Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов дыхания у детей

Острый бронхиолит - Заболевания органов дыхания у детей

Оглавление
Заболевания органов дыхания у детей
Развитие легкого
Непроходимость дыхательных путей
Функция дыхания и механизмы защиты
Метаболическая функция
Функции легких
Регуляция процессов дыхания
Рентгено- и радиологические методы исследования
Эндоскопические методы исследования, торакоцентез
Чрескожная пункция, биопсия легкого, трансиллюминация
Микробиологические методы исследования, анализ газов крови
Функция легких
Специальные методы исследования легких, используемые для лечения детей
Болезни органов дыхания
Ятрогенные болезни легких
Болезни верхних дыхательных путей
Инфекции верхних дыхательных путей
Острый фарингит
Назофарингит
Заглоточный абсцесс
Синуситы
Полипоз носа
Миндалины и аденоиды
Болезни уха
Врожденные аномалии уха
Воспалительные процессы уха
Травмы уха и височной кости
Опухоли уха и височной кости, заболевания костного лабиринта
Врожденные аномалии нижних дыхательных путей
Острые инфекции нижних дыхательных путей
Инородные тела гортани, трахеи и бронхов
Стеноз и опухоли гортани, амилоидоз трахеи
Бронхит
Синдром Картагенера
Острый бронхиолит
Облитерирующий бронхиолит
Бактериальные пневмонии
Стрептококковая пневмония
Стафилококковая пневмония
Пневмонии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами
Вирусные пневмонии
Интерстициальная плазмоклеточная пневмония
Аспирационная пневмония
Пневмония, вызванная углеводородами
Липоидная пневмония
Болезнь рабочих силосных ям, параквотовое легкое, повышенная чувствительность к воздействию вдыхаемых веществ
Эозинофильная пневмония, болезни легких при коллагенозах
Десквамативная интерстициальная, застойная пневмония
Ожог дыхательных путей и воздействие на них дыма
Белковая дистрофия легких
Микролитиаз легочный альвеолярный
Ателектаз
Эмфизема и переполнение легкого воздухом
Генерализованное переполнение легкого воздухом
Буллезная и подкожная эмфизема
Дефицит a1-антитрипсина и эмфизема
Отек легкого
Эмболия сосудов легкого и инфаркт
Бронхоэктазия
Абсцесс и гангрена легкого
Легочная грыжа, опухоли легких
Подход к оценке стойких признаков заболевания нижних дыхательных путей
Плеврит
Пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс
Воронкообразная грудная клетка, ее дистрофия и аномалия ребер
Болезни нервно-мышечной системы, сопровождающиеся гиповентиляцией
Кифосколиоз и легкие
Ожирение и дыхание, первичная недостаточность регуляции дыхания, обморок при кашле
Муковисцидоз
Патоморфология муковисцидоза
Клинические проявления муковисцидоза
Диагностика муковисцидоза
Лечение муковисцидоза
Лечение легочных осложнений муковисцидоза
Диета при муковисцидозе
Другие аспекты лечения муковисцидоза

Острый бронхиолит относится к часто встречающимся заболеваниям нижних дыхательных путей у детей раннего возраста и развивается в результате воспалительной обструкции мелких дыхательных путей. Заболевают дети первых 2 лет жизни с самым высоким уровнем заболеваемости в возрасте 6 мес. Он служит частой причиной госпитализации маленьких детей. Частота заболевания наиболее высока в зимние и ранние весенние месяцы. Оно встречается как спорадически, так и в виде эпидемий.
Этиология и эпидемиология. Острый бронхиолит представляет собой вирусное заболевание. Более чем в 50% случаев возбудителем его служит респираторный синцитиальный вирус, в остальных случаях — вирус парагриппа типа 3, микоплазма, некоторые аденовирусы, а иногда и другие агенты. Аденовирусные инфекции сопровождаются затяжными осложнениями, в том числе облитерирующим бронхиолитом и синдромом односторонней повышенной воздушности легкого (односторонняя эмфизема легких, синдром Суайра — Джеймса). Отсутствуют убедительные данные о том, что эти состояния вызваны микроорганизмами. Иногда по клиническим проявлениям бактериальную бронхопневмонию можно принять за бронхиолит.
Источником вирусной инфекции обычно служит один из членов семьи с незначительными проявлениями респираторной инфекции. Дети более старшего возраста и взрослые лица могут быть более толерантны к отеку, в связи с чем у них не развивается клиническая картина бронхиолита даже при вирусной инфекции мелких дыхательных путей.
Патофизиология. Острый бронхиолит характеризуется обструкцией бронхиол в результате их отека, скопления в них слизи и клеточного детрита, а также инвазией вирусов в более мелкие ответвления бронхов. Поскольку сопротивление току воздуха в трубке обратно пропорционально радиуса, то даже минимальное утолщение стенки бронхиол у маленьких детей может заметно воздействовать на воздушный поток. Сопротивление в мелких дыхательных путях увеличивается как на вдохе, так и на выдохе, но поскольку радиус их меньше на выдохе, то развивающаяся в результате этого обструкция по типу шарикового клапана приводит к быстрому «улавливанию» воздуха и перенаполнению им легких. При полной непроходимости и абсорбции за участком обструкции воздуха развивается ателектаз.
Нормальный объем газов в легком нарушается. Сниженная вентиляция альвеол приводит к гипоксемии, которая может проявиться в раннюю стадию процесса. Как правило, углекислый газ не накапливается, за исключением тяжелобольных. В целом, чем выше частота дыханий, тем ниже напряжение кислорода в артериальной крови. Гиперкапния обычно не наступает до тех пор, пока частота дыхания не превысит 60 в 1 мин, после чего она усиливается пропорционально частоте.
Клинические проявления. В большинстве случаев в анамнезе заболевшего ребенка есть указание на контакт с более старшими детьми или взрослыми, за неделю до этого перенесшими респираторную инфекцию с незначительными проявлениями. Вначале у него появляется серозное отделяемое из носа, развивается ринит. Обычно он продолл;ается в течение нескольких дней и может сопровождаться повышением температуры тела до 38—39 °С и понижением аппетита. Затем постепенно усиливаются признаки расстройства дыхания, характеризующегося пароксизмальным свистящим кашлем, одышкой и раздражительностью. Кормление ребенка из бутылочки может быть особенно затруднено, так как учащенное дыхание мешает ему сосать и глотать. У нетяжело- больного симптоматика нивелируется в течение 1 — 3 дней. Иногда же она развивается в течение нескольких часов и заболевание принимает затяжной характер. Рвота и диарея обычно отсутствуют. Температура тела, как правило, не повышается или повышается незначительно, а иногда может быть даже ниже нормы.
При физикальном обследовании отмечают учащенное дыхание часто с выраженными признаками его нарушения. Частота достигает 60—80 в 1 мин. Могут наступить резкая кислородная недостаточность и цианоз. Крылья носа раздуваются, в дыхание включаются дополнительные мышцы, что приводит к втяжению межреберных и подреберных промежутков, нерезко выраженным вследствие перерастяжения легких воздухом. Печень и селезенка могут выступать на несколько сантиметров из-под края реберной дуги в результате смещения диафрагмы вниз переполненными воздухом легкими. Могут прослушиваться рассеянные нежные хрипы в конце вдоха и начале выдоха. Фаза выдоха растянута и позволяет услышать свистящее дыхание. При почти полной обструкции бронхиол дыхание прослушивается с трудом. На рентгенограмме в боковой проекции выявляются переполнение легких воздухом и увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки. Почти у 1\3 больных можно видеть рассеянные участки уплотнений, которые можно объяснить развитием ателектазов в ответ на обструкцию или воспалительным процессом в альвеолах. На основании только рентгенологического исследования нельзя исключить раннюю стадию бактериальной пневмонии.
При исследовании крови (число лейкоцитов и развернутая формула) изменений практически не выявляют. Лимфопения, характерная для многих вирусных болезней, как правило, отсутствует. При посеве отделяемого из носа и трахеи получают обычную флору. В секрете из носоглотки могут быть обнаружены вирусы методом иммунофлюоресценции, а также по повышению титра антител в крови.
Дифференциальный диагноз. Чаще всего острый бронхиолит принимают за бронхиальную астму. Последняя нехарактерна для детей первого года жизни, но в более поздние сроки встречается довольно часто. Один или более из перечисленных далее признаков свидетельствует в пользу астмы: семейная предрасположенность, повторные приступы у одного и того же ребенка, внезапное начало без предшествующей инфекции, заметно растянутый выдох, эозинофилия и быстрое действие однократно введенного адреналина (0,01 мл/кг 1:1000 раствора подкожно). Повторные приступы играют важную диагностическую роль: менее 5% повторных вспышек клинически выраженного бронхиолита вызвано вирусной инфекцией. За бронхиолит можно принять и такие состояния, как застойная сердечная недостаточность, инородное тело трахеи, коклюш, отравление органическим фосфором, муковисцидоз и бактериальная бронхопневмония, сопровождающаяся генерализованной обструктивной эмфиземой.

Течение и прогноз. Наиболее критическая фаза болезни приходится на первые 48—72 ч после появления кашля и одышки.
В этот период ребенок выглядит крайне тяжелобольным, у очень маленьких детей отмечаются приступы апноэ и может развиться  респираторный ацидоз. После разрешения кризиса сразу (и, часто с поразительной быстротой) наступает улучшение состояния. Полное выздоровление наступает через несколько дней. Число летальных исходов составляет менее 1 %; смерть может наступить в результате длительной остановки дыхания, тяжелого некомпенсированного респираторного ацидоза или значительной дегидратации в результате потери жидкости при учащенном дыхании и невозможности принимать воду внутрь. У детей с врожденными болезнями сердца или муковисцидозом уровень смертности более высок. Такие бактериальные осложнения, как бронхопневмония или средний отит, встречаются редко. Бронхиолит иногда сопровождается сердечной недостаточностью.
Есть сообщения о том, что у значительной части детей в более позднем детском возрасте развивается астма, но связь (если она существует) ее с бронхиолитом не установлена. Аналогичным образом предположения о том, что даже единственная вспышка бронхиолита может вызвать очень продолжительное нарушение функции мелких дыхательных путей, требуют дальнейших исследований.
Лечение. Дети раннего возраста с нарушением дыхания должны быть госпитализированы, но лечение их должно быть только поддерживающим. Обычно их помещают в палату, в которую подается прохладный увлажненный кислород для коррекции гипоксемии и невыявляемой потери воды вследствие учащения дыхания. Это способствует уменьшению не только одышки и цианоза, но и чувства тревоги и возбуждения. Следует по возможности избегать применения седативных средств из-за их возможного угнетающего действия на дыхание. При необходимости назначения успокаивающих средств предпочтительнее использовать паральдегид или хлоралгидрат. Наиболее удобно для ребенка положение сидя под углом 30—40° или с приподнятой головой и грудной клеткой и несколько откинутой головой. При учащенном дыхании организм обезвоживается, в связи с чем ребенку показано дополнительное питье жидкости или парентеральное введение ее. При респираторном ацидозе баланс электролитов и pH крови должны быть выравнены путем внутривенного введения соответствующих растворов.
Поскольку острый бронхиолит относится к вирусным заболеваниям, антибиотики не имеют терапевтической ценности, за исключением случаев присоединения вторичной бактериальной пневмонии. Небольшая частота бактериальных осложнений не связана с антибиотикотерапией. Кортикостероиды не оказывают благоприятного действия и при определенных условиях могут оказаться вредными. С другой стороны, не изучено влияние их на детей с тяжело протекающими аденовирусными бронхиолитами, у которых более вероятно развитие затяжных, угрожающих жизни, последствий (некротические процессы). Лекарственные, средства, расширяющие бронхи, могут быть противопоказаны, поскольку они повышают возбудимость и сердечный выброс. Адреналин или другие альфа-адренергические средства, применение которых теоретически обосновано, еще недостаточно испытаны. Поскольку обструкция происходит на уровне бронхиол, трахеостомия неэффективна и связана с большим риском. В некоторых случаях заболевание может быстро прогрессировать, приводя и дыхательной недостаточности, при которой требуется вспомогательная вентиляция легких.



 
« Досье рака   Заболевания поджелудочной железы »