Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Диафрагмальные грыжи - Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

Оглавление
Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Врожденный стеноз пищевода
Мегаэзофагус
Ожоги пищевода
Инородные тела пищевода
Врожденное отсутствие брюшных мышц
Врожденные свищи пупка
Грыжи живота и диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Инвагинация
Странгуляционная непроходимость
Обтурационная непроходимость
Пилоростеноз
Врожденная препилорическая атрезия
Врожденная атрезия тонкого и толстого кишечника
Врожденный стеноз тонкого и толстого кишечника
Пороки развития прямой кишки и анального отверстия
Незаконченный поворот кишечника
Мекониевый илеус
Перитониты
Заболевания червеобразного отростка
Удвоение пищеварительного тракта
Мезентериальный лимфаденит
Кистозные образования брюшной полости и забрюшинного пространства
Мегаколон
Неспецифический язвенный колит
Выпадение прямой кишки
Полипы кишечника
Травма живота
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Флегмона желудочно-кишечного тракта
Атрезия желчных путей
Острый холецистит и холелитиаз
Острый панкреатит
Гипергликемия и гиперинсулинизм
Кистозные образования поджелудочной железы

Диафрагмальные грыжи у детей чаще бывают врожденными. Приобретенные грыжи наблюдаются значительно реже (в отношении 1 : 9). В зависимости от локализации грыжевых ворот принято рассматривать различные виды диафрагмальных грыж, происхождение которых неодинаково.
Недоразвитие мышечного слоя диафрагмы имеет своим следствием образование грыжевого мешка — истонченной зоны, выпяченной в грудную полость (так называемые истинные грыжи). Недоразвитие всех слоев диафрагмы приводит к появлению сквозных дефектов, или ложной грыжи. Грыжевой мешок при ложных грыжах отсутствует, и органы брюшной полости, смещенные в грудную полость, непосредственно соприкасаются с легким. Образование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связано с замедлением темпа внутриутробного опускания желудка, необлитерацией эмбрионального воздушно-кишечного кармана и возникновением предобразованного грыжевого мешка. Грудинно-реберный отдел является анатомически слабым отделом диафрагмы (А. В. Шилова), через который в переднее средостение перемещаются передние грыжи диафрагмы. В происхождении врожденных диафрагмальных грыж немаловажное значение имеет повышенное внутрибрюшинное давление у плода, способствующее как замедлению темпа замыкания грудобрюшной преграды, так и перемещению органов брюшной полости в грудную. Значительное большинство детей с врожденной диафрагмальной грыжей погибает на протяжении первого года жизни, составляя около 12% среди детей, погибающих с другими пороками развития (И. В. Давыдовский).
Различают следующие виды врожденных диафрагмальных грыж у детей: 1) грыжи собственно диафрагмы (истинные и ложные); 2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 3) грыжи переднего отдела диафрагмы (передние грыжи, или морганиевы, и френоперикардиальные (рис. 73).
Клиника диафрагмальной грыжи зависит от ее вида и возраста ребенка: чем моложе больной, тем ярче выражены клинические признаки. При грыжах собственно диафрагмы отмечаются приступы цианоза, одышка, рвота, иногда кашель, икота и т. п. Дети плохо развиваются, отстают в весе и росте. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются упорной рвотой нередко с примесью крови, анемией, наличием крови в кале, в результате эррозивно-язвенного эзофагита и гастрита (геморрагический синдром). У некоторых больных отмечается боль и урчание в груди. Грыжи переднего отдела диафрагмы характеризуются деформацией грудной клетки в виде «киля». Иногда больные жалуются на боли в груди и животе, одышку. Передние грыжи и незначительные выпячивания купола диафрагмы зачастую протекают бессимптомно (25% общего числа больных с диафрагмальными грыжами).
Диагноз диафрагмальной грыжи при физикальном исследовании больного ребенка поставить трудно. Клиническая диагностика несколько легче осуществляется у новорожденных с яркой симптоматикой, труднее — у детей в возрасте старше года. Смещение в грудную полость петель тонкого и толстого кишечника позволяет при перкуссии обнаружить участки тимпанита, чередующиеся с участками притупления перкуторного звука. Смещение желудка проявляется значительной зоной тимпанита, если желудок заполнен воздухом, или укорочением перкуторного звука, если желудок наполнен пищевыми массами. Важным признаком, свидетельствующим в пользу диафрагмальной грыжи, является смещение границ сердца в сторону, противоположную грыже. При аускультации на пораженной стороне удается прослушать кишечную перистальтику, урчание, бульканье, плеск. Дыхательные шумы резко ослаблены.

Рис 73. Виды диафрагмальных грыж у детей (локализация и форма грыжевых ворот).
IA — истинные грыжи диафрагмы Аа — ограниченное выпячивание справа, Аб — значительное выпячивание слева, А в—релаксация диафрагмы слева 1Б —ложные грыжи (дефекты) диафрагмы; Ба — щелевидный дефект слева (Богдалека); Бб —значительный дефект справа; Бв — аплазия левого купола; 2 — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ЗА — передняя (парастернальная) грыжа, ЗБ — френоперикардиальная грыжа (дефект перикарда).



Рис. 74. Зоны, в которых при физикальном и ренгено- логическом исследовании больного можно обнаружить отклонения.
А — левое легочное поле прн грыже левого купола диафрагмы, Б — межлопаточная зона прн грыже пищеводного отверстия диафрагмы; В — центральный отдел нижней половины грудной клетки спереди при парастернальной грыже

Отклонения физикальных данных обнаруживаются в определенных зонах, где перемещенные в грудную полость органы прилежат к грудной стенке. Эти зоны характерны для каждого вида грыжи: при грыже собственно диафрагмы отклонения обнаруживаются в области соответствующей половины грудной клетки, при эзофагеальной грыже — в межлопаточной зоне, при передней грыже — парастернально, чаще справа на уровне грудины (рис. 74). Сопоставление данных анамнеза и жалоб больного с данными объективного исследования позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу.
Окончательный диагноз ставится при рентгенологическом исследовании. Первое предположение о диафрагмальной грыже зачастую высказывается рентгенологом при профилактическом исследовании ребенка или в связи с жалобами, относимыми к другому, более часто встречающемуся заболеванию. Рентгенологическими признаками, характерными для диафрагмальной грыжи, являются: наличие в легочном поле участков ячеистой структуры просветления и затемнения, а также воздушных пузырей или одиночного пузыря с уровнем жидкости, высокое стояние уровня диафрагмы, нарушение непрерывности или правильности ее контура, нарушение характера и объема движений диафрагмы. Важным признаком, выявляемым при повторных рентгенологических обследованиях больного, служит неодинаковая картина легочного поля, изменение которой не представляется возможным истолковать в свете известных в легочной патологии процессов (плеврита, кисты, опухоли и т. д.). Это так называемый симптом изменчивости, который объясняется различной степенью наполнения полых органов плотным и газообразным содержимым, а также частичным или полным перемещением органов из брюшной полости в грудную и обратно.
При обзорном рентгенологическом исследовании грудной полости диафрагмальная грыжа имеет значительное сходство с рядом заболеваний легких и плевры (киста и абсцесс легкого, плеврит, бронхоэктазы и др.) и особенно часто с туберкулезом легких.
Во всех сомнительных случаях, в частности при наличии легочной патологии с «атипичным течением» или «нехарактерной картиной», следует прибегнуть к исследованию пищеварительного тракта с контрастной массой, что позволяет уверенно определить локализацию, а иногда размеры и конфигурацию грыжевых ворот. В качестве контрастной массы у новорожденных и грудных детей используют липоидол, а у детей более старшего возраста — барий. В отдельных трудных для диагностики случаях применяют дополнительные методы исследования: пневмоперитонеум и пневмоторакс.


Рис. 75. Отставание в развитии ребенка с диафрагмальной грыжей.

Среди осложнений диафрагмальной грыжи наиболее значительно ее ущемление, которое в детском возрасте имеет свои особенности. У новорожденных в клинической картине ущемления грыжи преобладают явления асфиксии — цианоз, резкая одышка вследствие сдавления легких смещенными в грудную полость органами брюшной полости (желудком и кишечными петлями). Нарушения кровообращения в смещенных органах обычно не отмечается, почему такой вид ущемления правильно называть «асфиктическим» ущемлением. Значительная часть новорожденных с диафрагмальной грыжей погибает без операции от асфиктического ущемления. У детей более старшего возраста при ущемлении грыжи признаки желудочно-кишечной непроходимости сочетаются с недостаточностью дыхания. Клиническая картина ущемления развивается быстро и требует экстренного вмешательства сразу по установлении диагноза.
Лечение. Операция показана при всех видах диафрагмальных грыж, за исключением бессимптомно протекающих истинных грыж собственно диафрагмы. Однако и в этих случаях ребенок подлежит динамическому наблюдению для выявления возможного отставания от сверстников в физическом развитии, появления быстрой утомляемости при беге, физической нагрузке и т. п., что является показанием к операции (рис. 75). При ложных грыжах, когда угроза ущемления весьма вероятна из-за наличия узких грыжевых ворот с мощными мышечными краями, операцию отсрочивать не следует (рис. 76, 77). При установлении диагноза эзофагеальной грыжи, при отсутствии жалоб со стороны больного и без выраженных клинических симптомов операцию откладывают, пока ребенок не достигнет годовалого возраста, когда он лучше перенесет вмешательство. Операцию диафрагмальной грыжи ребенка в плановом порядке рекомендуется выполнять в учреждениях, где хирурги обладают опытом реконструктивных, травматических операций у детей.
Отдаленные результаты оперативного лечения диафрагмальных грыж, этой повой главы в хирургической патологии детского возраста, показывают целесообразность активной врачебной тактики.


Рпс, 76. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 1 года 8 месяцев с истинной грыжей левого купола диафрагмы. Сердце смещено вправо. Истонченный купол диафрагмы приподнят заполненным газом толстым кишечником до уровня 111 ребра.

 


Рис. 77. Макропрепарат пищевода и желудка больного 5 1/2 месяцев, страдавшего кровавой рвотой вследствие эрозивного эзофагита и гастрита, осложнивших грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.



 
« Заболевания мочеполовой системы у детей   Заболевания органов грудной клетки у детей »