Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов грудной клетки у детей

Гнойные заболевания легких - Заболевания органов грудной клетки у детей

Оглавление
Заболевания органов грудной клетки у детей
Воспалительные заболевания грудной стенки
Гинекомастия
Травма грудной клетки
Гнойный плеврит
Аномалии и пороки развития легких
Гнойные заболевания легких
Бронхоэктазии
Кисты легких
Актиномикоз легких
Эхинококк легких
Опухоли легких
Опухоли и кисты средостения
Медиастинит
Эмфизема средостения

Сведения, имеющиеся в литературе о частоте нагноительных процессов в легких у детей, разноречивы. Несмотря на значительное количество· работ, посвященных нагноительным процессам легких в детском возрасте, единого мнения о классификации, этиологии и патогенезе, показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению отдельных форм легочных нагноений до настоящего времени не сложилось.
Нагноительные заболевания в легких у детей имеют несколько иной характер, чем у взрослых. Некоторые формы легочных нагноений, например легочная гангрена, в детском возрасте встречаются чрезвычайно редко, поэтому большинство авторов не выделяют их в отдельную группу. Напротив, редко наблюдающиеся у взрослых абсцедирующие пневмонии у детей бывают довольно часто. В связи с этим классификации легочных нагноений для взрослых неприменимы к детскому возрасту. Наиболее целесообразно, по нашему мнению, разделять нагноительные процессы в легких у детей на следующие группы:

  1. Острые легочные нагноения.
  2. Хронические легочные нагноения: а) бронхоэктазии; б) нагноившиеся кисты легкого; в) актиномикоз легкого.

Острые легочные нагноения

У детей острые легочные нагноения встречаются не реже, а возможно, даже чаще, чем у взрослых, но диагностика их представляет большие трудности в силу возрастных особенностей ребенка. Часто абсцедирование в легком проходит под видом других заболеваний: эмпием, пневмоний, бронхоэктазов, легочных кист и т. д. В некоторых случаях оно проходит незамеченным или обнаруживается на секции.
Гнойники в легких у детей возникают вследствие ряда этиологических факторов. В результате этого, а также в зависимости от возраста больного и присущих ему анатомо-физиологических особенностей, клиническое течение, лечение и прогноз различных форм нагноений легкого у детей весьма разнообразны. Однако большинство авторов острые легочные нагноения у детей делят на три большие группы:

  1. постпневмонические абсцессы (одиночные и множественные);
  2. аспирационные абсцессы (одиночные и множественные);
  3. метастатические абсцессы (одиночные и множественные).

Постпневмонические абсцессы встречаются у детей разных возрастов.
К возбудителям абсцедирующих пневмоний относятся золотистый стафилококк, пневмококк, стрептококк и другие микроорганизмы.
У детей старшего возраста легочные абсцессы могут возникать на фоне стафилококковой пневмонии и в результате неразрешившейся крупозной пневмонии. Чаще в старшем возрасте абсцедирование развивается в виде бурно протекающего ограниченного очага. У новорожденных и детей первых месяцев жизни чаще наблюдаются первично абсцедирующие стафилококковые пневмонии.
Они имеют бурное течение и отличаются массивными изменениями в легких. Раннее абсцедирование, характерное для этих форм пневмонии у новорожденных и детей первых месяцев жизни, объясняется некротическим действием стафилококкового токсина.

Кроме того, немаловажное значение при этом имеют генерализованные реакции организма новорожденного вследствие неполноценности защитных механизмов. Большую роль в развитии легочного нагноения у детей раннего возраста играют родовые травмы, аспирация, расстройства питания после затяжных колитов и диспепсии, а также другие факторы.
Абсцессы, возникающие вследствие нарушения бронхиальной проходимости аспирированными инородными телами, сдавлением бронха, увеличенным лимфатическим узлом и т. д., встречаются у детей в любом возрасте. В результате нарушения бронхиальной проходимости развивается ателектаз нижележащей легочной ткани. Если ателектаз существует длительное время, в нем при наличии соответствующих условий развивается нагноение. Чаще нагноение возникает при аспирации инородных тел органического происхождения, которые, разлагаясь в просвете бронха, способствуют развитию занесенной инфекции. Подобные нагноения наблюдаются чаще у детей младшего возраста. У новорожденных с незаращением неба и губы или другими дефектами, нарушающими процесс сосания, также могут быть аспирационные абсцессы.
Метастатические абсцессы развиваются в результате гематогенного или лимфогенного метастазирования инфекционного материала. Легочные нагноения у новорожденных и грудных детей септикопиемического характера возникают вследствие бактериального метастазирования при пиодермии, гнойном отите, омфалите и других заболеваниях. Источником септикопиемических очагов может служить абсцедирующая стафилококковая пневмония. Особенно часто септикопиемические нагноения в легком наблюдаются у детей с хроническими расстройствами питания и пищеварения. У старших детей септикопиемические очаги чаще развиваются в виде одиночных абсцессов легких, однако могут наблюдаться и множественные поражения, занимающие целиком долю или все легкое.
Клиника и диагностика. Клиника абсцессов легких у детей весьма разнообразна. Диагностика их представляет значительные трудности. До опорожнения абсцесса в бронх или плевральную полость никаких характерных симптомов выявить не удается. Однако некоторые факторы могут быть опорными для диагностики абсцесса легкого до его опорожнения. При постпневмонических абсцессах легкого у детей старшего возраста такими опорными симптомами являются ухудшение общего состояния на фоне текущей пневмонии, повышение температуры до 40°, озноб, проливной пот и изменения в крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение РОЭ.
Абсцедирование при стафилококковых пневмониях в раннем детском возрасте может давать разнообразную картину. Чаще оно проявляется в виде общей тяжелой гнойной интоксикации с высокой температурой, судорогами, рвотой. В некоторых случаях у ребенка могут преобладать явления пареза кишечника: вздутие, рвота, явления кишечной непроходимости. Однако тяжелые явления дыхательной недостаточности (резко выраженная одышка, цианоз) всегда преобладают.
Аспирационные абсцессы развиваются чаще в нижних долях. Почти во всех случаях аспирационных абсцессов у детей удается проследить в анамнезе внезапное возникновение приступообразного кашля и наличие ателектаза легочной ткани. При развитии нагноения на фоне ателектаза у ребенка резко ухудшается состояние. Высокая температура с большими размахами, общая гнойная интоксикация могут держаться длительное время и, если своевременно не оказана помощь, приводят к гибели больного.

Метастатические абсцессы развиваются по типу множественных мелких абсцедирований, часто в обоих легких. Так как они протекают на фоне септического состояния ребенка, диагностика их трудна, особенно у детей младшего возраста. Однако ухудшение состояния, появление дыхательной недостаточности, изменение физикальных данных над легкими при наличии гнойников в других органах позволяют заподозрить у ребенка метастатические абсцессы в легком.
В связи с опорожнением абсцесса появляются симптомы, облегчающие диагностику. Опорожнение гнойника легкого может произойти в бронх или плевральную полость. Наиболее благоприятное течение у детей приобретает прорыв абсцесса через бронх, что наблюдается примерно в 20% случаев абсцессов легких у детей. Момент прорыва характеризуется появлением большого количества гнойной мокроты с запахом. У грудных детей этот момент обычно просматривается, так как дети заглатывают мокроту. В некоторых случаях гной у детей младшей возрастной группы обнаруживается в рвотных массах. Откашливание мокроты через бронх чаще всего бывает однократным, после чего при единичном абсцессе возникает постепенная облитерация полости. В некоторых случаях откашливание гноя происходит в течение нескольких недель.
После прорыва гнойника в бронх состояние ребенка, как правило, улучшается: температура становится нормальной, уменьшаются явления интоксикации, приходит к норме картина крови. Если после однократного прорыва гноя через бронх полость дренируется плохо, состояние ребенка может периодически ухудшаться или улучшаться в зависимости от степени опорожнения гнойника. В редких случаях при отхождении через бронх большого количества гноя может наступить смерть ребенка в результате асфиксии.
При полости, оставшейся на месте гнойника, может наблюдаться ряд клинических симптомов, которые не всегда легко обнаружить у детей, особенно младшего возраста. Однако в 30—40% случаев удается при перкуссии определить над полостью тимпанический звук и при аускультации прослушать амфорическое дыхание.


Рис. 43. Полость аспирационного абсцесса после опорожнения через бронх. Рентгенограмма в прямой проекции.


В распознавании абсцессов легкого у детей значительную роль играет рентгенологическое исследование (рис. 43). Пользуясь этим методом, можно проследить в динамике увеличение инфильтрации, образование распада и т. д. Основным критерием наличия абсцесса является обнаружение полости в легочной ткани, что представляет весьма трудную задачу, зависящую от ряда причин: степени инфильтрации легочной ткани, величины абсцесса, большей или меньшей реакции плевры и т. д. По данным различных авторов, после прорыва гнойника в бронх у детей в 25—30% случаев определяется типичная полость с горизонтальным уровнем, в других случаях — полость без уровня жидкости или небольшой воздушный пузырек. Иногда при наличии секвестра легочной ткани полость имеет неправильные размеры с волнистым уровнем, обусловленным лежащим на дне полости секвестром. Большое значение для диагностики подобных полостей имеет томография.
Прорыв гнойника в плевральную полость наблюдается значительно чаще, особенно у новорожденных и грудных детей. Редко гнойник прорывается в ограниченную спайками полость, образуя осумкованную эмпиему плевры. Чаще он вскрывается в свободную плевральную полость, в результате чего развивается эмпиема или пиопневмоторакс.

 
Дифференциальный диагноз абсцесса легкого до прорыва через бронх или в плевральную полость представляется очень сложным. Клиническая и рентгенологическая картина мало чем отличается от пневмонии. Только резкое ухудшение состояния, повышение температуры, увеличение интенсивности инфильтрации заставляют подумать о возможности абсцедирования. Дренировавшийся абсцесс приходится дифференцировать с туберкулезной каверной, нагноившейся кистой легкого и нагноившимся эхинококком.
Наибольшее значение в дифференциальной диагностике с туберкулезной каверной имеет тщательно собранный анамнез, который в большинстве случаев у детей позволяет поставить правильный диагноз.
Труднее дифференцировать абсцесс с нагноившимися непаразитарными и паразитарными кистами легкого, точное установление диагноза которых возможно только после длительного наблюдения за течением процесса в легком. В начале заболевания, до опорожнения кисты или абсцесса, поставить правильный диагноз невозможно, если киста не была обнаружена до возникновения нагноения. После опорожнения абсцесса полость его, как правило, спадается и облитерируется, тогда как полость кисты изменяется в размерах за счет опорожнения ее, инфильтрация ее стенок уменьшается и по исчезновении инфильтрации на рентгенограмме определяется четкий, тонкий контур кисты (рис. 44).


Рис. 44. Постпневмонический абсцесс в нижней доле правого легкого, опорожнившийся через бронх.

Лечение. При абсцессах легкого в детском возрасте лечение и исход зависят от возраста больного, формы и величины абсцесса, резистентности микроорганизмов, вызвавших нагноение, реактивности организма и целого ряда других факторов. Большинство одиночных абсцессов, возникших после пневмонии, излечивается консервативными методами.
Консервативное лечение легочных абсцессов, как и любого гнойного заболевания, должно быть комплексным.

Оно включает средства, направленные на борьбу с микрофлорой, средства, повышающие общую реактивность организма, и средства, вызывающие опорожнение и санацию гнойного очага в легком.
Среди средств борьбы с микроорганизмами особое значение в настоящее время приобретают антибиотики. По данным многих авторов, подавляющее большинство абсцессов, не осложненных прорывом в плевральную полость, может быть излечено антибиотиками. Следует учитывать, что большинство штаммов микроорганизмов, чаще всего золотистого стафилококка, резистентно к пенициллину и ряду других антибиотиков.
Поэтому при применении антибиотиков следует руководствоваться определением чувствительности высеянных из гноя штаммов микроорганизмов. Кроме того, более эффективным является комбинированное применение антибиотиков в связи с тем, что флора в гнойном очаге чаще всего бывает смешанной. Дозировки назначаются в соответствии с возрастом ребенка и тяжестью процесса.
Пути введения антибиотиков могут быть различными. Наиболее распространены внутримышечные их инъекции, которые у детей при острых абсцессах оказываются достаточно эффективными, так как плотной капсулы вокруг гнойного очага, могущей препятствовать проникновению препарата, обычно не образуется. Однако более эффективным является подведение антибиотиков непосредственно в гнойную полость, что можно осуществить двумя путями: 1) через трахею и 2) через прокол грудной стенки.
Антибиотики в бронхи пораженного легкого вводят через катетер, вставленный в трахею, или лучше через бронхоскоп. Введение антибиотиков через прокол грудной стенки показано при больших абсцессах, находящихся близко к периферии легкого. Однако эта процедура может повлечь за собой осложнения в виде пневмоторакса или воздушной эмболии, поэтому должна проводиться опытным специалистом.

В качестве средств, повышающих общую реактивность организма, необходимы препараты, уменьшающие его интоксикацию и повышающие иммунитет. С этой целью ребенку переливают кровь, плазму по 20—25 мл на 1 кг веса тела через 4—5 дней. Ввиду резкого нарушения всех видов обмена ребенку необходимо постоянное введение белковых препаратов, глюкозы, солей и большого количества витаминов, особенно витамина С, ибо в связи с недостатком этого витамина при гнойной интоксикации сопротивляемость организма резко понижается.
Ежедневное введение 40% раствора глюкозы внутривенно с витаминами С и В, а также гипертонических растворов хлористого натрия и хлористого кальция оказывает благоприятное действие на общее состояние организма. Обязательно применение кислорода через катетер, введенный в носоглотку или укрепленный у носовых ходов больного. При невозможности обеспечения кислородом ребенок должен быть помещен в просторную, хорошо проветриваемую комнату.
Освобождение полости от гноя, улучшение дренирования гнойника в легком является одним из наиболее важных мероприятий в комплексе лечения гнойного заболевания легкого. Прибегать к улучшению дренирования приходится после прорыва гнойника через бронх. Обычно, если абсцесс локализуется в верхней доле, опорожнение его наступает быстро, без каких-либо лечебных мероприятий. Локализация же гнойника в средней или нижней долях является малоблагоприятной для хорошего дренирования. В таких случаях приходится прибегать к средствам, способствующим отхождению гноя и санации гнойного очага. К таким средствам относится применение позиционного дренажа. Укладывание больного ребенка по несколько раз в сутки на 30 минут на здоровый бок с несколько опущенной головой может улучшить отхождение мокроты в случае сообщения гнойника с бронхом и отсутствия выраженного отека дренирующего бронха. Однако при наличии вязкого, густого гноя, который закупоривает бронхи, применение позиционного дренажа малоэффективно. В таких случаях наилучшим способом эвакуации гноя и одновременного введения антибиотиков является бронхоскопия. Тонким катетером через бронхоскоп отсасывают гной из всех бронхов пораженного легкого и подводят антибиотики непосредственно к очагу поражения. Бронхоскопию осуществляют повторно через 2—3 дня в зависимости от течения процесса. Однако бронхоскопия оказывается неэффективной в случаях недренирующихся абсцессов, расположенных ближе к периферии легкого. В таких случаях можно прибегнуть к удалению гноя через прокол грудной стенки.
Основную трудность для лечения представляют в настоящее время те формы абсцессов, возбудитель которых резистентен к существующим антибиотикам. При таких формах, не поддающихся лечению и сопровождающихся тяжелым состоянием ребенка, необходимо оперативное лечение Удаление сегмента или доли легкого в ряде случаев позволяет излечить от тяжелых абсцессов даже детей грудного возраста (Мур (Moore, 1958), Мур и Ваттерсби (Moore, Wattersby, 1960)).



 
« Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей   Заболевания органов дыхания у детей »