Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания органов грудной клетки у детей

Кисты легких - Заболевания органов грудной клетки у детей

Оглавление
Заболевания органов грудной клетки у детей
Воспалительные заболевания грудной стенки
Гинекомастия
Травма грудной клетки
Гнойный плеврит
Аномалии и пороки развития легких
Гнойные заболевания легких
Бронхоэктазии
Кисты легких
Актиномикоз легких
Эхинококк легких
Опухоли легких
Опухоли и кисты средостения
Медиастинит
Эмфизема средостения

Глава о кистозных заболеваниях легких у детей, особенно младшего возраста, является наиболее сложной в дифференциальной диагностике заболеваний легких в детском возрасте.
Кистозные полости в легких были обнаружены давно. Уже в 1925 г. Кунтц (Koontz) обнаружил в мировой литературе за 225 лет 108 случаев кистозных образований в легких, из которых 60 наблюдались у детей различных возрастов. В 1937 г. Шенку (Schenk) удалось собрать уже 387 случаев. В связи с накоплением материала стало ясно, что кистозные образования в легких встречаются гораздо чаще, чем можно было предполагать. К настоящему времени опубликовано большое количество работ, посвященных кистам легких у детей (Л. Е. Пробатова и А. И. Гингольд, 1951; Б. К. Гуревич, 1957; Г. Д. Князева, 1961; Л. М. Артамонова, 1962, и др.).
Этиология и патогенез. Различают кисты истинные и ложные, или кистоподобные образования.
Истинные кисты в I большинстве случаев бывают врожденными. Стенка их состоит из соединительной ткани и всегда выстлана эпителием. Ложные кисты возникают на почве различных болезненных процессов, развивающихся в легочной ткани. Они не имеют особой стенки и образованы той тканью, в которой локализовался патологический процесс. О принадлежности ряда воздушных кист легких к врожденным порокам развития пишут многие авторы (С. П. Борисов, 1937; Л. М. Артамонова, 1962. и др.). По-видимому, количество врожденных легочных кист невелико. Это подтверждается исследованиями Ледерера (Lederer), который на 5000 секций новорожденных не нашел ни одного случая врожденной кисты легкого. Каффи (Caffey, 1953) также не обнаружил ни одного случая врожденной легочной кисты, обследовав рентгенологически 5000 новорожденных в 1—3-й день жизни.
Эти наблюдения позволяют сделать вывод, что ряд легочных кист, диагностируемых как врожденные, являются приобретенными.

Врожденные легочные кисты образуются в результате нарушения формирования бронхов или альвеол на том или ином этапе эмбрионального развития. А. И. Абрикосов (1950) считает, что в этих случаях речь идет об агенезии альвеол и о расширении и превращении в кисты более быстро растущих терминальных бронхов. Если задержка развития касается периферического отдела бронхов, то расширению подвергаются более крупные бронхи, содержащие хрящ. Такого же мнения придерживается С. П. Борисов. Е. Г. Гурова (1957) в основе возникновения врожденных легочных кист видит врожденную недостаточность иннервации легочной ткани, что влечет за собой пассивное расширение паренхимы легкого. Существуют н другие мнения.
Механизм возникновения приобретенных легочных кист и кистоподобных образований у детей можно разделить на две группы:

  1. Кисты легких, развивающиеся чаще всего в раннем детском возрасте в результате воздействия каких-то факторов на неполноценную, слабо сопротивляющуюся стенку бронха. Эта слабость бронхиальной стенки, ее истонченность, незрелость наблюдаются у новорожденных и грудных детей [Энджел (Engel, 1947)]. Стенка такого бронха может оставаться достаточно прочной при условии нормального дыхания, но при особой нагрузке, действующей изнутри или снаружи, возникают расширения на ограниченном участке или на значительном протяжении. Помимо возрастных, существуют и конституциональные колебания прочности бронхиального дерева.
  2. Кисты легких, возникающие в любом возрасте после легочных заболеваний, ведущих к разрыву альвеол и образованию воздушных полостей в нормально развитой легочной ткани. Чаще они развиваются после коревых, коклюшных бронхопневмоний, у детей младшего возраста после стафилококковых пневмоний. Б. Э. Линберг считает, то острые воспалительные процессы, заканчивающиеся склеротическими изменениями в стенках бронхов, способствуют разрыхлению стенки бронха и проникновению воздуха в интерстициальную ткань, что приводит к образованию полости в легком.

Потс и Райкер (Potts, Riker, 1950) объясняют возникновение приобретенных легочных кист (пневматоцеле) после стафилококковых пневмоний отделением через бронх небольшого участка некротической легочной ткани.
Патологическая анатомия. Легочные кисты могут быть одиночными и множественными, односторонними или двусторонними. Чаще они содержат воздух, жидкость, могут содержать гной или кровь. Большие одиночные кисты часто соединяются с бронхом узким извилистым ходом. Нередки совершенно изолированные кисты. Величина кист различна: от очень мелких до занимающих всю половину грудной клетки. Через полость кисты могут проходить нежные кровеносные сосуды, бронхи или фиброзные тяжи, которые до известной степени служат подтверждением, врожденного происхождения кисты. Подобные кисты могут быть многокамерными. При гистологическом исследовании стенки кист выявляются некоторые различия между врожденными и приобретенными кистами. При бронхогенных врожденных кистах в стенках их находят элементы бронха, которые расположены беспорядочно. Врожденные кисты легких исходят из бронхов. В основе их образования лежит расширение стенки бронха. На гистологических препаратах наблюдается почти полное отсутствие мышечной ткани, замещение ее коллагеновой. Имеется также выраженное изменение эластической ткани: эластические волокна то резко утолщены, то истончены, а в некоторых местах полностью отсутствуют. Подобные же изменения наблюдаются и в соседних с кистой тканях, внешне, казалось бы, неизмененных. В этих, же бронхах отмечается слабое развитие слизистых желез, отсутствие типичного строения стенки бронха. Наряду с этим и в альвеолярной ткани, расположенной рядом; с бронхами, отмечаются признаки недоразвития.
Приобретенные тонкостенные воздушные полости в легком чаще имеют стенку, состоящую только из волокнистой соединительной ткани без эпителиальной выстилки или выстланную альвеолярным эпителием. В стенке ее обычно не находят элементов, бронха. Стенка у приобретенной кисты может быть выстлана бронхиальным эпителием. Легочная ткань вокруг кисты находится в спавшемся состоянии, иногда фиброзно· изменена.
Несмотря на некоторые различия в характере гистологической картины, даже при морфологическом исследовании трудно дифференцировать врожденную кисту от приобретенной. При инфицировании кист эпителий, выстилающий их стенки, разрушается, нарушается строение самой стенки кисты. В таких случаях установить, характер образования кист становится невозможным.
Клиническое течение. У детей клиническое течение кист легких во многом зависит от характера их возникновения. Большинство легочных кист протекает бессимптомно. Стенки кисты у плода прилежат друг к другу и только с первым вдохом ребенка киста заполняется воздухом.

 
В дальнейшем киста может длительное время существовать, ничем себя не проявляя, и обнаруживается при случайном рентгенологическом обследовании. При тщательном собирании анамнеза можно установить у детей наличие разнообразных жалоб, связанных с имеющейся в легком кистой. Различные авторы наблюдали у подобных больных слабость, быструю утомляемость, кашель, нерезко выраженную одышку и т. д. Однако симптомы эти обычно недостаточно характерны и чаще всего остаются без внимания.
При рентгенологическом исследовании у подобного рода больных обнаруживается одна или несколько воздушных полостей в каком-либо участке легочного поля. Полости имеют тонкие, иногда едва заметные стенки. Чаще они заполнены воздухом (рис. 52). Иногда на дне определяется жидкость. Киста может находиться в таком состоянии много лет до тех пор, пока к ней не присоединится какое-нибудь осложнение.

Рис 52 Множественные кисты в верхней доле правого легкого у ребенка 4 месяцев.

Приобретенные кистоподобные образования (пневматоцеле) развиваются у детей после кори, коклюша или стафилококковой пневмонии. Наиболее часто эти образования выявляются после стафилококковой пневмонии. Связь между стафилококковой пневмонией и пневматоцеле настолько тесна, что появление воздушного участка на пространстве, пораженном пневмонией, позволяет предположить стафилококковую пневмонию [Флахерти, Киган, Стюртевант (Flaherty, Keegan, Sturtevant, 1960)]. Воздушные полости возникают на фоне затихания основного процесса в легком и клинически обычно ничем не проявляются. На рентгенограммах можно хорошо проследить образование полостей к моменту затихания воспалительного процесса в легком. Полости, определяющиеся рентгенологически, имеют тонкие, нежные стенки, без каких-либо инфильтративных изменений вокруг.

 
Обычно они очень скоро исчезают (через несколько недель или месяцев), так что при повторных рентгенологических наблюдениях никаких изменений в легочной ткани обнаружить не удается.
Осложненные легочные кисты. Большинство легочных кист, как врожденных, так и приобретенных, выявляется при присоединившихся осложнениях. Наиболее частыми из них являются: 1) нагноение; 2) прорыв кисты в плевральную полость с образованием пневмоторакса; 3) напряженное состояние кисты, когда вследствие образования клапанного механизма
в дренирующем бронхе воздух поступает в полость кисты, растягивая ее до колоссальных размеров. Встречающиеся у взрослых кровохарканье и кровотечения у детей редки.

Рис. 53. Нагноившийся поликистоз правого легкого. Бронхограмма в прямой проекции.
Самым частым осложнением является нагноение кисты, которое резко изменяет клиническую картину. К этому присоединяется ряд симптомов, характерных для легочных нагноений. Ухудшение общего состояния, появление кашля с гнойной мокротой, высокая температура с большими размахами, изменения в крови, наличие округлого затемнения в легком или полости с уровнем жидкости у здорового до той поры ребенка наводит врача на мысль об абсцессе легкого. У детей возникает во время какого-либо инфекционного заболевания. Киста в данном случае является locus minoris resistentiae. Воспаление в легочных кистах склонно к повторениям. Физикальные данные зависят от величины кисты, степени ее дренирования через бронх, распространенности воспалительного процесса и других факторов.
Множественные кисты легкого (кистозная доля или легкое) (рис. 53) нагнаиваются рано. Выраженная клиника хронического нагноения позволяет многим авторам относить это заболевание к бронхоэктазам. Однако поликистозное легкое правильнее относить к разряду множественных легочных кист, учитывая ряд симптомов, свойственных кистам: тонкие стенки, отсутствие воспалительных и склеротических изменений в легочной ткани вокруг кист. Иногда поликистозное легкое состоит целиком из большого количества крупных кист, очень близко прилежащих друг к другу. Легочной ткани между ними почти нет (рис. 54). При поликистозном легком кисты обычно широко сообщаются с бронхами и хорошо дренируются. Располагаются они чаще в верхних долях или равномерно по всему легкому. При рентгенографии определяется ячеистость легочной ткани. На бронхограммах видно заполнение кист контрастным веществом в виде множественных округлых образований.

 Поликистоз верхушечного сегмента верхней доли легкого
Рис. 54. Поликистоз верхушечного сегмента верхней доли.
Макропрепарат.


Если кисты не полностью заполняются контрастным веществом, то на бронхограмме видны множественные полости с уровнями жидкости.
Другим осложнением, которое может сопровождать кисты легких, является прорыв кисты в плевральную полость с последующим образованием пневмоторакса (рис. 55). Киста может разорваться при резком повышении давления в бронхах, вызванном различными факторами: плач, крик, падение, а также в результате воспалительного процесса.


Рис. 55. Пневмоторакс слева в результате прорыва в плев ральную полость одной из множественных кист левого легкого.


После проникновения какого-то количества воздуха в плевральную полость отверстие в кисте закрывается и поступление воздуха прекращается. Если не произошло инфицирования, то воздух всасывается, после чего легкое расправляется. Чаще же осложнение развивается по типу клапанного пневмоторакса, когда воздух проникает в плевральную полость, но не выходит из нее. В результате средостение смещается в здоровую сторону, сдавливает здоровое легкое. У ребенка развивается тяжелая дыхательная недостаточность. Если такому больному срочно не оказать помощь, он может погибнуть (Балас (Balas, I960)).
Третьим осложнением, особенно часто наблюдающимся у детей младшей возрастной группы, является быстро прогрессирующее увеличение размеров кисты в результате образования клапанного механизма в приводящем бронхе. Он может быть следствием перегиба бронха, косого его сообщения с полостью кисты, гипертрофии слизистой оболочки, закупорки бронха мокротой, слизью и других факторов. В результате воздух при вдохе, преодолевая препятствие, проникает в полость кисты, при выдохе же он не может выйти из полости и постепенно растягивает ее стенки. Киста раздувается в виде баллона и может достигнуть громадных размеров. В результате сдавливается прилежащая к кисте легочная ткань, смещаются в противоположную сторону органы средостения, иногда полностью сдавливается противоположное легкое. Следствием этого является резкое ухудшение состояния ребенка. Появляются симптомы дыхательной недостаточности.
Клиническая картина развивается постепенно, через несколько недель или месяцев после рождения ребенка. Иногда она наступает внезапно. У ребенка появляется одышка, цианоз, втяжение при дыхании уступчивых мест грудной клетки. Особенно усиливаются эти симптомы при кормлении ребенка. Быстрое увеличение кисты со смещением средостения может привести к гибели ребенка, если ему не оказать своевременной помощи. Иногда клапанный механизм может ликвидироваться самостоятельно. В таких случаях врожденная киста приобретает свои обычные размеры. Приобретенные кисты, стенки которых не выстланы эпителием, могут уменьшиться в размерах и совершенно исчезнуть.
Воздушные легочные кисты приходится дифференцировать с эпителизированными туберкулезными кавернами. При этом необходимо принимать во внимание анамнез, контакт ребенка с туберкулезными больными, реакцию лимфатического аппарата, клиническое течение заболевания. Важно учитывать выявляющиеся при рентгенологическом исследовании изменения легочной ткани вокруг полости, увеличение лимфатических узлов корня, участие в процессе плевры. Правильная оценка этих данных позволяет исключить туберкулезное поражение.
Если, кроме воздуха, в полости определяется уровень жидкости, то ее приходится дифференцировать с абсцессом легкого, опорожнившимся эхинококковым пузырем, ограниченным пиопневмотораксом.
В тех случаях, когда киста целиком заполнена жидкостью, на рентгенограмме можно видеть непрозрачную круглую тень, которая может быть принята за опухоль, туберкулому, рак и т. д.
Значительные трудности в дифференциально-диагностическом отношении представляют собой осложненные легочные кисты. Клиническое течение нагноившейся кисты легкого в начале заболевания не отличается от такового при абсцессе легкого. На мысль о кисте может навести наличие в анамнезе повторных легочных заболеваний, спонтанного пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании в том и в другом случае имеется, более или менее массивный очаг затемнения в легочной ткани со значительной инфильтрацией вокруг. Только по мере опорожнения полости от гноя и рассасывания воспалительной инфильтрации становятся отчетливо видимыми стенки кисты (рис. 56).


Рис. 56. Нагноившаяся киста верхней доли правого легкого у ребенка 1 года.
а — киста до опорожнения; б — киста частично опорожнилась после пункции; в — то же после повторных пункций; г — киста после ликвидации нагноения.


Нагноившиеся множественные кисты или поликистозную долю и легкое трудно отличить от мешотчатых бронхоэктазий. Некоторые авторы считают возможным различать эти заболевания по локализации, так как бронхоэктазы чаще определяются в нижних долях, кисты же поражают преимущественно верхние доли. Однако, безусловно, этот признак нельзя считать точным, так как кистозные и бронхоэктатические полости могут располагаться в любой доле легкого. Более достоверно наличие ателектатических изменений в легочной ткани при бронхоэктатических полостях, которые обусловливают совершенно типичную для бронхоэктазов картину сближения бронхиальных ветвей.
Обычно кисты располагаются равномерно по всему пораженному участку и имеют почти одинаковый диаметр. При бронхографии сближения бронхиальных ветвей не наблюдается.

Значительно сложнее дифференциальная диагностика при бронхоэктазах, не сопровождающихся ателектазом легочной ткани. Бронхоэктатические полости при этом располагаются также равномерно и могут занимать долю и целиком все легкое. Здесь дифференциальная диагностика возможна только при гистологическом исследовании. Однако даже оно не всегда может разрешить этот вопрос, так как изменения, свойственные поликистозному легкому, могут наблюдаться и при мешотчатых бронхоэктазах. В связи с этим определенного мнения о принадлежности кистозного легкого к кистам ил и бронхоэктазам в настоящее время нет. Некоторые авторы предлагают считать кистозное легкое особой формой бронхоэктатической болезни (Е. Г. Гурова). По мнению других (Б. К. Осипов), кистозное легкое должно быть отнесено к категории легочных кист.
Большие напряженные легочные кисты, наблюдающиеся чаще у детей раннего возраста, приходится дифференцировать со спонтанным пневмотораксом. У детей спонтанный пневмоторакс может развиться внезапно и дать тяжелую картину острой дыхательной недостаточности. Однако в некоторых случаях поступление воздуха в плевральную полость ограничивается. Картина дыхательной недостаточности развивается постепенно, как и при напряженных легочных кистах. В подобных случаях большую роль в дифференциальной диагностике играет рентгенологическое исследование.
Напряженная киста, занимая всю половину грудной клетки, смещает в здоровую сторону органы средостения, сдавливая противоположное легкое. Иногда она, полностью оттеснив легкое, пролабирует в переднее средостение.
При рентгенологическом исследовании отмечается повышенная прозрачность всей половины грудной клетки, занятой кистами, причем зона повышенной прозрачности может распространяться и на область средостения. Границы ее при этом имеют четкие очертания. Тень сердца резко смещена в противоположную сторону и иногда полностью перекрывает здоровое легкое (рис. 57). Почти такая же картина может наблюдаться и при спонтанном пневмотораксе, однако внимательно рассматривая напряженную кисту на рентгенограммах, в зоне повышенной прозрачности можно отметить нежные линейные тени, более ясные в прикорневой зоне. Тени эти обусловлены оттесненным к грудной стенке легким, а также сосудами стенки кисты. При пневмотораксе подобных теней не наблюдается, так как легкое целиком спадается и в виде комочка придавливается к средостению.


Рис. 57. Напряженная киста верхней доли правого легкого у ребенка 14 дней. Средостение резко смещено в противоположную сторону.


Иногда кисты легких приходиться дифференцировать с диафрагмальными грыжами. В результате перемещения кишечника в плевральную полость при диафрагмальной грыже возникают явления дыхательной недостаточности, сходные становыми при напряженной кисте легкого. Однако при диафрагмальной грыже могут прослушиваться кишечные шумы над грудной клеткой. При рентгенологическом исследовании кишечные петли дают характерные тени, имеющие тесную связь с диафрагмой. Диагноз уточняют при контрастном рентгенологическом исследовании кишечника с йодолиполом или барием.
Наиболее трудной у детей является дифференциальная диагностика между приобретенными и врожденными кистами легких. Ни клиническое, ни рентгенологическое обследование не может разрешить этого вопроса. Даже при гистологическом исследовании препарата удаленной кисты трудно судить о ее происхождении. Единственным наиболее достоверным признаком приобретенной кисты является ее исчезновение под влиянием тех или иных факторов. Однако если киста не исчезает длительное время, это не может являться признаком ее врожденности, так как приобретенные эпителизировавшиеся кисты могут существовать долгие годы, ничем не отличаясь от врожденных.
Лечение. В отношении лечения легочных кист у детей существуют различные мнения. Трудность дифференциальной диагностики приобретенных и врожденных кист легкого, возможность приобретенных кист подвергаться самоизлечению или излечению под действием консервативных мероприятий заставляют осторожно ставить показания к хирургическому лечению неосложненных кист легких, особенно у новорожденных и грудных детей. Что касается неосложненных легочных кист у детей более старшего возраста, то этот вопрос решается иначе.

Из-за опасности осложнений такие больные должны подвергаться радикальному хирургическому вмешательству (С. Л. Либов и К. Ф. Ширяева, 1957; Брюннер, Тю Полсен, Вестердаль (Bruner, Thue Poulsen, Vesterdal, 1960)). Для удаления кист применяются следующие операции: вылущение кисты, резекция сегмента легкого с кистой, доли или всего легкого в зависимости от величины поражения.
Лечение осложнений легочных кист может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение применяется у детей при нагноившихся легочных кистах.

Лечение должно быть направлено на улучшение дренирования и дезинтоксикацию. С этой целью применяется дренажное положение, катетеризация бронхов и бронхоскопия с целью отсасывания гноя и введения антибиотиков к месту поражения, антибиотики внутримышечно. Такое лечение при дренирующихся кистах, как правило, приводит к быстрому исчезновению воспалительных явлений и улучшению состояния ребенка. Если киста не дренируется через бронх, некоторые авторы рекомендуют пунктировать ее через грудную стенку. Как правило, после 2—3 пункций с удалением гноя и ведением антибиотиков в полость кисты исчезают воспалительные изменения, снижается температура и улучшается состояние ребенка. В дальнейшем эти дети должны быть подвергнуты радикальному оперативному вмешательству.
При напряженных кистах должно применяться радикальное оперативное вмешательство, но предварительно производится дренирование кисты с целью ликвидации смещения средостения и сдавления противоположного легкого. Однако дренирование не должно проводиться длительное время во избежание нагноения кисты или образования флегмоны грудной стенки.
В настоящее время оперативное вмешательство на легком при напряженных легочных кистах производят детям в любом возрасте после предварительного дренирования кисты (С. Я. Долецкий, 1962; Балас). После дренирования кисты Балас рекомендует произвести бронхоскопию с целью направленного очищения бронхиального дерева от секрета, оценки состояния бронхов. Иногда после этой процедуры ликвидируется клапанный механизм и киста уменьшается в размерах (рис. 58).


Рис. 58. Бронхоскопия новорожденному ребенку.

Если киста прорывается в плевральную полость и образует напряженный пневмоторакс, ребенку должно быть в срочном порядке произведено дренирование плевральной полости. Дренаж обязательно присоединяется к активному отсосу с отрицательным давлением от 15 до 30 см вод. ст. Это позволяет быстро удалить воздух из плевральной полости и расправить спавшееся легкое. Иногда, несмотря на дренирование, состояние ребенка не улучшается, легкое не расправляется, нарастает дыхательная недостаточность. В таких случаях показано срочное радикальное оперативное вмешательство, даже если картина заболевания не вполне ясна.



 
« Заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей   Заболевания органов дыхания у детей »