Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Инвагинация - Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Оглавление
Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Врожденный стеноз пищевода
Мегаэзофагус
Ожоги пищевода
Инородные тела пищевода
Врожденное отсутствие брюшных мышц
Врожденные свищи пупка
Грыжи живота и диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Инвагинация
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Пилоростеноз
Врожденная препилорическая атрезия
Врожденная атрезия тонкого и толстого кишечника
Врожденный стеноз тонкого и толстого кишечника
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Незаконченный поворот кишечника
Мекониевый илеус
Перитониты
Заболевания червеобразного отростка
Удвоение пищеварительного тракта
Мезентериальный лимфаденит
Кистозные образования брюшной полости и забрюшинного пространства
Мегаколон
Неспецифический язвенный колит
Выпадение прямой кишки
Полипы кишечника
Травма живота
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Флегмона желудочно-кишечного тракта
Атрезия желчных путей
Острый холецистит и холелитиаз
Острый панкреатит
Гипергликемия и гиперинсулинизм
Кистозные образования поджелудочной железы

Глава III
ИНВАГИНАЦИЯ
Непроходимость кишечника характеризуется отсутствием или замедлением перемещения кишечного содержимого от желудка к заднему проходу.
У детей различают приобретенную и врожденную непроходимость. Последняя, по данным С. Д. Терновского и Η. Е. Сурина, составляет 10% видов непроходимости и делится на: 1) непроходимость, вызванную нарушением развития самой кишечной трубки (атрезии, стенозы); 2) непроходимость, вызванную пороком вращения кишечника; 3) мекониальную непроходимость. Среди приобретенной непроходимости выделяют механическую (обтурационная и странгуляционная) и динамическую (паралитическая и спастическая) непроходимость.
ПРИОБРЕТЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
А. Г. Пугачев

Инвагинация — внедрение одной части кишки в другую, вызывающее обтурацию просвета кишки и сдавление брыжейки. Этот вид непроходимости чаще всего отмечается у детей грудного возраста. В возрасте старше года инвагинация встречается значительно реже. Среди механической непроходимости инвагинация наблюдается в 40,8—50% случаев (Η. Е. Сурин, X. И. Фельдман). По данным А. Н. Абрамовой, Е. Н. Федотова,— это второе по частоте заболевание у детей после аппендицита. Различают три вида инвагинации: 1) внедрение тонкой кишки в слепую, иначе илеоцекальную инвагинацию; 2) внедрение толстой кишки в толстую; 3) внедрение тонкой кишки в тонкую. Внедрение тонкой кишки в слепую — наиболее частая форма инвагинации и встречается, по данным разных авторов, в 77—82% наблюдений (С. Д. Терновский, Гросс).
Этиология и патогенез внедрения кишок у детей остается далеко не выясненной проблемой. Если у взрослых причиной инвагинации чаще всего являются заболевания кишечного тракта (полипы, опухоли), то у детей эти причины встречаются реже. По данным С. Дмитриева, Тошовского, Вихитил (Tosovsky, Vychytil), они обнаруживаются только в 5—10% наблюдений.
Основной причиной возникновения инвагинации у детей является нарушение правильного ритма сокращения кишечника, вызванное воспалительными процессами брюшной полости, опухолями, изменениями в питании ребенка, рядом анатомических особенностей, характерных для этого возраста, и т. д.
Известно, что кишечная трубка находится в состоянии ритмичных сокращений. Стерлинг (Starling) указывает, что сокращение вышележащего участка кишки сопровождается расслаблением и расширением нижележащего отдела, т. е. в кишечной трубке постоянно имеется несоответствие диаметров близлежащих участков. Регуляция этого сложного механизма осуществляется нервным и гуморальным аппаратом. По данным В. И. Лаврентьева, в стенке кишечника имеется два иннервационных механизма (симпатический и парасимпатический). Нарушение этого механизма действия вызывает частые некоординированные движения отдельных участков кишечной трубки, что может привести к внедрению одного отдела кишки в другой. У детей старшего возраста большинство этих движений, по-видимому, компенсируется за счет регулирующей роли центральной нервной системы. Вот почему в таком возрасте инвагинация встречается очень редко, тогда как у грудных детей эта регулирующая роль центральной нервной системы еще недостаточно окрепла.
По данным отечественных физиологов (Н. И. Красногорский, И. А. Аршавский), для раннего детского возраста характерны две специфические физиологические особенности: 1) отсутствие ряда иннервационных механизмов, регулирующих функцию различных органов у старших детей; 2) на действия раздражителей различного характера детский организм в раннем возрасте в отличие от старшего отвечает генерализованной реакцией.
Большинство авторов отмечает, что инвагинация чаще всего встречается в период прикармливания, т. е. в возрасте от 4 до 9—10 месяцев. М. С. Маслов, В. И. Молчанов, Ю. Ф. Домбровская, Д. Д. Лебедев указывают, что тонус мышечной стенки кишки меняется в зависимости от консистенции и характера пищи. Даже незначительные отклонения от нормы в отношении количества и качества пищи у грудных детей приводят к ослаблению функции пищеварительного тракта, что может обусловить нарушение перистальтики кишечника. Вот почему прикорм, нарушения в питании являются наиболее частыми причинами возникновения инвагинации. Энтероколиты, диспепсические явления, дизентерия, болезнь Шенлейна—Геноха и другие заболевания желудочно-кишечного тракта вызывают аналогичное нарушение перистальтики кишечника с возникновением в отдельных случаях инвагинации кишок.
Определенное значение в возникновении инвагинации у грудных детей имеют и анатомические особенности кишечного тракта; л) общая брыжейка и подвижная слепая кишка при незаконченном повороте кишечника; б) наличие опухолей, полипов, меккелева дивертикула кишечника; в) особенности строения илеоцекальной области.
Отдельные авторы большое значение в возникновении инвагинации придают особенностям анатомического строения илеоцекального отдела у грудных детей. На основании изучения анатомии этой области у 30 плодов и 115 трупов детей разного возраста X. И. Фельдман приходит к выводу, что, помимо большой подвижности илеоцекального отдела, вызванной незаконченным поворотом кишечника, отмечается несоответствие в диаметре подвздошной кишки и ее ампулы, ампулы и слепой кишки, недоразвитие и частое зияние клапанного аппарата баугиниевой заслонки, низкое расположение конечного отдела подвздошной кишки. Все эти анатомические особенности могут способствовать внедрению вышележащих отдела подвздошной кишки в нижележащий — слепую кишку.
Клиническая картина. Основные симптомы инвагинации: боль, рвота, нарушение проходимости кишечника, пальпация инвагината, выделение крови из прямой кишки — являются характерными для этого заболевания. В большинстве случаев правильный диагноз на основании этих симптомов может быть поставлен без особого труда.
Боль. Заболевание начинается всегда остро, при общем хорошем состоянии, неожиданно для ребенка и его родителей. Иногда инвагинации предшествуют другие заболевания: диспепсии, катары верхних дыхательных путей, энтероколиты и т. д. Ребенок становится очень беспокойным, кричит, -отказывается от груди матери или от пищи. Лицо ребенка бледное, носит страдальческий характер. Он сучит ножками. Период болей в первые часы заболевания продолжается 1,5—2 минуты, после чего ребенок успокаивается. Взгляд его остается настороженным, «он как бы ожидает нового приступа тяжелых болей» (С. Д. Терновский). Период затишья продолжается 3—10 минут, затем возникает новый приступ болей. Периодичность возникновения приступообразных болей характерна для инвагинации. Приступы соответствуют перистальтическим волнам кишечника. При каждом сокращении брыжейка его все больше внедряется в инвагинат вместе с париетальной брюшиной, вызывая тем самым резкую боль. Нередко она носит такой острый и сильный характер, что вызывает у ребенка явления шока. Тошовский и Вихитил называют этот период болей периодом «нервного шока вследствие странгуляции сосудов и нервов внедренной кишки и ее брыжейки».
В начале заболевания приступы бывают частыми, но непродолжительными. В последующие часы промежутки между ними удлиняются и обычно острота болей уменьшается.
Рвота возникает вскоре после начала приступообразных болей. В первые часы рвотные массы содержат остатки съеденной пищи, позднее в ней обнаруживается желчь, а в запущенных случаях — каловые массы. Рвота носит рефлекторный характер, связанный с ущемлением брыжейки в инвагинированном участке кишечника, в более поздние сроки — от развившейся полной непроходимости кишечника.

Нарушение проходимости кишечника.

Внедрившаяся кишка в первые часы заболевания определяет степень кишечной непроходимости. В дальнейшем в связи со сдавлением брыжейки и нарушением питания кишки наступает значительный отек стенки и возникает полная непроходимость. В этот период стул отсутствует, газы не отходят.
Если два предыдущих симптома — боль и рвота — являются наиболее постоянными, то нарушение проходимости кишечника, особенно в первые часы заболевания, у ряда детей отсутствует. В эти сроки у них бывает самостоятельный стул или стул после клизмы. У некоторых больных стул бывает за счет содержимого нижних отделов толстого кишечника. Это наиболее сложные для диагностики случаи; врач, констатируя наличие стула, отвергает диагноз непроходимости и нередко оставляет ребенка дома. Только при ухудшении состояния в более поздние сроки больного госпитализируют.
Выделение крови из заднего прохода является непостоянным симптомом. По данным Д. Б. Авидона, Хейниш (Heinisch), Норрис (Norris), Снайдер (Snyder) и др., кровь обнаруживается только в 75% наблюдений. Поэтому не правы те авторы, которые рассматривают симптом выделения крови из анального отверстия как ведущий при установлении диагноза инвагинации (Мендр, Омбредан).
Кровь вместе с калом, а затем чистая кровь или кровь со слизью появляется через разные сроки с момента заболевания. Так, Я. Подлага считает, что этот симптом обнаруживается спустя 20 часов, С. Дмитров— 6— 10 часов, X. И. Фельдман — 6 часов и т. д.

У некоторых детей кровь скапливается в ампулярной части прямой кишки и обнаруживается только тогда, когда ставят клизму или производят пальцевое исследование прямой кишки. Поэтому такое исследование необходимо у всех детей с подозрением на инвагинацию. В ряде случаев ошибка в диагностике бывает связана с тем, что обнаруженную кровь, выделяющуюся из заднего прохода вместе с калом, путают с тем или иным пищевым продуктом, съеденным ребенком до начала заболевания (вишни, виноградный, свекольный сок и т. д.).
У некоторых детей выделение крови отсутствует на протяжении всего· периода заболевания. При этой форме инвагинации явлений полной непроходимости кишечника не наступает.

Наличие опухоли в брюшной полости.

В течение 1—2-х суток заболевания живот у ребенка остается мягким и доступным пальпации. Вздутие живота и напряжение его стенок отмечается только при явлениях перитонита. Пальпация живота должна производиться в промежутке между приступами болей. Инвагинат, по данным разных авторов, пальпируется в 60—85% случаев. Он представляет собой плотный валик различных размеров. При пальпации его у ребенка возникает боль (К. Я. Кенигсберг, С. Д. Терновский).
Для выявления инвагината определенное значение имеет и срок, прошедший с момента заболевания до первого осмотра врача. По данным А. Пискачевой, В. Ербеновой, инвагинат обычно пальпируется в ранние сроки заболевания. Позже, когда инвагинат находится под печенью, прощупать его довольно сложно. При продвижении его в левую половину живота пальпация затруднена из-за развившегося к тому времени метеоризма. Вначале инвагинат находится в правой подвздошной области. По мере увеличения он пальпируется в правом «подреберье». Тогда в подвздошной области образуется «пустота» (симптом Дансе). В более поздние сроки он обнаруживается в эпигастрии, в левой половине живота, иногда спускается и до прямой кишки.
В последние годы в неясных клинических случаях ряд хирургов (С. Я. Долецкий) рекомендует производить пальпацию живота только после внутривенного введения больному ребенку листенона, благодаря которому наступает полное расслабление мышц живота, что облегчает его ощупывание. Этот метод исследования может применяться лишь в специализированных учреждениях, имеющих хорошо подготовленных анестезиологов.
Рентгенологическое исследование. Трудности в диагностике инвагинации отмечаются: а) при раннем поступлении больного в хирургическое учреждение, когда наличие стула без примеси крови и отсутствие инвагината при пальпации брюшной полости затрудняют диагностику внедрения кишечника; б) когда инвагинация сочетается с каким-либо другим заболеванием (болезнь Шенлейна — Геноха, дизентерия, диспепсия и т. д.); в) если в клинической картине преобладают симптомы, характерные для некоторых общесоматических заболеваний (наличие крови со слизью и калом, схваткообразные боли в животе).
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости помогает врачу установить правильный диагноз. А. И. Шатохина указывает на следующие характерные рентгенологические симптомы: а) локальная ткань в брюшной полости, обусловленная инвагинатом на фоне светлых газовых пузырей тонкой кишки; б) наличие газа в петлях тонкой кишки как постоянный симптом инвагинации. Чаши Клойбера с уровнем жидкости отмечаются в более поздние сроки заболевания.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости не всегда удается обнаружить эти симптомы. В подобных случаях целесообразно применить рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом.

 
Наиболее простой метод—введение воздуха в толстый кишечник (Р. В. Петухова, А. Г. Пугачев, Ю. А. Тихонов). Ребенка ставят за рентгеновский экран, где няня или медицинская сестра удерживают его в вертикальном положении. Хирург вводит в прямую кишку газоотводную трубку или резиновый катетер, соединенный с баллоном Ричардсона, и, надавливая на него рукой, медленно вводит воздух в толстый кишечник. Воздух быстро распространяется по толстому кишечнику. При наличии инвагината он очерчивает контур его головки, напоминающий по форме серп (рис. 78). Обследование, проводимое в рентгеновском кабинете, заканчивается быстро, и хирург может с уверенностью сказать, имеется ли непроходимость на протяжении толстого кишечника или нет. Для выявления непроходимости тонкого кишечника per os ребенку дают 2 ложки бариевой взвеси в молоке.


Рис. 78. Рентгенограмма. На фоне введенного воздуха виден инвагииат в восходящем отделе толстого кишечника.


Обычно при отсутствии патологии в тонком кишечнике через 3 — 3,5 часа барий обнаруживается в начальных отделах толстого кишечника. Некоторые авторы для диагностики инвагинации применяют ирригоскопии) — введение бариевой взвеси в толстый кишечник.
Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между инвагинацией, дизентерией, диспепсией и болезнью Шенлейна — Геноха.
Особенно сложна диагностика при осмотре ребенка в ранние сроки заболевания, когда еще не выражены явления полной кишечной непроходимости, а выделения из заднего прохода, состоящие из жидких каловых масс с примесью крови, напоминают стул при дизентерии. В подобных случаях обращают внимание на течение заболевания, характер болей, наличие или отсутствие в брюшной полости опухоли. Острое начало болезни, приступообразный характер болей, пальпация инвагината — все это дает возможность врачу поставить диагноз инвагинации.
Имеет значение характер выделений. Последние при внедрении кишечника состоят из чистой крови, из темной крови со сгустками или в виде желе кровянисто-слизистого характера. Самым важным признаком является отсутствие в этих выделениях кала. У больного дизентерией, как правило, при наличии крови имеется в большем или меньшем количестве примесь кала и зелени.

У некоторых детей при наличии жидкого стула, резких болей и частой рвоты отсутствует выделение крови (в подобных случаях врачи диагностируют диспепсию). Чаще всего такая клиническая картина отмечается при осмотре ребенка в ранние сроки заболевания, когда еще нет выраженных явлений полной кишечной непроходимости. В таких случаях производят пальцевое исследование прямой кишки, так как в ее ампуле чаще всего- уже находится кровь. При пальпации брюшной полости в большинстве случаев удается обнаружить инвагинат. Для правильной постановки диагноза в подобных случаях определенную роль играет рентгенологическое исследование кишечника с воздухом или барием: наличие препятствия на протяжении толстого или тонкого кишечника позволяет поставить диагноз инвагинации.
Более трудна дифференциальная диагностика инвагинации с абдоминальной пурпурой. Характерная клиническая картина этого заболевания (резкие схваткообразные боли в животе, кровавый стул) во многом напоминают инвагинацию. За исключением отсутствия при пальпации в брюшной полости инвагината, основные симптомы болезни Шенлейна — Геноха аналогичны симптомам инвагинации. В ряде случаев наличие высыпаний на коже помогает установить правильный диагноз. Эта сыпь носит геморрагический характер в виде петехий или папул величиной с чечевицу. В первые дни заболевания она не обильная, затем распространяется на симметричные места вокруг суставов, разгибательные поверхности конечностей, паховую область, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы и т. д. К сожалению, эта сыпь появляется в поздние сроки заболевания.
Дифференциальная диагностика особенно затруднительна еще и потому, что абдоминальная пурпура иногда является причиной возникновения инвагинации (С. В. Богораз, В. В. Мизеровский, Г. Мондор и др.). Абдоминальная пурпура у грудных детей встречается крайне редко, тогда как инвагинация в 90% отмечается именно в этом возрасте. Рентгенологическое обследование кишечника с воздухом и барием, обследование брюшной полости под листеноном помогает хирургу в установлении диагноза.
В очень редких случаях кровоточащий меккелев дивертикул симулирует инвагинацию. Это кровотечение связано с изъязвлением слизистой оболочки дивертикула. Мондор указывает, что это кровотечение в отличие от инвагинации часто бывает настолько сильным, что может вызвать состояние тяжелой анемии.
Удвоение кишечника нередко сопровождается кровотечением. Эта врожденная патология встречается крайне редко и чаще у старших детей. Однако при наличии крови в испражнениях врач должен вспомнить об этой патологии.
При дифференциальной диагностике с инвагинацией надо иметь в виду и непроходимость, вызванную глистной инвазией. Клубок аскарид симулирует инвагинат. Схваткообразные боли, рвота, выраженная перистальтика кишечника — основные симптомы непроходимости, вызванной аскаридами. Чаще эта форма непроходимости встречается у детей старшего возраста. С. Д. Терновский указывает, что она «наблюдается обычно у детей после 5 лет, когда инвагинация встречается реже». При пальпации опухоли боль не усиливается, как отмечается при пальпации инвагината. Непроходимость возникает постепенно, а не внезапно, как при внедрении кишечника; отсутствует выделение крови. После сифонной клизмы обычно отходят газы и кал.
Дифференциальная диагностика между инвагинацией, выпадением, и полипом прямой кишки проста: пальцевое исследование прямой кишки помогает врачу правильно установить диагноз.

При наличии инвагинации, можно ввести палец в пространство, имеющееся между спустившейся инвагинацией и стенкой прямой кишки. При выпадении прямой кишки это пространство отсутствует.
Лечение. Большинство детских хирургов являются сторонниками оперативного лечения. За последние годы в нашей стране и за рубежом с успехом стал применяться консервативный метод лечения инвагинации: под рентгенологическим контролем в прямую кишку под давлением вводится воздух или бариевая взвесь, которые в 50 — 75% случаев вызывают бескровное расправление инвагината.
Применяется этот метод только при раннем поступлении детей в хирургическое учреждение — до 24 часов от момента заболевания. При более позднем поступлении показана операция.
За последние годы летальность среди детей с инвагинацией снизилась до 5,8% (Д. Б. Авидон), а в некоторых клиниках до нуля (А. Г. Пугачев).



 
« Заболевания мочеполовой системы у детей   Заболевания органов грудной клетки у детей »