Начало >> Статьи >> Архивы >> Заболевания сердечно-сосудистой системы детей

Кардиогенный шок - Заболевания сердечно-сосудистой системы детей

Оглавление
Заболевания сердечно-сосудистой системы детей
Рентгенологическое обследование
Электрокардиография
Векторокардиография
Гематологические показатели
Эхокардиография
Пробы с физической нагрузкой
Радиоизотопные методы
Катетеризация сердца
Кровообращение плода и новорожденного
Критические состояния у новорожденных с цианозом и респираторным дистресс-синдромом
Легочная гипертензия у новорожденного
Синдром фетального кровообращения
Врожденные пороки сердца
Тетрада Фалло
Атрезии легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки
Атрезии легочной артерии без дефекта межжелудочковой перегородки
Атрезии правого предсердно-желудочкового отверстия
Отхождение магистральных сосудов от правого желудочка
Транспозиция магистральных сосудов
Изолированная транспозиция магистральных сосудов
Транспозиция магистральных сосудов в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки
Транспозиция магистральных сосудов в сочетании с широким открытым артериальным протоком
Транспозиция магистральных сосудов в сочетании с атрезией правого предсердно-желудочкового отверстия
Аномалия Эбштейна
Общий артериальный ствол
Общий желудочек
Синдром Эйзенменгера
Синдром гипоплазии левого отдела сердца
Аномалии положения сердца
Легочная артериовенозная фистула
Эктопия сердца, дивертикул левого желудочка
Дефекты межжелудочковой перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с другими аномалиями
Незаращение овального отверстия
Дефект типа ostium secundum
Аномальный дренаж легочных вен
Дефекты развития эндокардиальных валиков
Открытый артериальный проток
Дефекты аортолегочной перегородки, аномалии коронарных артерий, разрыв синуса Вальсальвы
Клапанный стеноз легочной артерии и интактная межжелудочковая перегородка
Подклапанный стеноз
Стеноз легочной артерии в сочетании с шунтом слева направо и наоборот
Стеноз ветвей легочной артерии
Недостаточность клапанов легочной артерии
Коарктации аорты.
Коарктации аорты у детей грудного возраста
Аномальный легочный венозный возврат
Врожденный стеноз аорты
Врожденный стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия
Врожденная недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана
Пролапс левого предсердно-желудочкового клапана
Легочная гипертензия
Аномалия строения дуги аорты
Аномалия отхождения коронарных артерий
Первичная легочная гипертензия
Синдром Марфана
Принципы лечения при врожденных пороках сердца
Нарушения ритма и частоты сердечных сокращений
Наджелудочковые тахиаритмии
Желудочковые тахиаритмии
Брадиаритмии
Синдром брадикардии-тахикардии
Инфекционный эндокардит
Ревмокардит
Болезни миокарда
Субэндокардиальный фибробластоз
Кардиомиопатии
Застойная сердечно-сосудистая недостаточность
Кардиогенный шок
Болезни перикарда
Аневризмы и фистулы
Воздействие холода
Эмболия сосудов
Тромбозы
Гипертензия
Гиперлипидемия у детей

  Кардиогенный шок может осложнить: 1) выраженное снижение функции сердца, часто обусловленное оперативным вмешательством; 2) септицемию; 3) массивные ожоги; 4) болезни иммунной системы; 5) высокую степень общего ослабления организма; 6) острые болезни ЦНС. Он характеризуется снижением сердечного выброса и гипотензией, что приводит к недостаточной перфузии тканей.
Лечение при шоке направлено на достижение адекватных сердечного выброса и перфузии периферических тканей с целью предотвратить отрицательное воздействие длительной ишемии на жизненно важные органы. В норме повышения сердечного выброса чаще всего достигают за счет увеличения частоты сердечных сокращений с помощью препаратов, оказывающих положительное хронотропное действие, например изадрина и адреналина. Однако при выраженной тахикардии дальнейшее увеличение частоты сердечных сокращений не окажется результативным и может привести к снижению сердечного выброса за счет уменьшения времени наполнения желудочков в диастолу. Сердечный выброс можно повысить путем повышения ударного объема. Увеличение количества вводимой жидкости по закону Старлинга приводит к повышению ударного объема за счет повышения центрального венозного давления и давления наполнения желудочков (преднагрузка). При низком центральном венозном давлении внутривенное введение жидкости позволив существенно увеличить сердечный выброс. Оптимальное давление заполнения варьирует и зависит от ряда внесердечных факторов. Так, его добиваются путем перевода больного на искусственную вентиляцию легких при высоком положительном давлении в конце выдоха. Оно зависит и от максимального давления вдоха и внутрибрюшного давления. При лечении больных следует рассмотреть вопрос о возможности увеличения давления, необходимого для заполнения относительно неподатливого правого желудочка. Это особенно относится к больным, перенесшим операцию на открытом сердце. Если увеличение объема вводимой жидкости не приводит к повышению сердечного выброса, причиной снижения последнего может стать уменьшение сократимости миокарда и/или большая постнагрузка.
Сократимость миокарда увеличивается после устранения основной причины шока, коррекции гипоксии и ацидоза. Лечение изадрином, дофамином, адреналином и добутамином также способствует усилению сократительной способности миокарда, повышению частоты сердечных сокращений и резкому повышению сердечного выброса. Основное различие между этими препаратами заключается в их воздействии на периферическое сосудистое русло. Изадрин оказывает чисто бета-адренергическое действие и в обычных дозах вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления. Дофамин в дозах 2—4 мкг/(кг-мин) не оказывает выраженного действия на бета-рецепторы периферических сосудов в плане снижения их сопротивления. Однако в дозах более 10 мкг/(кг-мин) он приводит к выраженному повышению системного сосудистого сопротивления за счет сходного с норадреналином действия, выражающегося в стимуляции альфа- адренорецепторов. Дофамин специфически воздействует на сосудистое русло почек и в значительно большей степени по сравнению с другими органами увеличивает в них кровоток. В больших дозах он может вызвать увеличение сопротивления сосудов малого круга, особенно у больных с крайне лабильным характером кровообращения в легких. Адреналин также повышает в зависимости от дозы сопротивление сосудов большого круга за счет стимуляции альфа-адренорецепторов. Все эти препараты могут вызвать тахикардию и привести к нарушениям ритма сердца, особенно при гипоксии или ацидозе. К основным преимуществам катехоламинов относится их крайне короткий период полужизни, поэтому положительное инотропное действие наступает практически немедленно, а нежелательные эффекты быстро нивелируются после прекращения их введения. Добутамин действует на бета-адренорецепторы и оказывает действие, сходное с наблюдаемым при применении изадрина и других катехоламинов и сравнительно менее выраженное по сравнению с ними действие на периферические сосуды. Как и дофамин, добутамин обладает меньшими, нежели изадрин, хронотропными свойствами и более выгоден при выраженной тахикардии. Эти препараты можно использовать в разных комбинациях.

Цель — увеличение перфузии периферических тканей путем повышения сердечного выброса
Сердечный выброс = частота сердечных сокращений х ударный объем
Параметры, Определяющие величину ударного объема

 

 

Преднагрузка

Сократимость

Постнагрузка

Измеряемые
параметры

 

цвд, дзлк

СВ, АД

СВ, АД

Патологические
проявления

Низкие ЦВД и/или ДЗЛК СВ АД

Повышение ЦВД и/или ДЗЛК СВ АД

Повышение ЦВД и/или ДЗЛК СВ АД

Коррекция
сердечного
выброса

Увеличение объема жидкости Переливание плазмы или цельной крови

Катехоламины Изадрин в дозах 0,05—2 мкг/(кгх X мин)
Дофамин в дозах 5—20 мкг/(кгХ X мин) Добутамин в дозах
2,5—10 мкг/(кгХ
X мин)

Вазодилататоры Нитропруссид натрия в дозах 0,5—8 мкг/(кгХ X мин) Гидралазин в дозе 0,2 мг/кг

ЦВД — центральное венозное давление; ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах; СВ — сердечный выброс; АД — артериальное давление.

Использовать сердечные гликозиды при лечении больных с низким сердечным выбросом следует с осторожностью. Дигоксин менее эффективен, чем катехоламины, поскольку он начинает действовать позднее даже при внутривенном введении. Кроме этого, при введении больших доз препараты наперстянки могут обусловить побочные реакции, а дозы, при которых наступает передозировка, менее предсказуемы, поскольку они определяются уровнем калия и кальция в миокарде и плазме. У больных с сердечно-сосудистым шоком обычно снижается кровоток в почках, поэтому снижение или экскреции дигоксина может сопровождаться высоким уровнем его в крови в течение длительного времени. Если больному с кардиогенным шоком требуется лечение дигоксином, его следует вводить в меньших дозах и тщательно и часто контролировать его уровень в плазме.
У больных с кардиогенным шоком может значительно повыситься системное сосудистое сопротивление, что приводит к большей преднагрузке и недостаточной перфузии периферических тканей. Если высокое сопротивление сосудов большого круга сохраняется в течение длительного времени и введение веществ с положительным инотропным действием не приводит к повышению перфузии тканей, может быть оправдано назначение средств, уменьшающих постнагрузку, в частности нитропруссида натрия в комбинации с дофамином.
При лечении больных с сердечно-сосудистым шоком необходимо периодически оценивать параметры жизненно важных органов и корригировать лечение. В табл. 11—11 приведены основные рекомендации по лечению больных с острым сердечно-сосудистым коллапсом. Лечение детей грудного и более старшего возраста с низким сердечным выбросом после операции на сердце требует проведения специфических мероприятий, зависящих от вида операции и состояния больного после нее (см. раздел 11.16).



 
« Заболевания поджелудочной железы   Заболевания шейки матки »