Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Грыжи живота и диафрагмы - Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Оглавление
Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Врожденный стеноз пищевода
Мегаэзофагус
Ожоги пищевода
Инородные тела пищевода
Врожденное отсутствие брюшных мышц
Врожденные свищи пупка
Грыжи живота и диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Инвагинация
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Пилоростеноз
Врожденная препилорическая атрезия
Врожденная атрезия тонкого и толстого кишечника
Врожденный стеноз тонкого и толстого кишечника
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Незаконченный поворот кишечника
Мекониевый илеус
Перитониты
Заболевания червеобразного отростка
Удвоение пищеварительного тракта
Мезентериальный лимфаденит
Кистозные образования брюшной полости и забрюшинного пространства
Мегаколон
Неспецифический язвенный колит
Выпадение прямой кишки
Полипы кишечника
Травма живота
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Флегмона желудочно-кишечного тракта
Атрезия желчных путей
Острый холецистит и холелитиаз
Острый панкреатит
Гипергликемия и гиперинсулинизм
Кистозные образования поджелудочной железы

Глава II
ГРЫЖИ ЖИВОТА И ДИАФРАГМЫ
С. Я. Долецкий
Грыжи у детей в большинстве случаев врожденные. Грыжесечение наряду с аппендэктомией является наиболее часто производимой операцией у детей.
Паховая грыжа. Образование паховой грыжи связано с процессом опускания яичек у плода из брюшной полости в мошонку, происходящим на протяжении VI—VII месяцев внутриутробной жизни. Этот процесс сопровождается образованием слепого серозного мешка — влагалищного отростка брюшины, формирующего собственную оболочку яичка. К моменту рождения ребенка влагалищный отросток брюшины в 75% случаев подвергается облитерации, в 25% случаев наблюдается полное или частичное незаращение его (А. П. Крымов). При повышении внутриутробного давления у новорожденного ребенка или ребенка первых месяцев жизни, в связи с криком, плачем, натуживанием и т. п. органы выпадают в предобразованной грыжевой мешок и, таким образом, возникает грыжа.

 
Естественно, что у недоношенных детей, у которых облитерация влагалищного отростка брюшины еще не успела наступить, а внутрибрюшное давление уже приобретает патологическое значение, возникновение паховой грыжи отмечается чаще.
У девочек Нуккиев дивертикул (гомолог влагалищного отростка брюшины) образуется реже, поэтому грыжи у девочек отмечаются в 9—10 раз реже, чем у мальчиков.
Паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. проходят по паховому каналу. При полном незаращении влагалищного отростка, когда органы брюшной полости смещаются в мошонку и соприкасаются с яичком, образуется тестикулярная или яичковая грыжа (10% случаев). При незаращении лишь проксимального отдела влагалищного отростка возникает фуникулярная или канатиковая грыжа (90% случаев). Снижение частоты врожденных паховых грыж с момента рождения до 8—10 лет объясняется заполнением необлитерированных влагалищных отростков, которое наступает в первые месяцы и годы после рождения ребенка. Дальнейшее повышение частоты паховых грыж начиная с 15 лет связано с появлением новых предрасполагающих факторов образования грыжи — слабости или дефекта мышц пахового треугольника (С. Н. Ящинский, Р. И. Венгловский). Патологическое значение при этом приобретает повышение внутрибрюшного давления вследствие физических усилий, спорта и т. п.
Справа паховые грыжи отмечаются в 60%, слева — в 25%, двусторонние— в 15% случаев. Преобладание правосторонних грыж связывают с запоздалым опусканием правого яичка из брюшной полости в мошонку и более поздней облитерацией правого влагалищного отростка брюшины. Содержимым грыжевого мешка у детей обычно является тонкая кишка, купол слепой с червеобразным отростком, в отличие от взрослых редко встречается сальник. У девочек в грыжевой мешок выпадают придатки, которые легко подвергаются перекручиванию и омертвению (А. С. Николаева).
Клиника. В первые недели и месяцы жизни у ребенка отмечается появление выпячивания в паховой области; в половине всех случаев выпячивание сразу опускается в мошонку. При плаче или крике ребенка, переходе его в вертикальное положение, ходьбе ил и беге припухлость увеличивается. При переводе ребенка в горизонтальное положение грыжевое выпячивание самопроизвольно с характерным урчанием вправляется в брюшную полость. В 10—15% случаев первое появление грыжи сопровождается ее ущемлением.
Диагноз паховой грыжи ставят на основании данных анамнеза, осмотра паховой области, пальпации грыжевого выпячивания и вправления его в брюшную полость. При отсутствии выпячивания ребенку предлагают покашлять, потужиться, походить по комнате. Если ребенок мал, его переводят в вертикальное положение или ладонью осторожно надавливают на живот, что способствует выхождению грыжевого содержимого в грыжевой мешок или увеличению размеров грыжевого выпячивания. При перкуссии грыжевого выпячивания в большинстве случаев отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука. В отдельных случаях диагноз ставят на основании одного анамнеза и косвенных симптомов. Такими симптомами является утолщение семенного канатика, определяемое путем сравнительной пальпации обоих семенных канатиков и некоторого расширения наружного пахового кольца на стороне грыжи.
Дифференциальный диагноз проводят с сообщающейся кистой семенного канатика или сообщающейся водянкой оболочек яичка и крипторхизмом. Образование припухлости вследствие скопления жидкости при кисте
и водянке происходит значительно медленнее, чем возникновение грыжевого выпячивания. Сообщающаяся водянка чаще отмечается родителями лишь к вечеру и как исключение утром после сна. Уменьшение сообщающейся водянки при пальпации в отличие от грыжи происходит медленно. В отдельных случаях при больших водянках имеет место характерный симптом просвечивания на свет. При перкуссии кисты и водянки отмечается притупление перкуторного звука.
По установлении диагноза грыжи тактика врача зависит от возраста ребенка и склонности грыжи к ущемлению. Консервативное лечение паховой грыжи успеха не дает, но вызывает атрофию мышц в паховой области, поэтому применение бандажей противопоказано.
Основным осложнением грыжи, которое наблюдается в детском возрасте у каждого четвертого ребенка с паховой грыжей, является ее ущемление. Признаки ущемления: беспокойство, плач, отказ от пищи, рвота. Грыжевое выпячивание становится напряженным, невправимым и болезненным. Задержка стула, метеоризм, видимая перистальтика появляются позднее и раннего диагностического значения не имеют. При ущемлении грыжи показана экстренная операция. При наличии противопоказаний, сходных с таковыми к обычной плановой операции (повышенная температура тела, наличие сопутствующих заболеваний — диспепсии, бронхита, пиодермии, инфекционных заболеваний и др.), рекомендуется консервативное лечение ущемления (С. Я. Долецкий), рассчитанное на самовправление грыжи: инъекция пантопона и атропина, теплая клизма, грелка на область грыжевого выпячивания, ванна и т. п. Это лечение проводится только у мальчиков не позднее 12 часов с момента ущемления на протяжении 2—4 часов. При неуспехе консервативного лечения срочно делают операцию. Если грыжа вправилась, операцию осуществляют после ликвидации осложнения в плановом порядке. У девочек консервативное лечение при ущемленной грыже не проводят, поскольку ротированный и отечный яичник обычно не вправляется.
Лечение. Обычно оперируют больных, достигших 6-месячного возраста (С. Д. Терновский), когда послеоперационные осложнения наступают реже. При склонности грыжи к частым ущемлениям оперируют независимо от возраста ребенка.
Основная цель операции грыжесечения у детей — высокое иссечение грыжевого мешка. Сужение наружного отверстия пахового канала и укрепление его передней стенки имеет второстепенное значение.

Пупочная грыжа.

Первые признаки образования пупочной грыжи отмечаются вскоре после перевязки пуповины, когда начинается процесс формирования пупка снаружи и замыкание пупочного кольца изнутри. Нижняя полуокружность пупочного кольца выполнена культями плотных соединительнотканных образований: двух пупочных артерий и мочевого протока. Верхняя половина кольца содержит культю тонкостенной пупочной вены. Пупочная фасция в ряде случаев не закрывает всего пупочного кольца, а доходит лишь до его середины или нижнего края. Таким образом, создается анатомическая предпосылка к образованию грыжи. В зависимости от диаметра пупочного кольца, стенки истончения тканей в этой области и силы внутрибрюшного давления грыжа у ребенка может появиться сразу или, через некоторое время после рождения.
Размеры грыжи бывают различными: от небольшого увеличения размеров кожного пупка до выпячивания в 2 см и более.
Диагноз ставят на основании наличия выпячивания, которое вправляется в брюшную полость, и пальпаторного определения краев грыжевых ворот. Размеры последних колеблются от 0,5 до 2, реже 3 см. Пупочная грыжа у детей редко ущемляется и склонна к самоизлечению в первые годы жизни.
Лечение в большинстве случаев пупочной грыжи консервативное, заключается в применении постоянной стягивающей липкопластырной повязки, которую накладывают в поперечном направлении на переднюю брюшную стенку после вправления грыжевого содержимого и тесного сближения краев кожи над пупочным кольцом. Матери ребенка дают указания о ежедневном массаже брюшной стенки и лечебной гимнастике для укрепления мышц брюшной стенки. Операцию производят у детей в возрасте 2—3 лет, когда вероятность консервативного излечения грыжи уменьшается. При грыжах с широким пупочным кольцом или со значительным грыжевым выпячиванием, не поддающихся систематически проводимым консервативным мероприятиям, операцию проводят и в более раннем возрасте ребенка.
Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика, пуповинная грыжа). Происхождение этого порока развития связано с нарушением нормальных процессов внутриутробного развития эмбриона и плода. В связи с усиленным ростом внутренних органов, опережающим развитие брюшной полости, кишечник временно, на стадии 6—10-й недели, покидает брюшную полость и к началу III месяца вновь поступает в брюшную полость, которая к этому времени окончательно замыкается. Раннее замыкание брюшной стенки или позднее погружение в брюшную полость внутренних органов влечет за собой образование дефекта передней брюшной стенки с выпадением или, точнее, эктопией органов в растянутые и истонченные элементы пуповины. Прозрачные оболочки, покрывающие грыжевое содержимое, состоят из амниотической оболочки, слоя вартонова студня и первичной брюшины (мембрана Ратке). Указанные оболочки быстро высыхают, инфицируются, в результате чего возникает перитонит. Грыжевые ворота располагаются на месте пупка и достигают значительных размеров (5 X 6 см и более). При этом отмечается недоразвитие прямых, косых и поперечных мышц живота.
Патологическое значение могут иметь эмбриональные грыжи небольших размеров. При этом в пуповину проникает небольшой участок кишечной петли, который может попасть в лигатуру при перевязке пуповины у новорожденного ребенка. Содержимым грыжевого мешка обычно являются петли тонких кишок. Реже выпадают печень, толстый кишечник, желудок. При грыжах пупочного канатика часто наблюдаются сочетанные пороки развития (в 60% случаев по Гроссу): нарушение процесса внутриутробного вращения кишечника, пороки сердца, атрезия прямой кишки, диафрагмальная грыжа, меккелев дивертикул, пупочный свищ и т. п.
Диагноз эмбриональной грыжи ставится без труда на основании характерного вида (рис. 72), за исключением самых небольших грыж. При утолщении основания пуповины у новорожденного ребенка перевязка ее должна производиться после внимательного осмотра.
Лечение детей с эмбриональной грыжей начинают сразу по установлении диагноза. Выбор метода лечения зависит в основном от размеров грыжевого мешка, т. е. количества эктопированных органов брюшной полости, ибо одномоментное вправление внутренностей в недоразвитую, небольшую по объему брюшную полость влечет за собой резкое повышение внутрибрюшного давления, ограничение подвижности диафрагмы и развитие ателектатической пневмонии, которая может послужить причиной летального исхода.

эмбриональная грыжа
Рис. 72. Новорожденный ребенок с эмбриональной грыжей значительных размеров.

При грыжах значительных размеров (свыше 9 см в диаметре), когда даже зашивание вызывает чрезмерное повышение внутрибрюшного давления, при позднем поступлении больного с инфицированными оболочками или тяжелыми сопутствующими пороками развития, показано консервативное ведение больного: лечение мазевыми повязками с антибиотиками (В. Д. Тихомирова). Грыжевой мешок медленно покрывается эпителием и в дальнейшем сморщивается, уменьшаясь в размерах. Второй этап — устранение вентральной грыжи производят через 1—3 года. Указанные выше размеры грыжи являются приблизительными: при выборе метода лечения имеет значение количество сместившихся органов, объем брюшной полости ребенка, его общее состояние, наличие сопутствующих пороков развития и т. п. (В. В. Гаврюшов).

Внутренние грыжи живота

Внутренние грыжи живота или мезентерикопариетальные грыжи, представляют собой врожденные мешковидные выпячивания париетальной брюшины, располагающиеся в непосредственной близости от крупных сосудистых стволов (верхние и нижние брыжеечные сосуды), около терминального отдела тонкой или восходящего отдела толстой кишки, а также парадуоденально, под связкой Трейца. Грыжевые ворота при внутренних грыжах бывают значительного диаметра (3—5 см и более), но наличие в брюшинной складке мощных сосудистых стволов или связок влечет за собой тяжелые расстройства кровообращения, возникающие в короткий срок после ущемления кишечных петель.
Клиника внутренних грыж живота весьма неопределенна. Жалобы у больного возникают в связи с частичной непроходимостью, проявляющейся приступообразными болями в животе. Иногда наблюдается тошнота и рвота. Приступы непродолжительны и часто расцениваются как кишечная колика, гастрит и т. п.
Диагноз ставят при явлениях острой кишечной непроходимости. Никаких специфических признаков внутреннего ущемления выявить не удается. Лечение оперативное.
Грыжа белой линии живота. Одной из особенностей белой линии живота у детей является ее относительная ширина при сравнительной тонкости тканей, причем между пучками апоневротических волокон нередко отмечаются щелевидные дефекты. С ростом ребенка (после 2 лет) появляется предбрюшинная жировая клетчатка, а апоневротические щели уменьшаются в размерах. В случаях, когда дефекты в апоневрозе остаются значительными (более 0,5 см), а внутрибрюшное давление выталкивает небольшие участки предбрюшинной клетчатки с прилежащей париетальной брюшиной в подкожную клетчатку, возникает грыжа белой линии живота. Как исключение, грыжевым содержимым бывает кишечная петля или сальник. Нередко дефект в апоневрозе и выпячивание располагаются непосредственно над пупком. Такая грыжа называется параумбиликальной.
Клиника. Ребенок жалуется на боли в эпигастральной области, иногда сам указывая на болевую точку, локализующуюся по средней линии живота или несколько в стороне от нее между лобком и пупком. При осмотре передней брюшной стенки в этой области удается обнаружить небольшую припухлость. При пальпации определяется плотное, болезненное шаровидное образование диаметром 0,5—1 см. Вправление грыжевого выпячивания обычно не удается.
Диагностика на основании перечисленных выше признаков несложна. Исключение составляют случаи, когда при недостаточно тщательной пальпации грыжевое выпячивание не обнаруживается и дальнейшее исследование больного проводят в направлении патологии внутренних органов с диагнозом гастрита, панкреатита и т. п.

Лечение грыж белой линии живота только оперативное, ибо эти виды грыж самопроизвольному лечению не поддаются.



 
« Заболевания мочеполовой системы у детей   Заболевания органов грудной клетки у детей »