Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов грудной клетки у детей

Травма грудной клетки - Заболевания органов грудной клетки у детей

Оглавление
Заболевания органов грудной клетки у детей
Воспалительные заболевания грудной стенки
Гинекомастия
Травма грудной клетки
Гнойный плеврит
Аномалии и пороки развития легких
Гнойные заболевания легких
Бронхоэктазии
Кисты легких
Актиномикоз легких
Эхинококк легких
Опухоли легких
Опухоли и кисты средостения
Медиастинит
Эмфизема средостения

Глава II
ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
В. А. Климанский
Травма грудной клетки у детей составляет около 3,4% всех повреждений у детей (Н. Г. Дамье, 1950). По своему характеру они делятся на закрытые травмы и ранения грудной клетки.
Закрытая травма бывает без повреждения и с повреждением внутренних органов. Чаще всего встречаются ушибы, которые вызывают повреждения только мягких тканей грудной клетки. Ведущими клиническими признаками при этом являются боль в месте ушиба, припухлость, покраснение. Специального лечения, кроме покоя, болеутоляющих и рассасывающих процедур, при этих травмах не требуется.
При большей силе травмирующего агента (транспортные травмы) возможны повреждения скелета грудной клетки. Однако переломы грудины и ребер, встречающиеся иногда у взрослых, в детском возрасте наблюдаются редко. Изолированные переломы грудины составляют десятые доли процента по отношению к другим видам переломов. Возникают они обычно при непосредственном ударе в область грудины. Наиболее типичным местом перелома является соединение рукоятки грудины с телом. При поперечных  полных переломах отломки могут сместиться и зайти друг за друга. Осмотр выявляет припухлость и неровность поверхности грудины в области перелома. Рентгенологическое обследование в боковой проекции уточняет диагноз. Лечение сводится к обезболиванию места перелома и репозиции отломков при их смещении. В очень редких случаях, при сложных переломах с большим смещением отломков, приходится прибегать к оперативному вправлению и сшиванию костных фрагментов.
Переломы ребер также не характерны для детского возраста, что обусловлено их большой эластичностью. Постоянным симптомом при переломе ребра является боль, резко усиливающаяся при дыхании, кашле, чиханье. Обычно значительного смещения отломков не происходит, но в момент травмы острые края ребра в месте перелома могут повредить париетальную плевру и легкое. В таких случаях появляется подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межреберных сосудов сопровождается образованием гематомы в области перелома или кровотечением в плевральную полость (гемоторакс).
Диагноз перелома ребра нетруден. Больной страдает от малейших движений, неспособен глубоко дышать из-за резких болей. При пальпации по ходу ребра легко обнаружить место резкой болезненности и припухлость в области гематомы. При сдавлении грудной клетки в сагиттальной или фронтальной плоскости возникает резкая боль в области перелома, чего не бывает при ушибах. Иногда при значительном смещении отломков можно ощутить крепитацию, но специально стремиться обнаружить этот симптом не следует, так как это причиняет больному большие страдания. Если пальпация выявляет разлитую болезненность, можно скорее предположить просто ушиб без нарушения целости ребра. Дополнением к диагнозу является рентгенологическое исследование. При выполнении снимка необходимо вывести ребро в наиболее удобную позицию, при которой не будет наслоения одних сегментов ребра на другие.
Лечение переломов ребер состоит в новокаиновой блокаде со спиртом межреберных нервов, которую проводят по паравертебральной линии. Для более длительного и надежного действия ее хорошо сочетать с анестезией места перелома. Никакой иммобилизации при переломах ребер не требуется. Выздоровление в неосложненных случаях наступает в течение 2—3 недель.
Прямое сильное воздействие на грудную клетку иногда приводит к тяжелым повреждениям внутренних органов. Размозжение легкого или разрыв сосудов корня приводит к сильному внутриплевральному кровотечению, которое нередко оказывается смертельным. Тяжелой клинической картиной характеризуется отрыв бронха без нарушения целостности грудной клетки и без разрыва сосудов корня легкого. Такого рода травма возможна при резком сотрясении корпуса (непосредственный удар быстро движущимся телом, падение с высоты). В момент удара происходит внезапная дислокация легкого с сильным натяжением корня. Поскольку сосуды более эластичны, чем бронх, то перерастяжение корня приводит к разрыву бронха без повреждения сосудов. Распространенный взгляд о разрыве бронха вследствие резкого повышения внутрибронхиального давления в момент травмы при закрытой голосовой щели не получил экспериментального подтверждения (С. М. Тиходеев, 1946).
Клиническая картина разрыва или отрыва главного бронха проявляется рядом тяжелых симптомов. Свободное поступление воздуха в плевральную полость быстро вызывает пневмоторакс с полным коллабированием легкого.

Если место разрыва во время выдоха прикрывается тканью легкого или средостения, может развиться картина клапанного пневмоторакса. Повреждение медиастинальной плевры открывает доступ воздуха в средостение. Вследствие этого возникает и прогрессивно увеличивается медиастинальная эмфизема, которая усугубляет тяжесть состояния больного. Таким образом, кардинальными признаками разрыва бронха являются шок, тяжелая дыхательная недостаточность вследствие напряженного пневмоторакса и медиастинальная эмфизема.
Определенную роль в диагнозе играет бронхоскопия, но она выполнима далеко не всегда, так как эти больные чаще всего требуют немедленного оперативного вмешательства. Контрастное обследование бронхов допустимо только в отдаленные сроки после травмы.
Лечение. При разрывах бронхов лечение направлено на устранение напряженного пневмоторакса. Если под рукой нет троакара и невозможно наложить подводный дренаж, необходимо проколоть грудную клетку толстой иглой с тем, чтобы ликвидировать повышенное давление в плевральной полости. Извлекать или закрывать иглу не следует вплоть до наложения дренажа или торакотомии. Диагноз разрыва бронха является абсолютным показанием к неотложной операции, которая состоит в ушивании дефекта бронха, а при полном отрыве — в сшивании конец в конец. Описаны благоприятные исходы сшивания бронха не только в экстренном порядке (В. Р. Ермолаев, 1961; Г. С. Кемтер, 1962), но и спустя значительное время после травмы. Древе (Drews, 1960) сшил главный бронх у 6-летнего ребенка через 52 дня и у 5-летнего через 90 дней с полным клиническим выздоровлением.
При медиастинальной эмфиземе эффективным методом лечения является надгрудинная медиастинотомия.
Прогноз при этом виде травмы всегда очень серьезен. Если больной переживает острую стадию заболевания без операции, в области разрыва развивается стеноз бронха с последующим ателектазированием нижележащего отдела легкого.
Другим видом тяжелой закрытой травмы грудной клетки является разрыв или отрыв диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в грудную. В зависимости от размеров и локализации дефекта в диафрагме клиническая картина развивается по-разному.
При небольших повреждениях вначале превалирует боль в груди на стороне травмы, умеренная одышка. По мере перемещения внутренних органов живота в плевральную полость состояние больного заметно ухудшается, но может известное время оставаться умеренно тяжелым. Эвентрация кишечника в грудную клетку через узкое отверствие в диафрагме создает условия для сильного натяжения брыжейки, нарушения кровотока в кишках и появления выраженного болевого синдрома. Ущемление петель кишечника сопровождается бурной картиной высокой кишечной непроходимости с неукротимой рвотой и коллаптоидным состоянием больного. Переместившиеся в плевральную полость органы живота поджимают легкое к средостению и обусловливают укорочение перкуторного звука и исчезновение дыхания. Наряду с возникающей одышкой эти симптомы нередко служат источником ошибочного диагноза травматической пневмонии или гемоторакса. Известны случаи, когда при пункции такого «гемоторакса» получали желудочное или кишечное содержимое, после чего возникала мысль о разрыве диафрагмы.
Несколько иная клиническая картина развивается при отрыве края диафрагмы и быстром выпадении внутренностей живота в плевральную полость. Больные с места происшествия поступают в больницу в состоянии тяжелого шока. Если с ним удается справиться, то состояние больного постепенно улучшается и даже наступает полное клиническое выздоровление.
Отсутствие или резкое ослабление дыхания на стороне повреждения нередко ошибочно расценивается как «остаточные явления плеврита». Лишь спустя значительный срок после травмы при рентгенологическом исследовании у этих больных случайно обнаруживаются в плевральной полости петли кишечника.
Лечение разрывов диафрагмы только оперативное. Прогноз при изолированных повреждениях и при своевременном оперативном вмешательстве сравнительно благоприятный.
Ранения грудной клетки у детей в мирное время представляют большую редкость. По своему характеру они делятся на непроникающие и проникающие в грудную полость.
Ранения грудной клетки без повреждения плевры не представляют большой опасности. Диагностика их довольно проста, однако при внешнем осмотре раны никогда нельзя быть уверенным в том, что в момент ранения не произошло повреждения плевры. Лечение состоит в первичной хирургической обработке раны.
Проникающие ранения, как правило, сопровождаются возникновением пневмоторакса, который обусловлен поступлением воздуха или через рану грудной клетки, или через ткань поврежденного легкого. Наряду с этим возможно ранение межреберных сосудов и сосудов легкого, что приводит к кровотечению в плевральную полость и образованию гемоторакса. Особенно опасны повреждения внутренней грудной артерии, кровотечение из которой может оказаться смертельным. Проникающие ранения грудной клетки протекают обычно с гемопневмотораксом.
Внезапность возникновения пневмоторакса у ряда больных приводит к плевропульмональному шоку, В зависимости от количества проникшего в плевральную полость воздуха имеет место дыхательная недостаточность той или иной степени, которая даже при полном коллапсе легкого редко бывает значительной. Перкуторно на стороне повреждения отмечается коробочный звук. Притупление в нижних отделах грудной клетки говорит о наличии жидкости (крови). Гемоторакс возникает либо из поврежденного межреберного сосуда, либо из ткани легкого. Особенно опасно кровотечение из внутренних грудных артерий, высокое давление в которых может быстро привести к массивной кровопотере.
Особенно тяжелой клинической картиной характеризуются ранения, приводящие к открытому пневмотораксу. При свободном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом возникает ряд патологических рефлексов, вызывающих плевропульмональный шок, а также создаются условия для «парадоксального дыхания»: во время вдоха часть воздуха из спавшегося легкого засасывается в здоровое, при выдохе происходит обратное явление. Резкое уменьшение глубины дыхания и флотация средостения приводят к тяжелой сердечно-легочной недостаточности, которая может оказаться смертельной.
Диагноз открытого пневмоторакса устанавливается при наличии раны, через которую с шумом входит и выходит воздух, что с несомненностью говорит о нарушении герметичности грудной клетки. Первая помощь должна состоять в срочной герметизации раны любыми подручными средствами: повязкой, лейкопластырем, тампонированием или ушиванием раны. В условиях хирургического отделения эти раны подлежат тщательной ревизии.

Наиболее опасны ранения, приводящие к возникновению клапанного пневмоторакса. По ходу раневого канала ткани могут расположиться так, что на вдохе воздух будет засасываться в плевральную полость, а на выдохе из-за образующегося клапана он не может найти выхода. Возможен и другой механизм, когда клапан образуется в поврежденном бронхе. В том и другом случае в плевральную полость с каждым последующим вдохом нагнетаются все новые порции воздуха, что обусловливает повышение внутриплеврального давления. Наступающее за этим резкое смещение органов средостения и приводит к тяжелым кардио-васкулярным нарушениям, что в сочетании с резкой дыхательной недостаточностью быстро заканчивается смертью больных.
Клиника клапанного пневмоторакса выражена ярко и развивается очень драматично. Вскоре после ранения появляется прогрессирующая одышка, нарастает цианоз. Перкуторно на стороне поражения определяется высокий тимпанит, дыхание над этой областью не прослушивается. Нередко при этом возникает подкожная и медиастинальная эмфизема, в результате чего состояние больного катастрофически ухудшается и без немедленной помощи наступает смерть.
Лечение состоит в наложении подводного клапанного дренажа. Как экстренная мера может быть рекомендована плевральная пункция для уравновешивания внутриплеврального и атмосферного давления. При этом пункционную иглу с широким просветом оставляют в грудной полости вплоть до наложения дренажа. В борьбе с медиастинальной эмфиземой эффективна надгрудинная медиастинотомия. Если дренирование плевральной полости не приводит к улучшению состояния больного, должна быть произведена диагностическая торакотомия.



 
« Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей   Заболевания органов дыхания у детей »