Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Заболевания червеобразного отростка - Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Оглавление
Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Врожденный стеноз пищевода
Мегаэзофагус
Ожоги пищевода
Инородные тела пищевода
Врожденное отсутствие брюшных мышц
Врожденные свищи пупка
Грыжи живота и диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Инвагинация
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Пилоростеноз
Врожденная препилорическая атрезия
Врожденная атрезия тонкого и толстого кишечника
Врожденный стеноз тонкого и толстого кишечника
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Незаконченный поворот кишечника
Мекониевый илеус
Перитониты
Заболевания червеобразного отростка
Удвоение пищеварительного тракта
Мезентериальный лимфаденит
Кистозные образования брюшной полости и забрюшинного пространства
Мегаколон
Неспецифический язвенный колит
Выпадение прямой кишки
Полипы кишечника
Травма живота
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Флегмона желудочно-кишечного тракта
Атрезия желчных путей
Острый холецистит и холелитиаз
Острый панкреатит
Гипергликемия и гиперинсулинизм
Кистозные образования поджелудочной железы

Глава V
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
А. И. Ленюшкин
Краткие анатомические замечания. Червеобразный отросток (processus vermi- iormis s. appendix) отходит от заднемедиального сегмента слепой кишки в месте схождения лент (theniae), ниже места впадения конечного отдела подвздошной кишки. Отросток покрыт брюшиной и имеет хорошо выраженную брыжейку (mesenteriolum).
Длина отростка колеблется в пределах 3—12 см. У детей червеобразный отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых. Если у взрослого человека отношение длины отростка к длине толстой кишки равно 1 : 20, то у детей 1 : 10. Отношение диаметра отростка к диаметру толстой кишки у взрослых 1 : 8, у детей 1 : 4 (Г. И. Турнер, В. М. Гаккель).
Стенка червеобразного отростка в раннем возрасте относительно тонкая. Слизистая оболочка не образует складок, нет глубоких крипт. Мышечная оболочка бедна мышечными элементами и эластическими волокнами (Е. Н. Исаева). Лимфатический аппарат отростка, состоящий из лимфатических фолликулов и расположенный в слизистом и подслизистом слоях, претерпевает возрастные изменения в возрасте до 1 месяца фолликулов в отростке нет. В 1—6 месяцев насчитывают до 4—5 фолликулов в каждом поперечном срезе. С возрастом число фолликулов постепенно увеличивается и к 10 годам достигает 10—12 в каждом поперечном срезе. Максимальное развитие лимфатический аппарат червеобразного отростка приобретает между 10 и 15 годами жизни (С. Р. Слуцкая, И. С. Дергачев).

Степень развития лимфатического аппарата отростка имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита.
Стенка червеобразного отростка насыщена нервными элементами и имеет мощные ауэрбаховское и мейснеровское сплетения, которые у детей сохраняют эмбриональные черты и даже к моменту полового созревания характеризуются незрелостью (Г. Н. Захарова).

А — нисходящее положение (тазовое); Б — передневосходящее: В — задневосходящее (ретроцекальное); Г — латеральное; Д — медиальное.

Топографическое положение червеобразного отростка имеет много вариантов и связано с расположением слепой кишки. В первый месяц жизни слепая кишка лежит обычно на уровне гребешка подвздошной кости и с возрастом постепенно опускается, но к 10 годам еще очень редко находится в малом тазе. Здесь она обнаруживается к 12—14 годам и в этот период соответствует топографо-анатомическим взаимоотношениям, характерным для взрослых (Ф. И. Валькер).
Вариабильность топографии слепой кишки объясняется в известной мере особенностями развития кишечника, связанными с его поворотом. По отношению к слепой кишке отросток может перемещаться во всех направлениях возле одной точки — места отхождения его от слепой кишки. Различают пять типов положения червеобразного отростка: нисходящее, передне- восходящее, задневосходящее (ретроцекальное), латеральное, медиальное (рис. 87).


Рис. 87. Варианты положения червеобразного отростка (собственные наблюдения).

Топографо-анатомическое положение отростка имеет большое практическое значение, влияя на характер клинической картины при остром аппендиците. Особенно важно ретроцекальное и тазовое положение отростка, при котором наблюдается своеобразная симптоматика.
Острый аппендицит. Острый аппендицит (appendicitis, острое воспаление червеобразного отростка) выделен в самостоятельную нозологическую единицу в 1890 г. Вместо прежнего названия болезни тифлит и перитифлит был принят термин «appendicitis», предложенный в 1886 г. Фитцем (Fitz).
В нашей стране этот термин вошел в обиход несколько позже, в начале XX века.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием детского возраста, и аппендэктомия в последние годы составляет от 36 (С. Я. Долецкий) до 40% (А. И. Ленюшкин) всех операций, производимых в детских хирургических отделениях. Острым аппендицитом болеют дети всех возрастов, включая новорожденных. Однако до 1 года аппендицит встречается очень редко, а после 1 года и далее заболеваемость им постепенно нарастает (рис. 88). На ясельный возраст приходится 5,5%, на дошкольный— 13% и на школьный—81,5% всех случаев острого аппендицита. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто.
Этиология и патогенез. В настоящее время принято считать (И. В. Давыдовский, Η. Н. Еланский, А. А. Русанов), что нарушения функций желудочно-кишечного тракта (запор, энтероколит, каловые камни и т. п.) и вызываемые ими патологические импульсы обусловливают дисфункцию нервнорегуляторного аппарата и приводят к спазму сосудов и мускулатуры отростка. Нарушение кровообращения, сосудистый стаз, отек стенки отростка приводят к трофическим расстройствам вплоть до некроза отдельных участков. Микробы проникают в патологически измененные ткани и вызывают еще более резкие изменения. Специфического микробного возбудителя при этом заболевании нет. Инфекция проникает в ткани отростка из его просвета (чаще) или же заносится током лимфы или крови (реже).


Рис. 88. Заболеваемость острым аппендицитом в зависимости от возраста (собственные данные).


Существует несколько классификаций острого аппендицита (А. И. Абрикосов и А. И. Струков, В. И. Колесов и др.) (рис. 89). Практически на основании клинико-морфологических данных разнообразные формы заболевания можно сгруппировать следующим образом: катаральный, флегмонозный и гангренозный аппендицит. Последние две формы могут сопровождаться прободением органа. Однако надо отметить, что у детей до операции нельзя дифференцировать указанные выше формы острого аппендицита.

 вид червеобразного отростка при различных формах аппендицита
Рис 89. Внешний вид червеобразного отростка при различных формах аппендицита. /—поверхностный; //—флегмонозный: ///—гангренозный; IV—перфоративный (указано стрелкой).


На основании клинической картины о наличии той или иной формы можно судить лишь предположительно.
Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от условий, в которых возникает и протекает болезнь. Наиболее существенными моментами, влияющими на характер клинической картины, являются реактивность организма, возраст ребенка и анатомическое положение червеобразного отростка. Определенное значение имеет время, прошедшее с начала заболевания, характер воспалительного процесса, а также реактивность организма.
У детей старшего возраста чаще всего отмечается постепенное начало заболевания. Первым симптомом является боль. Локализация ее в самом начале может быть неопределенной. Часто она распространяется по всему животу, иррадиирует в пупок или подложечную область. В дальнейшем боль локализуется в правой подвздошной области. Первоначально боль нерезкая, ноющая, но затем усиливается и нередко приобретает приступообразный характер. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в первые часы заболевания, затем в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка боль уменьшается. Для аппендицита характерна непрерывность боли, которая не исчезает совсем, а лишь утихает. В связи с этим больной плохо спит ночью. Во время приступа большинство больных лежит на правом боку, несколько согнув ноги. Иногда ребенок выбирает положение на спине, но очень редко ложится на левый бок, так как перемещение и отвисание слепой кишки с воспаленным отростком усиливают боль.
Кроме самостоятельной боли, можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области на ограниченном участке, соответствующем расположению червеобразного отростка (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальная болезненность».
Пальпацией брюшной стенки в подавляющем большинстве случаев удается установить защитное напряжение мышц живота в правой подвздошной области (defanse musculairae). Признак состоит в том, что надавливающие на брюшную стенку пальцы встречают характерное постоянное сопротивление, степень которого может быть неодинаковой: от небольшой ригидности до резкого напряжения. Defanse musculairae — защитный рефлекс, исходным пунктом которого является больной отросток. Область распространения напряжения в общем соответствует области распространения воспалительного процесса в брюшной полости.
Относительно постоянным признаком острого аппендицита является рвота. В первый день заболевания рвота чаще бывает однократной. Примерно в 20% случаев заболевание сопровождается тошнотой без рвоты. В поздних стадиях болезни, при наличии перитонита, рвота частая, с примесью желчи.
Температура обычно невысокая, 37—37,5°, но в запущенных случаях может достигать более высоких цифр.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины можно отметить несоответствие пульса и температуры (увеличение числа пульсовых ударов более чем на 10 в минуту).
Язык обычно слегка обложен и по мере вовлечения в воспалительный процесс брюшины становится сухим.
Функция кишечника чаще всего нормальная. В некоторых случаях можно встретить указания на предшествовавший запору Жидкий стул может появиться спустя несколько дней от начала заболевания.

Со стороны крови наблюдается лейкоцитоз, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз обычно колеблется в пределах 11 000—20 000, однако нередки случаи нормального количества, лейкоцитов. Сдвиг лейкоцитарной формулы характерен для деструктивных форм (флегмонозная, гангренозная) аппендицита. Значительный сдвиг при нормальном количестве лейкоцитов свидетельствует о тяжелой интоксикации.
Описанная картина болезни является наиболее характерной. Однако встречаются отклонения от данной картины, могут быть сглажены и отсутствовать некоторые симптомы. В большей степени это относится к ретроцекальному и тазовому аппендициту.
Ретроцекальный аппендицит отличается тем, что тошнота и рвота наблюдаются реже, чем при типичном. Боли могут локализоваться в поясничной области, иррадиируют в правое бедро или половые органы. Правая подвздошная область малоболезненна, мышечное напряжение выражено нерезко или отсутствует. В последнем случае обычно удается установить напряжение мышц поясничной области. При забрюшинном расположении отростка воспаление переходит на забрюшинную клетчатку, почечную лоханку или мочеточник, В подобных случаях положителен симптом Пастернацкого и отмечаются изменения со стороны мочи, что служит поводом для диагностической ошибки. Изменения со стороны языка, пульса, крови широко варьируют.
Тазовый аппендицит характеризуется появлением болей в нижней части живота, а также симптомами раздражения смежных с воспаленным отростком органов и тканей. Такие симптомы выражены тем ярче, чем ниже расположен воспалительный очаг. Если в процесс вовлечена стенка мочевого пузыря, то жалобы ребенка сводятся к болезненному мочеиспусканию. Иногда воспалительный процесс охватывает стенку нижнего отдела толстой кишки. При этом ведущее место в картине болезни занимает частый жидкий стул с примесью слизи, а иногда и крови. Локальная болезненность при тазовом аппендиците выявляется ближе к лобку.
Особенности клинической картины острого аппендицита у детей первых 3 лет жизни. У маленьких детей начало заболевания родителями часто просматривается. Первоначальные ноющие боли маленький ребенок не может точно объяснить и локализовать, а легкое недомогание при этом иногда расценивается окружающими как каприз. Интересная игра может отвлечь внимание ребенка от несильных болей в животе и тошноты. Только тогда, когда боль усиливается, маленький ребенок проявляет беспокойство, плачет. Таким образом, проходит определенное время, прежде чем мать заметит, что ребенок болен и щадит живот. По нашим данным, в 60% случаев началу приступа предшествовало легкое недомогание, на которое мать и собирающий анамнез врач не обратили внимания. У маленьких детей заболевание чаще фиксируется на высоте приступа. В связи с этим создается впечатление, что заболевание возникает внезапно, бурно.
На развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке организм маленького ребенка отвечает своеобразной реакцией: на первых порах общие явления преобладают над местными: температура нередко достигает 39—40°, в отличие от детей старшего возраста отмечается многократная рвота, которая появляется через 6—12 часов от начала заболевания, стул часто жидкий. Локальная болезненность в правой подвздошной области определяется примерно у 1/3 больных, у остальных болезненность, разлитая по всему животу. Наиболее постоянным является симптом защитного мышечного напряжения.

 
Обследуя маленького пациента, обращают внимание на его habitus. При внимательном наблюдении можно отметить страдальческое, настороженное выражение лица. Ребенок выглядит старше своего возраста.
В ряде случаев можно наблюдать волнообразность клинического течения болезни. Через несколько часов или на другой день первоначальные признаки заболевания стихают, наступает период мнимого благополучия, но через 1—2 суток они возникают вновь. Такая волнообразность особенно характерна для перфоративного аппендицита, который чаще встречается у маленьких детей.
Течение острого аппендицита у детей отличается тяжестью. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается очень быстро и нередко в первые 3—6 часов приводит к перфорации. Особенно тяжело протекает заболевание на фоне некоторых инфекций (корь, скарлатина, грипп).
Прогрессирование воспалительного процесса при запоздалой диагностике приводит к тяжелым осложнениям. У детей невысоки пластические свойства брюшины, недоразвит сальник. Если у взрослого сальник достигает таких размеров, что может окутать отросток, создать барьер вокруг воспалительного очага и изолировать брюшную полость, то у детей (особенно маленьких) сальник часто не достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принимать участия в отграничении воспалительного процесса. В связи с этим возрастает частота разлитого гнойного перитонита. По данным С.        Я. Долецкого и Μ. М. Кучегуровой, перитонит у детей встречается в 8,2% случаев среди деструктивных форм аппендицита, в то время как у взрослых—в 1,5% случаев. Клиника данного осложнения характерна: токсикоз и эксикоз, несоответствие частоты
пульса и температуры, сухой обложенный язык, неукротимая рвота с примесью желчи, вздутие и напряжение живота (подробнее см. стр. 243).
Отграничение воспалительного процесса приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Клинически он выявляется на 3—5-й день заболевания и представляет собой уплотнение вокруг воспаленного червеобразного отростка. В начальном периоде развития инфильтрат прощупывается как болезненная припухлость тестоватой консистенции без ясных границ. В более поздние сроки он становится плотным, его границы определяются более четко. Инфильтрат, расположенный в правой подвздошной области, распознается без труда. Если в правой подвздошной ямке прощупывается уплотнение незначительных размеров, то нужно иметь в виду возможность нахождения главной массы инфильтрата в малом тазе, что выясняют пальцевым исследованием через прямую кишку (рис. 90).


Рис. 90. Пальцевое исследование через прямую кишку при аппендикулярном инфильтрате и тазовом абсцессе.

Для обнаружения ретроцекально расположенного инфильтрата применяют исследование двумя руками, из которых ладонь одной лежит на поясничной, другая — на правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Инфильтраты у детей нередко сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга). При исследовании крови отмечают ускорение РОЭ, лейкоцитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы.
Инфильтраты у детей в большинстве случаев расплавляются и приводят к образованию гнойника, на наличие которого указывают высокая температура с большими размахами, боли в животе, а местно — интенсивная болезненность и симптомы раздражения брюшины. Иногда наблюдаются явления частичной кишечной непроходимости. Гнойник может вскрыться через прямую кишку, во влагалище, в мочевой пузырь или в брюшную полость, вызывая перитонит.
Распознавание острого аппендицита встречает подчас серьезные затруднения, обусловленные вариабельностью клинической картины. Сложность диагностики усугубляется и тем, что среди симптомов, на основании которых строится диагноз, отсутствуют специфические, свойственные только аппендициту.
Основой правильного распознавания служат хорошо собранный анамнез, разностороннее и умелое обследование больного и правильный анализ найденных симптомов. При собирании анамнеза важно помнить, что родители часто направляют мысль врача на неправильный путь, стараясь связать заболевание с погрешностями в диете, простудой и т. п. Поэтому анамнестические сведения нужно оценивать критически. Приступая к обследованию ребенка, необходимо расположить больного к себе, завоевать его доверие, тем более что врач в той или иной мере причиняет ему боль. Обследование производят исключительно нежно. В особенности это относится к детям младшей возрастной группы, у которых диагностика наиболее затруднена. Самыми достоверными и постоянными признаками острого аппендицита являются боль и напряжение мышц брюшной стенки, и для их выявления требуется определенный навык.
Внешние проявления боли различны. Старшие дети предъявляют определенные жалобы, а маленькие беспокойны, плачут и т. п. Однако боль всегда существует, и без нее не бывает острого аппендицита. Данный признак не всегда достаточно четко определяется, особенно если пациент мал и капризен. С целью выявления локальной болезненности целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери: тогда он не столь беспокоен и более доверчив. При ощупывании живота не каждый больной может точно указать на возросшую интенсивность боли, поэтому следят за выражением лица ребенка и характером плача. Когда рука врача, мягко пальпируя живот, переходит с левой стороны на правую подвздошную область, при наличии острого аппендицита на лице ребенка появляется гримаса боли, а плач становится громче. Рекомендуется отвлечь внимание больного разговором или игрушками, а обследование повторить несколько раз.
Для выявления боли при остром аппендиците предложено много специальных приемов, описано много симптомов. Большинство из них в детской клинике практического значения не имеет, но некоторые могут оказать существенную помощь в диагностике. Заслуживает внимания симптом Щеткина —Блюмберга: на стенку живота в предполагаемой области воспаления медленно глубоко надавливают 1—2 пальцами, а затем сразу отнимают руку. При наличии воспаления больной ощущает резкую боль, вызванную сотрясением воспалительного очага.

 
Данный симптом при остром аппендиците наблюдается часто. Он может свидетельствовать также о наличии воспалительного процесса брюшины. В некоторых случаях локальная болезненность может быть выявлена при помощи перкуссии живота по аналогии с указанным выше симптомом. Локальная болезненность при тазовом аппендиците выявляется при помощи пальцевого обследования через прямую кишку, при котором определяется болезненность стенки кишки справа, а в поздних стадиях — припухлость или инфильтрат.
Наиболее важным симптомом острого аппендицита является защитное напряжение мышц живота — весьма постоянный признак. Отсутствие мышечного напряжения ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. У маленького ребенка данный симптом определить трудно, так как больной активно напрягает брюшную стенку и сопротивляется осмотру. Для выявления этого объективного признака начинают пальпацию с осторожного поглаживания и легкого ощупывания ладонными поверхностями четырех последних пальцев. Кисть врача обязательно должна быть теплой. Ощупывают живот несколько раз, сравнивая правую и левую половины, что позволяет обнаружить даже самые легкие степени напряжения. У беспокойных детей лучше пальпировать живот во время сна. Мышечное напряжение и болезненность при этом сохраняются. Напряжение мышц ослабевает после теплой ванны или грелки, поэтому осмотр больного производят до ванны или через некоторое время (1—2 часа) после нее. Перед осмотром ребенка важно выяснить у родителей, не получал ли больной болеутоляющих средств, которые также ослабляют мышечное напряжение.
При диагностике острого аппендицита обязательно учитывают сроки заболевания, так как в зависимости от сроков могут наблюдаться различные сочетания симптомов. Боль и напряжение мышц являются наиболее постоянными признаками. Рвота, пульс, температура, состояние языка и кишечника, изменения со стороны крови варьируют в каждом отдельном случае. Было бы ошибкой при постановке диагноза производить арифметический подсчет симптомов «за» и «против», а также ограничивать обследование только областью живота. В сомнительных случаях больного немедленно консультируют с хирургом, проводят разностороннее исследование (лабораторное, рентгенологическое, клиническое). Наблюдение за больным вне стационара при подозрении на острый аппендицит недопустимо.
Дифференциальный диагноз. В детском возрасте ряд заболеваний вначале напоминает клиническую картину острого аппендицита и с ними необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Плевропневмония, особенно правосторонняя, нередко сопровождается болями в животе, что объясняется раздражением нижних межреберные нервов, иннервирующих диафрагму, брюшные мышцы и кожу живота. Боли при пневмонии непостоянны и не столь интенсивны, болезненность при ощупывании живота поверхностная и не имеет определенной локализации. Отсутствует симптом Щеткина — Блюмберга. Мышечное напряжение также непостоянно и носит характер активного. При отвлечении внимания больного оно исчезает. Высокая температура, озноб, тяжелое общее состояние и характерный habitus больного с пневмонией свидетельствуют против аппендицита. Наличие изменений со стороны легких обычно позволяет решить вопрос о диагнозе. При отсутствии физикальных данных диагностике помогает рентгенологическое исследование, которое выявляет пневмонический фокус.
Аскаридозе выраженным абдоминальным синдромом может представить значительные дифференциально-диагностические трудности. При аскаридозе появлению болей в животе нередко предшествует головная боль, слабость, признаки интоксикации, чего не наблюдается при остром аппендиците. Температура, как правило, нормальная. Для аскаридоза характерны интенсивные спастические боли и беспокойное поведение больного. Особого внимания заслуживает несоответствие интенсивности самостоятельных болей пальпаторный: при аскаридозе значительно резче выражены первые, при аппендиците — вторые. Важным отличительным признаком аскаридоза является отсутствие мышечного напряжения. Некоторую помощь в диагностике может оказать исследование крови, которое у больного аскаридозом выявляет эозинофилию при нормальном количестве лейкоцитов.
Острые желудочно-кишечные заболевания (гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция) нередко наводят на мысль об остром аппендиците. В отличие от него при указанных заболеваниях первоначально появляется многократная мучительная рвота и нарушение функции кишечника, а боли в животе присоединяются позднее. Тяжелое общее состояние, выраженный токсикоз и эксикоз, сопровождающие гастроэнтерит и токсикоинфекцию, в начале острого аппендицита обычно не отмечаются. Пальпаторная боль при желудочно-кишечных заболеваниях разлитая или же локализуется в подложечной области, мышечное напряжение отсутствует. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что нередко острый аппендицит ошибочно трактуется как «токсикоинфекция». К неправильному заключению может повести рассказ родителей, упорно настаивающих на связи заболевания у ребенка с нарушением диеты. Обычно удается установить, что то же самое ели и другие члены семьи, но у них никаких расстройств не наблюдалось.
Дизентерию редко принимают за острый аппендицит. Значительно чаще острый аппендицит ошибочно трактуется как острая дизентерия. Ошибка возможна у маленьких детей в поздних стадиях аппендицита, особенно в том случае, когда аппендикулярный инфильтрат расположен низко и в воспалительный процесс вовлечена стенка толстой кишки. Правильной диагностике помогает хорошо собранный анамнез, который дает четкое представление о динамике заболевания. При дизентерии весь симптомокомплекс (рвота, жидкий стул с примесью слизи и крови, боли в животе, высокая температура) проявляется в первый день болезни и с самого начала сопровождается тяжелым общим состоянием. При аппендиците, если начало заболевания осталось незамеченным, сходные признаки развиваются постепенно в течение 2—3 суток. При этом всегда доминируют жалобы на боли в животе. При дизентерии живот запавший, болезнен слева, отсутствует напряжение мышц, а при осложненном аппендиците живот вздут, напряжен, имеются симптомы раздражения брюшины и локальная болезненность выявляется при пальцевом исследовании через прямую кишку.
Ценную помощь дифференциальной диагностике может оказать эпидемиологический анамнез.
Брюшной тиф иногда принимают за острый аппендицит. Чаще это бывает на высоте заболевания, когда образуются язвы в терминальном отделе подвздошной кишки. Большое значение в дифференциальной диагностике имеет подробный анамнез. Наличие упорных головных болей в начале заболевания сразу же должно вызвать сомнение в диагнозе острого аппендицита, для которого более характерен «симптом отсутствия головных болей» (С. Д. Терновский). Боли в животе при тифе носят неопределенный характер и ощущаются по всему животу. Defanse musculairae отсутствует. Брюшной тиф чаще характеризуется лейкопенией.

 
Иногда можно прощупать увеличенную селезенку, что в сочетании с анамнезом позволяет поставить правильный диагноз.
Корь редко служит поводом для ошибочной диагностики острого аппендицита. Ошибки в этих случаях являются результатом недостаточного обследования детей. Однако необходимо отметить, что при кори болезненность правой половины живота объясняется поражением лимфатического аппарата червеобразного отростка наряду с поражением других отделов лимфатической системы в периоде продрома. На этом фоне иногда развивается острый аппендицит, который протекает особенно тяжело. При малейшем подозрении больного направляют к хирургу.
Заболевания мочевой системы (пиелит, почечнокаменная болезнь) очень часто напоминают клиническую картину острого аппендицита. При пиелите наибольшую роль в диагностическом отношении играют указания на имевшие место в прошлом воспалительные изменения в почках и мочевыводящих путях, общее удовлетворительное состояние при высокой температуре, отсутствие мышечного напряжения, иррадиация болей в паховую область, положительный симптом Пастернацкого (у детей старшего возраста), изменения в моче (значительное количество белка, лейкоцитов, цилиндрурия). При дифференциальном диагнозе все вышеприведенные признаки должны рассматриваться в комплексе. Необходимо иметь в виду, что моча может оказаться измененной и при остром аппендиците (ретроцекальное забрюшинное расположение отростка).
Отличие почечной колики от острого аппендицита заключается в том, что при первом заболевании боль носит кратковременный острый коликообразный характер. Во время приступа больной с почечнокаменной болезнью мечется в постели, не находя удобного положения (при остром аппендиците ребенок лежит спокойно!), а в момент затихания болей живот становится мягким, исчезает мышечное напряжение. Для почечной колики характерны быстрые перемены в течении заболевания: сразу же после стихания болей ребенок чувствует себя настолько хорошо, что начинает играть. Боль при почечной колике стихает под влиянием тепла, тогда как при остром аппендиците тепло ее усиливает. Важным отличительным признаком почечной колики является учащенное мочеиспускание в момент приступа; в анализе мочи, взятой во время или вскоре после приступа, обнаруживают свежие эритроциты. В сомнительных случаях прибегают к неотложному рентгенологическому исследованию (обзорному или с контрастным веществом). Оно может оказаться весьма ценным в тех случаях, когда имеет место непроходимость одного из мочеточников и моча оказывается неизмененной, так как выделяется только из одной (здоровой) почки.
Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна — Геноха) при абдоминальной форме характеризуется кровоизлиянием в стенку кишечника и брюшину, что ведет к раздражению брюшины и серозному выпоту в брюшную полость, симулируя клинику острого аппендицита. Боль при капилляротоксикозе носит разлитой характер. Подробный анамнез может дать указания на предшествовавшие кровоизлияния и кровоточивость. Важным отличительным признаком этого заболевания от острого аппендицита является наличие крови в кале. Диагностике помогает внимательный осмотр кожи больного, на которой в большинстве случаев можно увидеть следы геморрагической экзантемы, распределяющейся строго симметрично на конечностях в типичных местах (ягодицы, локти, разгибательные поверхности конечностей, голеностопные суставы).
Следует учитывать, что при геморрагическом капилляротоксикозе возможен некроз кишечника на отдельных участках. В таких случаях острые явления со стороны живота нарастают, развивается кишечная непроходимость, что делает необходимым оперативное вмешательство. Поэтому, исключив острый аппендицит при капилляротоксикозе, нельзя полностью исключить развитие некроза кишечной петли. В сомнительных случаях за ребенком следует установить тщательное наблюдение хирурга до стихания явлений со стороны живота.
Ревматизм с абдоминальным синдромом иногда производит впечатление острого заболевания живота. Сходная с острым аппендицитом картина наблюдается обычно при ревматическом перитоните, который развивается на фоне уже существующего приступа ревматизма, но может предшествовать проявлениям активной фазы. Боли носят приступообразный характер и чаще локализуются в области пупка. Поверхностная пальпация живота более болезненна, чем глубокая (при остром аппендиците наоборот). Для ревматического перитонита характерна обратимость всех симптомов. Самочувствие детей в период между приступами удовлетворительное. Отмечается несоответствие между состоянием больного и обилием жалоб, чего не наблюдается при остром аппендиците. В числе этих жалоб характерные для ревматизма боли в суставах, которые в сочетании с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (систолический шум в сердце, изменения электрокардиограммы) и крови (ускоренная РОЭ) позволяют исключить острый аппендицит.
Предменструальные боли у девочек иногда достигают значительной силы, могут повторяться и появляются как предвестники регул за несколько месяцев до их начала. Отсутствие температуры и рвоты при повторяющихся приступах, локализация болей ближе к паховым областям с обеих сторон, отсутствие мышечного напряжения являются основными отличительными признаками.
Копростаз (закупорка кишечника плотными каловыми массами) нередко приводит к появлению схваткообразных болей в животе, сопровождающихся рвотой. Живот при этом вздут, напряжен. У больного отмечается «кряхтящее» дыхание. Вопрос о диагнозе решается при указании в анамнезе на длительную задержку стула. После очистительной клизмы боли, связанные с копростазом, исчезают, в то время как при остром аппендиците очистительная клизма облегчения обычно не приносит и даже провоцирует боль.
Острый аппендицит приходится дифференцировать с рядом других заболеваний. В их числе: диплококковый перитонит, острый мезаденит, инвагинация кишечника, переκруты яичниковых кист и разрывы яичников у девочек, воспаление меккелева дивертикула (дивертикулит) и т. д. Диагностика указанных заболеваний представляет особые трудности даже для опытного клинициста-хирурга, и правильный диагноз чаще ставится во время операции. Не будет грубой ошибкой, если подобные больные будут поступать от педиатра к хирургу с диагнозом острого аппендицита.
Лечение острого аппендицита только хирургическое. В основе хирургической тактики лежит принцип ранней операции.
Прогноз в значительной мере зависит от давности заболевания. Летальность в последние годы составляет 0,2—0,3 %, причем среди детей первых 3 лет жизни она равна 3,5 %, а старше 3 лет —0,05 % (А. И. Ленюшкин).

Хронический аппендицит.

Различают хронический рецидивирующий и первичный хронический аппендицит.

Хронический рецидивирующий аппендицит обычно развивается после острого приступа. Болезнь время от времени обостряется, что клинически протекает так же, как острый аппендицит. Понятие «обострение хронического аппендицита» идентично понятию «острый аппендицит», поэтому к нему относится все изложенное в предыдущем разделе. Тактика при обострении —  активная.
Первичный хронический аппендицит изучен мало. Существование этой формы некоторыми авторами оспаривается. Однако у детей, длительное время страдающих болями в животе без острых приступов в анамнезе, при операции и микроскопическом исследовании удаленного червеобразного отростка обнаруживались признаки хронического воспаления в последнем; после операции боли исчезали. Вместе с тем наличие постоянных ноющих болей в животе еще не говорит с полной достоверностью о первичном хроническом аппендиците, ибо ряд функциональных расстройств (спазм баугиниевой заслонки, кишечные стазы) также могут вызывать неприятные ощущения в области расположения червеобразного отростка.
Только после тщательного всестороннего исследования больного и исключения других причин, вызывающих боли в животе и болезненные симптомы в области червеобразного отростка, можно остановиться на диагнозе первичного хронического аппендицита и рекомендовать операцию удаления червеобразного отростка.

Прочие заболевания.

Опухоли червеобразного отростка бывают доброкачественными и злокачественными. В литературе описаны фибромы, липомы, фибромиомы, миомы, миксомы, лимфаденомы, невриномы отростка, а также рак и саркома. Указанные опухоли являются редкостью. Исключение составляет «карциноид» червеобразного отростка, который встречается чаще других опухолей. По гистологическому строению карциноид похож на солидный рак, но развивается очень медленно, не разрушает прилежащие ткани, и не дает метастазов.
Туберкулез червеобразного отростка является результатом распространения процесса со слепой кишки. Заболевание протекает с образованием язв на слизистой оболочке отростка. При хроническом гиперпластическом процессе образуются опухолевидные разрастания, и поверхность отростка со стороны имеет бугристый вид.
Пневматоз червеобразного отростка характеризуется образованием в подслизистом слое воздушных полостей, размеры которых варьируют в широких пределах. Патогенез пневматоза изучен недостаточно. Его происхождение объясняют жизнедеятельностью бактерий типа кишечной палочки или анаэробов, проникших в стенку отростка и продуцирующих газ (А. И. Абрикосов).
Дивертикулы червеобразного отростка встречаются у новорожденных в сочетании с другими пороками развития. Приобретенные дивертикулы представляют собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки через отверстие между мышечными волокнами. Такие дивертикулы образуются в результате разрушения стенки отростка при остром аппендиците. Застой содержимого в дивертикуле предрасполагает к развитию воспалительного процесса (дивертикулит червеобразного отростка).
Инвагинация червеобразного отростка подобно кишечной инвагинации, может встретиться на его протяжении. Иногда наблюдается внедрение всего отростка в слепую кишку.
Клиника перечисленных заболеваний сходна с клиникой аппендицита. Диагноз обычно ставят во время операции.



 
« Заболевания мочеполовой системы у детей   Заболевания органов грудной клетки у детей »