Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Врожденные свищи пупка - Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Оглавление
Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Врожденный стеноз пищевода
Мегаэзофагус
Ожоги пищевода
Инородные тела пищевода
Врожденное отсутствие брюшных мышц
Врожденные свищи пупка
Грыжи живота и диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Инвагинация
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Пилоростеноз
Врожденная препилорическая атрезия
Врожденная атрезия тонкого и толстого кишечника
Врожденный стеноз тонкого и толстого кишечника
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Незаконченный поворот кишечника
Мекониевый илеус
Перитониты
Заболевания червеобразного отростка
Удвоение пищеварительного тракта
Мезентериальный лимфаденит
Кистозные образования брюшной полости и забрюшинного пространства
Мегаколон
Неспецифический язвенный колит
Выпадение прямой кишки
Полипы кишечника
Травма живота
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Флегмона желудочно-кишечного тракта
Атрезия желчных путей
Острый холецистит и холелитиаз
Острый панкреатит
Гипергликемия и гиперинсулинизм
Кистозные образования поджелудочной железы

С. Я. Долецкий
Наиболее частой причиной образования пупочного свища являются нарушения обратного развития желточного протока (ductus omphalo-entericus). Зародыш на протяжении первых полутора месяцев жизни получает питание из желточного мешка, соединенного посредством желточного протока со срединной кишкой. В это время развиваются сосуды аллантоиса, и желточное питание сменяется питанием из крови матери. Желточный проток запустевает к 8-й неделе внутриутробной жизни, а к 3-му месяцу жизни в норме полностью атрофируется. Нарушения обратного развития желточного протока имеют своим следствием ряд патологических состояний: 1) полный свищ пупка, когда просвет подвздошной кишки сообщается с пупочным кольцом, через которое каловые массы выходят наружу; 2) неполный свищ пупка, при котором в пупочное кольцо открывается слепо заканчивающийся дистальный отдел желточного протока; 3)внутрибрюшинная патология, когда подвздошная кишка сообщается с областью пупочного кольца соединительнотканным тяжом или образованием с просветом, в котором имеется слизистое содержимое (энтерокистома). Слепо заканчивающийся отросток, отходящий от подвздошной кишки, представляет собой проксимальный отдел сохранившегося желточного протока и называется меккелевым дивертикулом (рис. 71).


Рис. 71. Осложнения при меккелевом дивертикуле.
а — кровотечение; б — воспаление дивертикула, перфорация, перитонит; в — инвагинация; г — кишечная непроходимость.


По форме меккелев дивертикул напоминает короткий червеобразный отросток с расширенным основанием. Наблюдаются варианты меккелевого дивертикула, утолщённого на конце, вытянутого в длину и завершающегося длинным соединительнотканным тяжом, нередко припаивающимся к брыжейке или кишечным петлям. Меккелев дивертикул располагается на противоположной брыжейке стороне подвздошной кишки, в 20—70 см от баугиниевой заслонки. Длина его обычно колеблется от 1 до 8 см, хотя наблюдались дивертикулы от 0,5 до 50 см.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки меккелева дивертикула в половине случаев обнаруживают дистопированную слизистую желудка и тонкой кишки. Реже встречается ткань поджелудочной железы, слизистая оболочка двенадцатиперстной и толстой кишок. Активная секреция атипично расположенных железистых клеток влечет за собой эрозию слизистой оболочки тонкой кишки, расположенной в стенке дивертикула или у его основания. Меккелев дивертикул у мальчиков наблюдается в 2—4 раза чаще, чем у девочек.
Диагноз редко встречающихся полных свищей пупка несложен и ставится на основании выделения из свища каловых масс. Реже при свище небольшого диаметра отмечается слизистое отделяемое. Опасным осложнением полного свища пупка является эвагинация (выворачивание) подвздошной кишки через свищ, наступающая вследствие повышения внутрибрюшного давления [и сопровождающаяся ущемлением эвагинированной кишечной петли.
Значительное сходство с полными врожденными пупочными свищами имеют свищи пупка, возникающие в результате повреждения некоторых внутренних органов (желудок, желчный пузырь, червеобразный отросток, кишечная петля и др.), попадающих в лигатуру при перевязке пупочного канатика с небольшой эмбриональной грыжей (см. грыжа эмбриональная).
Неполные свищи пупка являются самым частым видом патологии, связанной с нарушением обратного развития желточного протока. Диагностика неполных пупочных свищей представляет значительные затруднения, поскольку имеется ряд причин, вызывающих длительное незаживление пупочной ранки у новорожденного (гранулема, кровоточащий пупок, флегмона, пиорея, абсцесс пупка и т. д.).
Диагноз неполного свища с уверенностью ставят обычно не ранее чем через 4—8 недель правильного лечения пупочной ранки. Небольшой сформированный слепой ход с необильным слизистым отделяемым щелочной реакции (проба с лакмусовой бумажкой) указывает на наличие пупочного свища.
Диагноз внутрибрюшинной патологии, связанной с нарушением обратного развития желточного протока, является наиболее сложным. Наличие тяжа или энтерокистомы может быть заподозрено у ребенка на основании рецидивирующих болей в животе, упорно локализующихся в области пупка. Меккелев дивертикул находят случайно при лапаротомии, предпринятой по другому поводу или в связи с возникновением осложнений, среди которых наибольшее значение имеют кровотечение, воспаление (дивертикулит), инвагинация кишечника, когда вершина инвагината образована дивертикулом, кишечная непроходимость на почве спаек дивертикула и т. д.
Кровотечение появляется в результате образования пептической язвы в области шейки дивертикула на границе с эктопированной слизистой оболочкой желудка, тканью поджелудочной железы и т. п. Кровотечение возникает остро, без боли и других предвестников. Кровь в кале темно-коричневого цвета. При массивных кровотечениях ребенок бледнеет, пульс становится частым и малым, наблюдаются явления коллапса. Дивертикулит протекает с симптомами, сходными с острым аппендицитом (тошнота и рвота, повышение температуры, лейкоцитоз, задержка стула), однако боль локализуется ближе к пупку или в надлобковой области, а воспалительный процесс протекает более медленно, нежели при аппендиците (И. П. Поппэ). При необычной локализации боли и постепенном нарастании симптомов нередко имеет место запоздалая диагностика, когда в результате перфораций дивертикула возникает перитонит. Кишечная инвагинация, начинающаяся с дивертикула, возникает у детей более старшего возраста, чем при обычной инвагинации (старше года) и протекает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообразность болей, кровотечение из прямой кишки и пр.). Дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации. Кишечная непроходимость, связанная с перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к париетальной брюшине или кишечной петле, характеризуется относительно медленным нарастанием симптомов в начале частичной, а затем полной тонкокишечной непроходимости.
Лечение остатков желточного протока только оперативное. Больных с полными свищами пупка оперируют сразу по установлении диагноза в первые дни после рождения, так как откладывание операции грозит эвагинацией.
Неполные свищи пупка подлежат операции у детей, достигших 6-месячного возраста, когда лапаротомия переносится ребенком более легко. До этого срока больного систематически купают, производят туалет пупка (промывание перекисью водорода, припудривание порошком стрептоцида с тальком). Применение повязок необязательно. Удаление меккелева дивертикула производят в связи с осложнениями (кровотечение, воспаление и др.) и при случайных находках во время лапаротомии, предпринятой по другому поводу.
Нарушения обратного развития мочевого хода (urachus) служат источником образования пупочного свища в 5—8 раз реже, нежели аномалии желточного протока. На II—III месяце внутриутробной жизни у плода дифференцируется аллантоис, нижняя часть которого принимает участие в образовании переднего отдела клоаки, а впоследствии мочевого пузыря. Верхний отдел аллантоиса образует мочевой ход, по которому моча плода отходит в околоплодные воды. Облитерация мочевого хода начинается с V месяца внутриутробной жизни, после того как клоакальная мембрана перфорируется, и моча начинает отходить естественным путем. Мочевой ход превращается в фиброзный тяж — среднюю пузырную связку, расположенную между париетальной брюшиной и апоневрозом и распространяющуюся от вершины мочевого пузыря до пупка. Нарушение облитерации мочевого хода связывают с задержкой перфорации клоакальной мембраны. В редких случаях мочевой ход персистирует вследствие врожденной непроходимости уретры.

Нарушение облитерации мочевого хода влечет за собой возникновение ряда патологических состояний; 1) полный свищ урахуса, когда мочевой пузырь соединяется непосредственно с пупочной ямкой; при этом из пупочной ямки выделяется по каплям или струйкой моча; 2) неполный свищ урахуса, когда в области пупочного кольца открывается слепо заканчивающийся верхний конец мочевого хода, сецернирующий небольшое количество слизистого отделяемого. Киста урахуса возникает в результате скопления слизистого содержимого в просвете мочевого хода, верхний и нижний конец которого облитерирован.
Диагностика полных свищей урахуса не представляет затруднений на основании выделения из свища мочи, особенно при надавливании на область мочевого пузыря. Диагноз неполного свища удается поставить, если зонд или контрастная масса проходят вниз от пупка параллельно передней брюшной стенке. Точный диагноз возможен после гистологического исследования, ибо свищ, как правило, весьма короток и макроскопически мало отличается от свища на почве необлитерации желточного протока. Кисту урахуса обнаруживают при пальпации брюшной стенки в виде мягкоэластической опухоли, распространяющейся строго по средней линии живота от пупка до вершины мочевого пузыря. При рентгенологическом обследовании брюшной полости в боковой проекции опухоль может контурироваться, оттесняя кишечные петли кзади. Киста урахуса склонна к инфицированию, что может повлечь за собой перитонит. Иногда нагноившаяся киста прорывается наружу через пупок.
Лечение аномалий мочевого хода только оперативное. Свищи урахуса подлежат иссечению у детей в возрасте старше 6 месяцев. Кисту урахуса удаляют тотчас же после установления диагноза, не ожидая ее инфицирования.



 
« Заболевания мочеполовой системы у детей   Заболевания органов грудной клетки у детей »