Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов грудной клетки у детей

Гнойный плеврит - Заболевания органов грудной клетки у детей

Оглавление
Заболевания органов грудной клетки у детей
Воспалительные заболевания грудной стенки
Гинекомастия
Травма грудной клетки
Гнойный плеврит
Аномалии и пороки развития легких
Гнойные заболевания легких
Бронхоэктазии
Кисты легких
Актиномикоз легких
Эхинококк легких
Опухоли легких
Опухоли и кисты средостения
Медиастинит
Эмфизема средостения

Глава III
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ (ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ)
В. А. Климанский
Острое гнойное воспаление плевры со скоплением гноя в ее полости (гнойный плеврит или эмпиема плевры) в большинстве случаев развивается на фоне предшествовавшего заболевания легких. Иногда оно осложняет течение сепсиса. Заболевают преимущественно дети раннего возраста. Первичное поражение плевры, исключая прямое ранение грудной клетки, наблюдается исключительно редко (Б. Э. Линберг).
За последние годы у новорожденных и грудных детей участились случаи так называемой, первично абсцедирующей или стафилококковой пневмонии [В. Ф. Бакланова; Прайлс (Ргу1ез, 1958); Михаличкова и Зволенский (Michalickova, Zvolensky, 1961)]. При бактериологическом обследовании таких больных в пораженном легком обнаруживалась преимущественно стафилококковая флора, что и послужило основанием для введения термина «стафилококковая пневмония». Это заболевание с самого начала протекает тяжело, с большой деструкцией легочной ткани. Быстро образующиеся субплевральные абсцессы нередко вскрываются в плевральную полость, что и приводит к развитию острой эмпиемы. Поскольку из прорвавшегося гнойничка легкого в полость плевры поступает не только гной, но и воздух, возникает пиопневмоторакс. Именно это осложнение стафилококковой пневмонии характерно для детей первого года жизни [Ц. И. Мулина, Е. В. Липкина, 1962; Б. Пеплов, 1961; Хендрен и Хаггерти (Hendren, Haggerty, 1958)].
Инфицирование плевральной полости приводит к резкой реакции обоих листков плевры. Микробные токсины вызывают гибель эндотелиального покрова. Обильная васкуляризация плевры служит источником значительной и быстрой гнойной экссудации. Гной содержит большое количество белка, клеточные элементы и микробы Плевра выглядит мутной, покрыта массивными фибринозными наложениями. Особенно большие изменения претерпевает медиастинальная плевра, откуда воспалительный процесс нередко переходит на клетчатку средостения и перикард. Гнойный медиастинит и перикардит у больных, погибших от острого пиопневмоторакса, обнаруживается на вскрытии почти закономерно. Легкое при этом коллабировано, местами ателектазировано. При макро- и микроскопическом исследовании выявляются пневмонические фокусы с очагами некрозов и абсцедирования.

 Однако место перфорации легкого находят не всегда, так как к моменту гибели ребенка оно успевает прикрыться фибрином или зарубцеваться. В других случаях легкое «нафаршировано» абсцессами, многие из которых опорожнились в плевральную полость («решетчатое легкое»).
Клиническая картина. Острая эмпиема плевры возникает на фоне легочного заболевания и резко ухудшает состояние больного. В типичных случаях переход воспаления на плевру характеризуется повышением температуры, часто интермиттирующего типа, усилением одышки, что нередко расценивают ошибочно как «вторую волну пневмонии». Накопление экссудата происходит быстро и в течение одних суток может наступить полный коллапс легкого. При осмотре такого больного на глаз заметно отставание пораженной части грудной клетки при дыхании, межреберные промежутки сглажены и выбухают. Перкуторно над зоной эмпиемы определяется тупой звук, наиболее интенсивный в нижних отделах сзади. Верхняя граница экссудата редко располагается строго по линии Дамуазо. Треугольник Раухфуса определяется почти постоянно. Дыхательные шумы над областью притупления обычно не выслушиваются или резко ослаблены. Ближе к верхней границе экссудата дыхание носит бронхиальный характер. Могут выслушиваться влажные хрипы в поджатом легком.
Развитие эмпиемы всегда сопровождается гнойной интоксикацией. Кожа у таких больных приобретает землистый оттенок, выражена значительная тахикардия. В крови быстро обнаруживают анемию и гипопротеинемию. Чаще всего при анализах крови находят гиперлейкоцитоз (20 000— 25 000), нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, однако у ослабленных больных и на фоне предшествовавшего лечения антибиотиками его может и не быть.
Скопление в плевральной полости гноя отрицательно сказывается и на деятельности сердца. Помимо токсического влияния, гной оттесняет сердце и магистральные сосуды в сторону здорового легкого, что может привести к перегибу сосудов и внезапной смерти. Смещение границ сердца определяют перкуссией, аускультативно тоны сердца приглушены. Гипоксемия, вызванная уменьшением дыхательной поверхности легких, и интоксикация усугубляют сердечно-сосудистую недостаточность, которая в свою очередь отражается на газообмене в легких и тканях. В результате возникающего порочного круга без врачебного вмешательства может быстро наступить смерть от глубокой гипоксии.
У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, чаще развивается пиопневмоторакс, осложняющий стафилококковую пневмонию. Ведущими симптомами возникшего осложнения являются тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная спадением одного легкого, и развитие плевропульмонального шока. В тех случаях, когда дефект в легком большой, поступление воздуха в плевральную полость не прекращается и возникает напряженный пневмоторакс. У таких больных в дыхании участвует вся вспомогательная мускулатура со втяжением всех уступчивых мест грудной клетки. Клиническая симптоматика напряженного пневмоторакса типична (см. стр. 125).
Нередко после коллапса легкого место перфорации прикрывается и состояние больного постепенно улучшается — исчезают признаки дыхательной недостаточности. Однако в дальнейшем в полости плевры быстро образуется гной, и заболевание протекает как пиопневмоторакс.
Диагноз. Описанные выше клинические признаки острой эмпиемы плевры не всегда легко распознать, особенно у грудных детей, так как осложнение возникает на фоне основного заболевания, которое само по себе протекает тяжело. Распознаванию эмпиемы помогает внезапно возникающее беспокойство ребенка, усиление одышки, появление цианоза, повышение температуры. Иногда наблюдаются судороги и потеря сознания. Особенно трудна диагностика гнойного плеврита у детей, страдающих сепсисом. Лишь тщательное динамическое наблюдение над этими больными позволяет отметить ухудшение в их состоянии и заподозрить эмпиему.
В типичных случаях рентгенологическое обследование выявляет гомогенную тень с косой границей, а при пиопневмотораксе — уровень жидкости с газовым пузырем над ней. В сомнительных случаях производят плевральную пункцию.

Плевральную пункцию делают в восьмом—девятом межреберье по заднеподмышечной или паравертебральной линии. Ребенка фиксируют в сидячем положении. Прокол кожи необходимо несколько смещать по отношению к проколу межреберья. Этим предупреждают подсасывание воздуха в плевральную полость после извлечения иглы. Место пункции необходимо анестезировать раствором новокаина, который во время прокола плевры предпосылают игле во избежание прокола легкого. В связи с тем что гной может оказаться очень густым, пункцию необходимо выполнять толстой иглой (игла для внутривенных инъекций длиной 7 см). При получении гноя эту иглу извлекают и вместо нее вводят пункционную диаметром не менее 1 мм. Для того чтобы в плевральную полость не проник воздух, на канюлю иглы надевают резиновую трубочку, которой присоединяют шприц. Во время отключения последнего резиновую трубку пережимают.
В момент пробной пункции возможно повреждение легкого, что выражается в появлении кашля во время введения новокаина. В таких случаях иглу подтягивают или повторяют пункцию на одно ребро ниже. Поиски гноя должны быть настойчивыми, поэтому пунктировать плевральную полость нужно в различных направлениях, так как эмпиема бывает осумкованной. При необходимости пункции повторяют ежедневно и даже несколько раз в сутки.
В клинической практике наблюдаются случаи, когда эмпиема возникает при наличии спаек в плевральной полости. В этих условиях гной осумковывается, располагаясь в междолевой борозде, парамедиастинально и т. д. Диагностика таких ограниченных плевритов особенно трудна. В основном она базируется на данных рентгенографии, томографии.
Лечение. Существует два метода лечения острой эмпиемы: пунктирование и дренирование плевральной полости. До недавнего времени пункционный метод давал хорошие результаты, но с появлением антибиотикоустойчивых микробов летальность при этом лечении стала заметно возрастать, достигая у детей первого года жизни (при пиопневмотораксе) 61,5% [Ребан и Эдвардс (Rheban, Edwards, I960)]. Многократные плевральные пункции нередко приводят к развитию флегмоны грудной клетки в местах проколов. Кроме того, при таком лечении часто образуются осумкованные полости, вследствие чего заболевание приобретает затяжное течение.
Пункционный метод не достигает основной цели — не обеспечивает быстрого и достаточно полного удаления гноя из плевральной полости. Этому требованию в большей мере отвечает постоянное дренирование полости эмпиемы. Дренажную трубку диаметром 3—5 мм вводят либо через небольшой разрез скальпелем, либо, что предпочтительнее, через троакар. Дренаж вводят в восьмое—девятое межреберье по заднеподмышечной линии, чтобы в лежачем положении больного трубка не пережималась. Пассивное дренирование плевральной полости по Бюлау не всегда эффективно, так как трубка часто забивается густым гноем и фибрином. Поэтому наилучшим методом является активная аспирация с помощью водоструйного или газоструйного отсоса при постоянном отрицательном давлении 15—20 см водяного столба (рис. 30).


Рис. 30. Схема дренирования плевральной полости с активной аспирацией.

При напряженном пиопневмотораксе активная аспирация содержимого плевральной полости не рекомендуется, так как при этом дефект в легком не закрывается и может образоваться широкий бронхиальный свищ. Первые I—2 суток необходим дренаж по Бюлау. Лишь после того как дефект в легком прикроется, налаживают постоянную активную аспирацию.
Эффективность дренирования проверяют систематической рентгенографией. Отсутствие выделения гноя по дренажу не является достаточным основанием к его удалению. Иногда дренаж начинает хорошо функционировать после промывания или замены новым.
Критерием прекращения дренирования плевральной полости является расправление легкого, доказанное рентгенологически. Обычно при активной аспирации опорожнение плевральной полости от гноя наступает в течение 5—7 дней, но в некоторых случаях дренирование продолжают 2—3 недели.
Помимо дренирования плевральной полости, больным назначают массивную противовоспалительную терапию. В больших дозах вводят внутримышечно и внутриплеврально (через дренаж) антибиотики широкого спектра действия. В зависимости от результатов исследования гноя применяют те антибиотики, к которым чувствительна полученная флора. Нередко хорошие результаты дают сульфаниламиды.
Поскольку у больных всегда выражена гнойная интоксикация, обязательно ежедневно внутривенно переливают большие дозы белковых препаратов и витаминов, 5% раствор глюкозы и физиологический раствор, через каждые 2—3 дня вливают кровь. Наилучшим методом трансфузии является капельный. К одномоментным внутривенным вливаниям следует прибегать как можно реже. При плохо выраженных венах можно использовать высокие прямокишечные капельные клизмы.
При сердечной и дыхательной недостаточности назначают сердечнососудистые средства и кислород.
В тех случаях, когда дренирование не приводит к расправлению легкого, прибегают к одномоментному расправлению через интубационную трубку под наркозом с мышечными релаксантами [Б. Пеплов, 1962; Хартли (Hartl, 1958)]. При наличии стойкого бронхиального свища предлагают 1Коссаковский (Kossakowski, 1956)] производить широкую торакотомию, декортикацию легкого и резекцию пораженных участков. Однако эти методы пока не получили распространения.
Активное дренирование плевральной полости при острой эмпиеме позволило снизить летальность от этого тяжелого заболевания. Тем не менее предсказание следует делать с большой осторожностью, особенно при пиопневмотораксе у детей раннего возраста.
Относительно редко заболевание приобретает хроническое течение. Обычно таких больных длительное время лечат дренированием плевральной полости, однако легкое полностью не расправляется. Оба листка плевры утолщаются, фибрин организуется, прорастает соединительной тканью, в результате чего легкое становится ригидным и не способно к расправлению. На месте стоявшего дренажа образуется свищевой ход — наружный плевральный свищ, который, как правило, неспособен к самостоятельному закрытию. В организовавшейся полости эмпиемы постоянно скапливается гной, который обусловливает хроническую интоксикацию организма. Больные истощаются, без лечения они погибают от сепсиса или амилоидоза внутренних органов.
Наиболее неблагоприятно протекают такие формы, при которых в легких имеются очаги хронического нагноения с наличием бронхиальных свищей, открывающихся в остаточную плевральную полость. Если при этом есть еще и плевральный свищ, образуется наружно-внутренний бронхоплевральный свищ. При наличии такой патологии, помимо гнойного отделяемого, выходящего через фистулу в грудной клетке, постоянно выделяется гнойная мокрота при кашле.


Рис. 31. Пиопневмоторакс у ребенка 4 лет. Полный коллапс правого легкого. широкий уровень жидкости в правой плевральной полости.


Диагностика хронической эмпиемы не представляет трудности. Рентгенологически выявляют тех или иных размеров полость эмпиемы с толстыми стенками (рис. 31). На дне полости четко определяется уровень жидкости. При бронхоплевральных свищах бронхография обнаруживает сообщение бронхов с полостью эмпиемы (рис. 32).

Рнс. 32. Бронхография того же больного после 5-неделыюго безуспешного консервативного лечения


Лечение хронической эмпиемы плевры почти исключительно хирургическое. Только небольшие ограниченные полости поддаются консервативному лечению. Радикальные операции направлены на полное удаление мешка эмпиемы. При наличии бронхиальных свищей производят резекцию пораженной части легкого. Расширенные торакопластики у детей в настоящее время не применяют.



 
« Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей   Заболевания органов дыхания у детей »