Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания мочеполовой системы у детей

Мочекаменная болезнь - Заболевания мочеполовой системы у детей

Оглавление
Заболевания мочеполовой системы у детей
Кистозные заболевания почек
Аномалии лоханок и мочеточников
Уретероцеле
Эктопия мочеточника
Мегалоуретер
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии половых органов
Аномалии и невоспалительные заболевания яичка и органов мошонки
Неспецифические воспалительные заболевания мочеполовых органов
Хронический пиелонефрит
Пионефроз, паранефрит
Воспаление мочевого пузыря, мочеиспускательного канала
Изъязвление наружного отверстия мочеиспускательного канала, баланопостит
Орхит, эпидидимит, простатит
Туберкулез мочеполовой системы
Мочекаменная болезнь
Опухоли почки
Опухоли надпочечника и забрюшинного пространства
Опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала
Травма мочеполовых органов

Образование камней различного структурального и химического состава в мочевых путях может происходить у детей любого возраста.
В литературе есть сообщения об образовании камней в период внутриутробной жизни и у новорожденных. По сводным статистическим данным, мочекаменная болезнь обычно поражает детей между 3 и 10 годами. Чаще наблюдается одностороннее камнеобразование. Двусторонний процесс отмечается в 15—22% случаев. Чаще камни бывают одиночными. Реже образуются множественные камни. Мальчики болеют чаще, чем девочки (3 : 1).
Причина мочекаменной болезни до настоящего времени неясна. В ряде случаев можно выявить предрасполагающие моменты. Определенную роль играют географические факторы. Мочекаменная болезнь особенно распространена в областях с жарким и сухим климатом (Средняя Азия, Армения, Северный Кавказ). Камнеобразование, вероятно, обусловлено постоянной дегидратацией, характером питьевой воды, особенностями национального уклада жизни и питания. Причинным фактором может быть недостаточное содержание в пище витамина А животного происхождения. Большую роль играют врожденные аномалии мочевого тракта.
Образование камней отмечается у значительного числа детей после длительной иммобилизации при переломе костей, остеомиелите, туберкулезе костей, суставов и полиомиелите. Камнеобразование в этих случаях является следствием декальцификации костей, повышенного выделения солей кальция с мочой и длительной мышечной инертности ребенка. У некоторых детей образование камней является результатом гипервитаминизации витамином D.
Одним из главных этиологических факторов камнеобразования являются нарушения различных видов минерального обмена веществ. В ряде случаев подобного нарушения возникают мочекаменные диатезы (фосфатурия, оксалурия, уратурия) с содержанием в моче солей в виде кристаллов. Однако не все случаи такого диатеза сопровождаются камнеобразованием. Несомненно, большая роль принадлежит инфекции мочевых путей. Очень часто образованию камней у детей предшествуют инфекции и стаз мочи. В этой связи большое значение имеет перенесенный ранее пиелонефрит.
В значительном числе случаев причину заболевания выяснить не удается. Наблюдения показывают, что в некоторых случаях камнеобразование носит спорадический характер и своевременное удаление камня в дальнейшем избавляет ребенка от заболевания. То обстоятельство, что подавляющее большинство камней имеет сложный солевой состав, дает основание полагать, что в основе камнеобразования лежит одновременно влияние многих факторов, но решающую роль играет нарушение обмена веществ.
Обычно отложение солей происходит вокруг органического ядра, которым может быть комок слизи, микробные тела, десквамированный эпителий и т. п. Согласно теории Лихтвица (Lichtwitz), кристаллизация солей вокруг органического ядра происходит в результате изменений так называемых защитных коллоидов. Последние вырабатываются в организме и выделяются почками, препятствуя выпадению солей, находящихся в моче в состоянии перенасыщенного растворения. Образование микролита в условиях стаза мочи сопровождается активным отложением на нем солей и быстрым увеличением размера камня.

КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

У детей образуются все известные типы почечных камней (ураты, оксалаты, фосфаты, карбонаты, белковые и цистиновые камни). Размеры камня бывают очень вариабельными — от микролитов до очень больших коралловых камней, представляющих собой плотный слепок лоханки и чашечек. Нередко камни у детей остаются много лет незамеченными, так как их нахождение в лоханке не сопровождается типичными болевыми приступами. Чаще всего бессимптомное течение отмечается при больших и коралловых камнях. Наблюдаемая при камнях пиурия нередко ошибочно расценивается как пиелит. Миграция камней небольшого размера сопровождается выраженными болевыми проявлениями. Обычным симптомом камней бывает микрогематурия. Она значительно усиливается после движений и игр. Иногда она носит выраженный характер, что приводит к ошибочному диагнозу очагового нефрита.
При окклюзии камня в лоханочно-мочеточниковом соустье или ущемлении его в просвете мочеточника возникает острое нарушение оттока мочи с растяжением лоханки. Эти явления сопровождаются острыми нарушениями гемодинамики в почке (венозный стаз и полнокровие). Таким образом, происходит ущемление полнокровной почки в собственной фиброзной капсуле, растяжение которой обусловливает резкие боли, носящие название почечной колики.
У больших детей почечная колика не отличается от проявлений у взрослого. У маленьких детей в клинической картине преобладают гастроинтенстинальные симптомы (вздутие живота, парез кишечника, многократная рвота, перитонеальные явления). Иногда почечная колика может проявляться эпилептиформными судорогами. У мальчиков на стороне колики имеется кремастерный рефлекс с резким подтягиванием яичка к паховому каналу и сокращением кожи соответствующей половины мошонки. У непрерывно кричащего, побледневшего ребенка на лице возникают болевые гримасы, учащается пульс и появляется скованность движений. Почечная колика часто сопровождается повышением температуры, появлением лейкоцитоза, ускорением РОЭ и кратковременным увеличением артериального давления.
При продвижении камня в предпузырный отдел мочеточника возникают резко учащенные позывы. Нередко дизурические расстройства имеются и при камнях лоханки. Как правило, почечной колике сопутствует усиление гематурии. Однако при полной обтурации почки или мочеточника эритроциты могут не обнаруживаться. После ликвидации обтурации моча содержит видимые на глаз примеси крови.
В отдельных случаях могут наблюдаться эквиваленты почечной колики, когда у ребенка при отсутствии болей поднимается температура и возникают выраженные диспепсические расстройства. Такое течение почечной колики создает клиническую картину острого живота, диспепсии, которые врач ошибочно относит за счет аппендицита, кишечной непроходимости, энтерита и т. п. Динамическое наблюдение над течением болезни и применение специальных методов обследования позволяют поставить правильный диагноз.
При продолжительном нахождении камня в мочеточнике его вышележащие отделы расширяются. В дальнейшем может развиться выраженный уретрогидронефроз. При двусторонних камнях почек, осложнившихся пиелонефритом или двусторонним гидронефрозом, в клинической картине преобладают симптомы хронической почечной недостаточности, азотемии и хронической мочевой инфекции. Появление изогипостенурии, головных болей, апатичности, сильной жажды может сопровождаться энурезом. Дети отстают в физическом развитии, становятся землистобледными, у них развивается выраженная анемия.
В диагностике мочекаменной болезни известное значение имеет анамнез, так как единственно патогномоничным признаком заболевания является отхождение камня. Всякая пиурия и микрогематурия у ребенка очень подозрительны на наличие камней.

камни в почках
Рис. 128. Множественные камни правой почки и мочевого пузыря (обзорный снимок). На уровне L3 большой камень треугольной формы, представляющий собой слепок лоханки. Кнаружи от него видны тени многочисленных мелких камней, располагающихся в расширенных чашечках.

Рис 129. Коралловый камень левой почки (обзорный снимок).
Диагностическую ценность имеет «проба с хождением» (проба С. П. Федорова). При камнях отмечается повышение числа эритроцитов после усиленных движений по сравнению с анализом, взятым в состоянии покоя. Хромоцистоскопия имеет значение в дифференциальной диагностике между почечной коликой и острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Отсутствие выделения индиго- кармина из устья мочеточника является доводом в пользу почечного характера болей. При камнях, ущемившихся в интрамуральном отделе мочеточника, при цистоскопии удается видеть сам камень или вызываемый им резкий буллезный отек устья.
Главная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам. Обзорный снимок обычно выявляет в проекции мочевых путей тень камня. По снимку можно судить о размерах, числе и ориентировочно о локализации конкремента (рис. 128, 129). Однако диагноз «камень почки» или «камень мочеточника» не является достаточным. Дальнейшее обследование ребенка должно выявить наличие анатомических и функциональных изменений в мочевых путях, вызванных наличием камня или обусловивших его» появление.
Внутривенная урография, бактериологическое исследование мочи,, определение суммарной и раздельной функции почек, определение уровня электролитов крови являются обязательными элементами обследования ребенка. Для выявления проницаемых «невидимых камней» при рентгенологическом исследовании прибегают к заполнению мочевых путей кислородом (пневмопиелографии) или ретроградной (пиелографии) 5—10% раствором сергозина. В этих случаях камни вызывают дефект наполнения лоханки.
Лечение. Возникновение и пребывание камней в почке представляют потенциальную опасность для пораженного органа и здоровья ребенка. Длительное нахождение камней приводит к прогрессирующей потере функции почки в результате необратимых дегенеративных и воспалительных изменений ее паренхимы с развитием вторичного гидронефроза, пиелонефрита и пионефроза. В этом смысле особенную опасность представляют двусторонние камни почек. Даже в случаях одностороннего заболевания камни могут вызывать обтурацию и блокаду почки с возникновением анурии, апостематозного нефрита и других серьезных осложнений. Поэтому в каждом случае камня в почке показано его незамедлительное удаление оперативным путем. Исключение составляют камни незначительных размеров, которые могут отойти самостоятельно.
Настоятельная необходимость оперативного лечения возникает в случаях инфицированного камня во внутрипочечной лоханке и камнях единственной почки. Выбор метода оперативного лечения строго индивидуален для каждого ребенка. Он определяется числом, размерами, формой и локализацией камня, а тактика зависит от функционального состояния пораженного органа и противоположной почки, от того, является ли заболевание односторонним или двусторонним. Однако во всех случаях оперативного лечения у детей необходим максимальный консерватизм. Даже при значительной потере функции и выраженных вторичных анатомических изменениях в почке удаление камня и ликвидация причин, вызвавших стаз и хроническую инфекцию, могут привести у детей к последующему частичному восстановлению функции и отсутствию рецидивов камнеобразования. Поэтому всякая нефрэктомия при камнях у ребенка является эксквизитным мероприятием, проводящимся по строго обоснованным показаниям. Нефрэктомия показана лишь при калькулезном пионефрозе и полной потере функциональной паренхимы в результате необратимого гидронефроза и пиелонефрита, приводящих к стойкому рецидивному камнеобразованию.
Консервативные операции должны сопровождаться минимальной травмой почки. В этом отношении пиелотомия предпочтительнее нефротомии. При двусторонних камнях операция в первую очередь производится на лучше функционирующей почке.
При камнях мочеточника оперативное лечение показано в случаях длительного пребывания конкремента, вызывающего значительное расширение вышележащих мочевых путей и особенно при камнях мочеточника единственной почки. Консервативное лечение должно способствовать самостоятельному отхождению мелких камней и предотвратить их дальнейшее образование. Так как обильному диурезу сопутствует усиленная моторная деятельность мочевых путей, то с целью повышения изгоняющих сил лоханки и мочеточника назначается большое количество жидкости (воды, чая и т. п.). Одновременно с водной нагрузкой вводятся спазмолитические средства (атропин, папаверин, платифиллин) и рекомендуются подвижные игры с прыжками и т. п.

При почечной колике назначаются общие теплые ванны, наркотики, спазмолитические средства. При не купирующихся обычными средствами болях производится блокада семенного канатика или области круглой связки матки по Лорин—Эпштейну (20—30 мл 5% раствора новокаина). В отдельных случаях показана катетеризация почки.
Эффективной профилактики камнеобразования не существует.
Диетические мероприятия при мочекаменной болезни не должны носить характер строгих ограничений, поскольку камнеобразование является выражением общего заболевания организма, «литогенного диатеза», на который алиментарные факторы существенного влияния оказать не могут.
Прогноз. Рецидивы камнеобразования после операции могут быть результатом неполного удаления раскрошившихся фрагментов камня или его образования вокруг сгустка крови. В других случаях камень рецидивирует после паллиативной операции, которая свелась к удалению камня без устранения анатомических причин, вызвавших стаз мочи.
Наряду с этим могут наблюдаться случаи истинных рецидивов, стоящие в связи с тяжелыми формами мочекаменного диатеза. Двусторонний рецидивный нефролитиаз, осложненный упорной инфекцией и вторичными обширными изменениями паренхимы (гидронефроз, пиелонефрит) с прогрессирующим снижением функции почек имеет очень неблагоприятный прогноз. Такие же формы заболевания, но при одностороннем поражении имеют более благоприятный прогноз для жизни ребенка.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ

Камни в мочевом пузыре у детей могут возникать первично либо мигрируют из почек и мочеточников. Довольно часто они отходят из пузыря самостоятельно. Камни, которые по различным причинам не отходят самостоятельно, в дальнейшем увеличиваются в размерах и вызывают у детей жестокие дизурические расстройства. Длительное нахождение камня в полости пузыря приводит к постоянной травме слизистой оболочки и раздражению чувствительных нервных окончаний, что проявляется постоянными резкими болями и учащенными позывами. Последние значительно усиливаются при присоединении инфекции и развитии цистита.
Для камня пузыря очень типично возникновение и усиление учащенных позывов в дневное время (при играх, ходьбе и т. п.) и прекращение в состоянии покоя или сна ночью. Обычно боли иррадиируют в головку полового члена, что заставляет мальчиков сжимать рукой половой член. Старшие дети прибегают к этому с целью предотвратить неудержание мочи при болезненном и повелительном позыве. На этой почве у детей может развиться онанизм.
Очень характерна странгурия (медленное и болезненное выделение мочи). Камни небольших размеров током мочи могут втягиваться и ущемляться в шейке пузыря, вызывая внезапное прекращение мочеиспускания. В силу этого дети старшего возраста при мочеиспускании прибегают к необычному положению тела. Тенезмы при мочеиспускании иногда приводят к выпадению прямой кишки. При миграции камня в мочеиспускательный канал может произойти его ущемление в заднем или пенильном отделе уретры.
Диагностика основана на оценке типичной симптоматики и данных рентгеновского снимка области мочевого пузыря (рис. 130). В случаях «невидимых» камней (уратов) прибегают к цистографии после заполнения мочевого пузыря кислородом. Цистоскопия из-за цистита и резкого снижения емкости мочевого пузыря не всегда возможна.

камень мочевого пузыря и уретры
Рис. 130. Обширный камень мочевого пузыря и уретры (обзорный снимок).


Лечение заключается в высоком сечении мочевого пузыря с извлечением камней.
При ущемлении камня в шейке или задней уретре целесообразно проталкивание его в пузырь с последующим извлечением указанным выше путем. При ущемленных камнях наружных отделов уретры рекомендуются теплые ванны, обильное питье, вливание в уретру вазелинового масла. При продвижении к наружному отверстию уретры камень может быть извлечен после меатотомии.



 
« Заболевания головного и спинного мозга у детей   Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей »