Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Пилоростеноз - Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Оглавление
Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Врожденный стеноз пищевода
Мегаэзофагус
Ожоги пищевода
Инородные тела пищевода
Врожденное отсутствие брюшных мышц
Врожденные свищи пупка
Грыжи живота и диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Инвагинация
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Пилоростеноз
Врожденная препилорическая атрезия
Врожденная атрезия тонкого и толстого кишечника
Врожденный стеноз тонкого и толстого кишечника
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Незаконченный поворот кишечника
Мекониевый илеус
Перитониты
Заболевания червеобразного отростка
Удвоение пищеварительного тракта
Мезентериальный лимфаденит
Кистозные образования брюшной полости и забрюшинного пространства
Мегаколон
Неспецифический язвенный колит
Выпадение прямой кишки
Полипы кишечника
Травма живота
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Флегмона желудочно-кишечного тракта
Атрезия желчных путей
Острый холецистит и холелитиаз
Острый панкреатит
Гипергликемия и гиперинсулинизм
Кистозные образования поджелудочной железы

ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Пилоростеноз
А. Г. Пугачев
Пилоростеноз — врожденное сужение пилорического отдела желудка. Это заболевание новорожденных и грудных детей.
Этиология и патогенез. Вопрос об этиологии и патогенезе пилоростеноза до настоящего времени остается далеко не разрешенным. В 1887 г. Гиршпрунг (Hirsprung) на заседании общества детских врачей в Висбадене впервые сообщил о патологоанатомических изменениях при пилоростенозе. В своих работах он отмечал, что при пилоростенозе речь идет прежде всего о врожденном дефекте развития пилорического отдела желудка, о врожденной его гипертрофии. Среди гипертрофированных мышечных пучков было обнаружено обильное разрастание соединительной ткани и мышечных ядер. В дальнейшем эти исследования были повторены и подтверждены. Однако природа возникновения этих изменений в пилорическом отделе остается неясной и по сей день. В настоящее время по этому вопросу существуют три основных взгляда: а) утолщение всех слоев привратника является первичным, врожденным; б) гипертрофия слоев привратника является вторичной, возникшей на почве первичного спазма; в) гипертрофия связана с недостатком развития иннервации в области пилоруса.
Отдельные теории (например, аллергическая) не получили распространения. Большинство авторов утверждает, что гипертрофия всех слоев привратника является врожденным заболеванием. В 1923 г. М. А. Скворцов, основываясь на эмбриологическом анализе и патологоанатомических исследованиях, пришел к выводу, что стеноз пилорического отдела возникает к концу I или началу II месяца эмбриональной жизни.
Леман (Leman), Томсон (Thomson), Вернштедт (Wernschtedt) и многие другие авторы считают, что первичным является спазм в области пилорического отдела желудка, к которому впоследствии присоединяется гипертрофия. Спазм может быть вызван разными причинами: патологическими рефлексами с отдельных участков пищеварительного тракта, токсическим действием ненормально жирного женского молока, наличием язв желудочно-кишечного тракта и т. д. М. С. Маслов указывает, что, помимо этих причин, имеют значение и некоторые механические факторы (неправильное расположение дуоденальной связки, вызывающей перегиб двенадцатиперстной кишки, мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке желудка, ведущие к образованию рубцовой ткани или язв, несоответствие между величиной желудка и количеством принятой пищи). Эти факторы, по его мнению, служат той основой, на которой создается безусловный рефлекс — частая рвота. При более тщательном изучении морфологической структуры гипертрофированного пилорического отдела желудка ряд авторов обнаружил значительные изменения в нервных сплетениях и ганглиозных клетках пилоруса [В. А. Бахтияров и В. Ф. Пантелеева, Белдинг, Кернохен (Kepnohen), Райа (Paia) и др.]. По мнению этих авторов, первичным в происхождении пилоростеноза является недоразвитие мейснеровских нервных сплетений.
Клиническая картина. Основными симптомами являются рвота фонтаном, возникающая с 2—4-недельного возраста почти после каждого кормления, перистальтика желудка в виде двух округлых выпячиваний, напоминающих песочные часы, запоры, уменьшение числа мочеиспусканий, быстрое падение в весе. Через 5—6 недель после начала заболевания потеря веса достигает 75—80% веса при рождении. Отмечается вялость, сонливость, резкое истощение.
Рвота является одним из самых важных симптомов пилоростеноза. Она возникает к концу 2—3-й недели жизни, в отдельных случаях — с первых же дней жизни (Тошовский и Вихитил) или позже (в 1—1 % месяца) (М. С. Маслов). Рвотные массы почти после каждого кормления выбрасываются с большой силой. Их количество из-за чрезмерной секреции желудочного сока бывает значительно большим, чем жидкости, полученной ребенком. В рвотных массах никогда не бывает желчи. При длительном течении болезни слизь, обнаруживаемая в рвотных массах, имеет запах низших жирных кислот, что свидетельствует об атонии и дилятации желудка.
У 93% детей до начала рвоты отмечается срыгивание, которое не отражается на общем состоянии ребенка. Этот начальный период заболевания, продолжающийся от 3—4 до 7 дней, в большинстве случаев остается незамеченным. В первые 2 недели болезни рвота носит стойкий характер, возникает через 10—15 минут после каждого кормления. В последующие дни она становится реже, появляется в более поздние сроки после окончания кормления больного. Крик и страдальческое лицо у детей при рвоте говорят о том что ребенок в этот период испытывает боль.
Перистальтика желудка. Перистальтика желудка в виде песочных часов, обнаруживаемая при кормлении или поверхностной пальпации живота ребенка, является также основным симптомом пилоростеноза. Наличие рвоты фонтаном и перистальтики желудка по типу песочных часов встречается не у всех детей с этим заболеванием, у многих они бывают неясно выраженными. По данным Н. И. Лангового, симптом песочных часов отмечается только у 80% детей. Подчас он отсутствует даже у тех больных, у которых хорошо выражены другие симптомы пилоростеноза: падение в весе, рвота фонтаном.

Падение в весе. С началом рвоты постепенно уменьшается вес ребенка. В ряде случаев потеря веса по отношению к весу при рождении достигает 30% (Н. А. Розанова). При поздней диагностике пилоростеноза дети поступают в хирургическое учреждение в очень тяжелом состоянии с резко выраженной гипотрофией. Одной из ведущих причин падения в весе, помимо стеноза пилоруса, является степень спазма этого отдела. При невыраженном спазме отмечается небольшое падение в весе, при выраженном — значительная потеря.
Задержка стула и уменьшение числа мочеиспусканий. Задержка стула отмечается у детей с первых же дней появления рвоты. До ее возникновения дети имеют нормальный ежедневный стул. Псевдообстинация начинается в результате недостаточного поступления пищи в кишечный тракт. И. Р. Коган, Н. Э. Берг отмечают, что у детей с пилоростенозом цвет стула напоминает цвет мекония: темно-зеленый, почти черный. Малое количество пищи, поступающей в тонкий кишечник, при наличии нормального поступления желчи — вот причина такой окраски стула. В очень небольшом проценте случаев в поздние сроки заболевания отмечается диспепсический или «голодный» стул (по данным Н. И. Лангового, Тошовского и Вихитил, в 5—10% случаев).
При пилоростенозе уменьшение числа мочеиспусканий и количества мочи являются важными симптомами. По данным И. Я. Серебрейского, в некоторых случаях количество мочи не превышает 16 мл в сутки вместо 300—400 мл, которые выделяет ребенок в возрасте 1—1,5 месяцев.
Другим клиническим симптомом придается менее важное значение. Так, до настоящего времени остается спорным вопрос о возможности пальпации гипертрофированного привратника. Большинство авторов считает, что прощупывание его возможно в 70—95% и что это наиболее верный симптом, говорящий в пользу пилоростеноза [Швейцер (Stvejcar), Свенсон]. Для обнаружения этого признака необходим большой опыт.
Лабораторные исследования. При позднем установлении диагноза в связи с большим обезвоживанием организма, вызванным беспрерывной рвотой, отмечается сгущение крови. Оно выражается в повышении количества гемоглобина и замедлении РОЭ. Гипохлоремия у детей с пилоростенозом является одним из важных лабораторных симптомов. По данным И. Я. Серебрийского, количество хлора в крови иногда падает до 300 мг%. Вследствие большой потери соляной кислоты вместе с рвотными массами для ее образования в желудок переходит часть хлора из крови, в связи с чем и наступает гипохлоремия, которая может явиться причиной возникновения гипохлоремической комы (М. С. Маслов).
Рентгенологическое исследование производят не ранее чем через 5—6 часов после последнего кормления [Эстли (Astly)]. После обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости ребенок получает из рожка барий в виде 5% взвеси в грудном молоке в количестве не более 50—60 мл (Б. Ф. Фомин, 1962). После приема бария рентгеноскопия проводится во фронтальной и сагиттальной проекции. Эстли рекомендует производить рентгеноскопию с барием сразу же на боку, а затем перекладывать больного в левое косое положение. По его мнению, именно в этом положении при попадании бариевой взвеси в антропилорический отдел можно хорошо наблюдать за состоянием жома, расположенного проксимальнее пилорического канала. В норме жом открывается через 5 минут. При пилоростенозе этот срок удлиняется до 30 минут.
При рентгенологическом исследовании с барием обращают внимание на 4 основных симптома: 1) размер желудка, 2) его перистальтику, 3) время опорожнения желудка, 4) сужение и удлинение пилорического канала.
Размер желудка. Желудок в результате задержки пищи и гиперсекреции чаще всего растянут. При оценке этого расширения учитывают ряд моментов: а) величина желудка у одного и того же ребенка может меняться в зависимости от того, в каком состоянии находится желудок,— сокращения или расслабления. Поэтому оценку размеров желудка можно делать только при наблюдении над ними на протяжении всего периода рентгенологического исследования; б) расширение желудка как рентгенологический симптом при пилоростенозе отмечается в основном только после 2—3-недельного срока заболевания, т. е. в относительно поздние сроки болезни. В более ранние сроки заболевания это расширение отмечается в редких случаях.
Перистальтика желудка при пилоростенозе резко усилена. Глубокая сегментирующая перистальтика по типу песочных часов является наиболее типичной. Она хорошо выражена у детей в разные сроки заболевания. Поданным Н. А. Розановой, у 70 детей с длительностью заболевания более 2 недель отмечалась выраженная перистальтика.
Опорожнение желудка. Полное опорожнение желудка в норме происходит в пределах 2,5—6 часов, причем начинается в первые же минуты после приема бариевой взвеси. При пилоростенозе опорожнение начинается только через 15—20 минут и в зависимости от степени сужения привратникового канала и силы спазма продолжается 6—10 часов. Остатки бария сохраняются в желудке до 24 часов. По образному выражению О. Вихитил, оставшийся барий напоминает блюдце.
Сужение и удлинение пилорического канала. Впервые это обследование было предложено Иохимсом (Jochims) в 1937 г., который рекомендовал через 5—8 минут после приема бария делать однократный профильный рентгеновский снимок в положении ребенка на правом боку. По Эстли, при выраженном стенозе привратника могут быть обнаружены следующие изменения:

  1. вытянутость антрум в виде клюва или тонкой ленты;
  2. вдавления по краю антрум, связанные с гипертрофией пилорического отдела;
  3. удлиненный канал привратника (10—15 мл) в виде тонкой линии;
  4. удлиненный, не заполненный барием промежуток между антрум и колпачком двенадцатиперстной кишки;
  5. заполнение барием только основания дуоденального колпачка;
  6. замедленное начало опорожнения желудка.

Отмечая специфичность этого симптома, необходимо указать, что получить его не всегда представляется возможным. В практической работе принято считать, что если через 3 часа после введения контрастного вещества барий отсутствует в двенадцатиперстной кишке или если через 24 часа большая часть его остается в желудке, можно с уверенностью ставить диагноз пилоростеноза.
Дифференциальный диагноз. Диагностика пилоростеноза при наличии у ребенка перечисленных выше клинических и рентгенологических симптомов не представляет больших трудностей. Они возникают только в случае пилоростеноза легкой степени, при котором выражены все симптомы. Проведение дифференциального диагноза чаще всего необходимо со следующими заболеваниями: 1) пилороспазмом; 2) ложным пилоростенозом; 3) врожденным пороком развития пищеварительной трубки: а) незаконченным поворотом кишечника, б) мегодуоденумом, в) атрезией кишечника; 4) родовой травмой и значительно реже с другими заболеваниями (пневмония, отит, диспепсия и т. д.).
Практически наиболее трудно отдифференцировать врожденный пилоростеноз от пилороспазма.
Основными дифференциально-диагностическими симптомами являются: а) падение в весе, б) наличие или отсутствие перистальтики желудка,

в)  сроки начала опорожнения желудка при рентгенологическом обследовании с барием.
Вес ребенка, страдающего пилоростенозом, в большинстве случаев резко снижается, и дети поступают для обследования в стационар с таким же весом, как при рождении, или с более низким. При пилороспазме большого падения в весе не отмечается. Обычно при поступлении в стационар он выше, чем при рождении.
Выраженная перистальтика желудка в виде песочных часов не является характерной для пилороспазма и, поданным Н. И. Лангового, И. М. Фришман и ряда других авторов, обнаруживается только при тяжелых формах пилороспазма. При рентгенологическом обследовании эта перистальтика носит несегментирующий, а волнообразный характер. Опорожнение желудка обычно начинается сразу после приема пищи, и барий задерживается в желудке от 3 до 10 часов.
При дифференциальной диагностике этих двух заболеваний рекомендуется пользоваться таблицей Н. И. Лангового. Она помогает диагностировать пилоростеноз в поздние сроки заболевания, когда имеются основные классические симптомы.
В отдельных неясных наблюдениях, чаще при невыраженной клинической картине, особенно при легких формах пилоростеноза, с целью дифференциальной диагностики целесообразно провести курс лечения противоспазматическими средствами (атропин 1 : 1000 по 3 капли 3 раза в день, пипольфен, аминазин в течение 5—7 дней и т. п.). При отсутствии успеха лечения можно с большей уверенностью думать о пилоростенозе, чем о пилороспазме.
В последние годы широкому обсуждению подверглось заболевание, которое по своим основным клиническим симптомам во многом напоминает пилоростеноз. Это псевдопилоростеноз, который иначе называется адреногенитальный синдром с потерей солей, или синдром Дебре— Фибигера. Первые симптомы этого заболевания появляются в те же сроки, что и при пилоростенозе — на 3—4-й недележизни. Основными клиническими симптомами его являются: а) рвота, часто фонтаном, иногда непостоянная, в отдельных случаях с примесью желчи; б) падение в весе; в) адинамия; г) эксикоз; д) склонность к поносам. На основании этих симптомов часто ошибочно устанавливают диагноз пилоростеноза и подвергают детей операции. При рентгенологическом обследовании задержки бария в желудке не наблюдается. При биохимическом обследовании крови обнаруживается гиперкалиемия (в отличие от пилоростеноза, когда в крови отмечается гипокалиемия). Из клинических симптомов необходимо обращать внимание на непостоянство рвоты, иногда наличие в рвотных массах примеси желчи и, что особенно важно, отказ детей от приема жидкости (в отличие от детей с пилоростенозом, которые жадно пьют). Отдельные авторы отмечают, что у девочек, страдающих синдромом потери солей, часто бывают выражены вторичные половые признаки (Клинке ).
Пилоростеноз также дифференцируют с незаконченным поворотом кишечника и мегодуоденумом. Первые симптомы незаконченного поворота кишечника возникают чаще на 5—7-е сутки жизни, а у отдельных детей и в более поздние сроки (А. Г. Пугачев, Н. О. Кризовская, Г. А. Баиров). В отличие от пилоростеноза в рвотных массах в меньшем или большем количестве всегда обнаруживается примесь желчи. Рвота носит непостоянный характер.
При обследовании желудочно-кишечного тракта с барием незаконченный поворот кишечника имеет характерную рентгенологическую картину.

Опорожнение желудка начинается с первых же минут обследования, продвижение контрастного вещества в тощую кишку происходит очень медленно. Через 15—30 минут после приема бариевой взвеси видна расширенная часть вертикальной или горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и барий в тощей кишке. При введении воздуха в толстый кишечник часто обнаруживается, что слепая кишка располагается не в правой подвздошной области, а под печенью, в эпигастральной или пупочной области.
В отличие от пилоростеноза для порока развития двенадцатиперстной кишки характерна рвота с примесью желчи. Рвота возникает в первые сутки жизни ребенка, при полной непроходимости в области двенадцатиперстной кишки (атрезия, перепончатая форма), при стенозе двенадцатиперстной кишки — на 3—4-е сутки (кольцевидная поджелудочная железа, эмбриональные тяжи, истинная мегадуоденум, вызванная недостатком иннервации в стенке дуоденум). При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости выявляются два больших уровня жидкости: один в желудке, другой в двенадцатиперстной кишке.
Лечение пилоростеноза оперативное. В сомнительных случаях на протяжении 5—7 дней проводят консервативное лечение: частое кормление, медикаментозное противоспазматическое лечение (атропин, пипольфен), стимулирующая терапия.
Показания к операции. Оперативное лечение показано во всех случаях, как только поставлен диагноз пилоростеноза. При оценке отдаленных результатов операции у всех детей отмечается полное прекращение рвоты, нарастание в весе, улучшение общего состояния. Исчезает перистальтика желудка, налаживается стул и мочеиспускание.



 
« Заболевания мочеполовой системы у детей   Заболевания органов грудной клетки у детей »