Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов дыхания у детей

Муковисцидоз - Заболевания органов дыхания у детей

Оглавление
Заболевания органов дыхания у детей
Развитие легкого
Непроходимость дыхательных путей
Функция дыхания и механизмы защиты
Метаболическая функция
Функции легких
Регуляция процессов дыхания
Рентгено- и радиологические методы исследования
Эндоскопические методы исследования, торакоцентез
Чрескожная пункция, биопсия легкого, трансиллюминация
Микробиологические методы исследования, анализ газов крови
Функция легких
Специальные методы исследования легких, используемые для лечения детей
Болезни органов дыхания
Ятрогенные болезни легких
Болезни верхних дыхательных путей
Инфекции верхних дыхательных путей
Острый фарингит
Назофарингит
Заглоточный абсцесс
Синуситы
Полипоз носа
Миндалины и аденоиды
Болезни уха
Врожденные аномалии уха
Воспалительные процессы уха
Травмы уха и височной кости
Опухоли уха и височной кости, заболевания костного лабиринта
Врожденные аномалии нижних дыхательных путей
Острые инфекции нижних дыхательных путей
Инородные тела гортани, трахеи и бронхов
Стеноз и опухоли гортани, амилоидоз трахеи
Бронхит
Синдром Картагенера
Острый бронхиолит
Облитерирующий бронхиолит
Бактериальные пневмонии
Стрептококковая пневмония
Стафилококковая пневмония
Пневмонии, вызванные грамотрицательными микроорганизмами
Вирусные пневмонии
Интерстициальная плазмоклеточная пневмония
Аспирационная пневмония
Пневмония, вызванная углеводородами
Липоидная пневмония
Болезнь рабочих силосных ям, параквотовое легкое, повышенная чувствительность к воздействию вдыхаемых веществ
Эозинофильная пневмония, болезни легких при коллагенозах
Десквамативная интерстициальная, застойная пневмония
Ожог дыхательных путей и воздействие на них дыма
Белковая дистрофия легких
Микролитиаз легочный альвеолярный
Ателектаз
Эмфизема и переполнение легкого воздухом
Генерализованное переполнение легкого воздухом
Буллезная и подкожная эмфизема
Дефицит a1-антитрипсина и эмфизема
Отек легкого
Эмболия сосудов легкого и инфаркт
Бронхоэктазия
Абсцесс и гангрена легкого
Легочная грыжа, опухоли легких
Подход к оценке стойких признаков заболевания нижних дыхательных путей
Плеврит
Пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс
Воронкообразная грудная клетка, ее дистрофия и аномалия ребер
Болезни нервно-мышечной системы, сопровождающиеся гиповентиляцией
Кифосколиоз и легкие
Ожирение и дыхание, первичная недостаточность регуляции дыхания, обморок при кашле
Муковисцидоз
Патоморфология муковисцидоза
Клинические проявления муковисцидоза
Диагностика муковисцидоза
Лечение муковисцидоза
Лечение легочных осложнений муковисцидоза
Диета при муковисцидозе
Другие аспекты лечения муковисцидоза

Муковисцидоз — многосистемное заболевание у детей и взрослых, характеризующееся в основном хронической обструкцией и инфекцией дыхательных путей, нарушением процессов пищеварения и его последствиями. Он относится к угроя5ающим жизни генетическим заболеваниям лиц европеоидной расы. Ведущим патогенетическим механизмом оказалась дисфункция экзокринных желез, ответственная за выраженное варьирование проявлений заболевания и его осложнений.
Муковисцидоз — эта важная проблема в педиатрии по многим причинам. Он представляет собой основную причину тяжело протекающих хронических болезней легких у детей. В большинстве случаев экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей раннего возраста связана с ним. Нередко он способствует полипозу носа, развитию пансинуситов, выпадению прямой кишки и гипергпикемии, не связанной с сахарным диабетом. Заболевание может проявляться в нарушениях роста и питания, а иногда в развитии цирроза печени или других видах дисфункции ее. В связи с этим муковисцидоз учитывают при проведении дифференциальной диагностики при многих состояниях в педиатрии. Исследователи и клиницисты были заинтригованы неуловимостью основного дефекта, проблемами, связанными с пренатальной диагностикой и определением гетерозигот и сомнениями по поводу назначения лечения при широком спектре проявлений заболевания.
История. В немецкой литературе средних веков отмечается связь между соленой на вкус кожей ребенка и его смертью в раннем возрасте. Однако описание синдром получил лишь в конце 30-х годов настоящего столетия, когда несколько исследователей опубликовали сообщения о случаях экзокринной недостаточности поджелудочной железы, сопровождающейся тяжело и хронически протекающими болезнями органов дыхания. В 1938 г. Anderson представил патоморфологические признаки при этом заболевании, описал его клинику и назвал кистозным фиброзом поджелудочной железы. В 1944 г. Farber заметил, что сгущение секрета в протоках желез и ацинусах многих органов, в том числе поджелудочной железы, кишечного тракта, желчной системы, дыхательных путей и слюнных желез, представляет собой основной патологический признак. Он предположил, что снижение клиренса слизистой оболочки относится к обычным патофизиологическим проявлениям и в 1945 г. предложил называть заболевание муковисцидозом для того, чтобы отразить эту генерализованную обструкцию. В 1953 г. Di Sant1 Agnese определил обеднение солью организма детей, страдающих муковисцидозом, во время летней жары и заключил, что в избыточном количестве она может выводиться с потом. Он документально подтвердил, что уровень натрия и хлора повышен в поте почти у всех больных муковисцидозом. Измерение уровня хлора в нем превратилось в стандартную диагностическую пробу. Благодаря тому что в 1964 г. Matthews и др. предложили всеобъемлющие и решительные подходы к ведению этих больных, продолжительность жизни последних увеличилась, несмотря на невозможность установить лежащие в основе заболевания нарушения.
Эпидемиология. Установлено, что в США муковисцидоз встречается приблизительно в соотношении 1 : 2000 живорожденных детей, представителей европеоидной расы,  1:17 000 детей, представителей негроидной расы. Число случаев в мире варьирует от 1 : 620 в ограниченных популяциях датчан, проживающих в юго-западной Африке, до 1 : 90 000 среди жителей Гавайских островов. В целом ген муковисцидоза превалирует в основном у жителей Севера и Центральной Европы и ведущих свое происхождение от них.
Вероятнее всего, что заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Нельзя исключить множественные аллельные детерминанты, но убедительные данные в пользу более одного мутантного аллеля отсутствуют. Хромосомная локализация поврежденного гена (генов?) не установлена. По-видимому, корреляция с главным локусом HLA или другими генетическими маркерами отсутствует. Среди представителей кавказоидной расы 3-5% относятся к носителям гена муковисцидоза. У них отсутствуют какие-либо клинические проявления его. Несмотря на различные изменения химического или биологического состава жидкостей или клеток организма у облигатных гетероингот, они могут быть выявлены лишь на основе статистических данных. До настоящего времени проб, позволяющих надежно идентифицировать гетерозигот при генетическом консультировании, не существует. Большая частота встречаемости гена муковисцидоза у лиц кавказского происхождения указывает на то, что пока неопределенные преимущества для репродукции связаны с гетерозиготным состоянием. Было предположено, что относительно низкая частота его в популяциях, проживающих в тропиках или субтропиках, связана с последствиями избыточного выведения соли из организма как гетерозигот, так и гомозигот.
Патогенез. Основополагающий дефект не был установлен, и ни одно из постулированных нарушений не объясняет всех аспектов заболевания. После сообщения Farber о распространенности аномалии слизи пытались выявить изменения в ней состава гликопротеидов, отличающихся большой относительной молекулярной массой и определяющих вязкостно-эластические свойства ее. Несмотря на то что в муцине может определяться большее количество сульфатов, связь этого явления с изменением свойств слизи неясна. Активность ферментов, удаляющих специфические сахара из гликопротеидов слизи, почти не изменяется. В настоящее время недостаточно данных, свидетельствующих о том, что химические свойства неинфицированной слизи у больных муковисцидозом изменены.
Несмотря на сохранение в пределах нормы основной скорости секреции слизи в культуре эпителия дыхательных путей и кишечника, регуляция ее in vivo может быть нарушена. У больного повышается реакция на препараты, воздействующие на холин- и а-адренергические рецепторы и снижается реакция на средства, воздействующие на в-адренергические рецепторы, возможно, в связи с нарушением сцепления с последним аденилатциклазы, представляющей собой мембранный фермент, генерирующий внутриклеточный переносчик — цАМФ. В крови больного циркулируют не идентифицируемые, стимулирующие образование слизи, субстанции.
В слизистых секретах отмечается недостаточное количество жидкости. Неадекватная секреция ее может объяснять избыточную вязкость слизи и закупорку протоков желез и ацинусов, что характеризует муковисцидоз. Результаты обследования больных с сохранившейся остаточной функцией поджелудочной железы свидетельствуют о том, что у них более выражено нарушение секреции жидкости и двууглекислых солей, чем ферментов.
Секреция жидкости связана вторично с изменением транспорта электролитов через эпителий экзокринных желез. Высокие уровни натрия и хлора в поте (и в меньшей степени в слюне) больных, по-видимому, зависят от угнетения реабсорбции натрия клетками протоков во время прохождения по ним первичного секрета из ацинусов к поверхности кожи. Было постулировано, что ингибитор специфически взаимодействует с чувствительным к амилориду переносчиком натрия в эпителии слизистой оболочки протоков. Несмотря на то что кальций привлек к себе внимание в качестве возможного патофизиологического фактора, его уровень большей частью соответствует уровню в секрете белка или гликопротеида. Данных, свидетельствующих о генерализованном нарушении функции мембран прп муковисцидозе, недостаточно.
Инфекции, особенно вызванные золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, играют огромную роль в патогенезе легочных болезней при муковисцидозе. Процесс ограничивается легкими, и определяющие факторы, по-видимому, избирательно действуют на поверхность дыхательных путей. Гуморальный и клеточный иммунитет, как и активность комплемента, обычно не изменены, хотя при прогрессировании легочной инфекции может отмечаться функциональный дефицит клеточного иммунитета и альтернативного метаболизма комплемента. Альвеолярные макрофаги проявляют фагоцитарные свойства в нормальном объеме, пока на них не воздействуют сывороткой больного муковисцидозом. Однако нарушение процессов фагоцитоза in vitro происходит, по-видимому, лишь при добавлении сыворотки больного, инфицированного синегнойной палочкой. Размножение микроорганизмов на слизистой оболочке дыхательных путей свидетельствует о замедленном мукоцилиарном клиренсе. С другой стороны, оно может быть проявлением биохимических нарушений, способствующих нарушению взаимодействия бактерий с находящимся на поверхности секретом или мембранами эпителиальных клеток.
Некоторые специалисты считают, что проявление муковисцидоза, в том числе отставание роста, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей и изменение электролитного состава пота, может быть связано с дефицитом жирных кислот. Однако у больных с сохранившейся экзокринной функцией поджелудочной железы не развивается дефицит жирных кислот. У 10—15% из них уровень хлоридов в поте был статистически более низким и у них позднее развивались хронические болезни легких. Однако сохранение функции поджелудочной железы не предохраняет от развития типичных проявлений заболевания.
Были описаны многочисленные циркулирующие факторы муковисцидоза (CF-факторы), в том числе нарушающие моторику ресничек эпителия, ингибирующие определенные ферменты и стимулирующие высвобождение слизи. По-видимому, лишь последний имеет прямое отношение к патогенезу заболевания. Ни, один из факторов не был выделен или достаточно охарактеризован, а использованные для их определения методы не дали одинаковых результатов при изучении в разных лабораториях. В некоторых лабораториях были получены данные об отсутствии активности протеаз (аргининэстераза) в сыворотке больных и полученных от них секретах. Однако не получила основательной оценки роль недостаточности поджелудочной железы и экзогенного введения ее ферментов на протеолитическую активность эндогенных ферментов. Количественное определение протеолитической активности в амниотической жидкости может помочь отличить плод, страдающий муковисцидозом, от имеющего один ген заболевания или не имеющего ни одного гена. Пока не установлена ценность этой пробы (или других) в пренатальной диагностике.
Культура фибробластов от больного муковисцидозом по сравнению с контролем содержит меньше белка и больше гликогена, растет медленно после 7-го удвоения и последующих, накапливает метахроматические субстанции в гранулах, изолирует кальций в митохондриях, не обладает способностью нормально продуцировать гидролитические ферменты и отличается повышенной устойчивостью к токсическому действию ряда лекарственных веществ, в том числе к дексаметазону и оуабаину. Некоторые из этих наблюдений не были подтверждены. Не установлено того факта, что основной дефект заложен в фибробластах.



 
« Заболеваемость городского населения и нормативы лечебной помощи   Заболевания поджелудочной железы »