Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Незаконченный поворот кишечника - Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Оглавление
Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Врожденный стеноз пищевода
Мегаэзофагус
Ожоги пищевода
Инородные тела пищевода
Врожденное отсутствие брюшных мышц
Врожденные свищи пупка
Грыжи живота и диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Инвагинация
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Пилоростеноз
Врожденная препилорическая атрезия
Врожденная атрезия тонкого и толстого кишечника
Врожденный стеноз тонкого и толстого кишечника
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Незаконченный поворот кишечника
Мекониевый илеус
Перитониты
Заболевания червеобразного отростка
Удвоение пищеварительного тракта
Мезентериальный лимфаденит
Кистозные образования брюшной полости и забрюшинного пространства
Мегаколон
Неспецифический язвенный колит
Выпадение прямой кишки
Полипы кишечника
Травма живота
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Флегмона желудочно-кишечного тракта
Атрезия желчных путей
Острый холецистит и холелитиаз
Острый панкреатит
Гипергликемия и гиперинсулинизм
Кистозные образования поджелудочной железы

Незаконченный, или незавершенный, поворот кишечника может вызвать явления частичной и полной непроходимости. Чаще всего незавершенный поворот диагностируют у новорожденных и грудных детей, значительно реже — у старших детей и взрослых больных (Н. К. Зубаиров, А. М. Тетдоев, Р. П. Аскерханов). По Гроссу, из 156 детей с этим пороком развития 87 были новорожденными.
Этиология и патогенез. Кишечная трубка эмбриона от кардии до анального отверстия расположена в сагиттальном направлении на первичной брыжейке, которая фиксирует по средней линии заднюю стенку кишечника к телу эмбриона.


Рис. 83, Схема нормального поворота кишечника.

Первая стадия. Кишечная трубка растет быстрее, чем полость тела эмбриона. Она входит в пупочный канатик, где поворачивается на 90°. Если процесс поворота кишечника заканчивается на этом этапе и одновременно имеется дефект развития передней стенки живота или недостаточно развита передняя брюшная стенка, то ребенок рождается с эмбриональной грыжей пупочного канатика (рис. 83, 2).
Вторая стадия. Брюшная полость к 10-й неделе жизни эмбриона увеличивается в размере и кишечник втягивается в нее из пупочного канатика назад, что сопровождается дальнейшим поворотом кишечной трубки еще на 180° против часовой стрелки вокруг верхней брыжеечной артерии (3). Слепая кишка перемещается в эпигастральную область, а затем в правый верхний квадрант живота под печень. Остановка поворота средней кишки во втором периоде характеризуется наибольшей патологией со стороны кишечника: 1) врожденным заворотом средней кишки; 2) непроходимостью двенадцатиперстной кишки; 3) внутренними грыжами.
Третья стадия. Слепая кишка занимает нормальное анатомическое положение. Поворот кишечника заканчивается прикреплением брыжейки к задней стенке брюшной полости по направлению косо вниз и вправо к слепой кишке, а восходящая и нисходящая ободочная кишка также прикрепляется к задней брюшной стенке (4). При неправильном течении третьего периода возникает высокое расположение слепой кишки, ретроцекальное расположение червеобразного отростка, подвижная слепая кишка и т. д.
Клиника. Незавершенный поворот средней кишки во втором периоде может быть причиной частичной или полной непроходимости кишечника.

Рвота. Одним из наиболее постоянных симптомов является внезапно возникающая рвота с примесью желчи. При явлениях частичной непроходимости количество желчи в рвотных массах находится в прямой зависимости от места расположения тяжей, пережимающих двенадцатиперстную кишку. При высокой локализации тяжей, пережимающих желудок в области пилорического его отдела или начального отдела двенадцатиперстной кишки, желчь обнаруживается только в отдельных порциях рвотных масс и в очень небольшом количестве. При локализации стеноза выше фатерова сосочка желчи в рвотных массах чаще всего не бывает.
Количество рвотных масс и наличие в них желчи, частота рвоты зависят также и от степени сужения двенадцатиперстной кишки: при выраженном стенозе рвота частая с большой примесью желчи, при незначительном сужении — редкая с небольшой примесью желчи.
Рвота возникает независимо от сроков, частоты кормления и количества принятой пищи. При частичной непроходимости кишечника рвота носит непостоянный характер. Она продолжается от нескольких часов до нескольких недель. У новорожденных детей в отдельных случаях предвестником рвоты служит срыгивание молока, иногда с незначительной примесью желчи.

Срыгивания продолжаются от нескольких дней до 2—3 недель. В дальнейшем присоединяется рвота. При явлениях полной кишечной непроходимости, вызванной заворотом средней кишки, рвота возникает в первые же часы заболевания и носит постоянный характер.
Боли в животе характеризуются внезапностью появления и непостоянством. При полной непроходимости кишечника они носят острый характер. Дети пытаются уменьшить их силу путем подтягивания ног к животу, перемены положения тела. При частичной непроходимости боли самые разнообразные. Они непостоянны, сила их зависит от степени стеноза двенадцатиперстной кишки: при несильной степени ее сдавления боли незначительные и продолжаются недолго, при выраженной степени — острые и длятся от 10—15 минут до 1 часа, а иногда и больше. Перемена положения тела (лежа на животе с подтянутыми к нему ногами) несколько уменьшает силу болей.
Перистальтика кишечника. Видимая перистальтика кишечника чаще всего обнаруживается в эпигастральной области и правой половине живота. При явлениях полной непроходимости в первые часы заболевания обнаруживается резко выраженная бурная перистальтика желудка и кишечника, в более поздние сроки (при перитоните) она не проявляется. При частичной непроходимости сила перистальтики зависит от степени препятствия на протяжении двенадцатиперстной кишки. Очень бурная и продолжительная перистальтика в верхнем отделе живота отмечается при выраженном ее стенозе. При небольшом сужении перистальтика бывает вялой, а у отдельных детей не обнаруживается. Фишер (1960) указывает, что перистальтика зависит от наличия или отсутствия декомпенсации двенадцатиперстной кишки. При выраженном стенозе эта декомпенсация наступает быстрее.
Падение в весе. У старших детей падения в весе при нерезко выраженном стенозе практически не отмечается, тогда как у новорожденных и грудных детей первых 2—4 месяцев жизни падение в весе является характерным симптомом. Похудание ребенка зависит от степени стеноза и срока заболевания. При длительном течении болезни детей доставляют в хирургические учреждения в крайне истощенном состоянии.
Периодичность возникновения симптомов. Для незаконченного поворота характерна периодичность возникновения перечисленных выше симптомов. Светлые периоды (отсутствие симптомов частичной непроходимости) продолжаются от нескольких дней до нескольких лет. При выраженном стенозе они отмечаются на протяжении нескольких дней. У отдельных детей после первого приступа в последующее время клиники частичной непроходимости больше не отмечается. Явления непроходимости двенадцатиперстной кишки при неполном прикреплении брыжейки к задней стенке брюшной полости нередко сопровождаются синдромом Ледда (рис. 84).


Рис. 84. Синдром Ледда — врожденный заворот и сдавление двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины.

Рентгенологическое исследование. План исследования: рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости без контрастного вещества, контрастное исследование толстого кишечника, контрастное исследование тонкого кишечника. При ясной клинической картине частичной кишечной непроходимости на обзорной рентгеноскопии брюшной полости иногда обнаруживается уровень жидкости в двенадцатиперстной кишке. При картине полной непроходимости ясно видны большой уровень жидкости в желудке и меньших размеров — в двенадцатиперстной кишке.
Для выяснения причины, вызвавшей явления частичной или полной непроходимости, после обзорной рентгеноскопии рекомендуется контрастное исследование толстого кишечника. В прямую кишку вводится воздух или бариевая взвесь, что позволяет определить анатомическое расположение слепой кишки. При наличии незаконченного поворота последняя иногда обнаруживается в эпигастральной области или под печенью. При правильном анатомическом расположении слепой кишки необходимо проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью. При нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки выявляется расширение ее вертикальной или горизонтальной ветви с уровнем жидкости или полным отсутствием эвакуации контрастного вещества.
Дифференциальная диагностика. Диагноз частичной непроходимости, вызванной сужением двенадцатиперстной кишки или неполным заворотом средней кишки, представляет большие трудности. До 75% детей, имеющих стеноз двенадцатиперстной кишки, доставляются в хирургический стационар с диагнозом пилоростеноза, пневмонии, отита и других воспалительных заболеваний (Гроб, Хартл и др.). В отличие от пилоростеноза при незаконченном повороте кишечника рвота возникает рано, в первые дни жизни ребенка. Присутствие желчи в ней является постоянным симптомом. Характерна периодичность возникновения клиники непроходимости.
При затруднении в установлении диагноза прибегают к рентгенологическому обследованию желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью.
Лечение кишечной непроходимости, вызванной незаконченным поворотом, хирургическое. Экстренная операция показана во всех случаях клинической картины полной непроходимости. При явлениях частичной непроходимости в течение 5—7 дней проводят предоперационную подготовку с последующим хирургическим лечением.



 
« Заболевания мочеполовой системы у детей   Заболевания органов грудной клетки у детей »