Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Перитониты - Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Оглавление
Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Врожденный стеноз пищевода
Мегаэзофагус
Ожоги пищевода
Инородные тела пищевода
Врожденное отсутствие брюшных мышц
Врожденные свищи пупка
Грыжи живота и диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Инвагинация
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Пилоростеноз
Врожденная препилорическая атрезия
Врожденная атрезия тонкого и толстого кишечника
Врожденный стеноз тонкого и толстого кишечника
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Незаконченный поворот кишечника
Мекониевый илеус
Перитониты
Заболевания червеобразного отростка
Удвоение пищеварительного тракта
Мезентериальный лимфаденит
Кистозные образования брюшной полости и забрюшинного пространства
Мегаколон
Неспецифический язвенный колит
Выпадение прямой кишки
Полипы кишечника
Травма живота
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Флегмона желудочно-кишечного тракта
Атрезия желчных путей
Острый холецистит и холелитиаз
Острый панкреатит
Гипергликемия и гиперинсулинизм
Кистозные образования поджелудочной железы

Глава IV
ПЕРИТОНИТЫ
С. Я. Долецкий
Перитонитом называется воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся общей тяжелой токсико-септической реакцией организма.
Классификация. В зависимости от происхождения перитонит бывает инфекционным и асептическим (мекониевый, желчный, хилезный, при разрыве эхинококкового пузыря или овариальной кисты и т. п.). Среди асептических перитонитов особое место принадлежит послеоперационным, когда воспалительный процесс возникает вследствие охлаждения и высыхания кишечных петель в результате длительной эвентрации, грубого обращения с органами. В связи с травматическим асептическим перитонитом может развиться послеоперационный парез кишечника и спаечный процесс, осложняющийся кишечной непроходимостью.
Микробная флора, вызывающая перитонит, чаще бывает смешанной, с доминированием определенного штамма микробов, определяющего особенности течения перитонита у данного больного. Обычно перитониты возникают вследствие распространения инфекции с органов брюшной полости (перфоративный, травматический, послеоперационный). Перитонит, природу которого установить трудно, называют «первичным», «идиопатическим», «гематогенным» или «криптогенным». Детальное исследование иногда позволяет выявить причину подобного «первичного» перитонита, источником которого является хронический вульвовагинит, обострение мезаденита или метастатическая инфекция при обострении хронического тонзиллита.
Различают общий, или разлитой, и ограниченный, или местный, перитонит. По течению перитонит бывает острым и хроническим. Принято также рассматривать перитонит в зависимости от характера экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический и др.).
Клиническая картина перитонита развивается на фоне предшествующего заболевания (аппендицит, пупочный сепсис, брюшной тиф и др.) или возникает внезапно среди полного здоровья (первичный перитонит).

Яркость клинических симптомов зависит от многих условий: реактивности организма ребенка, его возраста, уровня перфорации пищеварительной трубки, характера инфекта или раздражающего агента, срока, протекшего с начала возникновения перитонита, и т. д. Характерным для детского возраста является несоответствие тяжести общего состояния больного изменениям, которые обнаруживаются на операции в брюшной полости. Состояние детей расценивается обычно лучше, чем это имеет место в действительности. Особое влияние на клинику перитонита оказывает предшествующее лечение ребенка антибиотиками. Заболевание при этом протекает со стертыми симптомами, что существенно затрудняет установление правильного диагноза.
В течении перитонита у детей можно различить три стадии: начальную (ранних симптомов), компенсации и декомпенсации. Для начальной стадии характерно изменение поведения ребенка, вялость, утрата жизнерадостности, серость кожных покровов. Отмечается повторная рвота. Ребенок жалуется на боли в животе или их нарастание при вторичном перитоните. Маленькие дети реагируют беспокойством или плачем на пальпацию живота. Живот напряжен, больной живо реагирует на симптомы сотрясения (симптом Щеткина — Блюмберга, перкуссию). Перистальтика в начальной стадии перитонита бывает снижена. За редким исключением не удается отметить метеоризма, выпота или свободного газа в брюшной полости. Язык суховат, слегка обложен. Температура тела в пределах 38°. Как правило, наблюдается расхождение пульса с температурой. В крови умеренный лейкоцитоз, часто со сдвигом влево. Со 2—3-х суток начинается стадия компенсации. Ребенок как бы адаптируется к возникшим условиям, состояние его внешне стабилизируется. Постепенно нарастает метеоризм, но стул ежедневный, оформленный. У грудных детей нередко развивается понос. Живот вздут, у грудных детей брюшная стенка отечна с расширенной венозной сетью. При обследовании в брюшной полости отмечается выпот. В случаях, когда перитонит обусловлен перфорацией полого органа, отмечается исчезновение печеночной тупости, а при рентгенологическом исследовании определяется газ под диафрагмой. Упорно нарастают явления токсикоза и эксикоза. Увеличивается число лейкоцитов крови.
На 4—8-е сутки развивается стадия декомпенсации. Ребенок выглядит резко токсичным, адинамичным. Кожные покровы сухи и слегка желтушны. Иногда наблюдается геморрагический септический синдром. Паралич желудочно-кишечного тракта у детей в отличие от взрослых развивается редко. Живот вздут, мышцы не напряжены. Упорная рвота кишечным содержимым, иногда с примесью крови.
Диагностические трудности при перитоните у детей связаны со сходством клинической картины перитонита с клиникой тяжелых форм парентеральной диспепсии, токсической дизентерии, ряда соматических и инфекционных заболеваний. Во всех случаях у детей рано присоединяются легочные осложнения, что в еще большей степени затрудняет установление точного диагноза. Характерно доминирование общих симптомов над местными, что ярко выражено у детей младшей возрастной группы. В сложных для диагностики случаях окончательное решение о характере заболевания принимает хирург совместно с педиатром.
Лечение перитонита начинают с предоперационной подготовки. Лишь при общем удовлетворительном состоянии операцию производят сразу после установления диагноза. Чем тяжелее состояние больного, чем больший срок прошел с начала возникновения перитонита, тем длительнее проводится предоперационная подготовка и тем больше возрастает объем назначений.

Подготовка ребенка к операции проводится на протяжении 2—4, а в крайне тяжелых случаях до 6 часов и заключается в антибактериальной терапии, пассивной иммунизации (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина), десенсибилизации (введение 1% раствора пирамидона, 0,25% раствора новокаина, 10% раствора хлористого кальция, аскорбиновой кислоты), снижении токсикоза, ликвидации температурной реакции, введении антигистаминных препаратов, в мероприятиях, направленных на ликвидацию пневмонии, в борьбе с болью, в улучшении диуреза, ликвидации инфекционно-токсического коллапса, предупреждении рвоты (рис. 86).


Рис. 86. Схема предоперационной подготовки ребенка, больного аппендикулярным перитонитом.


Операция состоит в ликвидации источника перитонита (удаление червеобразного отростка, ушивание перфорационного отверстиями др.), вскрытии абсцессов, аспирации экссудата. При самой частой причине перитонита у детей на почве аппендицита в ряде случаев изменения червеобразного отростка не соответствуют дооперационному диагнозу аппендикулярного перитонита, а вид брюшины и характер экссудата) не дают оснований для установления диагноза «первичного» перитонита. При ревизии брюшной полости могут быть найдены гнойно-воспалительные процессы: острый перфоративный дивертикулит (воспаление меккелева дивертикула), гнойный мезаденит, гнойный панкреатит, холецистит, перфорация удвоенной кишки и др.; нарушение кровообращения, осложненное воспалительным процессом: кишечная непроходимость, ущемленные грыжи (паховая, диафрагмальная, Трейца), капилляротоксикоз, последствия травмы: разрыв кишки, перфорация пищеварительной трубки инородным телом. При рано произведенной операции брюшную полость зашивают наглухо, после введения раствора антибиотиков. В случаях тяжелого состояния больного, грубых изменений в брюшной полости, при зловонном экссудате рекомендуется через отдельный прокол ввести в брюшную полость тонкую резиновую или пластмассовую трубочку для лечения антибиотиками. Показания к тампонаде брюшной полости в последнее время весьма ограничены; марлевый тампон оставляют: а) при наличии ограниченного абсцесса, который после удаления источника перитонита способен продуцировать гной и отягощать течение перитонита; б) при неудаленном очаге (червеобразный отросток); в) в случаях неостановленного паренхиматозного кровотечения.
Послеоперационный период ведут по схеме, принятой для подготовки больного к операции. Внутрибрюшинное капельное введение антибиотиков в 0,25% растворе новокаина (200—1400 мл) способствует раннему появлению перистальтики и быстрой ликвидации интоксикации. При парезе кишечника проводят комплексное лечение (пресакральная новокаиновая блокада, капельное внутривенное вливание, гипертонические клизмы, внутривенное вливание гипертонических растворов), при отсутствии результата накладывают свищ на подвздошную кишку.
Рассмотрим вторичные и первичные перитониты у детей. Вторичный перитонит возникает начиная с внутриутробного периода у плода. Для новорожденных характерен внутриутробно развивающийся мекониевый перитонит и постнатальный острый септический перитонит.
Мекониевый перитонит относится к асептическим перитонитам. Считают, что он возникает к IV—V месяцу внутриутробной жизни плода, когда меконий доходит до баугиниевой заслонки и прямой кишки. Мекониевый перитонит возникает на почве врожденной непроходимости кишечника (атрезия, стеноз, заворот), врожденного дивертикула, аномалии мышечного слоя кишечной стенки или вследствие мекониальной непроходимости. Последняя форма прогностически наиболее неблагоприятна, поскольку причиной непроходимости служит вязкий меконий: врожденный панкреофиброз или муковисцидоз влечет за собой гипофункцию поджелудочной железы с образованием густого мекония и выделением в бронхиальном дереве вязкой слизи, которая является причиной рецидивирующей пневмонии с последующим летальным исходом.
Клиническая картина мекониевого перитонита характеризуется упорной рвотой, отсутствием стула. Живот вздутый с расширенными венами. При пальпации живота иногда определяются опухолевидные массы.
На рентгенограмме брюшной полости нередко отмечается газ под диафрагмой, вздутые кишечные петли с уровнями жидкости. На фоне отдельных кишечных петель могут быть видны кальцификаты.
Операция заключается в восстановлении проходимости кишечной трубки после предварительной резекции 5—10 см приводящей кишечной петли, растянутой меконием. В поздние сроки после рождения (через 72 часа) меконий перестает быть стерильным и перитонит приобретает септический характер.
Острый септический перитонит новорожденных возникает на фоне септического состояния по типу вторичного в результате гнойного омфалита, перфорации желудка, кишечника, нагноения кисты урахуса либо по типу «первичного» метастатического, когда входными воротами являются кожа, кишечник, дыхательные пути, среднее ухо и др. В клинической картине доминируют признаки сепсиса: токсикоз, рвота, парез кишечника или парентеральная диспепсия. Признаками перитонита являются ухудшение общего состояния больного, появление рвоты, вздутие живота, лоснящаяся кожа живота с расширенными венами, отмечается симптом Краснобаева (легкое напряжение прямых мышц живота). Диагноз! облегчается при наличии гнойно-септического очага, например незаживающего, мокнущего пупка.
Лечение перитонита зависит от его формы. При предположении о метастатической природе перитонита предпочтительнее проводить консервативное лечение по общим правилам. Если имеются признаки местного гнойно-септического очага, показана операция, санация очага и оставление в брюшной полости тонкого дренажа для введения антибиотиков. Прогноз при септическом перитоните весьма серьёзен, решающее значение в лечении больного имеют общие мероприятия по повышению сопротивляемости организма и борьбе с инфекцией.
Наиболее часто у детей встречается аппендикулярный перитонит, который возникает в результате деструктивных изменений в червеобразном отростке. Тяжесть процесса связана с повторным поступлением в брюшную полость смешанной микрофлоры, зачастую устойчивой к антибиотикам.
Своеобразие пластических свойств брюшины, недостаточная длина сальника
определяют частоту разлитого перитонита и сравнительную редкость аппендикулярного инфильтрата у детей младшей возрастной группы.
Симптомы аппендикулярного перитонита в ранних стадиях и при ограниченных формах сходны с клиникой острого аппендицита (см. рис. 86). Боль, отмечающаяся в начале заболевания, становится острее, наблюдается повторная рвота. Температура тела повышается до 38° и более. Первым признаком, указывающим на вовлечение в процесс брюшины, является расхождение пульса и температуры. При пальпации живота определяется остро выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц живота. В ряде случаев даже при разлитом перитоните болезненность и напряжение больше выражены в правой подвздошной ямке. В первые часы после перфорации отростка живот может оставаться мягким, что иногда служит поводом к установлению ошибочного диагноза (С. Д. Терновский). При локализации ограниченного гнойника в нижнем этаже брюшной полости может наблюдаться учащенное мочеиспускание. Стул бывает задержан, но у детей младшего возраста нередко возникает понос, которым ошибочно объясняют причину тяжелого состояния ребенка.

У детей старше 3-летнего возраста общее состояние при перитоните зачастую не соответствует тяжести местных изменений в брюшной полости и расценивается как удовлетворительное. Однако вскоре после операции состояние больного резко ухудшается и долгое время бывает очень тяжелым. Высокие компенсаторные способности детского организма создают видимость внешнего благополучия, которое определяет необоснованный оптимизм в оценке состояния ребенка. Правильное суждение о тяжести состояния больного необходимо для выполнения тщательной предоперационной подготовки, способствующей благоприятному течению послеоперационного периода.
Дифференциальный диагноз аппендикулярного перитонита может представить значительные затруднения. Меньшее значение имеет диагностика «первичного» и брюшнотифозного (см. ниже) перитонита, ибо операция при этом также является показанной. Ряд заболеваний протекает с абдоминальными синдромами, весьма сходными с клиникой перитонита (плевропневмония, грипп, болезнь Верльгофа, капилляротоксикоз, отравление, токсическая дизентерия и др.). Трудности диагностики, особенно у детей младшего возраста, иногда настолько значительны, что после детального исследования больного целесообразнее в качестве последнего диагностического приема прибегнуть к пробной лапаротомии, нежели продолжать динамическое наблюдение. Выжидание с операцией при перитоните представляет собой значительно большую опасность для больного, чем пробная лапаротомия у соматического или инфекционного больного. Данные крупных отечественных и зарубежных детских хирургических клиник показывают, что дети погибают вследствие колебаний в диагнозе и длительного наблюдения при перитоните и благополучно переносят пробное чревосечение.
Лечение аппендикулярного перитонита только оперативное.
Осложнения наблюдаются в ранние и отдаленные после операции сроки. Основные из них: ранний инфильтрат, нередко сопровождающийся кишечной непроходимостью, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечные гнойники, каловые свищи, метастатические гнойные процессы (пневмония, плеврит), после тампонады брюшной полости нередко развивается послеоперационная грыжа. Больные, перенесшие перитонит, склонны к спаечной болезни, сопровождающейся рецидивирующей кишечной непроходимостью.

Туберкулезный перитонит относится к специфическим, обычно хроническим перитонитам, возникающим на фоне диссеминированного туберкулеза. Реже инфекция распространяется на брюшину из мезентериальных лимфатических узлов, кишечника, пораженных придатков матки, при прорыве натечника при спондилите.
Различают три формы туберкулезного перитонита: 1) экссудативную с преимущественным скоплением в брюшной полости серозного экссудата; 2) сухую, или спаечную, с преобладанием адгезивного процесса; 3) язвенногнойную с наличием межпетлевых и забрюшинных гнойников и участков творожистого распада. Перечисленные формы могут сочетаться между собой. В отдельных случаях наблюдается развитие рубцовых изменений брыжейки кишечника, сопровождающихся деформацией, укорочением последней и возникновением явлений частичной кишечной непроходимости.

Клиническая картина характеризуется хроническим течением, склонностью процесса к периодическим обострениям. У больных увеличивается объем живота. В зависимости от формы перитонита преобладает метеоризм, скопление жидкости. В животе могут определяться плотные узлы. Кишечные отправления нарушаются, возникают запор и понос. Боли приступообразные, ноющие и редко достигают значительной силы. Общее состояние ребенка ухудшается, он бледнеет, истощается, нарастают вялость и адинамия. Температура субфебрильная, периодически поднимается до 38—39°. Туберкулиновые пробы чаще положительные.
Дифференциальный диагноз может оказаться весьма сложным в случаях, когда не удается выявить источник поражения брюшины и отсутствуют отчетливые данные реакции Пирке и Манту. Сходная клиническая картина наблюдается при лимфосаркоматозе с вовлечением в поражение брюшины. Окончательный диагноз ставят при лапаротомии.
Лечение общее — повторные курсы стрептомицина, фтивазида, ПАСК. Целесообразно направить ребенка на санаторно-курортное лечение.
Нередко туберкулезный перитонит является случайной находкой во время операции, предпринятой по другому поводу или в связи с диагностической ошибкой, чаще всего при установлении диагноза острого аппендицита. При этом показана биопсия пораженных лимфатических узлов, брюшины, участков творожистого распада или пораженного органа, исследование экссудата (посев, окраска, прививка морской свинке) и введение в брюшную полость и забрюшинную клетчатку больших доз стрептомицина. В отдельных случаях в брюшную полость целесообразно применить дренажную трубку для повторного или капельного введения антибиотиков.
Брюшнотифозный перитонит может возникнуть в разгар болезни на 3-й или в начале 4-й недели. Склонность к перфорации брюшнотифозной язвы отмечается не только в случаях тяжелого клинического течения брюшного тифа, но и при легких бессимптомных формах. Перфорация происходит в среднем у 3% больных брюшным тифом. Чаще всего происходит перфорация подвздошной кишки, в 10% случаев наблюдаются множественные перфорации. Источником перитонита также бывает желчный пузырь, инфицированный инфаркт селезенки, воспаление придатка матки и др.
Диагностика брюшнотифозного перитонита весьма затруднена, поскольку момент перфорации не всегда легко установить: болевой синдром выражен нерезко, напряжение живота носит кратковременный характер. Диагноз ставится на основании ухудшения общего состояния больного, рвоты, снижения наполнения и учащения пульса, сухости слизистых оболочек, болезненности и напряжения живота при его ощупывании. Лечение только оперативное: ранняя операция способствует излечению больного.

«Первичный» перитонит вызывается различными микробами (пневмококком, стрептококком, смешанной флорой). О входных воротах судят по наличию выделений из влагалища у девочек, гиперемии зева, катаральным явлениям и идентичности флоры, высеваемой из брюшной полости и предполагаемых входных ворот. Чаще всего источником заболевания является пневмококк, что дает основание этот вид перитонита именовать пневмококковым. «Первичный» перитонит чаще наблюдается у девочек от 8 до 12 лет. Начиная с 10-летнего возраста во влагалище девочек появляется палочка Дедерляйна, обусловливающая кислую реакцию содержимого влагалища, неблагоприятную для пневмококков, что, очевидно, определяет возрастной состав больных.

 
Клиническая картина «первичного» перитонита в последние годы изменилась. Вместо классического бурного начала: высокой температуры (39—40°), частой рвоты, профузного поноса, гиперлейкоцитоза (20 000—40 000) и общего крайне тяжелого состояния в настоящее время чаще наблюдается более сглаженная клиника: температура в пределах 38— 39°, однократная рвота, нормальный стул, лейкоцитоз до 20 000, что весьма сходно с клиникой острого аппендицита. Характерно более острое начало и разлитая болезненность брюшной стенки. Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом затруднителен и не всегда возможен не только до операции, но и во время нее (М. Д. Гращенко).
Одним из вариантов пневмококкового перитонита является перитонит, развивающийся у больных на фоне асцита, возникшего вследствие липоидного нефроза. Хотя отдельные авторы отмечают доброкачественность этого вида перитонита (Свенсон), прогноз следует ставить с осторожностью ввиду тяжести основного заболевания. При дифференциальной диагностике «первичного» перитонита необходимо помнить о редком осложнении диабета — псевдоперитоните при диабетической коме (Η. М. Мордковская), протекающем с яркой клинической картиной. У больного отмечаются резкие боли в животе, выраженная ригидность мышц брюшной стенки. Необычно весьма тяжелое состояние больного — цианоз, малый и частый пульс, явления сердечнососудистого коллапса. В анамнезе такого больного удается установить слабость, постоянную жажду. Диагноз ставится на основании гематоренального синдрома: в крови отмечается гиперлейкоцитоз (20000— 40 000 лейкоцитов), сахар крови повышен (350—400 мг%), а в анализе мочи наблюдается картина нефрозонефрита (наличие белка, эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых цилиндров).
Лечение больных с идиопатическим перитонитом — неотложная операция, во время которой уточняют диагноз на основании характера экссудата (слизистый, желтоватый, иногда с хлопьями фибрина, без запаха) и отсутствия признаков вторичного перитонита (аппендицит, перфорация полого органа и др.), вводят в брюшную полость антибиотики и осуществляют аппендэктомию. Рану зашивают наглухо. В незапущенных случаях наблюдается гладкое послеоперационное течение, отсутствие осложнений и летальных исходов.



 
« Заболевания мочеполовой системы у детей   Заболевания органов грудной клетки у детей »