Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов грудной клетки у детей

Бронхоэктазии - Заболевания органов грудной клетки у детей

Оглавление
Заболевания органов грудной клетки у детей
Воспалительные заболевания грудной стенки
Гинекомастия
Травма грудной клетки
Гнойный плеврит
Аномалии и пороки развития легких
Гнойные заболевания легких
Бронхоэктазии
Кисты легких
Актиномикоз легких
Эхинококк легких
Опухоли легких
Опухоли и кисты средостения
Медиастинит
Эмфизема средостения

Бронхоэктазии являются одним из наиболее распространенных гнойных заболеваний детского возраста. В основе страдания лежит расширение сегментарных и субсегментарных бронхов, реже долевых и главных, с нарушением их дренирующей функции.

Вопросы этиологии и патогенеза этого тяжелого заболевания неизменно привлекают внимание различных специалистов: терапевтов, педиатров, хирургов, патологоанатомов и др. До последнего времени хронические нагноения легких у детей, в том числе и бронхоэктазия, наблюдались и лечились педиатрами и терапевтами. Отечественные педиатры Ю. Ф. Домбровская, А. А. Кисель, Η. Ф. Филатов и др. внесли большой вклад в развитие учения о бронхоэктазиях у детей. Однако в связи с развитием хирургии легких появились новые возможности лечения детей, больных бронхоэктазами. Наиболее эффективным у большего числа больных, страдающих этой патологией, является оперативное удаление пораженных отделов легкого (Б. К. Осипов. 1949; Е. Г. Дубенковская. 1959; Е. П. Еринцева, 1959; Μ. Н. Степанова. 1959;
А. П. Антипова. 1961; И. А. Кабатова, 1962; В. Р. Ермолаев, 1962—1963; А. П. Колесов с соавторами, 1963, и др.). В настоящее время многие отечественные хирурги имеют значительный опыт по хирургическому лечению бронхоэктазий.
Причина возникновения бронхоэктазии до настоящего времени остается не вполне выясненной, несмотря на многочисленные работы, посвященные этому вопросу. Теории возникновения и развития бронхоэктазии у детей можно разделить на две группы.
К первой группе относятся теории, признающие существование врожденных бронхоэктазов или бронхоэктазов, возникших на основе порока развития бронхов [В. И. Стручков, 1958; А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1961; И. К. Есипова, 1961; И. А. Максимов и Е. В. Рыжков, 1962; Зауербрух (Sauerbruch, 1934), Картагенер (Kartagener, 1936), Гроб (1957), Кремер ( 1961) и др.].
Вторую группу составляют теории, доказывающие, что бронхоэктазии являются приобретенным заболеванием. Причины развития бронхоэктазов в постнатальном периоде могут быть различными: детские инфекционные заболевания, аспирация различного инородного материала (околоплодные воды, рвотные массы, инородные тела и т. д.) с последующим развитием ателектазов (рис. 45), бронхиты, стенозы бронхов после различных воспалительных процессов и т. д. Некоторые авторы считают, что необычное строение легкого, которое наблюдается при бронхоэктазиях, является результатом воздействия различных болезненных процессов на растущую и продолжающую дифференцироваться легочную ткань (Е. И. Чайка, 1936; А. И. Струков, 1946; А. П. Колесов, Ф. X. Кутушев, В. Л. Тулузаков, Г. А. Бойков, М. И. Бурмистров, В. И. Сипченко, 1963).


Рис. 45. Бронхоэктазы в средней и нижней долях правого легкого через 2 недели после самостоятельно расправившегося аталектаза.

 

Патологическая анатомия. Различают цилиндрические бронхоэктазии (диффузное расширение бронхов па том или ином протяжении) и мешковидные (ограниченные выбухания просвета бронхов). Веретенообразные расширения бронхов представляют переходную форму. Умеренные цилиндрические бронхоэктазы характеризуются расширением хрящевых бронхов, иногда в сочетании с эктазией мышечных бронхов, которые в этих случаях различимы и под плеврой. При выраженных изменениях на всей поверхности разреза видны цилиндрические, веретенообразные и мешетчатые бронхоэктазы, доходящие до плевры (рис. 46), легочная паренхима между ними атрофичная, кожистая, иногда с серыми полосками межуточного склероза.

Рис. 46. Мешетчатые бронхоэктазы. Макропрепарат.
Более чем в половине наблюдений отмечается сочетание бронхоэктазов с ателектазом легочной ткани. При этом имеет место резкое уменьшение размеров доли за счет спадения легочной ткани и малое содержание или отсутствие угольного пигмента в легочных альвеолах (П. А. Куприянов и Λ. П. Колесов). Иногда ателектаз легочной ткани выражен лишь в виде муфт вокруг бронхоэктазов, в то время как окружающая легочная ткань остается воздушной.
При бронхоэктазиях, не сопровождающихся ателектазом легочной ткани, доля имеет обычные размеры или чаще увеличена за счет эмфиземы. На разрезе бронхоэктазы расположены на фоне воздушной легочной ткани.
При микроскопическом исследовании деструкции бронхов у детей обычно не наблюдается. В стенке бронха происходит ряд изменений без нарушения ее структуры. Эпителиальная выстилка слизистой оболочки часто метаплазируется в многослойный эпителий или почти не изменяется. Гладкие мышечные волокна гипертрофированы или, напротив, атрофичны. Хрящевые пластинки могут быть уродливой формы, размеры и число их несоизмеримо малы по сравнению с калибром бронхоэктазов. В них могут наблюдаться очаги дистрофии и оссификации. Ветви бронхиальных артерий перекалиброваны, много замыкающих артерий. В легочной ткани наблюдается ателектаз, иногда с межуточным склерозом, или эмфизема. В некоторых случаях имеет место межуточно-десквамативная пневмония. Часто в стенке бронхоэктазов выражена картина хронического воспаления от эндобронхита до панбронхита с перибронхиальной пневмонией.

Клиника и диагностика. Анамнез детей с бронхоэктазиями чрезвычайно однообразен. У большинства детей симптомы заболевания выявляются с раннего детского возраста после перенесения ими коревых, коклюшных и другого рода пневмоний. Некоторые дети начинают кашлять с первых дней после рождения. В дальнейшем наблюдаются две формы заболевания. Чаще всего дети почти ежегодно переносят обострения процесса в виде катаров верхних дыхательных путей, пневмонии и т. д. Обострения повторяются несколько раз в году, обычно осенью и весной. В период обострения температура повышается чаще до субфебрильных цифр, но иногда и до высоких, увеличивается количество мокроты, ухудшается общее состояние.
У других детей подобных обострений процесса не наблюдается. Заболевание протекает по типу хронического бронхита. Такие дети кашляют постоянно, отделяя небольшое количество мокроты. У части детей может наблюдаться кровохарканье, которое обусловливается разрывом аневризматически расширенных сосудов слизистой оболочки бронха (П. А. Куприянов и А. П. Колесов). Несколько иначе протекают бронхоэктазии, развившиеся в результате незамеченной аспирации инородного тела органического происхождения. Клиническое течение заболевания у таких детей наиболее тяжелое. Заболевание протекает с постоянной температурой гектического характера, с большими изменениями со стороны крови, указывающими на гнойный процесс в организме.
Большинство больных детей с бронхоэктазами годами находится под наблюдением в поликлиниках у педиатров, в санаториях, периодически лечится в стационарах по поводу хронических пневмоний. Многие дети, особенно те, у которых заболевание сопровождается кровохарканьем, состоят на учете в противотуберкулезных учреждениях. Дети с инородными телами, аспирация которых не была замечена, также часто наблюдаются фтизиатрами в связи с кровохарканьем и ателектазом легочной ткани неизвестной этиологии. Иногда эти дети попадают в коклюшное отделение по поводу упорного кашля, напоминающего картину коклюша.
При поступлении в стационар сами дети, даже старшего возраста, обычно никаких жалоб не предъявляют. Только пристрастным опросом родителей можно выявить ряд симптомов, характерных для данного заболевания.
Большинство детей отстает в физическом развитии от своих сверстников. Они быстро утомляются при подвижных играх и поэтому предпочитают спокойные, сидячие игры. При беге и физической нагрузке может быть одышка, хотя у детей это наблюдается не часто. Кашель бывает почти постоянно, чаще с небольшим количеством (до 50 мл) слизисто-гнойной мокроты. Обычно дети даже старшего возраста заглатывают мокроту, поэтому точно судить о ее количестве не представляется возможным. Большее количество мокроты отделяется по утрам. В период обострений количество мокроты увеличивается и она становится менее густой. Иногда родители отмечают у ребенка хрипы в грудной клетке при дыхании, которые они сами выслушивают на расстоянии.
При осмотре некоторые дети ничем не отличаются от здоровых. Однако большинство детей, страдающих бронхоэктазией, несколько отстают в развитии от сверстников, имеют бледный, несколько сероватый оттенок кожи, у многих наблюдается цианоз губ, носогубного треугольника, слизистых оболочек, ногтевых лож. Иногда цианоз бывает еле заметным, но он создает общий фон, характерный для ребенка с хроническим гнойным заболеванием легкого. Иногда можно отметить некоторую одутловатость лица. У части детей имеются изменения концевых фаланг пальцев, кистей и стоп в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол. Однако подобные изменения наблюдаются далеко не у всех детей.

Объективные изменения, обнаруживаемые при обследовании грудной клетки, зависят от наличия или отсутствия ателектаза легочной ткани.
При осмотре почти у всех детей можно отметить отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Наиболее ярко отставание выражено при наличии ателектаза доли или легкого. При этом можно также отметить сужение межреберных промежутков и большее или меньшее западение грудной клетки на стороне поражения. При длительно существующем ателектазе легкого может развиться выраженный сколиоз.
Перкуссия при отсутствии ателектаза обычно никакой патологии не выявляет. При наличии эмфиземы легкого может отмечаться коробочный звук на стороне поражения. При ателектазе доли или легкого перкуссией обнаруживается смещение органов средостения в больную сторону. Над ателектазированной долей определяется притупление легочного звука, на остальном протяжении отмечается коробочный оттенок за счет компенсаторного вздутия этих отделов легкого.
Аускультативные данные также зависят от наличия или отсутствия спадения легочной ткани, от количества мокроты, формы и величины бронхоэктазов и т. д. Поэтому аускультативная картина может быть чрезвычайно разнообразной.
Однако при всех формах почти постоянным является большое количество сухих и влажных хрипов разного калибра. Обычно хрипы прослушиваются над пораженным участком легкого, но при большом количестве мокроты они могут быть и над здоровыми участками легкого и даже на противоположной стороне.
Наиболее ценные сведения при бронхоэктазиях дает рентгенологическое исследование. На рентгенограммах видны кольцевидные тени мешетчатых бронхоэктазов или усиленная тяжистость, обусловленная цилиндрически расширенными бронхами. Особенно четкие данные выявляются на рентгенограммах при наличии ателектаза легочной ткани. Тень ателектаза бывает видна в виде треугольника, вершиной направленного к корню. Наиболее типичен и часто встречается ателектаз левой нижней доли. Тень ателектаза при этом наслаивается на тень сердца и нередко выявляется с трудом.
Несколько менее часто у детей наблюдается ателектаз средней доли справа, обусловленный чаще всего сдавлением среднедолевого бронха увеличенным лимфатическим узлом,— так называемый среднедолевой синдром (рис. 47). Еще реже наблюдается ателектаз других отделов легкого.


47. Ателектаз средней доли правого лег го. Рентгенограмма в боковой проекции.

Выявить ателектаз легочной ткани позволяют некоторые косвенные признаки, которые при всех случаях, сопровождающихся ателектазом, выражены в большей или меньшей степени. К косвенным признакам относятся: смещение средостения в больную сторону, сужение межреберных промежутков, более высокое стояние диафрагмы на стороне поражения.
Величину поражения, а также форму бронхоэктазов позволяет выявить контрастное исследование бронхиального дерева — бронхография. Характерным симптомом для ателектатических бронхоэктазий при бронхографии
является сближение ветвей бронхиального дерева (рис. 48), в то время как при наличии эмфиземы бронхиальные ветви, напротив, раздвинуты. Цилиндрические бронхоэктазы равномерно расширены на всем протяжении и тупо заканчиваются без разветвления на более мелкие ветви. Мешетчатые бронхоэктазы выглядят на рентгенограммах полностью заполненными контрастным веществом или полостями с уровнями жидкости. Однако даже бронхография не всегда может точно передать распространенность поражения. Изменения в бронхах нередко бывают значительно больше, чем выявляется при бронхографическом исследовании. Во избежание этой ошибки бронхография должна проводиться ребенку после соответствующей санации бронхиального дерева в течение 1—2 недель. При бронхографии заполняются обязательно все отделы обоих легких.


Рис. 48. Сближение ветвей бронхиального дерева при ателектатических бронхоэктазах.
а — бронхограмма в прямой проекции; б — бронхограмма в боковой проекции.


При бронхоскопии выявляется степень изменения слизистой оболочки бронхиального дерева, отек и гиперемия ее, истинное количество мокроты. При кровотечении у больных с двусторонними бронхоэктазами бронхоскопия помогает определить сторону, бронхи которой дают кровотечение. Этот вопрос является чрезвычайно важным при установлении показаний к операции.

Мокрота обычно имеет слизисто-гнойный характер, содержит разнообразную кокковую флору, чаще нечувствительную ни к каким антибиотикам. У большинства детей в крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина, ускорение РОЭ. В период обострения обычно появляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче у большинства детей никаких специфических изменений не наблюдается. При тяжелых двусторонних поражениях с большим количеством гнойной мокроты при длительном течении процесса могут наблюдаться клинические признаки амилоидоза. Однако в настоящее время подобные формы встречаются очень редко.
У большинства детей с бронхоэктазами имеются скрытые формы дыхательной недостаточности, которые выявляются при исследовании функции внешнего дыхания (Ю. Ф. Домбровская, 1962).
Диагностика бронхоэктазий в большинстве случаев не представляет особой трудности, а после бронхографии, как правило, вопрос становится ясным. До бронхографии заболевание приходится дифференцировать с туберкулезом легкого. Длительный анамнез, общее хорошее состояние больного, отсутствие туберкулезных бактерий в мокроте позволяют заподозрить у ребенка бронхоэктазию и направить его на бронхографическое исследование.
Нередко в противотуберкулезные учреждения попадают дети с ателектазом легкого или доли, возникающим в результате незамеченной аспирации инородного тела органического происхождения. Часто имеющееся у таких детей кровохарканье еще более затрудняет диагностику. Иногда такие дети поступают в стационар по поводу коклюша, так как при наличии инородного тела в бронхе кашель по характеру напоминает коклюшный. Диагноз становится ясным обычно только при бронхоскопии, когда в просвете бронха обнаруживается инородное тело. После удаления инородного тела из бронха в ателектазированном участке могут остаться бронхоэктазы, которые выявляются при бронхографии (рис. 49, а, б). Ателектаз нижней доли, определяющийся в нижних отделах легкого, нередко принимают за плевральную шварту после перенесенного процесса в легком. Ателектаз средней доли может быть принят за междолевой плеврит.


Рис. 49. Инородное тело (колосок) в стволовом бронхе правого легкого.
а — ателектаз нижней и средней долей правого легкого (рентгенограмма в прямой проекции); б — бронхограмма через 2 недели после удаления инородного тела через бронхоскоп; ателектаз ликвидирован, остается бронхоэктатический полость в IX сегменте нижней доли.


Лечение. В связи с тем что бронхоэктазы в подавляющем большинстве случаев развиваются в результате нарушения проходимости бронхов на фоне патологических процессов в легком или других органах, большое значение в профилактике этого заболевания играет борьба с нарушением бронхиальной проходимости при различных заболеваниях легких в раннем детском возрасте. Раннее выявление и расправление ателектазов при пневмониях, кори, коклюше, бронхиальной астме и других патологических процессах в настоящее время представляет собой одно из основных средств, предупреждающих развитие бронхоэктазии у детей. Выжидание неделями и даже месяцами самостоятельного расправления ателектаза может привести к необратимым изменениям в легочной ткани и образованию бронхоэктазов.
Борьба с ателектазом легких проводится с момента его констатации. Могут быть применены следующие мероприятия: лечебная гимнастика, активный массаж грудной клетки, отхаркивающие средства. В некоторых случаях указанных мероприятий бывает достаточно, чтобы ателектаз легкого расправился. Однако чаще приходится прибегать к отсасыванию содержимого трахеи и бронхов через катетер под контролем рентгеновского экрана или через бронхоскоп.

 Бронхоскопию осуществляют под наркозом с применением мышечных релаксантов короткого действия.
Бронхоэктазы в настоящее время лечат консервативным и оперативным методом. Консервативное лечение показано больным, у которых имеются очень ограниченные цилиндрические бронхоэктазы. У подобного рода больных после проведенного лечения уменьшается количество мокроты, удлиняются ремиссии, рентгенологически можно видеть уменьшение деформации бронхов. Однако в большинстве случаев бронхоэктазий, как цилиндрических, так и мешетчатых, консервативное лечение лишь временно улучшает состояние больного, так как бронхоэктазы, почти как правило, не подвергаются обратному развитию.
Консервативное лечение проводится также больным, которым оперативное вмешательство противопоказано.
Консервативные мероприятия направлены на восстановление дренажа и тонуса мускулатуры бронхов. Наиболее употребительны: позиционный или постуральный дренаж, при котором ребенка укладывают в положение, создающее наилучший отток содержимого из пораженных бронхов, лечебная физкультура; отсасывание гнойной мокроты из трахеи и бронхов с помощью катетера, введенного в трахею или через бронхоскоп; введение антибиотиков в бронхи в виде аэрозолей, а также через катетер или бронхоскоп.
Большое внимание придается и общеукрепляющей терапии: переливания крови и кровезаменителей, витаминотерапия, высококалорийное питание и т. д. Дети с распространенным поражением легкого должны подвергаться консервативному лечению постоянно, так как только активное дренирование бронхиального дерева с помощью катетера или бронхоскопа с введением антибиотиков позволяет таким детям находиться в состоянии относительной компенсации довольно длительное время.
Большинство больных с бронхоэктазами подлежит хирургическому лечению. Количество мокроты у детей не может служить критерием тяжести заболевания, так как многие дети мокроту проглатывают. Оперативному вмешательству подлежат больные с односторонним и двусторонним поражением.
При поражении, строго ограниченном пределами сегмента, доли или одного легкого, показания к оперативному вмешательству ясны. При двустороннем поражении, если процесс охватывает несколько сегментов (в пределах одной доли с каждой стороны), оперативное вмешательство может быть проведено одномоментно с обеих сторон (рис. 50). При более распространенном поражении оперативное вмешательство производится вначале на стороне большего поражения, после чего возможно улучшение состояния больного и значительное уменьшение изменений на противоположной стороне вплоть до полного их исчезновения. Если возникают показания, оперативное вмешательство на другом легком производится через 6—8 месяцев.
Противопоказанием к оперативному вмешательству при бронхоэктазиях у детей являются: рассеянность поражения в обоих легких, распространение процесса более чем на 13 сегментов, причем с каждой стороны после операции должно остаться не менее 3 сегментов. Относительным противопоказанием к операции у детей при ограниченном поражении служит маленький возраст (до 5 лет), амилоидоз, а также общее тяжелое состояние, обусловленное основным процессом.
Из оперативных методов лечения при бронхоэктазах в настоящее время наибольшее признание получила резекция легкого.

 
Рис. 50. а — Двусторонние симметричные бронхоэктазы нижних долей обоих легких. Бронхограмма в прямой проекции; б — тот же ребенок на следующий день после одномоментного удаления нижних долей обоих легких; в — тот же ребенок перед выпиской, через месяц после операции.


Лечение больных детей с бронхоэктазиями не должно заканчиваться оперативным вмешательством. Изменения в организме ребенка, связанные с уменьшением дыхательной поверхности легкого, столь значительны, что требуют постоянного наблюдения педиатра в течение длительного времени.
Восстановительные процессы в легком и плевральной полости нуждаются в дополнительной коррекции, которая осуществляется различными комплексами лечебной физкультуры.
Исходы хирургического лечения бронхоэктазий у детей улучшаются с каждым годом. В настоящее время смертность при операциях на легких у детей, по данным различных авторов, составляет от 2 до 4 %. Отдаленные результаты хирургического лечения детей с бронхоэктазами изучены недостаточно.
Примерно у 75 % детей получен хороший отдаленный результат (А. П. Колесов с соавторами, 1963). Наилучшие результаты наблюдаются  у детей с ограниченным односторонним поражением, а также у детей с поражением одного легкого (рис. 51).


Рис. 51. Бронхограмма оставшихся сегментов верхней доли левого легкого через 6 месяцев после удаления V—X сегментов по поводу бронхоэктазов.

При нечетко отграниченных изменениях, а также при наличии деформирующего бронхита в остающихся отделах легкого после операции обычно возникают осложнения я отдаленные результаты менее благоприятны. У некоторых из этих больных в оставшихся отделах легкого развиваются бронхоэктазы, которые требуют повторного оперативного вмешательства.
Неблагоприятные отдаленные результаты, по данным А. П. Колесова и М. Г. Чухловиной (1962), получены также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями (экссудативный диатез, астматический бронхит), а также с заболеваниями верхних дыхательных путей (синуситы, тонзиллиты).
У некоторых детей, особенно после удаления целого легкого, развивается деформация грудной клетки. Предотвратить или хотя бы уменьшить это осложнение могут систематические занятия лечебной  физкультурой.



 
« Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей   Заболевания органов дыхания у детей »