубляется возникающими динамическими нарушениями в результате токсического повреждения рецепторов лоханки и мочеточника. В большинстве случаев заболевают обе почки, но в 80—85% случаев процесс в одной из них затихает, а в другой — прогрессирует.
Патологическая анатомия. Существуют две формы туберкулезного поражения почек: острая и хроническая. Острая (милиарная) форма обычно вызывается массивным прорывом очень вирулентной инфекции из казеозно перерожденного первичного очага в кровоток. В результате наступает бациллемия и милиарное поражение множества органов, включая почки. В этих случаях в корковом веществе почек образуются множественные бугорковые высыпания. Хроническая (деструктивная) форма возникает в результате гематогенного заноса в менее острой форме, вызываемого не столь вирулентными возбудителями. Возникшие бугорки сливаются между собой и подвергаются казеозному распаду. Участки творожистого распада окружены гигантскими ланггансовскими клетками. Самостоятельное заживление таких изменений невозможно, хотя при соответствующих иммунных реакциях организма может наступать сморщивание и кальцификация очагов поражения.
Казеозный очаг распадается и образует каверну. В дальнейшем инфильтрат вокруг каверны распространяется на соседние участки паренхимы. Образование каверн чаще всего происходит в мозговом слое почки. Достигнув края сосочков, туберкулезный инфильтрат вызывает их деструкцию с образованием язвенного папиллита. В дальнейшем каверна вскрывается в полость лоханки. В некоторых случаях процесс приобретает поликавернозный характер. Последующее течение процесса может привести к полному разрушению органа с образованием туберкулезного пионефроза. В отдельных случаях в стенках и полости каверны происходит отложение извести. Язвы на слизистой оболочке мочеточника и инфильтраты вызывают при своем рубцевании образование стриктур. Стенка мочеточника утолщается, он приобретает четкообразную форму. Иногда полная рубцовая облитерация мочеточника приводит к выключению почки (аутонефрэктомии), симулирующему самоизлечение. Переход процесса на мочевой пузырь выражается буллезным отеком, а затем проявлением бугорковых высыпаний, в зоне мочеточника пораженной почки. Впоследствии образуются язвы, а затем происходит и туберкулезное сморщивание пузыря.
Клиническое течение. В ранних стадиях поражения преобладают жалобы общего характера. Отмечается потеря аппетита, слабость, быстрая утомляемость в играх, субфебрильная температура, боли в пояснице. В этой стадии дизурические расстройства отсутствуют. При исследовании мочи отмечается умеренная альбуминурия, микрогематурия.

 
У некоторых детей имеется туберкулезная бациллурия. Последнюю всегда нужно рассматривать как начальную форму туберкулезного поражения почек.
В стадии язвенного папиллита или при вскрытии каверны в лоханку возникает патогномоничный симптом туберкулеза — асептическая пиурия, так как моча, содержащая избыток лейкоцитов, оказывается стерильной при посеве на обычные питательные среды. В этой стадии могут возникать почечные колики, вызванные отхождением крошковидного гнойного детрита или сгустков крови в результате узурирования кровеносных сосудов в стенке каверны. В анализах мочи в этой стадии, кроме интенсивной пиурии отмечается микрогематурия, цилиндрурия и истинная альбуминурия, обусловленная токсическим нефритом. В этой стадии появляются учащенные и болезненные мочеиспускания без признаков поражения пузыря. Раздражение пузыря обусловлено туберкулезными токсинами, содержащимися в моче.
При далеко зашедших стадиях в процесс вовлекается и мочевой пузырь. Пузырные симптомы носят крайне острый характер. Наблюдается интермиттирующая лихорадка и значительная потеря в весе. Крайняя степень мучительной дизурии лишает ребенка сна, в результате чего он может впадать в состояние нервного истощения и прострации.
Туберкулез почки имеет сходство с хроническим циститом, пиелонефритом, почечнокаменной болезнью. Нередко эти болезни сопутствуют туберкулезу. Однако в этом случае они оказываются не самостоятельными заболеваниями, а осложнениями туберкулеза мочевой системы.
Тщательно собранный анамнез с выявлением контактов с туберкулезным больным, перенесения различных форм туберкулеза позволяет правильно оценить природу имеющихся симптомов. Реакции Пирке и Манту имеют малую ценность, так как в части случаев они могут быть отрицательными, а при положительных результатах у ребенка с первичными очагами в других органах не служат доказательством поражения почек.
Большое значение имеет выявление туберкулезных бактерий при бактериоскопии осадка мочи. Однако бациллы обнаруживаются не во всех случаях заболевания и особенно после лечения первичного очага внепочечной локализации химиотерапевтическими препаратами. Важным моментом диагностики является бактериологическое исследование мочи путем ее посева на элективные среды. Преимущественно производятся глубинные посевы на кровяную среду по методу Прейс — Школьниковой. В сомнительных случаях прибегают к биологической пробе (прививка мочи морским свинкам). Во всех случаях обнаружения туберкулезных бактерий необходимо определить чувствительность возбудителя к стрептомицину.
Решающее значение в диагностике имеют данные рентгенологического исследования. В настоящее время для выбора наиболее рационального метода лечения совершенно недостаточно ограничиваться лишь констатацией имеющегося туберкулезного поражения почки. Обязательно определение стадии процесса (инфильтративный, язвенный, кавернозный, поликавернозный), анатомической локализации поражения (верхний, нижний полюс, средний сегмент почки) и характера имеющихся изменений в мочеточнике и пузыре. На обзорном снимке в проекции почки могут быть выявлены очаги петрификации. Внутривенная урография в ранней стадии язвенного папиллита показывает изъеденность или замытость очертаний почечных сосочков с расширением пораженной чашечки. При наличии каверн, не сообщающихся с лоханкой, удается видеть полость, локализующуюся вне системы чашечек и имеющую зазубренные края (рис. 127). Одновременно при раннем поражении на урограмме видно умеренное расширение лоханки и верхних отделов мочеточников.

туберкулез обеих почек
Рис. 127. Поликавернозный туберкулез обеих почек, туберкулезно сморщенный мочевой пузырь. Внутривенная урография. В почках имеется множество каверн, сообщающихся с лоханкой. Мочеточники местами четкообразны и расширены. В предпузырном отделе левого мочеточника имеется туберкулезная стриктура. Пузырь маленького объема с неровными краями.

При пионефрозе функция почки при внутривенной урографии отсутствует. Наиболее важную роль имеет ретроградная пиелография. Она позволяет выявить очень ранние стадии деструктивных процессов.
Большое значение в определении стороны поражения имеет двусторонняя катетеризация мочеточников с раздельным собиранием мочи из каждой почки и ее полным лабораторным и бактериологическим исследованием.
Очень важно определить функциональную способность почек путем выявления суммарной функции (проба Зимницкого, проба на концентрацию и разведение, определение мочевины крови). Цистоскопия играет роль в определении специфических изменений в пузыре (бугорковые высыпания, грануляции, язвы, втяжение устья укороченным мочеточником и т. д.).
Лечение. Успехи, достигнутые в лечении туберкулеза стрептомицином и химиотерапевтическими препаратами, радикально изменили и методы лечения туберкулеза мочевых органов. Если недавно выявление ранних стадий одностороннего поражения являлось показанием к удалению органа, то в настоящее время стало возможным излечение больных консервативным или консервативно-хирургическим путем.
Консервативное лечение включает в себя применение специфических противотуберкулезных средств и методов, повышающих иммунные реакции организма ребенка. Благотворное влияние оказывает санаторно-курортное и климатическое лечение, солнечные и воздушные ванны.
Излечение при применении специфических противотуберкулезных средств может быть получено при инфильтративном поражении почки или при язвенно-кавернозной стадии с небольшими кавернами. Наиболее эффективно сочетание стрептомицина с несколькими химиопрепаратами.
При лечении инфильтративных стадий поражения почек у детей Леттимер (Lattimer, 1955) рекомендует применять стрептомицин по 20 мг на 1 кг веса тела на однократную инъекцию 2 раза в неделю, фтивазид по 50 мг на 1 кг веса (суточная доза) 3 раза в день, ПАСК по 6—12 мг/кг веса (суточная доза) 3 раза в день. Стрептомицин вводится минимум 6 месяцев, а химиопрепараты не менее 1 года.

 
При кавернозно-язвенной форме поражения указанные препараты в полном сочетании вводятся 12—18 месяцев. В ходе лечения и по окончании его производятся контрольные бактериологические и биологические исследования мочи.
В случаях обширной каверны, поликавернозной формы поражения, сочетающихся обычно с более ранними стадиями процесса в других участках почки, и при сопутствующих поражениях мочеточников в дооперационном периоде в течение 4 месяцев проводится консервативная терапия. Подобное лечение вызывает рассасывание инфильтратов, очищение полостей, а иногда их рубцевание, в результате чего происходит ограничение туберкулезного процесса, делающее возможным выполнение щадящих операций (резекция части почки). Лишь в случаях отсутствия положительных результатов подобного лечения возникают показания к нефрэктомии. Подобная операция производится также при туберкулезном пионефрозе, резком снижении функции почки и туберкулезных стриктурах мочеточника. Удалению почки в этих случаях также должна предшествовать химиотерапия, которая позволяет избежать послеоперационных осложнений в ране (свищи и т. п.) и генерализации процесса. Лечение продолжается 1—2 месяца и после операции.
Показанием к резекции пораженной части почки является наличие каверн в одном из полюсов почки при безрезультатности предшествовавшего консервативного лечения (А. П. Фрумкин). При двустороннем туберкулезе нефрэктомия показана только при далеко зашедшем разрушении одной почки и ограниченном поражении другой. В некоторых случаях туберкулезных стриктур мочеточника единственной или единственно функционирующей почки производится нефростомия. У детей, страдающих поражением мочевого пузыря, нефрэктомия и химиотерапия значительно уменьшают, а иногда и полностью ликвидируют дизурические расстройства. В тех случаях, когда имелась тяжелая форма язвенного поражения пузыря со сморщиванием, процесс не поддается обратному развитию.
Прогноз при двустороннем поликавернозном поражении и при деструктивном процессе в единственной почке плохой, особенно в случаях устойчивости возбудителя к антибактериальным препаратам.

Туберкулез половой системы

Туберкулез половой системы у мальчиков наблюдается редко. В части случаев туберкулезному поражению яичка, придатка и предстательной железы предшествует туберкулез мочевой системы. Внедрение инфекции обычно происходит гематогенным или уриногенным путем с первичным поражением предстательной железы и семенных пузырьков, откуда возбудитель по просвету семявыносящего протока при антиперистальтических сокращениях последнего попадает в придаток яичка. Возникающий туберкулезный эпидидимит вскоре распространяется на паренхиму яичка. Часто поражение придатка протекает бессимптомно и бугристый инфильтрат может обнаружиться случайно.
Бугристый, хрящеватой плотности инфильтрат, начавшись в хвостовой части придатка, вскоре охватывает весь придаток, а затем и яичко, образуя единый плотный инфильтрат, спаянный с кожей мошонки. Нередко имеется и реактивная водянка оболочек. Образовавшиеся в яичке и придатке каверны вскрываются на коже мошонки, образуя язвы и свищи. Диагноз при наличии указанных изменений в яичке и придатке, четкообразном изменении семявыносящего протока и пальпируемом инфильтрате в предстательной железе не вызывает сомнений.
Наиболее рациональна комбинация консервативных и хирургических методов лечения. При ограниченном поражении придатка показана эпидимэктомия. При диффузном вовлечении яичка и придатка рекомендуется щадящая операция резекции наиболее пораженных участков с рассечением каверн в оставшейся части паренхимы и вшиванием ее в кожу мошонки с последующим длительным применением противотуберкулезных препаратов (А. П. Фрумкин). Подобная операция является методом выбора в лечении двусторонних поражений и туберкулеза единственного яичка. Профилактическая перевязка семявыносящего протока на противоположной стороне детям не производится.



 
« Заболевания головного и спинного мозга у детей   Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей »