Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Гипергликемия и гиперинсулинизм - Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Оглавление
Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Врожденный стеноз пищевода
Мегаэзофагус
Ожоги пищевода
Инородные тела пищевода
Врожденное отсутствие брюшных мышц
Врожденные свищи пупка
Грыжи живота и диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Инвагинация
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Пилоростеноз
Врожденная препилорическая атрезия
Врожденная атрезия тонкого и толстого кишечника
Врожденный стеноз тонкого и толстого кишечника
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Незаконченный поворот кишечника
Мекониевый илеус
Перитониты
Заболевания червеобразного отростка
Удвоение пищеварительного тракта
Мезентериальный лимфаденит
Кистозные образования брюшной полости и забрюшинного пространства
Мегаколон
Неспецифический язвенный колит
Выпадение прямой кишки
Полипы кишечника
Травма живота
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Флегмона желудочно-кишечного тракта
Атрезия желчных путей
Острый холецистит и холелитиаз
Острый панкреатит
Гипергликемия и гиперинсулинизм
Кистозные образования поджелудочной железы

А. А. Овчинников
Термин «гипогликемия» объединяет ряд заболеваний, которые сопровождаются понижением уровня сахара в крови. Высшие нервные центры более чувствительны к дефициту глюкозы, чем к аноксии, поэтому длительная гипогликемия всегда приводит к необратимым нарушениям функции центральной нервной системы. Несмотря на редкость этого заболевания в детском возрасте, диагностика его имеет большое значение, так как последствия гипогликемии у детей более глубокие и необратимые, чем у взрослых. Гипогликемия у детей является пограничным заболеванием, представляя интерес не только для педиатров, но и для хирургов, так как ряд причин, вызывающих снижение уровня сахара в крови, может быть устранен только оперативным способом. Среди причин спонтанной (т. е. не связанной с введением инсулина) гипогликемии у детей можно назвать следующие: 1) заболевания, сопровождающиеся нарушением всасывания в пищеварительном тракте; 2) заболевания печени, препятствующие образованию запасов гликогена и их мобилизации; 3) нарушения функции коры надпочечников или передней доли гипофиза; 4) опухоли из клеток островков поджелудочной железы, сопровождающиеся повышенным образованием инсулина; 5) гиперплазия инсулинобразующих клеток островков Лангерганса; 6) нарушения обмена углеводов неясной этиологии (так называемая идиопатическая спонтанная гипогликемия новорожденных).

Для характеристики заболеваний, сопровождающихся повышенной секрецией инсулина, используется термин «гиперинсулинизм».
Часто бывает трудно провести четкую линию, отделяющую нормальный уровень сахара в крови от пониженного, так как в зависимости от возрастных и индивидуальных особенностей детей количество сахара колеблется в значительных пределах. Тем не менее постоянное или периодическое снижение уровня сахара в крови ниже 50 мг% является показателем серьезной патологии. Известно, что у детей первых дней жизни нередко наблюдается функциональная гипогликемия. В это время уровень сахара в крови, может быть значительно понижен без проявления клинических симптомов. Как правило, количество сахара нормализуется и стабилизуется к концу 2-й недели жизни ребенка. Дети со спонтанной гипогликемией не обнаруживают патологии до тех пор, пока нарушение циркуляции сахара в крови не вызовет изменений центральной нервной системы. Чувствительность к понижению уровня сахара в крови у детей не одинакова. Некоторые больные переносят падение сахара до 70—60 мг % без проявления патологии, но у всех без исключения постоянное снижение уровня сахара до 55—50 мг % вызывает появление той или иной симптоматики.
Развитие гипогликемии характеризуется слабостью, судорогами и коматозным состоянием, а также умственной отсталостью. Больных мучит постоянный голод, и они становятся тучными от переедания. Клиническая картина обычно бывает двух типов независимо от этиологических механизмов. В одном случае имеется гиперактивность симпатической нервной системы, которая зависит от компенсаторного освобождения гормонов коры надпочечников и выделения их в кровяное русло. В связи с этим больные легко возбудимы, восприимчивы, бледны, обладают повышенной потливостью и быстрым пульсом. В другом случае в связи с потерей мозговой тканью необходимой глюкозы появляются апатия, путаница, дезориентация, затруднения речи и ухудшение зрения, а также продолжительные периоды сна. Иногда клиническая картина смешанная. Характерно наличие триады: кризы после голодания и истощения, гипогликемия (50 мг % и ниже) в период криза и восстановление до нормы после введения глюкозы (Whipple, 1944).
Точно установить причину гипогликемии можно лишь после комплексного обследования больного. Алиментарная гипогликемия в результате нарушенного всасывания питательных веществ обычно возникает у больных с различного рода непроходимостью кишечника и аномалиями, выявляемыми при рентгенологическом обследовании желудочно-кишечного тракта. При заболевании печени обнаруживают изменения со стороны печеночных проб и белков сыворотки крови. С целью определения запасов гликогена в печени и нормальной мобилизации его производят пробу с адреналином. В норме адреналин вызывает увеличение количества глюкозы. Нормальная сахарная кривая после инъекции стандартной дозы адреналина указывает на то, что печень не является причиной гипогликемии (рис. 97). Заболевания, связанные с нарушением регуляции процессов гликогенолиза со стороны коры надпочечников и передней доли гипофиза, обычно сопровождаются значительными эндокринными нарушениями (болезнь Аддисона, болезнь Симмондса и др.). Опухоль гипофиза, при которой нарушается его функция, можно определить на рентгенограмме турецкого седла. Нарушения функции гипофиза и надпочечников могут быть исключены пробой Торна и определением сахара в крови после инъекции АКТГ, который у здоровых детей повышается в результате активизации гормонов коры надпочечников. Состояние гиперинсулинизма вызывается чаще всего гиперплазией бета-клеток островков поджелудочной железы или функционирующими опухолями из этих клеток—инсуломами. Встречаются также случаи нарушения гормонального баланса неясной этиологии, при которых никакой патологии в клетках поджелудочной железы не находят. Патологию поджелудочной железы можно заподозрить, исключив заболевания пищеварительной системы, печени, гипофиза и коры надпочечников. Кроме того, известен факт, что больные с гиперинсулинизмом обладают пониженной чувствительностью к инсулину, что можно определить путем инсулиновой пробы. После введения инсулина снижение уровня сахара в крови у таких больных выражено меньше, чем у здоровых детей (рис. 98). Помощь в диагностике может оказать проба с сахарной нагрузкой и проба с введением глюкозы и инсулина. Больные с патологией гипофизарно-надпочечниковой системы чрезвычайно чувствительны к инсулину, так как не способны восстановить нормальный уровень сахара путем мобилизации его из гликогена печени. Поэтому у больных с подозрением на заболевание гипофиза или надпочечников инсулиновую пробу производить не рекомендуют (Гросс, 1953).


Рис. 97. Адреналиновая проба при гипогликемии на почве заболевания печени (по Гроссу).

Рис. 98. Инсулиновая проба у больного с гиперинсулинизмом (по Гроссу).


В связи с тяжелыми последствиями, возникающими у больных с гипогликемическим состоянием, большое значение приобретает ранняя терапия. Лечение следует начинать до того, как разовьются необратимые изменения в головном мозгу. Педиатр и хирург должны прийти к полному согласию относительно диагноза, прежде чем решать вопрос относительно того или иного метода лечения. Гипогликемия в тех случаях, когда она не вызвана хирургической патологией, поддается лечению диетотерапией и повторными приемами стероидов и АКТГ. Хирургическому лечению подлежат опухоли и гиперплазия инсулинобразующих клеток поджелудочной железы. Инсуломы чаще встречаются у детей старше 4 лет, хотя впервые были описаны у новорожденных (Nichols, 1902). Опухоли в основном состоят из бета-клеток, имеют дольчатое строение и заключены в капсулу. Инсуломы более плотной консистенции по сравнению с соседней тканью поджелудочной железы. Они розового цвета из-за развитой капиллярной сети и отличаются от нормальной ткани панкреас цвета слоновой кости.

Иногда опухоли имеют небольшие размеры и расположены в толще железы. В этих случаях их трудно обнаружить при макроскопическом исследовании во время операции. Определить их можно лишь с помощью биопсии. Опухоли могут быть расположены в любой части поджелудочной железы, но чаще [по данным Бенсона (1962), в 7% случаев] их находят в теле и хвосте панкреас. Встречаются эктопированные и имплантированные опухоли. Их можно обнаружить в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, вокруг ворот селезенки и в стенке меккелева дивертикула. Удаление функционирующей опухоли поджелудочной железы, если она является единственной причиной гипогликемии, полностью излечивает больного. В тех случаях, когда гиперинсулинизм вызван увеличением бета-клеток островков Лангерганса, показана частичная резекция поджелудочной железы, которая в большинстве случаев приводит к устойчивому уменьшению образования инсулина и нормализации сахара в крови. До операции, во время и после нее не следует вводить внутривенно растворы глюкозы для контроля правильного уровня сахара крови, который может колебаться от уровня гипогликемии до и во время операции до временного диабетического состояния после оперативного вмешательства. Временное повышение уровня сахара является «рикошетным» феноменом, зависящим от подавления деятельности нормальных клеток поджелудочной железы в результате длительного гиперинсулинизма (Бенсон, 1962). В исключительных случаях в детском возрасте встречаются злокачественные инсулинобразующие опухоли — островковоклеточные карциномы. Они метастазируют преимущественно в регионарные лимфатические узлы, печень и позднее в легкие. В дальнейшем в процесс вовлекается позвоночник, преимущественно путем прямого прорастания. В стадии метастазирования лечение в основном симптоматическое и заключается в применении стероидов и АКТГ.



 
« Заболевания мочеполовой системы у детей   Заболевания органов грудной клетки у детей »